ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5489
Скачиваний: 11
266
Психиатрия
правильно решает принципиальные вопросы эвакуации, прогноза и не-
обходимости купирующей терапии, выделяя как
непатологические
(физиологические) невротические феномены
(реакции на стресс, адап-
тационные реакции), так и
невротические реакции, состояния
и
реак-
тивные психозы.
Наиболее часто психогенные расстройства возникают при жизнео-
пасных ситуациях, характеризующихся катастрофической внезап-
ностью. Поведение человека при этом во многом определяется страхом,
который до определенных пределов может считаться физиологически
нормальным и приспособительно полезным. По существу напряжение
и страх возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе.
«Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом пони-
мании этих слов не бывает. Все дело — во времени, необходимом для
преодоления растерянности, принятия рационального решения и нача-
ла действий. У подготовленного к экстремальной ситуации человека
этот временной промежуток значительно меньше; у полностью неподго-
товленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное без-
действие, суетливость и является важнейшим показателем риска разви-
тия психогенного расстройства.
Вот как описывает свое состояние в экстремальных условиях, связан-
ных с аварией на энергоблоке, специалист-атомщик: «В момент нажатия
кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка
указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие
секунды сжимается сердце... Мне знакомо чувство, переживаемое опера-
торами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда
работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение в
груди, все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного
страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь,
что делать, пока стрелки самописцев и приборов разбегаются в разные
стороны, а твои глаза — вслед за ними, когда неясны еще причина и за-
кономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же не-
вольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности
и последствиях случившегося. Однако уже в следующее мгновение нас-
тупают необыкновенная ясность головы и хладнокровие ...».
У неподготовленных людей, неожиданно попавших в опасную для
жизни ситуацию, страх порой сопровождается измененным состоянием
сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в
неполном осмыслении происходящего, затруднении его восприятия,
нечеткости (при глубоких степенях — неадекватности) жизнеспасаю-
щих действий. Специальные исследования, проводившиеся со 2-го дня
Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., выявили бо-
Глава 6 267
лее чем у 70% обследованных психогенные расстройства разной выра-
женности и длительности — от продолжавшихся несколько минут до
длительных и стойких.
Непосредственно после острого воздействия, когда появляются
признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что
происходит. За этим коротким периодом при
простой реакции страха
умеренно повышается активность, движения становятся четкими, эко-
номичными, увеличивается мышечная сила, что способствует переме-
щению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничива-
ются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким,
звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Амнес-
тические нарушения представлены снижением фиксации окружающе-
го, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в пол-
ном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Ха-
рактерно изменение представления о времени: течение его замедляется,
длительность острого периода представляется увеличенной в несколь-
ко раз.
При
сложных реакциях страха
в первую очередь отмечаются более
выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими рас-
стройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспус-
кание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — вы-
кидыши. Восприятие пространства изменяется: искажаются расстояние
между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружаю-
щее представляется «нереальным», причем это состояние затягивается
на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и
кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плава-
ния и т.д.). Обычно подобные переживания развиваются при землетря-
сениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отме-
чают действие непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму»,
они «сопротивляются этому», хватаются руками за различные предме-
ты, стараясь удержаться на месте. Один пострадавший рассказал, что у
него было ощущение, будто он плывет по воздуху, совершая при этом
такие же движения руками, как при плавании.
При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в
большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздей-
ствий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выхо-
дить из затруднительного положения. Особое место занимают состоя-
ния паники. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффек-
тивно-шоковым. При развитии их одновременно у нескольких человек
возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуциро-
ванным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются «жи-
268 Психиатрия
вотным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, обладающие
выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, лож-
ной уверенностью в своих действиях. Становясь лидерами толпы в
чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок,
быстро парализующий целый коллектив. Предотвращают панику пред-
варительное обучение действиям в критических ситуациях, правдивая
и полная информация во время и на всех этапах развития чрезвычай-
ных событий, специальная подготовка активных лидеров, способных в
критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия
на самоспасение и спасение других пострадавших.
В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода, каждо-
му из которых свойственны определенные психогенные нарушения.
Первый период
—
острый —
длится от начала воздействия до орга-
низации спасательных работ (минуты, часы). В это время наблюдаются
преимущественно психогенные реакции психотического и непсихоти-
ческого уровня, среди которых особое место занимают психические рас-
стройства у получивших травмы и ранения. Врачу приходится прово-
дить квалифицированный дифференциально-диагностический анализ,
чтобы выявить причинно-следственную связь психических нарушений
как непосредственно с психогениями, так и с полученными поврежде-
ниями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и
Специально следует отметить особенности начала развития жизнео-
пасной ситуации при растянутом во времени первом периоде. Опас-
ность в это время может не иметь признаков, позволяющих восприни-
мать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской
АЭС). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результа-
те официальной и неофициальной (слухи) информации от различных
источников. По этой причине и психогенные реакции развиваются пос-
тепенно, с вовлечением все новых групп населения. Преобладают непа-
тологические невротические проявления, а также реакции невротичес-
кого уровня, определяемые тревогой, появившейся вслед за осознанием
опасности; удельный вес психотических форм обычно незначителен.
Лишь в единичных случаях выявляются реактивные
с тревож-
но-депрессивными и депрессивно-параноидными
обостряются уже имевшиеся психические заболевания.
После завершения острого периода некоторые пострадавшие испы-
тывают кратковременное облегчение, подъем
активно
участвуют в спасательных работах, порой
многократно
повторяясь, рассказывают о своих переживаниях.
Эта фаза эйфории
длится от нескольких минут до нескольких часов.
Как >авило, она сме-
строиствами и
Глава 6 269
няется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруд-
нениями при осмыслении задаваемых вопросов, выполнении даже
простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоцио-
нального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев постра-
давшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, час-
то и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный ана-
лиз показывает, что внутренние переживания у этих людей нередко свя-
зываются с мистически-религиозными представлениями.
Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период
может быть
«тревога с активностью»,
проявляющаяся двигательным
беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью,
стремлением к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные дви-
жения несколько демонстративны, утрированны. Эпизоды психоэмоци-
онального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией; происхо-
дит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпри-
нимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.
На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосо-
матические заболевания, относительно компенсированные до экстре-
мального события, появляются стойкие психосоматические нарушения.
Наиболее часто это бывает у пожилых людей, а также при наличии ре-
зидуальных явлений органического заболевания
воспалительно-
го, травматического, сосудистого генеза.
Во втором периоде (развертывание спасательных работ)
начина-
ется «нормальная» жизнь в экстремальных условиях. В это время для
формирования состояний дезадаптации и психических расстройств
значительно большее значение приобретают особенности личности
пострадавших, а также осознание ими не только сохранения в ряде слу-
чаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий (ут-
рата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества). Важный эле-
мент пролонгированного стресса — ожидание повторных воздействий,
несовпадение с результатами спасательных работ, необходимость иден-
тификации погибших родственников и т. д. Психоэмоциональное нап-
ряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его кон-
цу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с ас-
тенодепрессивными проявлениями.
В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их
эвакуации в безопасные районы,
у многих происходит сложная эмоци-
ональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная «кальку-
ляция» утрат. Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие
факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, способству-
ющие формированию относительно стойких психогенных расстройств.
270
Психиатрия
Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реак-
циями и состояниями начинают преобладать затянувшиеся и развиваю-
щиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и
социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нару-
шения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер,
наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств,
так и в известной мере противоположные этому процессу «невротиза-
ция» и «психопатизация». Последние связаны с осознанием травмати-
ческих повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными
трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои осо-
бенности, предопределяющие методико-организационную и лечебную
тактику.
Особого внимания
заслуживают реактивные психозы, возникающие в
первый период жизнеопасной ситуации.
Они характеризуются выражен-
ными нарушениями психической деятельности, лишающими человека
(или группу людей) возможности адекватно воспринимать происходя-
щее, на продолжительное время нарушающие трудо- и работоспособ-
ность. Развиваются также вегетативные и соматические нарушения — со
стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, же-
лудочно-кишечного тракта и т. д., в ряде случаев выраженные столь рез-
ко, что становятся ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные
психозы, как правило, развиваются остро, под воздействием совокуп-
ности чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что
им способствуют переутомление, общая астенизация, нарушения режи-
ма сна, питания, предварительная физическая и психическая травмати-
зация (например, легкие травмы тела и головы, озабоченность судьбой
родных и близких и т. п.). Фугоформные реакции кратковременны — до
нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15-20 сут. Пол-
ное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Эти состо-
яния, типичные для жизнеопасных ситуаций, по механизмам возникно-
вения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни.
Психогенные сумеречные расстройства
сознания характеризуются
сужением объема сознания, преимущественно автоматическими фор-
мами поведения, двигательным беспокойством (реже — заторможен-
ностью), иногда — отрывочными галлюцинаторными и бредовыми пе-
реживаниями. Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных за-
вершаются в течение суток). Как правило, у всех перенесших психоген-
ные сумеречные расстройства отмечается полное восстановление здо-
ровья и адаптированной деятельности.
Затяжные реактивные психозы
формируются медленнее острых,
обычно в течение нескольких суток. Чаще встречается депрессивная их