Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 6 + 271

форма. По симптоматике это — достаточно типичные депрессивные сос-
тояния с известной триадой клинических проявлений (снижение наст-
роения, двигательная заторможенность, замедление мышления). Боль-
ные поглощены ситуацией, все их переживания определяются ею.

Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, за-
поры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин — прекраще-

ние менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного

лечения нередко затягиваются на 2-3

 Окончательный прогноз в

большинстве случаев относительно благоприятный.

Особое значение имеет возможность развития психогений одновре-

менно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами, кото-
рые в таких случаях могут протекать более тяжело.

Каждая травма головного мозга чревата возможностями легкого раз-

вития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных
симптомов. Неосложненное течение травм зависит от тактики врача-
специалиста, обеспечивающего «психическую асептику».

Наибольшие затруднения возникают при организации первой ме-

дицинской и доврачебной помощи пострадавшим.

 Первоочередная за-

дача — выявить лиц с острым психомоторным возбуждением, обес-

печить безопасность их и окружающих, ликвидировать обстановку
растерянности, исключить возможность возникновения массовых
панических реакций. Спокойные, уверенные действия оказывающих
помощь имеют особенно большое «успокаивающее» значение для

людей с субшоковыми (субаффективными) психогенными реакция-
ми. Пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры
стеснения, к которым следует прибегать только в случаях крайней
необходимости (агрессивное поведение, выраженное возбуждение,
стремление к самоповреждениям). Ограничить меры стеснения мож-

 путем внутримышечного введения одного из медикаментозных

средств, снимающих возбуждение: аминазина, галоперидола, тизер-
цина, феназепама, диазепама. Возбуждение устраняет лекарственная
смесь из аминазина, димедрола и сульфата магния в различных ком-
бинациях и дозировках (комплексное использование позволяет сни-
зить некоторые побочные действия препаратов и усилить купирую-
щий эффект).

При ступорозном состоянии внутривенно вводят 10% раствор хло-

рида кальция (10-30 мл), внутримышечно — нейролептические сред-
ства или транквилизаторы, а в ряде случаев используют и рауш-наркоз.

При тревожно-депрессивных расстройствах назначают амитриптилин
или схожие с ним по действию седативные средства, при заторможен-
ной депрессии — мелипрамин или другие антидепрессанты-активаторы.

272

 Психиатрия

После купирования острого состояния во втором и третьем перио-

дах развития ситуации по завершении чрезвычайного происшествия

необходимо использовать комплекс различных психотерапевтичес-
ких методов, медикаментозных средств и социально-реабилитацион-
ных программ. Они являются не только необходимыми лечебными
мероприятиями при конкретных психических расстройствах, но и
служат профилактической основой посттравматических стрессовых
расстройств.

Посттравматический стрессовый синдром.

 Посттравматический

стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстрой-
ство

 — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с

экстремальными ситуациями.

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от

нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Предс-
тавление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя наз-
вать законченным и полностью сформировавшимся.

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, от-

личающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролиру-
емостью. В общем виде они определяются как «травматические собы-
тия, выходящие за рамки обычного человеческого опыта».

Наиболее частые причины возникновения ПТСР — участие в бое-

вых действиях, а также массовые бедствия: природные — климатичес-
кие (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, из-
вержения вулканов, цунами); вызванные человеком- несчастные случаи
на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические,
химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (терро-
ристические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремаль-
ными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного чело-
века, например акты агрессии, изнасилования.

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы

(в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и ди-
агностировались и раньше. Так, еще в 1867 г. J.E. Erichsen опубликовал
работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в кото-
рой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на же-

лезной дороге. В 1888 г. Н. Oppenheim ввел в практику широко извест-

ный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал мно-
гие симптомы современного ПТСР.

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследовате-

ля Е. Stierlin (1909,

 ставшие основой всей современной психиат-

рии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные ис-
следования, в частности изучение последствий крымского землетрясе-

Глава 6

 273

ния в 1927 г. [Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значи-

тельных военных конфликтов. Так, важные исследования появились в
связи с Первой мировой войной (1914-1918). Е. Kraepelin (1916), харак-
теризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых
психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с те-
чением времени расстройства. После Второй мировой войны (1939-

1945) над этой проблемой активно работали и русские психиатры —

В.Е. Галенко (1946), Э.М. Залкинд (1946, 1947), М.В. Соловьева (1946)

и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиат-
рии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными ка-

тастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Осо-
бенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС
(1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований

американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопи-

ли значительный материал о психопатологических и личностных рас-
стройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась

и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психоген-
ного воздействия. В связи с тем. что этот симптомокомплекс не соответ-
ствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, MJ. Horowitz
в 1980 г. предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома,
назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-trau-

 stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с

 J. Ho-

rowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала

для американских классификаций психических заболеваний

DSM-III-R), а позже (практически без изменений) — для

Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно но-

вый для отечественной психиатрии диагноз.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство

«возникает как

 отставленная и затяжная реакция на стрессовое собы-

тие или ситуацию...

 исключительно угрожающего или катастрофичес-

кого характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс поч-

ти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его осо-
бенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная,
выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психоге-

нии, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим,
во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных
психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внима-

ния именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными
ею особенностями организации помощи.

274

 Психиатрия

В

 клиническая картина ПТСР описывается весьма лако-

нично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое
чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружа-
ющее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонни-
ца. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью,

«оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о

психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошма-

 ров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой

ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возни-

 кать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается так-

 же частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фак-

 тор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или нарко-

тиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указывают-

 ся очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным

 событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть

 отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не

более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о со-
бытии, ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная оцепенелость»

 и ангедония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно

богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, нес-

 мотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно об-

'*

 ращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские)

 учреждения. С практической точки зрения это значит, что большин-

 ство пациентов остаются без необходимой им помощи, в связи с чем

возникает проблема специальной ее организации. Для диагностики

 ПТСР часто используют специальные психологические опросники

(шкалы).

 В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale

[Zilberg N.J. et

 1982], Structured clinical Interview for

 [Spitzer R. L. et al., 1987] и несколько модификаций Mississippi scale

*

 Т. М. et al., 1987, 1988], разработанных для ветеранов войн

 (Combat version),

 заложников (Hostage version) и общегражданской

версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, сти-
хийных бедствий. Еще в 1977-1980 гг. MJ. Horowitz использовал для
выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных
(Symptom

 Brief Psychiatric Rating Scale) и специаль-

но разработанных психологических методик — Life Events Question-
naire [Horowitz MJ. et al., 1977], Experience of Stress Scale [Horowitz M. J.
et al, 1979], которые позволили статистически достоверно определить
основные симптомы — критерии расстройства.

Глава 6  275

Распространенность.

 Показатели распространенности ПТСР среди

контингентов лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе
колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело постра-

давших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствую-
щие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности
от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обсле-
дованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.),
диагностической позиции исследователя и метода исследования (нап-
ример, клиническая диагностика и обследование с помощью специаль-

ных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее представля-
ют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и

зарубежной литературе последнего времени.

Соответствующие эпидемиологические исследования, прове-

денные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили ус-
тановить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические прояв-
ления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников

У лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состоя-

ния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались по дан-
ным немецких авторов в 85-100

 %

 случаев. Отечественными психиат-

рами они в свое время не изучались, а замалчивались

В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был

представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших
тяжелый стресс, равный 50-80

 %.

 Случаи ПТСР в мирное время, по

данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и

 %

 для

женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируют-
ся в 1,1-2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в На-

учном центре психического здоровья РАМН показатель распростра-
ненности ПТСР среди участников гражданского противостояния в

Москве в октябре 1993 г. — 57,1 %.

Клинические проявления.

 Посттравматическое стрессовое рас-

стройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая
может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным
возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением созна-
ния, амнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражаю-
щими характер экстремального воздействия (например, иллюзии коле-
бания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психоти-
ческие состояния с дезориентировкой, сценоиодобными зрительными и
слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пере-

житые события.