Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 7

филд уже умерли». На его визитных карточках было напечатано: «Карл
Мей, по прозвищу Old

 В письма он вкладывал свои фотог-

рафии, где был снят на фоне разных экзотических пейзажей. Гурлитт не

оспаривает этих фактов, но пишет: «Вопрос о том, совершал ли он в
действительности те или иные путешествия, где он приобрел свой зна-

менитый карабин — в Америке или у старьевщика в Дрездене, каким пу-

тем он попал на фотографию в самую

 индейцев,- все это не затра-

гивает его порядочности... Тяга к самоутверждению — вот что застави-

ло его купить докторское звание и увиливать, когда потребовались объ-

яснения».

Особенное возмущение у противников Мея вызывает одновремен-

ное опубликование им благочестивых рассказов («Рассказы о богома-
тери») и бульварных романов с непристойным содержанием. Ему
предъявили обвинение в том, что он пишет безнравственные произве-
дения. Мей объявил на суде во всеуслышание, что неприличные места

написаны не им, а вставлены позднее издателем. Но можно ли верить
такому оправданию? Ведь книги такого содержания Мей писал на
протяжении почти пяти лет, а между тем уверенно заявлял, что

этих «вставок никогда не замечал». К тому же в благочестивых рас-
сказах заметно отсутствие искренности, напротив, в них чувствует-
ся поза, они отдают ханжеством. Это, однако, замечают не все. Мно-
гих людей Карл Мей сумел покорить своим ложным благочестием. Так,
Штольте, который, как и Гурлитт, поддерживал эту артистическую

личность (оба они издавали его книги), пишет о «Географических про-

поведях» Мея: «Они являются попыткой охватить всю космическую и
культурную жизнь в едином молитвенном порыве для восхваления выс-
шей божественной воли». Вот несколько заглавий из «Проповедей»:

«Молись и трудись», «Кто честно живет, тот долго проживет» и т.

д. Несмотря на лицемерие, заметное в «Проповедях», Карл Мей имел

успех, многие годы он пользовался огромным уважением в кругах като-
лического духовенства.

Вершиной наглого обмана Мея можно считать цитируемое Бемом

письмо. В нем после сообщения о смерти на 32-м году жизни его друга

Виннету сказано:

 говорю и пишу: по-французски, английски, италья-

нски, испански, гречески, латински, еврейски, румынски, по-арабски — на
6 диалектах, по-персидски, по-курдски —

 2 диалектах, по-китайски

 —

на 6 диалектах, по-малайски, на языке нанакуа, на нескольких наречиях
сиу, апашей, команчей, суаки, ута, киова, а также

 затем на

трех южноамериканских диалектах. О лапландском упоминать не ста-
ну. Сколько рабочих ночей мне это стоило? Я и сейчас не сплю по 3 ночи
в неделю: с 6 часов вечера в понедельник до 12 во вторник, точно так же

312  Психиатрия

со среды на четверг и с пятницы на субботу. Кому бог дал один фунт ра-

зума, тот должен приумножать его, ибо  него

 Здесь с пол-

ной уверенностью можно говорить о pseudologia phantastica в психиат-

рическом смысле слова.

Бем описывает также следующий эпизод:

 И. из Кабуны в

Славонии, читавшая романы Мея запоем, не могла перенести мысли, что

Виннету умер язычником,  обратилась к автору с укоризненным вопро-
сом: почему он не описал обряда крещения, совершенного хотя бы перед
смертью Виннету. Мей совершенно серьезно написал в ответ, что упрек
ее несправедлив: обряд крещения был совершен самим же Меем, т. е. Old

 но в романе об

 умалчивается, ибо Мей опасался, что

последуют нападки иноверцев». Мей парировал упрек читательницы за-
ведомым обманом, чтобы выставить себя в благоприятном свете. Он во-
обще охотно переписывался с читателями, но, кроме того, создавал себе

рекламу, публикуя читательские письма, которые сам же сочинял. Пись-

ма эти издавались в виде брошюр под названием «От благодарных чита-

телей». Карл Мей в них представал воспитателем, пастырем, а его про-
тивники ниспровергались.

Ананкастное

 расстройство личнос-

ти.

 Для личностей ананкастного типа характерны низкая способность к

вытеснению, повышенное внимание к отрицательным сигналам. При
этом принять самостоятельное решение, сделать выбор становится са-
мой трудной задачей. Даже придя к одному решению, продолжает сом-
неваться в его правильности, и это сопровождается мнительностью, не-

уверенностью в своих силах, склонностью занижать свои возможности.

С опасением относятся к будущему, имеет место склонность к самоана-

лизу и «самокопанию». В своей деятельности такие личности руковод-
ствуются главным образом не стремлением к успеху, а стараниями из-
бежать неудачи в результате допущенной ошибки. Стараются компен-
сировать эти качества педантизмом, тщательностью в выполнении по-
ручений, буквальным следованием полученным инструкциям. Положи-
тельной чертой является неукоснительное выполнение принятых, хотя
и после длительных колебаний, решений. При воздействии повторяю-

щихся стрессовых факторов могут возникать декомпенсации, проявля-
ющиеся навязчивыми сомнениями.

Диагностические критерии:
а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, орга-

низацией или графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий

завершению задач; ,.

Глава 7

 313

г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная оза-

боченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным
связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным ус-

ловностям;

е) ригидность и упрямство;
ж) необоснованные настойчивые требования больного того, чтобы

другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное неже-
лание позволять выполнять что-либо другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

 Для тревож-

ного расстройства личности характерны высокая чувствительность и
повышенная впечатлительность. Такие лица испытывают робость сре-

ди новых людей и в новой для себя ситуации. Предъявляют к себе и ок-

ружающим достаточно высокие требования в морально-этическом от-
ношении. Не любят лгать и притворяться, предпочитает промолчать,
нежели сказать неправду. Ответственно относятся к поручениям, про-

являют обязательность в отношении обещаний. Не переносят ситуаций,

в которых может стать объектом недоброжелательного внимания окру-

жающих.

Стрессовой может стать ситуация, в которой такой человек лишает-

ся возможности выполнить взятые на себя требования в морально-эти-
ческом отношении. Легко возникает заниженность самооценки, харак-
терен сниженный уровень притязаний. Теряются в ситуации насмешек
и несправедливых обвинений. Чувствительны к поощрению и похвалам
и это не формирует заносчивости и излишнего самомнения.

Диагностические критерии:
а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчув-

ствия;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной

непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприня-

тием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физичес-

кой безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности,

связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха
критицизма, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в

отношении отвержения и критики.

314  Психиатрия

Зависимое расстройство личности.

 Расстройство личности харак-

теризуют:

а) активное или пассивное перекладывание на других большей час-

ти важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям дру-

гих людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость
их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от ко-

торых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрез-

мерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и

остаться

предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без

усиленных

советов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как

о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестой-
костью.

7.3. ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях. В стацио-

нарных условиях — при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся
социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выражен-
ными нарушениями поведения или дополнительной (коморбидной)
психиатрической патологией; при необходимости — обследование для
постановки или уточнения диагноза.

Основной метод лечения — психотерапия, которая при выраженных

декомпенсациях сочетается с фармакотерапией. На этапе купирующей
терапии при тяжелых декомпенсациях лечение следует начинать с фар-

макотерапии, которая сделает возможным последующую психотера-
пию. При менее выраженных состояниях декомпенсации фармакотера-
пию и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.

Фармакотерапия.

 Выбор препаратов и доз зависит от характера симп-

томов, преобладающих в клинической картине, а также наличия побочных
эффектов при терапии препаратом. При преобладании в клинической кар-
тине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружа-
ющей действительности эффективны малые дозы нейролептиков — тио-
ридазина, галоперидола, перициазина, флупентиксола и др.

Глава 7 4-315

При преобладании в клинической картине агрессивности и импуль-

сивности используют антидепрессанты — СИОЗС (флувоксамин, серт-
ралин, эсциталопрам), нормотимики (карбамазепин, карбонат лития).

Нейролептики не являются в этом случае препаратами выбора, но мо-

гут применяться как альтернативный метод лечения (трифлуоперазин,
перициазин). Трициклические антидепрессанты к применению не реко-
мендованы в связи с низкой эффективностью и данными о том, что они
усиливают импульсивность и агрессивность.

При преобладании в клинической картине эмоциональной лабиль-

ности используют нормотимики (карбонат лития) или низкие дозы
нейролептиков (галоперидол, тиоридазаин, трифлуоперазин, перициа-
зин), антидепрессанты группы обратимых ИМАО (моклобемид). Три-
циклические антидепрессанты в таких случаях применяют с осторож-
ностью, они не показаны при гипомании, расстройствах восприятия,
когнитивных нарушениях.

При преобладании в клинической картине тревожности используют

бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, карбамазепин.

В связи с повышенной склонностью пациентов с расстройствами

личности к формированию зависимостей, бензодиазепины не должны
быть препаратами первого выбора, а если и назначаться, то только ко-
роткими курсами. У тревожных пациентов нейролептики должны при-
меняться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эф-
фектов, что может отрицательно повлиять на

Следует избегать без крайней необходимости применения несколь-

ких препаратов (полипрагмазии).

Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией пато-

логических защитных механизмов и поведенческих реакций начина-
ется с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значи-
тельно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения.

В части случаев продолжают (постоянно или периодически) прием
психотропных препаратов — антидепрессантов, нормотимиков и др.,

применяют долгосрочную когнитивно-бихевиоральную, психодина-
мическую, групповую терапия, направленные на коррекцию поведен-
ческих реакций и изменение защитных механизмов. В случае возник-
новения кратковременных психопатических фаз или реакций, деком-
пенсаций возобновляют фармакотерапию ранее подобранными препа-
ратами.