Файл: Миридонов В.Т. - Донозологический период эпилепсии у детей.pdf

86

имевшими  место  у  этих  детей  единичными  эпилептическими  припадками  или
повторными  атипичными  неэпилептическими  пароксизмами, но  главным  образом  с
легкими  органическими  повреждениями  мозга, полученными  преимущественно  в
периоде беременности, родов и условиями постнатальной жизни.

87

2.4.  Течение, исход и продолжительность донозологических проявлений

эпилепсии у детей.

Течение  и  исход  донозологического  периода  эпилепсии  в  наших  наблюдениях

являлись  неоднозначными  и  зависели  не  только  от  характера  первых  церебральных
пароксизмов, но  и  от  других  факторов, имеющих  тесное  отношение  к
эпилептическому  процессу. Важно  подчеркнуть, что  в  настоящем  исследовании,
основным  клиническим  содержанием  донозологического  периода  эпилепсии  у  детей
являлись  не  только  неэпилептические  пароксизмы, которые  в  анамнезе  больных
эпилепсией  находили  многие  авторы, но  и  сами  впервые  развертывающиеся
эпилептические  припадки. Конкретное  прогностическое  значение  каждой  раз-
новидности  церебральных  пароксизмов, в  определенных  условиях  заболевания  и  у
конкретного  больного  не  могло  быть  одинаковым. В  двух  предыдущих  разделах
настоящей  главы  исследовался  лишь  один, и  в  частности  неблагоприятный  вариант
исхода  церебральных  пароксизмов  в  эпилепсию. Подобный  крен  в  сторону  небла-
гоприятного  исхода  ЦП  у  детей  обусловлен  спецификой  настоящего  издания, цель и
задачи которого состояли в выделении донозологического периода заболевания у всех
детей  больных  эпилепсией, но  не  в  исследовании  исхода  всех  первых  церебральных
пароксизмов у детей. Поэтому, было бы большой ошибкой полагать, что констатация у
ребенка  донозологической  стадии  эпилепсии  всегда  означала  неизбежность
заболевания  его  эпилепсией  в будущем. Данный  этап динамики заболевания  означал
для  нас  лишь  пребывание  больного  в  группе  высокого  риска  по  эпилепсии  и
рассматривался  как  промежуточный, но  не  окончательный  исход  первых
церебральных  пароксизмов  у  детей. Кроме  эпилепсии  важным  вариантом  исхода
являлось прекращение припадков и возможность выздоровления ребенка.

По  первому  впечатлению, клиника  и  патофизиология  эпилептических

пароксизмов  донозологического  периода  находятся  в  большей  близости  к  клинике  и
патофизиологии манифестной  стадии  эпилепсии, по сравнению с неэпилептическими
пароксизмами. Поэтому  можно  было  бы  предположить, что  первые  ЭП  являются
всегда прогностически более неблагоприятными в отношении выхода их в эпилепсию.
Однако  реальность  состояла  в том, что в донозологическом периоде  заболевания  как
эпилептические  припадки, так  и  атипично  протекающие  неэпилептические  ЦП
прогностически  опасны  не  сами  по  себе, но  лишь  в  сочетании  с  разнообразными

88

факторами риска, лежащими часто вне характера пароксизмов.

Эпилептическая 

реакция, эпилептический 

синдром 

и 

спонтанные

эпилептические припадки имели в наших наблюдениях оба принципиальных варианта
исхода - исход в эпилепсию и прекращение припадков. При эпилептической реакции и
первых  спонтанных  эпилептических  припадках, основными  факторами  опреде-
ляющими  прекращение  припадков  являлась  однократность  пароксизмов. В  условиях
отсутствия  провоцирующих  воздействий  и  значимых  факторов  риска  по  эпилепсии,
таких  как  пароксизмальная  активность  на  ЭЭГ, грубые  органические  повреждения
мозга  в  преморбидном  периоде  и  наследственность, осложненная  по  эпилепсии,
припадки  чаще  прекращались  у  детей  с  однократными  пароксизмами  и  реже - при
повторении их.

Так, например, из 28 больных  второй  группы  наблюдений  со  спонтанными

припадками  у 17 они  были  единичными  и  у 11 - повторными. При  общей
продолжительности наблюдения в 3 года припадки рецидивировали у 60% больных с
единичными и у 90% - с повторными припадками.

По  данным  литературы  прекращение  как  единичных  как  и  повторных

фебрильных припадков отмечалось различными авторами от 4% до 96% наблюдений.
Столь  выраженные  колебания  показателя  ремиссии  можно  объяснить  малым
количеством 

наблюдений 

в 

исследуемых 

группах, различием  критериев

принадлежности  к  простым  и  осложненным  фебрильным  припадкам, различной  про-
должительностью  ремиссии  по  припадкам  и  др. К  настоящему  времени  мы  не
располагаем  подобными  конкретными данными, например  в процентном  выражении.
Однако под нашим наблюдением находятся 82 больных с фебрильными припадками и
с  продолжительностью  ремиссии  по  припадкам  до 10 лет, из  которых  у 51 больного
припадки были единственными и у 31- повторными.

Частота  прекращения  припадков  у  больных  судорожным  синдромом  периода

новорожденности  обнаруживала  связь  с  возрастом  больного  и  продолжительностью
наблюдения.  К концу первого месяца жизни судороги регрессировали у 55% больных,
к  З-х  летнему  возрасту – у 75%, и  к 14 летнему  у 80%. У  остальных 20% больных
наблюдали повторные припадки и исход в эпилепсию.

Исход  эпилептического  синдрома  у  больных  перинатальной  энцефалопатией

оказался более тяжелым. Из 60 больных при продолжительности наблюдения до 3 лет

89

практически  здоровыми  оказались  лишь 8 детей. У  остальных  выявлены  следующие
исходы: эпилепсия - у 13 больных: детский  церебральный  паралич - у 5; детский
церебральный  паралич  с  эпилептическим  синдромом - у 2; фебрильные  припадки - у
12; аффективно-респираторные припадки - у 7; синдром девиантного поведения в виде
психомоторной расторможенности без  пароксизмов - у 3 и задержка  психомоторного
развития - у 3 больных [Миридонов В.Т., 1994].

Общая 

тенденция 

течения 

донозологического 

периода 

эпилепсии,

проявляющегося  эпилептическими  припадками, состояла  в  том, что  пароксизмы
обнаруживали склонность к повторению и тем самым угрожали развитием эпилепсии у
тех  больных, которые  являлись  носителями  значимых  факторов  риска  по  эпилепсии,
названных  выше  и  которые  подвергались  дополнительным  провоцирующим
воздействиям, например  таким, как  ушибы  головы, инфекционные  заболевания,
протекающие с гипертермией, погрешности в проведении терапии АЭП и др. Следует,
тем  не  менее  отметить, что  в  наших  наблюдениях  всегда  существовала  возможность
прекращения  эпилептических  припадков  в  донозологическом  периоде  эпилепсии  и
особенно при однократном их развертывании.

Однако, как  видно  из  изложенного, прекращение  эпилептических  припадков  в

ДПЭ  не  всегда  было  эквивалентом  выздоровления  ребенка, но  сопровождалось  и
другими, порой  тяжелыми  вариантами  исхода, рассмотренными  на  примере  течения
эпилептического  синдрома  у  больных  пре- перинатальной  энцефалопатией, Кроме
того, здесь  также  имеется  в  виду  исход  в  виде  присоединения  различных
неэпилептических  пароксизмов, появления  психомоторной  расторможенности  в
поведении  ребенка, симптомов  вегетативной  дистонии, нарушений  сна  и
бодрствования, нарушений  эмоционального  поведения  и  др. В  целом  все  различные
клинические варианты исхода у этих больных мы связывали не только и не столько с
имевшимися  в  анамнезе  единственными  или  немногочисленными  эпилептическими
припадками, но и прежде всего с пре- перинатальными органическими повреждениями
мозга и другими патологическими факторами постнатальной жизни ребенка.

Неэпилептические  пароксизмы  имели  в  наших  наблюдениях 4 основных

варианта  непосредственного  исхода: прекращение  приступов, повторное  их
развертывание, присоединение новых разновидностей неэпилептических пароксизмов
и  появление  эпилептических  припадков. Конкретные  клинические  модели  пере-

90

ходного  периода  от  неэпилептических  пароксизмов  к  эпилептическим  припадкам
были разными для различных разновидностей неэпилептических пароксизмов и более
того - являлись индивидуальными для  каждого  ребенка  как это было показано выше
на  примере  гипнических  и  аффективно-респираторных  пароксизмов. Однако
объединяющие всех этих больных факторы, создающие угрозу присоединения эпилеп-
тических  припадков  к  повторно  протекающим  неэпилептическим  пароксизмам  были
налицо: атипизм  клинических  проявлений  и  обстоятельств  развертывания
пароксизмов  в  сочетании  с  другими  факторами  риска, наиболее  постоянными  из
которых  являлись  повторность  пароксизмов, пароксизмальная  активность  на  ЭЭГ  и
наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии.

Другая особенность данного клинического варианта донозологического периода

эпилепсии состояла в том, что неэпилептические пароксизмы не всегда прекращались
с  развертыванием  первых  эпилептических  припадков, но  продолжались  и  далее,
сосуществуя  с  последними  у 60% больных. Период  параллельного  развертывания
неэпилептических  и эпилептических пароксизмов, продолжался у разных больных от
несколько  месяцев  до  нескольких  лет, после  чего  неэпилептические  пароксизмы
появлялись  реже  и  затем  прекращались. Жалобы  больных  на  сосуществование  в
настоящее  время  неэпилептических  и  эпилептических  пароксизмов  обязывали
углубить  анамнестическое  исследование  у  этих  больных  и, что  давало  возможность
выявить  наличие  неэпилептических  пароксизмов  в  периоде, предшествующем
развертыванию  первых  эпилептических  припадков. Это  позволяло, в  свою  очередь,
уточнить  начало, клиническое  содержание  и  продолжительность  донозологического
периода эпилепсии, а также косвенно указывало на относительно непродолжительную
давность  заболевания, поскольку  в  стадии  развернутых  клинических  проявлений
эпилепсии, при  ее  многолетнем  течении, неэпилептические  пароксизмы  в  наших
наблюдениях встречались редко.

При  исследовании  продолжительности  донозологического  периода  эпилепсии

мы встретились с существенными трудностями, которые были обусловлены, главным
образом, объективными  причинами. Главная  из  них  состояла  в  том, что  период
формирования  или  становления  нозологической  формы  был  выделен  у  всех  больных
эпилепсией  впервые в эпилептологии и подобных исследований мы не обнаружили в
доступной  отечественной  и  зарубежной  литературе. Естественное, поэтому, впервые