Файл: Лобзин В.С. - Аутогенная тренировка.pdf

проводятся в утренние и вечерние часы (сразу после сна и перед сном) в положении лежа:
пациент лежит на спине, голова чуть приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат
вдоль  туловища, немного  согнуты  в  локтевых  суставах, ладонями  вниз; ноги  вытянуты,
слегка  разведены  и  незначительно  согнуты  в  коленных  суставах. В  дневное  время
упражнения выполняются сидя — в так называемой позе «кучера дрожек». Пациент сидит
на  стуле, голова  и  туловище  слегка  наклонены  вперед, плечи  опущены, предплечья
свободно  лежат  на  передней  поверхности  бедер, кисти  свешены  и  расслаблены, ноги
удобно  расставлены. Упражнения  выполняются  при  закрытых  глазах, формулы
самовнушений повторяются, сопровождая фазу выдоха. Обучение аутогенной тренировке
I. Schiltz проводил индивидуально или в виде групповых занятий; в последнем случае —
от 30 до 70 человек в группе.

Поскольку стандартными  упражнениями охватываются мышечная сфера, сердечно-

сосудистая  и  дыхательная  системы, желудочно-кишечный  тракт  и, как  предполагалось,
головной  мозг (6-е  стандартное  упражнение), I. Schultz считал, что  в  результате  систе

-

матических  тренировок  происходит «выравнивание  функций  нервной  системы». По
мнению  автора, оно  наступает  вследствие  того, что  аутотренинг «амортизирует
аффективный  резонанс». На  основании  этого  делался  вывод, что, систематически
применяя  шесть  стандартных  упражнений, можно  значительно  ослабить  болезненную
симптоматику или даже полностью избавиться от заболевания. По его мнению, аутоген

-

ная  тренировка  не  имеет  противопоказаний, а  лишь  является  более  эффективной  при
одних заболеваниях и менее — при других. В то же время он считал, что метод наиболее
показан при различных спастических явлениях, состояниях беспокойства и тревоги.

Несмотря на несколько преувеличенные оценки и попытки создать «универсальный»

метод, игнорируя  принцип  комплексности  лечения  невротических  расстройств, в  целом
аутогенная тренировка, несомненно, явилась прогрессивным шагом вперед, так как значи

-

тельно  расширила  возможности  психотерапевтического  воздействия. В  первую  очередь
это обусловлено тем, что лечебный процесс не сводится к всегда ограниченному временем
контакту больного с врачом, а имеет подкрепление и продолжение в виде повторяющихся
затем  самостоятельных  упражнений. Метод  приобретает  тренирующий  и  обучающий
характер  за  счет  простых  и  доступных  для  самостоятельного  использования
терапевтических  приемов. Предложенная I. Schultz методика, удачно  сочетая  элементы
самовнушения с продуманными приемами физиологического воздействия, способствовала
развитию  у  больных  специфических  навыков  самоконтроля, прививала  чувство
ответственности  за  результаты  лечения, позволяла  при  необходимости  самостоятельно
проводить поддерживающие и профилактические курсы.

В  то  же  время  следует  отметить,  что  с  некоторыми  теоретическими  положениями,

рекомендациями и выводами I. Schultz трудно согласиться. Так, в работах многих авторов
было  показано, что  применение  аутогенной  тренировки  совершенно  неэффективно  в
одних  случаях  и  противопоказано  в  других. Например, 5-е  стандартное  упражнение,
направленное  на  вызывание  ощущений  тепла  в  эпигастральной  области, приводит  к
усилению  кровообращения  в  стенке  желудка  и  повышению  кислотности  желудочного
сока, поэтому  его не  рекомендуется  применять  при гиперацидных  гастритах [Рожнов  В.
Е., 1979]. Не  рекомендуется  и  не  эффективно  применение  аутогенной  тренировки  во
время  острых  соматических  и  вегетативных  кризов (К. И. Мировский). Существенным
недостатком  разработок I. Schultz является  неубедительность  физиологического
обоснования, увлечение  во  многом  уязвимыми  психосоматическими  концепциями.
Несостоятельны  попытки  автора  универсализировать  метод  при  снижении  значения
дифференцированного  подхода  к  конкретному  больному  в  зависимости  от  клинических
проявлений и этапа лечения.

В  процессе  уже  более  чем  полувековой  истории  аутотренинга  отечественными  и

зарубежными  авторами  было  проведено  огромное  количество  исследований,
направленных на изучение и обоснование механизмовпсихотерапевтического воздействия

метода, а  также — на  развитие  методики  и  специализацию  техники  аутогенной
тренировки  применительно  к  различным  синдромам  и  формам  клинической  патологии.
Достаточно  сказать, что  библиографический  указатель, приведенный  в 4-м  томе
руководства по аутогенной тренировке, изданного под редакцией W. Luthe в 1969 — 1970
гг., включает 2450 работ. Последний  отечественный  библиографический  указатель  по
проблеме аутогенной тренировки (А. С. Ромен) включал 943 работы.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что  аутогенной  тренировке  посвящено  уже  около

4000 публикаций. Естественно, что в данной книге нет возможности детально рассмотреть
все  современные модификации аутогенной тренировки, каждая  из которых, несомненно,
представляет  определенный  интерес. Остановимся  коротко  лишь  на  модификациях,
получивших наиболее широкое распространение.

«Направленная  тренировка  органов» по  Н. Kleinsor-ge—G. Klumbies

24

.

Идея

целенаправленного  применения  аутогенной  тренировки  для  терапии  функциональных
нарушений  деятельности  отдельных  органов  и  систем  принадлежит  Н. Kleinsorge,
который  в  последующем  совместно  с G. Klumbies разработал  методику «направленной
тренировки  органов» («gezieltes organen training»). По  мнению  авторов, предложенный
вариант  является  не  модификацией, а  дальнейшим  развитием  методики  аутогенной
тренировки.  Впрочем,  можно  констатировать,  что  позднее  точка  зрения  авторов  из

-

менилась. Так, G. Klumbies (1983), отмечая, что «аутогенную  тренировку  можно
расширить  через  другие  формулы», пишет: «Kleinsorge применил  соответствующие
формулы  без  стремления  к  общей  программе  тренинга, а  ограничился  упражнениями
тяжести и тепла в качестве основы (органный тренинг)». Таким образом, речь идет уже не
о  дальнейшем  развитии  методики  аутогенной  тренировки, а  о «расширении» одних
приемов и «ограничении» других, т. е. о модификации.

Сократив  общий  курс  стандартных  упражнений  по Schultz, авторы  рекомендуют

формировать специализированные лечебные группы по отдельным (сходным) синдромам.
Терапия  проводится  в  виде  гетеротренин-га, отличительной  особенностью  которого
является  значительное  увеличение  роли  суггестивного  воздействия  врача, в  том  числе  и
гипнотического. Более  широко  используется  сенсорная  репродукция (эмоционально
окрашенные образные представления). Так называемые специализированные упражнения,
направленные  на  устранение  локальных  жалоб, фактически  представляют  собой
существенно расширенные и дополненные основные упражнения классической мето-дики
I. Schultz, что ранее отмечали сами авторы. Однако, в отличие от классической методики,
где  порядок  и  последовательность  упражнений  строго  регламентированы, а  роль
отдельных  стандартных  упражнений  в  достижении  терапевтического  эффекта
уравнивается, при «направленной  тренировке  органов» особое  значение  придается
синдромологически 

ориентированным 

узкоспециализированным 

комплексам,

применяемым, как  правило, изолированно. В  то  же  время  психотерапевтическая  роль
отдельных  комплексов  и  их  наименования  соответствуют  классической  методике I.
Schultz. Авторами  данной  модификации  проводится  чрезвычайно  длительный  курс
групповых занятий — 3 мес. Одновременно интенсивность гетерогенных тренировок явно
недостаточна  —  по  2  ч  групповых  занятий  в  неделю  (весь  курс  —  24  ч).  Поэтому  не
приходится  удивляться, когда  авторы  пишут, что «им  всегда  приходится  считаться  с
прекращением  упражнений  у  одной  трети  больных  вследствие  тех  или  иных
обстоятельств».

В  соответствии  с  психотерапевтической  направленностью  Н. Kleinsorge и G.

Klumbies выделяют следующие группы или комплексы:

— «покой» (соответствует 1-му стандартному упражнению по Schultz). Специальные

упражнения, частично заимствованные из методики  последовательной  прогрессирующей

24

Книга  X.  Клейнзорге  и  Г.  Клюмбиес  «Техника  релаксации»  в  1965  г.  была  издана  у  нас  в  стране  (перевод  К.  И.

Мировского и И. М. Кальмана, предисловие А. Н. Шогама). К 1983 г. эта книга трижды переиздавалась в ГДР, а также
была издана в английском переводе в Бристоле и на японском языке в Токио.

релаксации  по Jacobson, направлены  на  достижение «телесного  покоя». Образные
представления  связаны  преимущественно  с  картинами  природы. Основные  показания:
эмоциональные  нарушения  и  расстройства  сна (самовнушения, относящиеся
непосредственно  к  засыпанию, не  рекомендуются);— «сосуды». В  основе  комплекса
лежат 1-е и 2-е стандартные упражнения, а также элементы прогрессирующей релаксации.
В  образных  представлениях  акцентируется  ощущение  тепла. Показания: нарушения
периферического  кровообращения, гипертензивный  артериальный  синдром, начальная
стадия  гипертонической  болезни. Применение  аутогенной тренировки  при  артериальной
гипотонии авторы считают противопоказанным;

— «сердце». Представляет  собой  модификацию 2-го  и 3-го  упражнений,

адресованных преимущественно к левой руке, расширение кожных сосудов которой, как
известно, оказывает  выраженное  рефлекторное  влияние  на  состояние  коронарного
кровообращения. Эффективность  упражнений  авторами  подтверждена  с  помощью  ЭКГ-
контроля. Показания: стенокардия, функциональные  неврогенные  аритмии. При  вы

-

полнении  этого  упражнения  вначале  целенаправленно  усиливается  ощущение  тепла  в
левой руке, а затем используется один из вариантов аутосуггестии, например: «Спокойно
и равномерно бьется мое сердце. Мое сердце работает, качает кровь без моей помощи. Я
едва чувствую свое сердце — приятное тепло струится от левой руки в левую половину
груди. Сосуды  руки  расширяются. Через  сердце  струится  тепло. Совершенно
самостоятельно, совершенно  спокойно  работает  мое  сердце. Спокойно  и  непрерывно
качает кровь мое сердце»;

— «легкие». Содержит  элементы  дыхательной  гимнастики. Ритмичность  дыхания

обеспечивается  мысленным  счетом  временных  интервалов  фаз  вдоха  и  выдоха.
Тренировки  рекомендуется  проводить  лежа  в  помещении  с  хорошей  вентиляцией.
Больные с острыми расстройствами дыхания (кашель, диспноэ) к групповым занятиям не
привлекаются  в  целях  предупреждения  отрицательной  взаимоиндукции. Показания:
бронхиальная  астма, хронические  пневмонии, психогенные  диспноэ. Рекомендуемые
авторами формулы : «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Совершенно спокойно
мое  дыхание. Легко  и  свободно  струится  воздух, прохладный  и  освежающий. Дышится
совершенно  спокойно, без  моего  усилия, самопроизвольно. Так  прекрасно  струится
воздух, свободно, свободно и легко. Я совершенно спокоен, совершенно спокоен»;

—  «живот».  В  отличие  от  5-го  стандартного  упражнения,  связанного  с

генерализованным  ощущением  тепла  в  брюшной  полости, применяются  формулы  само

-

внушений, адресованных к отдельным органам — желудку, печени и т. д. Самовнушение
«Мое  солнечное  сплетение  излучает  тепло» авторами  не  применяется  как  недостаточно
обоснованное  и  трудно  реализуемое  в  ощущениях (что  не  подтверждается  нашими
исследованиями — В. С. Лобзин, М. М. Решетников). Показания: спастические состояния
желудочно-кишечного тракта, гастралгии, дискинезии, колиты;

— «голова». Является  акцентуированной  формой 6-го  стандартного  упражнения.

Словесные формулы самовнушений, как и в остальных случаях, существенно расширены.
Например: «Я совершенно спокоен... Моя голова свободная и легкая... Лоб приятно про

-

хладен... Я  ощущаю, как  прохлада  окутывает  голову... Голова  становится  ясной  и
свободной... Я  могу  сосредоточиться  на  каждой  мысли...» и  т. д. Авторы отмечают, что
примерно в 10% случаев  упражнение может вызывать или усиливать головные боли, что
объясняется  чрезмерным  сужением  сосудов. В  этих  случаях  рекомендуется  вызывать
ощущения  тепла  с  локализацией  в  области  лба. Показания: вазомоторные  нарушения
мозгового  кровообращения  с  синдромом  головных  болей, мигрень, синдром  Меньера,
расстройства функции внимания.

В  связи  с  трудностями, испытываемыми  при  группировке  больных  по  сходным

синдромам, направленная  тренировка  органов  не  получила  в  нашей  стране  широкого
распространения. Существенное  увеличение  роли  гетеровоздействия, сближающее
методику  с  пассивными  приемами  суггестивной  терапии, по-видимому, является

причиной  того, что  курс  лечения, как  показал  клинический  опыт, часто  увеличивается
почти вдвое, менее эффективно купируются общеневротические синдромы.

В то же время предпринятая Н. Kleinsorge и G. Klumbies попытка индивидуализации

приемов  и  дифференцированного  применения  стандартных  упражнений  послужила
основой для дальнейшего совершенствования методики аутогенной тренировки. В частно

-

сти, К. И. Мировский  и  А. Н. Шогам  предложили  специализированный  комплекс,
направленный  на  тренировку  аппаратов  тонуса: мышечного, сосудистогои  нервного
(«психотоническая  тренировка»). Наряду  с  заимствованными  и  модифицированными,
психотоническая  тренировка  включала  ряд  оригинальных  приемов. Были  разработаны
приемы, не только снижающие тонус нервной системы (парасимпатический эффект), но и
методы, вызывающие  активацию  симпатического  отдела, что  позволило  рекомендовать
метод при гипотонических состояниях.

В  последнем  издании  книги «Психотерапия  в  клинике  внутренних  болезней»

[Klumbies G., 1983] отмечается, что  в 50 % случаев  применение  аутогенной  тренировки
дает очень хороший или хороший эффект. Приводя данные G. di Pol, К. Miiller, W. Reuter
и  других  авторов, G. Klumbies подчеркивает, что  использование  интенсивной
«гетеросуггестивной поддержки» и сенсорной репродукции в процессе обучающего курса
способствует повышению успешности освоения аутогенной тренировки и, как следствие,
последующему  длительному  и  эффективному  индивидуальному  применению  метода  в
целях  психогигиены  и  психокоррекции (приводятся  достаточно  обоснованные  данные
изучения 353 пациентов  в  течение 4—10 лет). В  качестве  наиболее  частых  осложнений
метода указываются: сохранение ощущения тяжести после завершения сеанса аутогенной
тренировки, которое  объясняется  автором  как  постгипнотический  эффект, связанный  с
недостаточным  внушением «выхода» из  аутогенного  состояния, группа  вазомоторных
нарушений (обморок, мигрень, angina pectoris) при  неумелом  или  непоказанном
применении  упражнений, направленных  на  вызывание  ощущений  тепла; появление
головных болей при выполнении 6-го упражнения.

Модификация D. Mffller-Hegemann.

Д. Мюллер-Хе-геманн  внес  некоторые

изменения  в  классическую  схему, в  частности  в 3-е  и 6-е  упражнения. В  построении
занятий  автор  в  значительно  большей  мере, чем I. Scultz, использовал  образные
представления, одновременно  снижая  удельный  вес  внутренней  речи. Существенное
внимание  в  этой  модификации  уделяется  приемам  самоубеждения  и  самовоспитания  и
несколько  меньшее — самовнушению. По  мнению  Д. Мюллер-Хегеманна, излишний
дидактизм и императивное построение формул самовнушения могут вызывать негативизм
у пациентов, выраженность которого зависит от интеллектуального уровня больных (чем
выше интеллектуальный уровень, тем больше негативизм). С учетом этих представлений
автор  смягчает  формулы  самоприказов, преобразуя  их  в  формулы  самопожеланий. Так,
например, вместо самоприказа «Я совершенно  спокоен» используется — «Пусть  я  стану
совершенно  спокойным». Существенное  значение  придается  мотивации  пациента  к
овладению  методом, желанию  сотрудничать  с  врачом  и  наличию  необходимого «ин

-

теллектуального минимума» у обучаемого, позволяющего усвоить основы, систему и цели
аутотренинга. Чем  выше «интеллектуальный  порог», тем  больше  возможность  к
варьированию и усложнению применяемых методов. В процессе лечебного курса исполь

-

зуются «стереотипные» формулы  гетеро- и  аутосуггестии, что, по  мнению  автора,
«проторяет путь» для самовоздействия.

В  модификации  Д. Мюллер-Хегеманна 3-е  упражнение  выполняется  следующим

образом: больной  вначале  образно  представляет  себе, как  его  левая  рука  наполняется
струящимся  теплом от  пальцев до плечевого сустава, затем  он «переливает» это тепло в
левую  половину  грудной  клетки  и  таким  образом  достигает  рефлекторного  расширения
коронарных  сосудов. Основываясь  на  данных  о  представительстве  моторных  функций  в
коре  больших  полушарий,  как  и  многие  другие  авторы,  Д.  Мюллер-Хегеманн
существенное  внимание  уделяет  регуляции  тонуса  мимической  мускулатуры (6-е

упражнение), что, по  его  мнению, снижая  кортикально-гипоталамическую  активность,
приводит  к  «эмоциональному  выравниванию»  через  систему  обратной  связи.  Уместно
отметить, что  на  тесную  связь  эмоционального  состояния  с  тонусом  мимической
мускулатуры гораздо раньше работ W. Penfield указывали В. М. Бехтерев и П. К. Анохин.
Важным  условием  для  успешного  применения  аутогенной  тренировки  Д. Мюллер-
Хегеманн считает отбор пациентов не только по медицинским, но и по психологическим
показаниям. Работа  Д. Мюллер-Хегеманна (1957) была  первым  сообщением  о  методе  с
изложением  собственных  исследований, опубликованных  в  переводе  на  русский  язык  у
нас в стране.

Регуляция  мышечного  тонуса  по  В. Stokvis. В

модификации, предложенной  В.

Stokvis, основным  и  фактически  единственным  элементом  является  релаксация. Если  в
классической  методике  аутогенной  тренировкирелаксация  используется  как  один  из
базисных  элементов, то  в  данной  модификации  расслабление  определенных  мышечных
групп становится самостоятельной целью занятий. Так же, как и Джейкобсон, автор исхо

-

дит  из  того, что  локальные  моторные  проявления  связаны  с  определенными  эмоциями,
однако  В. Stocvis значительно  сокращает  длительность  тренировок (30— 50 мин — у
Джейкобсона  и 5— 10 мин — у Stokvis). По  мнению  автора, длительная  концентрация
внимания  на  определенных  мышцах  вызывает  их  непроизвольное  напряжение. Какой-
либо  постоянной  системы  упражнений  в  модификации  В. Stokvis нет, а  направленность
метода  обусловливается  конкретными  проявлениями  заболевания  и  индивидуальными
особенностями  личности пациента. Автор отмечает, что на  первых этапах расслаблению
препятствуют  любые  попытки  концентрации  внимания  на  содержании  мыслительной
сферы. Существенное внимание в данной модификации уделяется воспитанию у пациента
ответственности  за  результаты  лечения, подчеркивается  важность  отношений  доверия
между врачом и пациентом. Занятия проводятся в положении лежа, всегда в одно и то же
время. В. Stokvis Считает, что  лучше  пропустить  занятие, чем  перенести  его  на  другое
время. После  формулы  успокоения («Теперь  я  лежу  совсем  спокойно») пациент
последовательно  расслабляет  мышцы плеч, предплечий, обе  кисти, мышцы  ног, живота,
груди, головы, рта, носа, глаз, ушей, лица  и  затылка. По-видимому, большинство
специалистов  согласятся, что  чрезвычайно  трудно  представить  себе  расслабление,
например,  мышц  ушей.  В  этой  связи  следует  отметить,  что,  по  мнению  В.  Stokvis,
основную роль играет не собственно релаксация, а

переживание релаксации пациентом.

Занятия  проводятся  индивидуально  в  форме  гете-ротренинга. Каждый  пациент

создает  собственные  формулы-намерения, которые  зачитываются  или  произносятся
врачом  во  время  сеанса. Для  усиления' релаксации  в  процессе  сеанса  используется
суггестивное  воздействие, наложение  рук, образные  представления  напряжения  и
расслабления  мышц  в  сочетании  с  дыхательными  упражнениями. Конечной  целью
релакси-рующих  упражнений считается  расслабление мышц и  расслабление «духа» в  их
единстве, после  чего  пациентом  мысленно  произносится: «Благодаря  глубокому  и
полному  расслаблению, представления, которые  я  сейчас  вызываю, осуществляются».
Окончание сеанса завершается так же, как при использовании гипнотического внушения:
врач  ведет  счет, сопровождая  его  суггестией (один — тяжесть  уходит; два — глаза
открываются  и  т. д.). Перед  началом  курса  лечения  В. Stokvis, как  правило, проводит
пробы на внушаемость (опыт с маятником и т. п.). По мнению автора, метод показан при
терапии  невротически  обусловен-ной  симптоматики, однако  мало  эффективен  при  не

-

вротическом развитии личности.

Ступенчатый  активный  гипноз  по  Е. Kretschmer.

Кречмер  так  же,  как  и  В.

Stokvis, считает, что нельзя предлагать пациенту излечение как «подарок», в связи с чем
значительное  внимание  в  психотерапевтическом  процессе  уделяется  совместной  работе
врача  и  больного  при  постепенной  активации  последнего. Вначале  пациент  осваивает
стандартные  упражнения  тяжести  и  тепла («основные  психотерапевтические  упражне

-

ния»), после  чего  он  переходит  к  целенаправленным  тренировкам  мышц  и  сосудов