ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 2271
Скачиваний: 86
26
ния, когда правильно начавшаяся деятельность в конечном счете заменяется уже сложившимся стерео-
типом. Наконец, инактивность больного может быть выявлена на третьем этапе – сличения образца и
полученного результата деятельности.
Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение произвольной
организации деятельности., нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при вы-
полнении заданий нейропсихологического исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо
проявляется в двигательной, интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.
Характер двигательных расстройств уже был рассмотрен. В интеллектуальной сфере нарушает-
ся, как правило, целенаправленна ориентировка в условиях задачи и программа действий, необходимых
для реализации мыслительных операций.
Хорошей моделью вербально-логического мышления являются счетные серийные операции
(вычитание от 100 по 7). Несмотря н доступность единичных операций вычитания, в условиях серийно-
го счета выполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями или стереоти-
пиями (100 - 7 = 93, 84,...83, 73 63 и т.д.).
Более сенсибилизированной пробой является решение арифметических задач. Если задача со-
стоит из одного действия, ее решение не вызывает трудностей. Однако в относительно более сложных
задачах нарушается, как показали А.Р. Лурия и Л.С. Цветкова (1966), и общая ориентировка в условиях
(особенно это касается вопроса задачи, который нередко подменяется больным за счет инертного вклю-
чения в него одного из элементов условия), и сам ход решения, который не подчиняется общему плану,
программе.
В наглядно-мыслительной деятельности, моделью которой является анализ содержания сюжет-
ной картинки, наблюдаются аналогичные трудности. Из общего "поля" картинки больной импульсивно
выхватывает какую-либо деталь и в дальнейшем высказывает предположение о содержании картинки,
не проводя сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своего предположения в
соответствии с содержанием картинки. Так, увидев на картинке, изображающей провалившегося под
лед конькобежца и группу людей, предпринимающих попытки его спасения, надпись "Осторожно",
больной заключает: "Ток высокого напряжения". Процесс наглядного мышления заменяется и здесь ак-
туализацией стереотипа, вызванного фрагментом картинки.
Мнестическая деятельность больных нарушается прежде всего в звене своей произвольности и
целенаправленности. Так, пишет А.Р. Лурия, у этих больных отсутствуют первичные нарушения памя-
ти, но крайне затруднена возможность создавать прочные мотивы запоминания, поддерживать актив-
ное напряжение и переключаться от одного комплекса следов к другому. При заучивании 10 слов боль-
ной с лобным синдромом легко воспроизводит 4-5 элементов последовательности, доступные непосред-
ственному запоминанию при первом предъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происхо-
дит увеличения продуктивности воспроизведения. Больной инертно воспроизводит первоначально за-
печатленные 4-5 слов, кривая заучивания имеет характер "плато", свидетельствующий об инактивности
мнестической деятельности.
Особую трудность представляют для больных мнестические задания, требующие последова-
тельного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз). Адекватное воспро-
изведение при этом заменяется инертным повторением одной из групп слов, или одной из 2-х фраз.
Дефекты произвольной регуляции деятельности в сочетании с инактивностью проявляются и в
речевой деятельности больных. Их спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в
диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, несодержа-
тельными высказываниями. Также, как и в других видах деятельности, больные не могут построить
программу самостоятельного рассказа на заданную тему, а при воспроизведении рассказа, предложен-
ного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана. Та-
кие нарушения речи квалифицируются как речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая
афазия. Вопрос о характере данного речевого дефекта не решен до конца: является ли он собственно ре-
чевым или идет в синдроме общей инактивности и аспонтанности. Очевидно, однако, что общие ради-
калы, формирующие синдром нарушения целеполагания, программирования и контроля при пораже-
нии префронтальных отделов мозга, находят свое отчетливое выражение и в речевой деятельности.
В характеристике префронтального синдрома остались нерассмотренными его латеральные осо-
бенности. При том, что все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем
поражении передних отделов лобных долей мозга, унилатеральное расположение очага вносит свои
27
особенности. При поражении левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирую-
щей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. В случае правополушар-
ных поражений наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовность больного
квази-логически объяснить свои ошибки. Однако независимо от стороны поражения речь больного ут-
рачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правопо-
лушарных очагах придает ей окраску "резонерства". Более грубо при поражении левой лобной доли
проявляется инактивность; снижение интеллектуальных и мнестических функций. Вместе с тем локали-
зация очага поражения в правой лобной доле приводит к более выраженным дефектам в области на-
глядного, невербального мышления. Нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фраг-
ментарность – характерные для правополушарных дисфункций ранее описанных мозговых зон в пол-
ной мере проявляются и при лобной локализации патологического процесса.
в) Синдром эмоционально-личностных и мнестических расстройств при пораже-
нии базальных отделов лобных долей
Локализация патологического процесса в базальных отделах лобных долей приводит к целому
ряду эмоционально-личностных расстройств. Рассматривая эмоциональные процессы, в данном кон-
тексте, можно выделить следующие составляющие, подлежащие анализу: общий эмоциональный фон
настроения больного, ситуативно обусловленные эмоциональные реакции, отношение к своему заболе-
ванию, устойчивость или лабильность аффективных процессов, разнообразии эмоциональных реакций.
Оценка своего заболевания и его переживание, когнитивная и эмоциональная составляющие
внутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобных долей принимают
диссоциированный характер, хотя при этом каждая из них не имеет адекватного уровня. Так, знание
некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с по-
ражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболе-
вании и его переживания (анозогнозия). Излагая жалобы в ответ на вопросы, больной говорит как бы не
о себе самом, игнорируя при этом значимые симптомы. Общий фон настроения характеризуется при
этом благодушием, эйфорией, в ряде случаев - расторможенностью аффективной сферы. Стабильность
благодушного фона настроения проявляется и в эмоциональных реакциях на неуспех при выполнении
различных заданий. Больные делают попытки объяснения своей недостаточности за счет внешних фак-
торов, отсутствия в прошлом опыте необходимых навыков. Такая "квази-логическая" (по А.Р. Лурии)
аргументация создает видимость адекватного осмысливания ситуации неуспеха. Поверхностное, фор-
мальное называние симптомов заболевания в сочетании с их игнорированием, отсутствие целостной
внутренней картины болезни свидетельствуют о том, что заболевание не вошло в систему смыслообра-
зующих параметров, не является составляющей самосознания.
Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется общим депрессивным фоном
поведения, который однако не обусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляю-
щая внутренней картины которой у больного отсутствует. Жалобы либо вообще спонтанно не предъяв-
ляются больным, либо представлены недифференцированно в общем (весьма обедненном) потоке, где в
одном ряду с указанием на головные боли отмечается недостаточность функции кишечника. Отдельные
эмоциональные реакции на неуспех могут иметь место в виде негативизма, агрессии, насильственного
плача. Такие эмоциональные проявления носят лабильный характер.
В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обеднен-
ностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью больных в
ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального реагирования. На
этом фоне не обнаруживается отчетливых расстройств гнозиса, праксиса и речи. В большей степени
функциональная недостаточность базальных отделов лобных долей сказывается на интеллектуальных и
мнестических процессах. Операциональная сторона мышления остается сохранной, но оно может на-
рушаться в звене осуществления планомерного контроля за деятельностью. Выполняя последователь-
ность мыслительных операций, больные обнаруживают импульсивное соскальзывание на побочные
ассоциации, уходят в сторону от основного задания, проявляют ригидность при необходимости смены
алгоритма. В целом для данной локализации поражения характерно своеобразное нарушение нейроди-
намических параметров деятельности, характеризующееся, казалось бы, парадоксальным сочетанием
импульсивности (расторможенности) и ригидности, которые дают синдром нарушения пластичности
28
психических процессов. Этот радикал обнаруживается и в осуществлении мнестической функции, уро-
вень достижений в которой колеблется, причем не столько за счет изменения продуктивности, сколько
за счет преобладания в продукте воспроизведения то одной, то другой части стимульного материала.
А.Р. Лурия образно характеризовал данный вариант нарушений как "хвост вытащил – нос увяз, нос вы-
тащил – хвост увяз". Так, например, припоминая рассказ, состоящий из двух концентров, больной им-
пульсивно воспроизводит его вторую половину, ближайшую по времени к моменту актуализации. По-
вторное предъявление рассказа может за счет коррекции больным обеспечить воспроизведение его пер-
вой половины, затормаживающего возможность перехода ко второй части.
В заключение описания синдрома психических нарушений при поражении базальных отделов
лобных долей мозга следует отметить, что его особенности обусловлены связью последних с образова-
нием "висцерального мозга". Именно поэтому на первый план в нем выступают изменения эмоцио-
нальных процессов.
г) Синдром нарушения памяти и сознания при поражении медиальных отделов
лобных долей мозга
Медиальные отделы лобных долей включены А.Р. Лурией в первый блок мозга – блок актива-
ции и тонуса. Одновременно с этим они входят в сложную систему передних отделов мозга, поэтому
симптомы, которые при этом наблюдаются, приобретают специфическую окраску в связи с теми нару-
шениями, которые характерны для поражения префронтальных отделов. При поражении медиальных
отделов наблюдаются два основных комплекса симптомов – нарушение сознания и памяти.
Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в месте, во времени, своем
заболевании, дезориентировкой в собственной личности. Больные не могут точно назвать место своего
пребывания (географический пункт, больница). Нередко при этом может возникать "синдром вокзала",
как некритичное отражение временности места пребывания, частых перемещений, связанных с различ-
ными обследованиями. В ориентировке в месте особую роль приобретают случайные признаки, когда
больной по типу "полевого поведения" интерпретирует ситуацию места своего нахождения. Так, лежа-
щий под сеткой (в связи с психомоторным возбуждением) больной на вопрос, где он находится, отвеча-
ет, что в тропиках, т.к. "очень жарко и сетка от москитов". Иногда наблюдается, так называемая двой-
ственная ориентировка, когда больной не ощущая при этом противоречий, отвечает, что он находится
одновременно в двух географических пунктах. Одна из больных, описанных А.Р. Лурией, говорила, что
находится и в Москве, и в Новосибирске, и что "скорости перемещения и чудеса современной техники
обеспечивают такую возможность". (Характерно, что сведения о месте пребывания имели свой источ-
ник в прошлом опыте больной: ей, находящейся на постоянной работе в Москве, очень часто приходи-
лось летать для работы на длительное время в Новосибирск).
В не меньшей степени нарушается и ориентировка во времени, как в плане знания даты, так и в
текущем непосредственном времени. Больные не могут назвать год, месяц, число, время года, свой воз-
раст, возраст своих детей или внуков, длительность заболевания, время нахождения в больнице, дату
операции или отрезок времени после нее, текущее время дня или период суток (утро, вечер и т.д.). Ори-
ентировка в объективных значениях времени (дата) и субъективных его параметрах получили название,
соответственно, хронологии и хроногнозии.
Описанные симптомы дезориентировки в наиболее выраженной форме встречаются при двусто-
ронних поражениях медиальных отделов лобных долей мозга. Однако они имеют и специфически лате-
ральные черты. При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка
в месте, или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интер-
претацией элементов окружающей среды.
Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени харак-
терна для правополушарных больных. Хронология при этом может оставаться сохранной.
Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя
чертами: модальной неспецифичностью, нарушением отсроченного (в условиях интерференции) вос-
произведения по сравнению о относительно сохранным непосредственным и нарушением избиратель-
ности процессов воспроизведения.
По первым двум признакам мнестические расстройства аналогичны описанным выше наруше-
ниям памяти при поражении медиальных отделов височной области (гиппокамп), а также – тем ее де-
29
фектам, которые будут охарактеризованы далее в связи с поражением гипоталамо-диэнцефальной об-
ласти. Нарушение мнестической функции распространяется на запоминание материала любой модаль-
ности, независимо от уровня смысловой организации материала. Объем непосредственного запомина-
ния соответствует показателям нормы в их средних и нижних границах. Однако введение в интервал
между заучиванием и воспроизведением интерферирующей задачи оказывает ретроактивное тормозя-
щее влияние на возможность воспроизведения. При сходстве этих признаков мнестического дефекта на
различных уровнях первого блока мозга, поражение медиальных отделов лобных долей вносит в амне-
зию свои черты: нарушение избирательности воспроизведения, связанное с недостатком контроля при
актуализации. В продукте воспроизведения появляются "загрязнения" (контаминации) за счет включе-
ния стимулов из других заучиваемых рядов, из интерферирующей задачи. При воспроизведении рас-
сказа имеют место конфабуляции в виде включения в него фрагментов из других смысловых отрывков.
Последовательное запоминание двух фраз "В саду за высоким забором росли яблони." (1) "На опушке
леса охотник убил волка." (2) формирует в процессе актуализации фразу "В саду за высоким забором
охотник убил волка". Контаминации и конфабуляции могут быть представлены и внеэксперименталь-
ными фрагментами из прошлого опыта больного. В сущности, речь идет о невозможности оттормозить
бесконтрольно всплывающие побочные ассоциации.
Латеральные различия в нарушениях памяти проявляются здесь следующим образом. Правосто-
ронние поражения, во-первых, характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует
с речевой расторможенностью. Во-вторых, нарушения избирательности касаются при этом и актуали-
зации прошлого опыта. Нами описан больной, который, перечисляя персонажей романа "Евгений Оне-
гин" постоянно присоединял к ним действующих лиц романа "Война и мир". В-третьих, именно при
правополушарных очагах возникает, так называемая "амнезия на источник", когда больной может не-
произвольно воспроизвести ранее запоминающийся материал по случайной подсказке, но не в состоя-
нии произвольно вспомнить сам факт имевшего место запоминания. Усваивая двигательный стереотип
"на один удар поднять правую руку, на два – левую", после интерференции больной не может произ-
вольно припомнить, какие именно движения он выполнял. Однако, если начать постукивать по столу,
он быстро актуализирует прежний стереотип и начинает поочередно поднимать руки, объясняя это не-
обходимостью "подвигаться в условиях гипокинезии". В-четвертых, интерферирующая задача может
приводить к отчуждению, отказу от признания продуктов своей деятельности больным с правополу-
шарным поражением. Нередко, показывая больному его рисунки или написанный им текст спустя ка-
кое-то время, приходится видеть его недоумение и невозможность ответить на вопрос: "Кем это нарисо-
вано?"
Мнестический дефект при левосторонних поражениях медиально-лобных, отделов, характеризу-
ясь всеми перечисленными выше общими признаками, в том числе и нарушениями избирательности
воспроизведения, выглядит менее выраженным в плане наличия контаминации и конфабуляции, что,
видимо, обусловлено общей инактивностью и непродуктивностью деятельности. Одновременно с этим
здесь наблюдается преимущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового мате-
риала.
д) Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга.
Опухоли, расположенные в глубинных отделах лобных долей мозга, захватывающие подкорко-
вые узлы, проявляются массивным лобным синдромом, центральными в структуре которого являются
грубое нарушение целенаправленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного
выполнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями.
Практически, при поражении глубинных отделов лобных долей наблюдается полная дезоргани-
зация психической деятельности. Аспонтанность больных проявляется грубым нарушением мотиваци-
онно-потребностной сферы. По сравнению с инактивностью, где инициальный этап деятельности все
же присутствует и больные формируют под влиянием инструкции или внутренних побуждений намере-
ние на выполнение задания, аспонтанность характеризует прежде всего нарушение первого, инициаль-
ного этапа. Даже биологические потребности в пище, воде не стимулируют спонтанные реакции боль-
ных. Больные неопрятны в постели, связанный с этим телесный дискомфорт также не вызывает попы-
ток от него избавиться. Нарушается "стержень" личности", исчезают интересы. На этом фоне расторма-
живается ориентировочный рефлекс, что приводит к явно выраженному феномену полевого поведения.
30
Замена осознаваемой программы действий хорошо упроченным стереотипом, не имеющим никакого
отношения к основной программе, является наиболее типичной для этой группы больных.
В клинико-экспериментальном исследовании этих больных, несмотря на трудности взаимодей-
ствия и сотрудничества с ними, можно объективировать процесс возникновения стереотипии. Кстати,
говоря здесь о стереотипиях, мы хотели бы подчеркнуть их насильственный характер, глубокую невоз-
можность оттормаживания раз актуализированного стереотипа. В основе их возникновения лежит не
только патологическая инертность, которая наблюдается и при поражении премоторной области, но
очевидная застойность, ригидность, торпидность тех форм активности, которые удалось вызвать у
больного.
Глубинно расположенные процессы в лобных отделах мозга захватывают не только подкорко-
вые узлы, но и лобно-диэнцефальные связи, обеспечивающие восходящие и нисходящие активирующие
влияния. Таким образом, в сущности, при данной локализации патологического процесса мы имеем
сложный комплекс патологических изменений в работе мозга, приводящий к патологии таких состав-
ляющих психической деятельности как целеполагание, программирование и контроль (собственно лоб-
ные отделы коры), тоническая и динамическая организация движений и действий (подкорковые узлы) и
энергетическое обеспечение работы мозга, его регуляция и активация (лобно-диэнцефальные связи с
обоих векторах активирующих влияний).
Нельзя исключить, что такое сочетание структурно-функциональных зон поражения и связан-
ных с ними психических нарушений, просто не оставляет в нервной системе интактных областей, с по-
мощью которых была бы возможна хоть минимальная компенсация дефекта, поскольку последняя
предполагает наличие спонтанно регулируемых перестроек или хотя бы сохранность звена принятия
внешней регуляции деятельности. Сотрудничество человека с самим собой (Л.С. Выготский) распадает-
ся, больной становится беспомощным. Открытым для взаимодействия с внешним миром остается лишь
сенсорный вход, когда попадающий в него стимул вызывает по прямому замыканию привычные формы
деятельности. Последние, однако, не могут адекватно разворачиваться и, по сути, вступают на путь
множественного повторения самих себя (персеверации и стереотипии).
Характерно, что и элементарные персеверации, возникающие при поражении премоторно-
подкорковой зоны, в данном синдроме приобретают особенно выраженный характер. Одновременно с
этим возникают и, гак называемые, системные персеверации как насильственное воспроизведение либо
шаблона способа единожды (в исследовании) выполненного действия, либо стереотипизации содержа-
ния последнего. Так, например, А.Р. Лурия описывает больного, который после выполнения действия
письма при переходе к заданию нарисовать треугольник рисует его, но включает в контур элементы
письменного выполнения задания. Другим примером системных персевераций является невозможность
выполнения инструкции "два круга и крестик", заменяющаяся четырехкратным рисованием круга. Бы-
стро формирующийся в начале выполнения стереотип ("два круга") оказывается сильнее словесной ин-
струкции. Разнообразие системных персевераций, их, как это ни парадоксально, сложность наиболее
полно описаны А.Р. Лурией в книге "Высшие корковые функции человека".
Заканчивая изложение основных симптомов поражения глубинных отделов лобных долей мозга,
нельзя не отметить мнимого противоречия, которое может возникнуть при восприятии текста, между
описанным здесь синдромом аспонтанности и данными клинико-экспериментального исследования,
предполагающего активность больного. Как и при других локализациях патологического процесса, сте-
пень выраженности нейропсихологических синдромов может быть различной, а направление влияния
опухоли на передние или задние отделы лобных долей изменяет дефицит в произвольной регуляции
функций. Не следует также забывать и о характерном для всех глубинных опухолей радикале истощае-
мости функции, специфической для определенной области мозга, при увеличении нагрузки на функ-
цию, в частности, длительности работы в пределах одной системы действий. В отношении синдрома
глубинных лобных опухолей это положение является важным в том плане, что и аспонтанность и гру-
бые персеверации могут возникнуть уже в процессе работы с больным.
5. Синдром поражения гипоталамо-диэнцефальной области мозга.
Гипоталамо-диэнцефальная область относится к первому блоку мозга, обеспечивающему (по
А.Р. Лурии) тонус корковой активности, его энергетическое обеспечение, процессы активации в конти-
нууме состояний "сон – активное бодрствование". При поражении этого блока возникает дефицит в ре-