Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

некоторых больных фактор провокации представлял собой сочетание психо-«
соматогении. В 8 наблюдениях (12 %) манифестному депрессивному состоянию
предшествовали острые соматические вредности (токсический грипп, тяжелая
ангина, детские инфекции, острый аппендицит). Только у 8 больных манифестная
депрессия не была связана с провоцирующим фактором. При повторных
депрессивных состояниях зависимость от экзогении снижалась более чем вдвое.

Суммируя описанные особенности детских эндогенных депрессий,
представляется возможным сделать следующие выводы. Для детской депрессии
характерно превалирование идеаторных расстройств и соматических жалоб,
преобладание аффекта тревоги и страха, отсутствие вербализации аффекта тоски,
повышенная слезливость, редкость и наивность идей самообвинения и
самоунижения, выраженность дисфорического фона настроения, склонность к
пароксизмальным эпизодам страха, дисфории, двигательного беспокойства,
соматоалгическим кризам, своеобразие суточного ритма аффекта, а также
сочетание собственно аффективной симптоматики с личностной защитной
реакцией. Реактивный характер возникновении детской депрессии не
противоречит ее эндогенной природе. Симптоматике детской депрессии
свойственны волнообразность, изменчивость и полиморфизм.

Феноменология детской депрессии отличается значительным своеобразием, по
сравнению с депрессией взрослых и пубертатными депрессиями. Депрессия у
ребенка всегда «маскирована». Но именно «маскированность» является наиболее
характерной чертой детской депрессии, типична для нее. Поэтому употребление
термина «атипичность», весьма распространенного в современной психиатрии,
едва ли является правомерным по отношению к детской депрессии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Башина В. М., Пивоварова Г. Н. Клинические особенности депрессивных
расстройств при приступообразной шизофрении у детей. Жури, невропатол. и
психиатр., 1972, вып. 10, с. 1535—1540.

2. Вроно М. Ш. Некоторые особенности депрессивных состояний у детей при
шизофрении. В кн.: Научно-практическая конференция по детской
психоневрологии. М., 1973, с. 28—29.

3. Лапидес М. И. Клинико-психопатологические особенности депрессивных
состояний у детей и подростков. В кн.: Вопросы детской психиатрии. М., 1940, с.
39—76.

4. Семеновская Э. И. К вопросу о периодическом течении шизофрении в раннем
детском возрасте. Журн. невропатол. и психиатр., 1972, № 10, с. 1541— 1546.

5. Agras S. The relationship of school phobia to childhood depression.— Amer.
J. Psychiat. 1959, 116, 533—536.

6. Annell A. — L. Depressive states in childhood and adolescence.— In: Depressive
states in childhood and adolescence.— Stockholm, 1972, 11—15.

7. Asperger H. — In: Opitz H., Schmid F. (Hrsg.). Handbuch der Kinder — heilkunde.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

— Berlin, 1969.

8. Коrbоz R. Gibt es Geisteskrankheiten im Kindesalter? — Schweiz. med. Wschr.,
1958, 88, 703.

9. Eggers Ch. Depressive Syndrome in Kindesalter. Fortschr. Med., 1977, 95, 16,
1082—1088.

10. Frоmmer E. Depressive illness in childhood.— In: Coppen A. a. Walk U. (Ed.).
Recent Development in affective disorders., 1969, 117—136.

11. Krevelen Van, Arn D. Zyklothymien im Kindesalter.— J. Acta Paedopsychiatrica,
1972, 38, 7/8, 202—210.

12. Kuhn V., Kuhn R. Drug therapy for depression in children. Indications and methods.
— In: Depressive states in childhood and adolescence.— Stockholm, 1972, 455—459.

13. Mah1er M. S. Sadness and grief in infancy and childhood.— The Psychoanalytic
study of the child, 1961, 16, 332—351.

14. Remschmidt H., Brechter В., Mewe F. Zum Krankheitsver-lauf und zur
Personlichkeitsstruktur von Kindern und Jugendlichen mit en-dogen-phobischen
Psychosen und reaktive Depressionen.— Acta Paedopsychiatrica, 1973, 40, 1, 2—16.

15. Schulder. — Cit, Stu11e H. Psychosen des Kindesalters.— In: Handbuch der
Kinderheilkunde. Bd. 8/1, Berlin, 1969, 908—937.

16. Spiel W. Depressive Zustandbilder im Kindes-und Jugendalter.— In: Melancholie in
Forschung. Klinik und Bechandlung.— Stuttgart, 1969.

17. Spie1 W. Studien uber den Verlauf und Erscheinungsf ormen der kind-lichen und
juvenillen manisch-depressiven Psychosen.— In: Depressive states in childhood and
adolescence.— Stockholm, 1972, 517—524.

18. Stutte H. Epochale Wandlungen in Diagnostik und Verlauf endogen-depress ver
Psychosen des Kindesalters— In: Depressive states in childhood and adolescence.—
Stokholm, 1972, 29—34.

19. Тоrre M., Rоvera G. G. Aspects de 1insuffisance scolaire dans les etats depressifs de
la preadolescence.— Amer. J. Orthopsychiat, 1969, 36, 346—351.

РЕЗЮМЕ

Изучено 110 депрессивных приступов у 65 детей дошкольного и младшего
школьного возраста, больных приступообразной шизофренией и циклотимией.
Сделаны выводы, заключающиеся в том, что основными особенностями детских
депрессий являются их «маскированный» характер с превалированием
идеаторных расстройств и соматических жалоб, преобладанием аффекта тревоги и
страха, повышенная слезливость, редкость и наивность идей самообвинения,
склонность к пароксизмальным эпизодам страха, дисфории, двигательного
беспокойства, соматоалгическим кризам, изменчивость депрессивной

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

симптоматики и подверженность ее влиянию внешней среды, своеобразие
суточного ритма аффекта, а также реактивный характер возникновения
депрессивных расстройств. Выделено 6 вариантов детской депрессии.

Затяжные гипоманиакальные

состояния при шизофрении у

детей.

Проблемы шизофрении

детского и

подросткового возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

До сих пор публикации, посвященные детским гипоманиакальным состояниям, в
том числе при шизофрении, являются большой редкостью, а описанные в них
наблюдения немногочисленны. Есть отдельные указания на возможность
возникновения стойкой гипомании в рамках резидуального состояния после
раннего кататонического приступа (6), на существование длительных гипоманий
как атипичных фаз при детской шизофрении (3) или маниакально-депрессивном
психозе (9). Термин «хроническая мания» применительно к больным детского
возраста употребляется с большой осторожностью (14). Привлекающий в
последние годы все большее внимание психиатров синдром детской
гиперактивности (синдром двигательной расторможенности, гипердинамический
синдром), под которым понимают нозологически гетерогенную группу состояний
(11, 12, 16) включает, как считают некоторые авторы, и шизофрению (19), и так
называемую детскую манию (15). Несмотря на то, что возможность
возникновения в детстве аффективных расстройств, в том числе и маниакальных,
признана многими авторами (13, 17, 18), подробные описания феноменологии
детской мании отсутствуют, не описаны клинические варианты этого состояния,
мало разработанными остаются дифференциально-диагностические и
прогностические критерии. Все это делает актуальным изучение детских
гипоманий и маний при шизофрении, начавшейся в раннем детстве.

Задачей настоящей работы является описание психопатологических особенностей
затяжных гипоманиакальных состояний при шизофрении у детей, основных
тенденций течения этого заболевания и определение некоторых
дифференциально-диагностических критериев для отграничения затяжной
гипоманий при малопрогредиентной шизофрении от синдрома двигательной
расторможенности у детей с ранним органическим поражением центральной
нервной системы, а также от состояний конституциональной гипертимности.

В условиях стационара Московской городской детской психоневрологической
больницы № 6 и НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и
амбулаторно было обследовано 40 больных (5 девочек и 35 мальчиков) в возрасте
от 4 до 12 лет с затяжными (2—8 лет) гипоманиакальными состояниями.
Длительность заболевания определялась 3—10 годами.

Изучаемая группа детей обращала на себя внимание прежде всего неадекватно
приподнятым настроением, чрезмерной активностью, отвлекаемостью,
многоречивостью, излишней подвижностью, бесцеремонностью в общении со
взрослыми. Эти дети с трудом сосредоточивались на предложенных им заданиях,
часто меняли свои занятия, не доводили начатое до конца или, наоборот,
увлекшись, забывали на несколько часов обо всем вокруг, не откликались на свое
имя. Постоянное стремление к движению сочеталось с моторной неловкостью,
недостаточной координацией и манерностью движений. Во внешнем облике
бросалась в глаза особая хрупкость, грацильность телосложения, своеобразная

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

походка, порывистость жестов. Во время игры, перед сном, на прогулке, наедине с
собой большинство детей постоянно разговаривали (комментировали свои
действия, декламировали стихи, воспроизводили в лицах события дня, «думали
вслух»). Общество сверстников их не привлекало, но они с удовольствием
знакомились с посторонними на улице, в транспорте, делились с ними своими
переживаниями, познаниями. Темп речи, ее ритмика были извращены, голос —
громкий, но маловыразительный, интонации необычные (манерные или
пуэрильные). Повышенное стремление к деятельности, творчеству
реализовывалось в фантазиях, сочинении рассказов, составлении схем, проектов,
изучении редких наук. Очень рано их занятия достигали степени сверхценных
увлечений, больные были последовательны, активны, изобретательны при этом, с
трудом переключались на другой вид деятельности. В других случаях они
занимались многочасовым прослушиванием музыкальных пластинок,
бессмысленным коллекционированием ненужных предметов. Близкие
существовали для них только как источник новых сведений или «благодарная
аудитория». Обычно они не замечали настроения родных, спокойно реагировали
на их ссоры, болезни, слезы, долгое отсутствие, не терпели ласки. Эмоциональная
обедненность часто сочеталась с симбиотической привязанностью к матери,
затрудненностью адаптации в коллективе и смены жизненного стереотипа. Одной
из особенностей гипоманиакальных состояний было их сочетание с
неврозоподобными расстройствами, ограничивающимися навязчивыми
движениями и фобиями, которые возникали на протяжении всего периода
болезни, по чаще — в возрастные кризы. Страхи были транзиторными,
непрерывно менялись по содержанию или носили стойкий характер и
сопровождались ритуальными действиями. Характерно, что дети не делились
своими переживаниями, не искали защиты у взрослых, близких. В некоторых
случаях преобладала общая боязливость, пугливость, ожидание от новых
ситуаций, незнакомых объектов и даже домашних животных чего-то неприятного,
представляющего угрозу. Обследованные больные оказывались чрезвычайно
слабо ориентированными в быту, социальных вопросах; суждения их были в этом
отношении незрелыми, не по возрасту наивными, несмотря на достаточно
высокий уровень интеллектуального развития.

При анализе структуры гипоманиакальных состояний во всех случаях было
выявлено несоответствие степени выраженности составляющих аффективного
синдрома. Преобладание одного из компонентов было положено в основу
выделения типов затяжной детской гипомании.

У подавляющего большинства больных не было ни безоблачного веселья, ни
эмоциональной живости и яркости, не всегда отмечалось субъективное ощущение
бодрости, приподнятого настроения. Собственно тимический компонент
преобладал в 13 наблюдениях. На первый план выступало либо довольство собой
и окружающими с чрезмерной беспечностью и бездумностью (благодушная
гипомания — 8 наблюдений), либо своеобразная клоунада, гримасничание с
неуклюжими попытками подшутить над собеседником, излишняя смешливость
(дурашливая гипомания — 5 наблюдений). Повышенный аффект не всегда
сопровождался многоречивостью, двигательным оживлением, стремлением к
деятельности, а в отдельных случаях сочетался с некоторой недоверчивостью к
окружающим и ожиданием обиды. На фоне благодушного или дурашливого
аффекта преимущественно в вечернее время возникали периоды выраженного
возбуждения с приступами неадекватного, громкого смеха, моторным

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

беспокойством, бесцельной деятельностью.

При преобладании моторного возбуждения с повышенной потребностью в
движении гипомания определялась как гипердинамическая (11 наблюдений).
Только у двух детей отмечалось субъективное ощущение веселости при внешней
живости и милой улыбке.

В остальных наблюдениях у детей на лице была невыразительная, «пустая»
улыбка, и сами они выглядели взбудораженными, а не веселыми.

В гипоманиакальных состояниях с монотонной активностью (16 наблюдений)
преобладающим являлось идеаторное возбуждение, часто в сочетании с
многоречивостью. Настроение определялось больными как «нормальное», ровное
или «никакое». Объективно аффект колебался от простой оживленности до
эпизодически возникающих приступов неадекватного веселья с подчеркнутой
детскостью в поведении или вспышек гнева, раздражения, агрессии. Вне этих
периодов дети могли часами говорить о своих увлечениях, при этом выглядели
особенно оживленными, появлялся блеск глаз, ускорялся темп речи,
жестикуляция становилась более выразительной. Во всех наблюдениях
активность оставалась высокой, но касалась узкой сферы приложения.

Таким образом, затяжные гипоманиакальные состояния при шизофрении у детей
характеризовалась монотонностью и тусклостью аффекта на фоне эмоциональной
дефицитарности, диссоциированностью аффективного синдрома и
дисгармоничностью аффективной триады; повышенное настроение сочеталось с
односторонними сверхценными интересами аутистического характера,
навязчивостями и страхами, а также личностными особенностями: аутизмом,
чудаковатостью, психическим и психофизическим инфантилизмом, ригидностью,
педантизмом.

Затяжные гипоманиакальные состояния отмечались при рано начавшемся
шизофреническом процессе, степень прогредиентности и формы течения
которого обнаруживали большое клиническое разнообразие. В соответствии с
этим затяжные гипомании проявлялись или в рамках текущего процесса с
характерным углублением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений
личности, или в рамках тимопатической ремиссии, наступившей после
перенесенного приступа-шуба и характеризующейся стабильностью
аффективного синдрома и отсутствием нарастания изменений личности. С учетом
указанных тенденций течения выделено две группы больных.

В первую группу включены 18 больных непрерывнотекущей шизофренией с
хронической гипоманией. Следует отметить, что все случаи, вошедшие в эту
группу, имели различия как по клинической картине болезни, так и по глубине
изменений личности: от легкого эмоционального снижения до грубой задержки
психического развития олигофреноподобного типа. В связи с этим выделены две
подгруппы: хроническая гипомания в рамках малопрогредиентного течения и
хроническая гипомания в рамках прогредиентного течения.

У больных с хронической гипоманией при малопрогредиентном течении
(13 наблюдений) с самого рождения отмечались расстройства сна и аппетита. Уже
на первом году жизни обращали на себя внимание излишняя моторная активность
ребенка, которая со временем дополнялась повышенным стремлением к