Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

только отражает в своей структуре глубину личностного дефекта: при
малопрогредиентном течении и при ремиссиях после приступов аффективно-
неврозоподобного уровня преобладают благодушные гипомании и гипомании с
монотонной активностью (в 23 случаях из 29); при прогредиентном течении и в
ремиссиях после приступов с кататоно-регрессивной симптоматикой—
гипердинамические гипомании (в 9 случаях из 11).

Анализ клинического материала показал также возможность возникновения в
детском возрасте хронических гипомании в двух основных формах — в рамках
текущего (малопрогредиентного или прогредиентного) шизофренического
процесса и в рамках приступообразного течения в виде тимопатической
гипоманиакальной ремиссии. При этом первые признаки гипомании при ее
хроническом течении выявляются с первых месяцев жизни, что ставит вопрос о
существовании «врожденных» гипомании. Тимопатическая ремиссия в виде
хронической гипомании формируется после ранних, в том числе
предположительных младенческих приступов, имеющих особую, свойственную
этому возрасту структуру с преобладанием соматовегетативных и
квалификационно неясных психопатологических расстройств. Раннее начало
процесса не всегда приводит к грубой задержке психического развития и
олигофреноподобному типу дефекта. В этом отношении прогностически
неблагоприятным фактором являются рано возникшие кататоно-регрессивные
расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашова Л. Н. Некоторые типы ремиссий и дефекта при благоприятном
течении шизофрении. Дисс. канд., М., 1960,

2. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения. М., Медицина, 1980.

3. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков. М., Медицина, 1971.

4. Вроно М. Ш., Левина А. Л. О сочетании шизофренических и судорожных
проявлений у детей. Журн. невропатол. и психиатр., 1984, № 10, 1547—1550.

5. Жариков Н. М. и др. К клинике ремиссий ремиттирующей шизофрении
(типология ремиссий). В кн.: Вестник Академии мед. наук СССР, Мед., 1966, 3,
82—89.

6. Козлова И. А. К вопросу о «конечных» состояниях при ранней шизофрении у
детей. В кн.: Актуальные проблемы психиатрии детского возраста М, 1976, 30—
35.

7. Мороз И. Б., Нефедьев О. П. Хроническая гипомания как этап нажитой
циклотимии. Журн. невропатол. и психиатр., 1982, № 9, 1348—1353.

8. Юрьева О. П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией. Журн.
невропатол. и психиатр., 1970, № 8, 1229—1235.

9. Ajuriaguerra J. d. Manuel de Psychiatrie de 1enfant. Paris. 1970.

10. Веnder L., Faretra G. The relationship between childhood schizophrenia and adult

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

schizophrenia.— In: Genetic factors in «Shizophrenia».— Spring, ill., 1972, p. 30—36.

11. Chartier J. — P. Sulpiride et syndromes hyperkinetigues. Rev. Neuro-psychiat.
infant., 1974, 22, 10—11, p. 701—707.

12. Gottshalk L. A., Swanson J. M., Hоigaard-Martin J., Gilbert R., Tiore
G. Hyperactive children: A study of the content analysis

of

their speach. «Psychother.,

Psychosom.", 1984, 41, 3, p. 125—135.

13. MсHard J. F. «Mania in childhood.» A. M. A. Arch. Neurol. Psychiat, 1954, 72, p.
531—539.

14. Pогоt M.,. Viсario-Kiener S. Manie curable et manie durable chez 1enfant.
Neuropsych. inf., 1961, v. 9, p. 483—488.

15. Posnanski E. O., Israel M. C., Grossman J. Hypomania in a fouryear old. J. Amer.
Acad. Child Psychiat., 1984, 23, 1, p. 105—110.

16. Sсhuсkit M. A., Petriсh J., Chiles J. Hyperactiviti: Diagnostic confusion. J. nerv.
ment. Dis., 1978, 166, № 2, p. 79—87.

17. Sylvester et al. Manic psychosis in childhood. Report of two cases. J. nerv. ment.
Dis., 1984, 172, № 1, p. 12—15.

18. Weinberg W. А., Вrumbас k R. A. Manie in children. Case stadies and literature
rewiw. Am. J. Dis. Child., 1976, 130, p. 380—385.

19. Wender P. H. Minimal brain disfunction in children.—New York: London: Sidney:
Toronto: Wiley, 1971, 411 p.

РЕЗЮМЕ

На основании изучения 40 больных с затяжными гипоманиакальными
состояниями в рамках рано начавшейся шизофрении были выделены
типологические варианты этих состояний с благодушная, дурашливая,
гипердинамическая и гипомания с монотонной активностью). Анализ
клинического материала показал также возможность возникновения в детском
возрасте хронических гипоманий в двух основных формах — в рамках
непрерывнотекущего процесса и в рамках приступообразно-прогредиентного
течения в виде тимопатической ремиссии. Намечены основные дифференциально-
диагностические критерии отграничения описанных состояний от состояний
конституциональной гипертимности и от синдрома двигательной
расторможенности вследствие раннего органического поражения ЦНС.

Особенности фазных

циклотимоподобных расстройств

при малопрогредиентной
шизофрении у подростков.

Проблемы

шизофрении

детского и

подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

Изучение аффективной патологии является одной из актуальнейших проблем

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

современной психиатрии. Это связано с тем, что аффективные расстройства
относятся к числу наиболее универсальных проявлений психической патологии и
по своей распространенности уступают только астении (8). В последние
десятилетия отмечается патоморфоз эндогенных заболеваний с уменьшением
количества злокачественных форм и увеличением мягких вариантов развития
болезни, в том числе малопрогредиентных форм течения шизофрении с
преобладанием в клинической картине фазных аффективных расстройств.
Указанная тенденция касается как больных зрелого, так и пубертатного возраста
(5, 8, 16, 20). Большинство современных исследователей отмечают возрастное
своеобразие детских и подростковых эндогенных депрессий, отличительная
особенность которых заключается в выраженности вегетативных расстройств (13,
14, 19) и разнообразных нарушений поведения (4, 9), «маскирующих» собственно
аффективную патологию. Нередко стертые депрессивные приступы выявляются
только ретроспективно при развитии приступов психотического уровня. Между
тем раннее распознавание депрессивных состояний необходимо для
своевременного лечения заболевания и последующего назначения превентивной
терапии. Еще менее изученными являются маниакальные расстройства,
возникающие в детском и подростковом возрасте. В педопсихиатрической
литературе маниакальные фазы обычно упоминаются вскользь как состояния,
противоположные депрессивным приступам, и только единичные работы
посвящены клинике и типологии маний при отдельных формах детских
эндогенных психозов (2, 6). Значительные сложности вызывает нозологическая
оценка фазных аффективных расстройств в детском и подростковом возрасте. По
мнению ряда авторов (1, 3), отграничение маниакально-депрессивного психоза от
циркулярной шизофрении в этом возрасте становится возможным только при
длительном динамическом наблюдении. Многие исследователи (5, 10—12, 18)
указывают на редкость возникновения МДП до 13-летнего возраста,
казуистичность его в детском возрасте и частоту изменения первоначального
диагноза маниакально-депрессивного психоза на диагноз циркулярной
шизофрении при катамнестическом обследовании больных. Недостаточная
разработанность вопросов клиники и типологии эндогенных аффективных
расстройств в детском и подростковом возрасте, отсутствие четких
диагностических и прогностических критериев при эндогенных психозах,
манифестирующих аффективными приступами, требует дальнейшего
углубленного изучения указанной патологии.

Настоящая работа, являющаяся частью исследования клиники и течения
циклотимоподобной шизофрении пубертатного и препубертатного возраста,
посвящена описанию особенностей депрессивных и гипоманиакальных состояний
при этой форме шизофрении и попытке выделения их основных типов.

В работу вошли результаты наблюдения 51 больного (27 девочек, 24 мальчика) в
возрасте 9—16 лет с установленным диагнозом шизофрении и преобладанием в
клинической картине аффективных расстройств субпсихотического уровня. При
отборе материала исключались случаи с тяжелыми депрессивными
расстройствами (ажитированные и субступорозные депрессии), а также случаи, в
которых аффективные расстройства сочетались с ониризмом, кататоническими
явлениями или развернутым бредом (в том числе депрессивным). Обоснованием
диагноза шизофрении служили признаки прогредиентности в виде удлинения,
учащения и синдромального утяжеления приступов с присоединением
шизоформной симптоматики, а также нарастание личностных изменений
больного. У 18 больных (9 девочек, 9 мальчиков) отмечались только

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

депрессивные приступы; у 33 больных (18 девочек, 15 мальчиков) выявлялась
биполярность аффективных расстройств; монополярного маниакального течения
у наших больных не наблюдалось. Всего проанализировано 130 депрессивных и
52 гипоманиакальных состояния. В возрасте 9—12 лет больные перенесли
47 депрессивных и 16 гипоманиакальных фаз, с 13 до 16 лет — 83 депрессивных и
36 маниакальных фаз. У 11 пациентов отмечались достаточно очерченные
депрессивные приступы и в более раннем возрасте (4— 8 лет), описание которых
ввиду их возрастного своеобразия выходит за рамки данной статьи. Фазных
гипоманиакальных состояний до 9-летнего возраста в анализируемом
клиническом материале не было выявлено.

Депрессивные циклотимоподобные состояния имели разнообразную
продолжительность: от 1—2 дней до 3 лет, но преобладали затяжные депрессии
(средняя длительность 6 месяцев, без заметных различий в препубертатном и
пубертатном возрасте). Клиническая картина приступов характеризовалась
стертостью клинической картины, вследствие незначительной глубины аффекта,
незавершенности и рудиментарности акцессорной симптоматики. Следует
отметить ряд принципиально общих черт пубертатных аффективных приступов:
массивность соматовегетативных расстройств со склонностью больных к
ипохондрической фиксации; повышенная рефлексия; малая доступность и
некритичность обследуемых как в остром периоде, так и по его миновании;
отсутствие или ограничение словесного отчета в своем самочувствии и
настроении, что, в первую очередь, касалось аффекта тоски.

Особенностью изучаемых депрессий являлся своеобразный суточный ритм
аффекта с двукратным ухудшением состояния на протяжении дня, проявлявшийся
в разбитости, вялости, бездеятельности по утрам и появлении в вечернее время
напряжения, тревоги, страха или раздражительности и злобности, нередко
сопровождавшихся истероформными реакциями. Своеобразие депрессий
заключалось в относительной редкости идей самообвинения при большой частоте
идей обвинения с чувством неприязни к окружающим и ощущением их
преднамеренно недоброжелательного отношения к себе. В большинстве случаев
отмечалась направленность «указателя вины» вовне (15, 16). Отличительной
чертой препубертатных и пубертатных депрессий циклотимического уровня
являлась многогранность и нестабильность оттенка депрессивного аффекта с
многократной сменой его на протяжении одного приступа. Так, у одного и того
же подростка в зависимости от внешних обстоятельств (17) и времени суток
преобладали то тревога и беспокойство, то апатия и безучастность, то угрюмое
недовольство и раздражительность. Нередко отмечалось одновременное
сосуществование различных депрессивных аффектов: тревоги и злобности, скуки
и дисфории, апатии и страха. Лабильность и многомерность аффекта усложняли
выделение основных типов депрессии. Однако на протяжении приступа
обнаруживалось преобладание того или иного аффекта. Исходя из
превалирующего аффективного компонента, выделено 5 типов
циклотимоподобной депрессии.

При простой депрессии (27 приступов) клиническая картина имела некоторое
сходство с тоскливой депрессией взрослых, однако больные крайне редко
определяли свои переживания как чувство тоски. Чаще они говорили, что им
«плохо», «скучно», «грустно». Иногда они связывали пониженное настроение с
реальными неприятностями, но чаще не могли объяснить свое состояние «слезы
сами текут», «хочется плакать просто так». Обращали на себя внимание

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

печальное выражение лица, потухший взгляд. Выявлялась бедность мимики,
замедленность походки, становилась вялой жестикуляция. Однако степень
выраженности идеаторной и моторной заторможенности была незначительна.
Несмотря на трудности в усвоении учебного материала, дети продолжали учиться,
хотя дольше обычного готовили домашние задания. Отмечалась фиксация на
печальных происшествиях прошлой жизни. Действительность воспринималась
как цепь безрадостных событий. Окружающее казалось потускневшим. Даже
приятные события не вызывали эмоционального отклика. Характерным было
усиление сензитивности, стремление к ограничению контактов. Больные не
осознавали болезненности своего состояния, редко жаловались, не искали
помощи даже у родителей. Напротив, у них появлялась неприязнь к близким и
обида на них, вытекающие из чувства ненужности родным, ощущения
заброшенности, появлялась жалость к себе.

При тревожных депрессиях (33 приступа) отмечалось возникновение широкого
диапазона переживаний от ощущения внутреннего дискомфорта, смутного
беспокойства, которое больные характеризовали выражениями «неспокойно»,
«как-то не по себе», до отчетливой тревоги, ощущения «внутреннего
напряжения», «внутренней дрожи». В большинстве случаев тревога была
неопределенной, реже конкретизировалась беспричинным страхом за свое
здоровье, жизнь или, нося оттенок транзитивизма, была направлена на жизнь и
здоровье близких. Мимика выражала тревогу, беспокойное ожидание. Выявлялась
неустойчивость внимания со склонностью к монотематичности ассоциаций.
Мысли больных были постоянно обращены к предстоящим событиям,
«надвигающимся трудностям», к будущему, которое представлялось
безрадостным и сулило одни огорчения и неприятности. Отмечался страх
несостоятельности в учебе и общественной работе. Больные ощущали себя
неполноценными, корили за «неправильное поведение», «плохой характер».
Зачастую общее беспокойство выражалось в стремлении любым образом
изменить привычный уклад жизни. Подростки живо представляли себе, как
хорошо сложилась бы их судьба в новых условиях и требовали от родных
решительных поступков, ломающих жизнь семьи: переезд в другой город, смена
квартиры, приобретение домашних животных и т. п. При этом идеаторное
оживление контрастировало с замедленной моторикой, бездеятельностью самого
больного, что придавало синдрому характер диссоциированности. В отдельные
моменты глубина аффекта резко усиливалась, малоподвижность сменялась
психомоторным возбуждением, возникали раптоидные состояния, которые имели
отчетливую дисфорическую окраску с недовольством собой и окружающими,
сопровождались демонстративностью поведения, стремлением поступить
«назло», доставить неприятности близким.

Наиболее распространенными в анализируемом клиническом материале были
дисфорические депрессии (52 приступа). Они характеризовались атипичным
аффектом с превалированием хмурого настроения и оттенком угрюмого
недовольства. Моторный и идеаторный компоненты депрессии были слабо
выражены. Больные были подавлены, мрачны, испытывали мучительную
раздражительность, доходящую временами до злобности. Нередко они заявляли:
«все бурлит внутри, всех ненавижу», «хочется бить, ломать» или жаловались: «я
так раздражен, что все тело гудит — будто на вибраторе стою». Любое событие,
каждый поступок окружающих получал у них отрицательную оценку. Одинокие и
недоброжелательные, они находились в оппозиции к окружающей