Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

деятельности, болтливостью и неизменно приподнятым настроением. Дети
опережали сверстников в психическом развитии (фразовая речь, навыки счета,
чтения и т. п. появлялись раньше средневозрастных сроков); в 2-3 года их
активность реализовывалась в виде усиления игрового и появлении
патологического фантазирования, часто с перевоплощением, а позже в
односторонних аутистических сверхценных увлечениях. В периоды возрастных
кризов появлялись, усиливались или менялись по тематике транзиторные страхи,
отличные от обычных детских, нелепые, вычурные. Реже страхи были более
стойкими, сопровождались ритуалами защиты и с возрастом становились все
менее аффективно насыщенными. Тики, лишние движения, гиперкинезы также
усиливались в возрастные кризы, а со временем трансформировались в
двигательные стереотипии. Часто к 6—7 годами появлялись или углублялись
агрессивные или сексуальные влечения, тематика которых отражалась и в
патологическом фантазировании. Указанные расстройства отмечались на фоне
стойкой гипомании, не меняющейся на протяжении многих лет по симптоматике,
почти не меняющейся по глубине проявлений и по своей длительности равной
длительности заболевания. Здесь преобладали гипомании с монотонной
активностью (6 больных) и благодушные (5 наблюдений), дурашливые и
гипердинамические встречались редко (соответственно по одному больному).
Гипоманиакальный синдром у этой подгруппы имел ряд общих особенностей, к
которым относились: высокий удельный вес смешанного аффекта; аффективная
лабильность; чередование «плохих» и «хороших» периодов (т. е. периодов
необъяснимого упрямства, раздражительности, непослушания, злобности и
плаксивости и периодов с обычным для ребенка приподнятым настроением) при
их определенной сезонной предпочтительности; выраженность суточных
колебаний настроения с дисфорической его окраской в утренние часы и
нарастанием психомоторного возбуждения вечером. Негативные изменения были
представлены, в основном, эмоциональным снижением, аутизмом, ригидностью,
признаками психофизического инфантилизма. Личностные изменения нарастали
постепенно и наряду с аффективными расстройствами уже в возрасте 6—8 лет
вызывали значительные трудности адаптации; часто эти больные не
удерживались в детских коллективах, что служило поводом для первичного
стационирования.

При хронической гипомании в рамках прогредиентного течения шизофрении
(5 наблюдений) кроме аффективной симптоматики отмечались отдельные
кататонические расстройства с регрессивными формами поведения. Первые
признаки болезни появлялись также на первом году жизни и были аналогичны
описанным выше, но уже к двум годам становились совершенно явными: на фоне
гипомании (во всех случаях гипердинамической с преобладанием однообразного
двигательного возбуждения, иногда сопровождавшегося дурашливостью и
эйфорией) возникали рудиментарные кататонические расстройства (эхолалия,
реже эхопраксия, манерные стереотипии, импульсивность, негативизм,
амбивалентность), а также эпизоды страха. Характерным для этих больных было
возникновение кратковременных состояний резкого моторного возбуждения и
эпизодов двигательной заторможенности. Игровая деятельность носила характер
примитивных и однообразных игр-манипуляций с ниточкой, прутиком, нелепым
собиранием каких-либо предметов. Негативные расстройства (пассивность,
аутизм, эмоциональное обеднение с безразличием), неуклонно углубляясь в
течение болезни, сопровождались резким замедлением психического развития,
формированием олигофреноподобного типа дефекта. В связи с выраженностью
двигательного беспокойства и глубиной дефекта такие дети не могли находиться

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

в детских коллективах и в дальнейшем только некоторые из них с большим
трудом, лишь при индивидуальном обучении осваивали программу
вспомогательной школы.

В обеих описанных группах гипоманиакальные состояния были длительными
(многолетними), составляли тот неизменный фон, на котором развивались другие
расстройства, и на протяжении всего периода болезни не обнаруживали
тенденции к редуцированию. Таким образом, описанные состояния можно
считать хроническими.

Вторую группу составили 22 больных с «нажитой» гипоманией, определяющей
наряду с признаками шизофренического дефекта картину ремиссии. В отличие от
гипоманиакальных состояний при текущем процессе, «нажитая» гипомания
отличалась стабильностью и монотонностью аффекта, была менее подвержена
влиянию внешних факторов и сопровождалась «застывшей»
стереотипизированной симптоматикой (манерность, двигательные стереотипии,
фиксированные формы поведения и проч.).

У 10 больных гипоманиакальные тимопатические ремиссии сформировались по
завершении полиморфного приступа-шуба, возникшего в возрасте 1,5—3 лет и
продолжавшегося от 2 мес. до 2,5 лет. Каждый больной перенес от 2 до
5 приступов, по своей структуре аналогичных манифестному. В 4 случаях
приступы носили характер аффективно-неврозоподобных с преобладающим
маниакальным, депрессивным или смешанным аффектом, на фоне которого
выступали нелепые страхи, двигательные навязчивости, патологическое
фантазирование, патологические влечения, а также отдельные симптомы
регрессивного поведения. Другие 6 больных перенесли повторные кататоно-
регрессивные приступы, протекавшие с монотонным двигательным
возбуждением, импульсивностью, гримасничанием, стереотипиями,
немотивированным смехом и кратковременными состояниями заторможенности и
безучастности. Признаки личностного дефекта появлялись во всех случаях после
первого приступа, но особенно глубокими они были у детей, перенесших
кататоно-регрессивный психоз. Возникшие впоследствии новые приступы
формировали выраженный олигофреноподобный дефект. После 3—4 приступа
состояние стабилизировалось и дальнейшие экзацербации его не меняли. При
этом межприступные гипомании, заполнявшие весь «светлый» промежуток от
приступа до приступа, в определенной мере соответствовали степени дефекта:
при олигофреноподобном дефекте преобладали гипердинамические и
дурашливые гипомании, а при менее выраженном дефекте — благодушные
гипомании.

У 12 детей второй группы отмечалась хроническая «нажитая» гипомания после,
по-видимому, перенесенного в младенческом возрасте шизофренического
приступа. К этим приступам нами отнесены состояния особой структуры, не
имеющие аналогов в общей психиатрии и расцениваемые как гипотетические,
поскольку во всех случаях они были выявлены ретроспективно и описаны со слов
родителей больных. Несмотря на то, что в ряде работ детских психиатров (2, 8,
10) имеются описания подобных состояний, их адекватная психопатологическая
квалификация представляется очень сложной.

Указанные состояния протекали с выраженными соматовегетативными и
элементарными психическими расстройствами, возникали у детей в возрасте от

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Змее, до 1,5 лет, длились от одного месяца до года и всегда отличались
внезапностью начала и постепенностью завершения. В этот короткий период,
который отделял рождение ребенка от возникновения болезненных расстройств,
развитие и поведение младенца были обычными и не вызывали тревогу родителей
и врачей-интернистов. Данные состояния дебютировали приступами необычного
крика, который был настолько громким, пронзительным, монотонным, что не
походил на обычный детский плач. Крик прекращался только на время кормления
и следующих за ним коротких периодов сна. После дополнительного кормления,
укачивания, взятия на руки, пеленания ребенок продолжал кричать, при этом, как
правило, отсутствовала гримаса плача, страдальческое выражение лица.
Характерными для этого состояния были и элементарные страхи (чужих людей,
горшка, звуков работающих электроприборов). В 8 случаях описанным
расстройствам сопутствовали двигательные нарушения: стереотипные движения в
виде разнообразных перебираний и складываний пальцев рук, дрожательные
движения головой и кистями, маятникообразные раскачивания туловищем и
однообразные удары головой о твердые предметы. В 2 случаях отмечались
периоды адинамии, чередующиеся с периодами повышенной активности с
несвойственной ранее жизнерадостностью. Описанные расстройства
сопровождались нарушением сна, которое проявлялось уменьшением его
продолжительности, глубины и искажением суточного ритма «сон-
бодрствование», затруднялось засыпание. Одновременно наблюдалось изменение
аппетита: в большинстве случаев отмечалось его падение вплоть до полного
отказа от пищи, у 3 детей аппетит был повышенным с постоянным требованием
еды и отсутствием чувства насыщения. С момента введения прикорма или
перехода на другой вид вскармливания почти у всех детей проявлялась
выраженная избирательность аппетита в виде неприятия новых и предпочтения
определенных блюд. В период наибольшей выраженности сомато-психических
расстройств темп речевого и моторного развития замедлялся и резко отличался от
периода гипомании. Временная задержка развития выражалась в позднем
становлении речи, моторики, навыков опрятности и самообслуживании. Таким
образом, анализируемая симптоматика слагалась в очерченное болезненное
состояние, характеризующееся необычным криком, страхами, двигательными
расстройствами, нарушениями сна и аппетита и сопровождавшееся временной
приостановкой в развитии. В отличие от стертых психопатологических
расстройств, возникавших на первом году жизни у больных с
непрерывнотекущим процессом, названные состояния характеризовались
остротой возникновения, явной приступообразностью, большей глубиной
расстройств, а психомоторное развитие ребенка, замедлявшееся или
прекращавшееся в тот период, продолжалось по его завершении. У этих детей
гипоманиакальные расстройства появлялись на первом или в начале второго года
жизни, причем указанные нарушения или непосредственно им предшествовали,
или, уже завершившись, отделялись от них коротким «спокойным» периодом.
Одновременно выступали и изменения личности в виде эмоционального
обеднения, ригидности, чудаковатости с диссоциированным развитием,
аутистическими играми. С возрастом все более заметными становились черты
психического инфантилизма. Состояние со стабильными свойствами личности и
«застывшей» хронической гипоманией оставалось неизменным на протяжении
4—10 лет. Повторные приступы отмечались лишь у 3 больных после 10-летнего
возраста. В 2 случаях это были маниакальные приступы с кататоническими
включениями на высоте состояния и в 1 случае — длительная депрессия. Больные
по завершении приступов хорошо учились, проявляли высокую активность в
изучении интересующих их областей знаний и вместе с тем оставались

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

одинокими, не имели друзей и не тяготились этим. Постепенно, благодаря своему
равнодушию к окружающим, вечному ничем не оправданному оптимизму, отрыву
от реальности они теряли свою привлекательность и из «вундеркиндов» и
«заумных» детей превращались в отгороженных от всех чудаков. Эти дети резко
отличались от группы конституционально гипертимных прежде всего
выраженностью аффективных расстройств, наличием стереотипизированной
резидуальной симптоматики, психофизического инфантилизма и изменений
личности типа «фершробен». Уровень социальной адаптации тем не менее был у
них относительно высок (в школьные годы) и личностный изъян отражался, в
основном, в ограничении контактов. Описанные состояния монотонно
приподнятого настроения и повышенной активности на фоне личностных
особенностей в целом соответствуют тем состояниям, которые квалифицируются
как тимопатическая ремиссия в виде хронической гипомании или
гипертимостеническая ремиссия (1, 5, 7).

Гипоманиакальные состояния при непрерывном малопрогредиентном процессе
(13 больных), а также при тимопатических ремиссиях без выраженного дефекта
(16 больных) необходимо было дифференцировать с конституциональной
гипертимией и синдромом детской гиперактивности. В связи с этим анализ
клинического материала проводился в сопоставлении с двумя контрольными
группами гипертимных (гипертимных циклоидов — 10 детей, и экспансивных
шизоидов — 9 детей) и одной группой детей с гипердинамическим синдромом
вследствие раннего органического поражения ЦНС (12 детей). Все больные
наблюдались динамически, клиническое наблюдение дополнялось
неврологическим, психологическим, электроэнцефалографическим методами
обследования.

Группа гипертимных циклоидов включала случайные внебольничные
наблюдения. Эти веселые, любознательные, шумные дети, склонные к озорству,
несмотря на свою излишнюю говорливость, оживленность, гиперактивность, не
тяготили окружающих и были адаптированы в детском коллективе. Они зачастую
опережали сверстников в психомоторном развитии, их эмоциональные реакции
были достаточно тонки и адекватны. Дети всегда были готовы к общению со
сверстниками и со взрослыми, организовывали общие игры, легко учились,
занимались в различных кружках, секциях, радостно воспринимали похвалу,
недолго переживали неудачи, и, несмотря на некоторую поверхностность в
общении, пользовались расположением окружающих. Таким образом, структура
личности, адекватность эмоционально-волевых реакций, высокая активность,
отсутствие в анамнезе указаний на продуктивные расстройства и изменение
личностного радикала полностью отвергали псевдопсихопатический характер
гипертимии.

У детей второй группы личностная структура была более сложной. Гипертимный
темперамент выступал на фоне шизоидных особенностей личности с
аутистическими тенденциями и дисгармоничностью эмоциональной сферы типа
«дерево-стекло», а в отдельных случаях сочетался и с истероидными чертами.
Дети отличались отсутствием детской непосредственности, зрелостью внешнего
облика, самостоятельностью и категоричностью суждений, погруженностью в
мир своих увлечений. Раннее развитие было неравномерным: при опережающем
психическом развитии в большинстве случаев отмечалась относительная
задержка созревания моторных функций. Часты были расстройства сна и
аппетита, тики, энурез, аутистические занятия, патологические влечения. Эти дети

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

либо активно избегали контактов со сверстниками, либо имели избирательные
контакты, связанные лишь с узким кругом их интересов. Нередко они стремились
к лидерству, но из-за эгоцентризма, узости и своеобразия увлечений не могли
надолго завоевать симпатии детей. Они с трудом привыкали к новому, не желали
подчиниться дисциплине, что в сочетании с отсутствием синтонного контакта с
окружающими, неусидчивостью, болтливостью приводило к трудностям
адаптации, особенно в школе. Тем не менее к 9—10 годам эти трудности
сглаживались, дети привыкали к классу, школьным требованиям и достигали
достаточно высоких успехов в учебе. Мозаичность психопатической личности, а
также присутствие неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, являлись
основанием для проведения дифференциальной диагностики с
малопрогредиентным шизофреническим процессом. Отсутствие указаний на
углубление аутистических черт, появление компенсаторных реакций с обратной
динамикой имеющихся расстройств, неизменно высокий уровень активности и
достижений исключали это предположение.

Поскольку рано начавшаяся шизофрения протекает во многих случаях на фоне
резидуально-органической недостаточности (4, 10), а гипердинамический
синдром нозологически малоспецифичен, то его отграничение от хронической
гипомании с преобладанием моторного возбуждения при детской
малопрогредиентной шизофрении является особенно затруднительным. У детей с
гипердинамическим синдромом наряду с эйфорическим фоном настроения,
двигательным возбуждением с суетливостью и неусидчивостью, довольством
собой и некритичностью выступали признаки церебрастенического синдрома
(повышенная утомляемость, неустойчивость внимания, аффективная лабильность
с раздражительностью, плаксивость или злобность и проч.), выраженные
вегетососудистые расстройства и нарушения координации. При параклинических
методах обследования обнаруживались дислексия, дисграфия, дислалия,
недостаточность фонематического слуха и т. п., т. е. признаки нарушения высших
корковых функций, которые в сочетании с церебрастенией вызывали отставание в
психомоторном развитии различной степени выраженности, а впоследствии —
школьную неуспеваемость. Ласковость, доверчивость, непосредственность,
внушаемость, склонность к игровой деятельности, наивность формировали
картину так называемого органического инфантилизма, который отличался от
процессуального отсутствием аутистических тенденций, чудаковатости,
эмоциональной дефицитарности, диспропорциональности и диссоциированности
психической деятельности. Соответствие изменений данных дополнительных
методов исследования и клинического проявления гипердинамических и
церебрастенических расстройств, положительная их динамика при регулярной
дегидратационной и стимулирующей терапии позволяли снять предположение о
процессуальной природе имеющихся нарушений.

Таким образом, дифференциальная диагностика между гипоманией при
малопрогредиентной шизофрении у детей и конституциональной гипертимией
или гипердинамическим синдромом при резидуально-органическом поражении
ЦНС может быть проведена лишь с учетом всего комплекса клинических,
параклинических и анамнестических данных и прежде всего — на основании
анализа структуры личности ребенка, особенностей динамики анализируемых
расстройств и уровня социальной адаптации.

Исследование показало, что хронический гипоманиакальный синдром при
шизофрении у детей является, по-видимому, прогностически нейтральным и