Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

действительности.

Адинамические депрессии (28 приступов) были наиболее атипичны и выражались
в снижении побуждений, вялости, безразличии, при отсутствии насыщенного
депрессивного аффекта («обезглавленная депрессия», «депрессия без депрессии»).
Больные становились бездеятельными, малоподвижными без моторной
заторможенности. В одних случаях они бесцельно проводили время в уединении,
в других — примыкали к асоциальным группам подростков, поддерживая с ними
формальные контакты. Свое состояние они расценивали как «внутреннюю
расслабленность», «лень», «распущенность». Отмечалось исчезновение былых
интересов, охлаждение к друзьям и родным, при отсутствии компонента
болезненности утраты чувств. В случае постоянной стимуляции со стороны
взрослых больные продолжали учебу, хотя продуктивность их значительно
снижалась.

Астенические депрессии (7 приступов) определялись быстрой утомляемостью,
истощаемостью и раздражительной слабостью. Дети жаловались на разбитость и
давящие головные боли во второй половине дня. Отмечалась непереносимость
громких звуков, яркого света. На протяжении суток наблюдались частые
колебания аффекта от раздражительности до вялости и слезливости. Выявлялись
трудности сосредоточения, включения в работу и нерезкое снижение
продуктивности. Эти состояния имели четкую очерченность во времени,
возникали в весеннее, а чаще, в осеннее время.

Оценка их как депрессивных основывалась на отсутствии реальных причин для
возникновения истинного астенического состояния, сезонности, своеобразной
циркадности, а также появлении через некоторое время приступов с отчетливым
депрессивным аффектом.

Депрессии всех типов, кроме астенического, сопровождались суицидальными
тенденциями. При простом, тревожном, дисфорическом вариантах суицидальные
попытки имели характер внезапности, возникали после объективно
незначительной психотравмы, резко обострявшей имеющиеся депрессивные
переживания, и протекали по типу реакций «короткого замыкания». Иногда они
носили характер демонстративного поведения, что отнюдь не исключало
серьезности суицидальных намерений и возможного смертельного исхода (7).
При адинамических состояниях суицидальные действия возникали на фоне
монотонной депрессии без предварительной провокации, были продуманы и
заранее подготовлены, сопровождались нелепыми объяснениями: «решил
проверить как люди умирают» и, по-видимому, носили характер патологических
влечений.

Все варианты депрессивного синдрома отличались атипией, выраженной в
большей или меньшей степени, заключавшейся либо в атипичности самого
аффекта, либо в его рудиментарности, либо в диспропорциональности
компонентов депрессивной триады. Наиболее атипичными являлись
дисфорическая и адинамическая депрессии, а простая депрессия в определенной
мере приближалась к соответствующему классическому варианту аффективного
синдрома.

Депрессивная симптоматика, доминировавшая в картине приступов, крайне редко
выступала в изолированном виде. В большинстве случаев она сочеталась с

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

множественными, но стертыми расстройствами других регистров.
Шизофреническая симптоматика чаще всего проявлялась расстройствами
мышления в виде малых автоматизмов (шперрунги, путаница мыслей, наплывы),
рудиментарным персекуторным бредом, «чувством присутствия постороннего»,
эпизодами беспричинного страха, рудиментарными обманами восприятия
(оклики, сенестопатии, экстракампинные галлюцинации, галлюцинации
воображения). Акцессорная симптоматика дополнялась разнообразными
навязчивостями (идеаторными, двигательными, элементарными фобиями),
специфическими для пубертатного возраста сверхценным идеями
(дисморфофобия, метафизическая интоксикация), психопатоподобными
расстройствами поведения и в некоторых случаях парадоксальным на фоне
депрессии усилением влечений. В нескольких наблюдениях отмечались влечения
овладевающего характера. Они были крайне разнообразны: от стремления к
покупке игрушки, престижной одежды до нелепых поступков с дромоманической
или сексуальной окраской. Влечения возникали только на фоне депрессии, угасая
в период ремиссии и возобновляясь при последующем депрессивном приступе.

Следует подчеркнуть, что все вышеуказанные расстройства были множественны,
но рудиментарны и не определяли клинической картины болезни в целом.
Сочетание аффективных нарушений с рудиментарной шизофренической,
неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой формировало сложный и
атипичный синдром. Наиболее разнообразная и богатая акцессорная
симптоматика отмечалась при дисфорическом и тревожном типе приступов;
наиболее атипичной и диссоциированной клиническая картина представлялась в
случае дисфорического и особенно адинамического варианта (характер аффекта,
дисгармоничность триады, сочетание депрессии и влечений, апатии и суицидов).
Астенические депрессии и большинство приступов при простом варианте
депрессии были ограничены расстройствами аффективного круга.

Гипоманиакальные приступы характеризовались простотой и мономорфностью
клинической картины, практически исчерпывающейся типичным или атипичным
аффективным синдромом. Этим они значительно отличались от структуры
депрессивных приступов, возникавших у тех же больных. При гипоманиях лишь в
отдельных наблюдениях аффективная симптоматика дополнялась
метафизической интоксикацией, стереотипными играми или ослабевшими, но не
угасшими на фоне повышенного аффекта сенестопатиями, двигательными
навязчивостями и дисморфофобическими идеями. Ни в одном наблюдении не
выявлялись нарушения мышления в виде «малых автоматизмов», рудиментарная
галлюцинаторная или бредовая симптоматика. Типичной для гипоманий
оказалась неотчетливость суточных колебаний аффекта и выраженность
вегетативной симптоматики: блеск глаз, румянец, увеличение массы тела,
появление поносов, сокращение продолжительности сна и т. д. Все
гипоманиакальные состояния сопровождались оживлением влечений.
Длительность гипоманий коррелировала с возрастом больных: в препубертате
преобладали кратковременные состояния (1 день—1 месяц), у 6 больных
продолжительность периодически возникающей гипоманий измерялась
несколькими часами; в пубертатном возрасте гипоманий были более длительными
(2 недели — 6 месяцев), а в 2 случаях х продолжительность превышала 8 месяцев.

В соответствии с ведущим аффектом выделены 5 вариантов гипоманиакальных
состояний.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

«Веселая» (или простая) гипомания (17 наблюдений) приближалась к
классическому варианту мании циклотимного уровня и характеризовалась
гармоничностью всех компонентов аффективной триады. Оптимистическое
настроение, доброжелательность, шутливость сочетались с чувством бодрости и
физического благополучия, сопровождались оживлением моторики и легким
ускорением идеаторных процессов. Отмечалась умеренная многоречивость,
деятельность сохраняла целенаправленность. Повышалась продуктивность,
облегчались контакты с окружающими, появлялась уверенность в себе.
Настоящее и будущее казалось прекрасным. Поведение характеризовалось
живостью, инициативностью, высокой активностью. Преморбидные шизоидные
особенности больных становились малозаметными. Гипомания придавала
поведению временную видимость синтонности и экстравертированности.

Общей особенностью благодушной и дурашливой гипоманий являлось
отчетливое снижение продуктивности.

Благодушная гипомания (11 наблюдений) характеризовалась превалированием
аффекта над идеаторным и моторным компонентами. В настроении преобладали
беспечное довольство и безмятежность. Прошлые неудачи и огорчения больные
расценивали как малозначительные, незаслуживающие внимания события.
Будущее не вызывало у них тревоги, а радужные перспективы казались легко
достижимыми. Повышенная самооценка, уверенность в своих силах сочетались с
разнообразными и нестойкими планами как на ближайшее, так и на отдаленное
время. При этом дети оставались пассивными и бездеятельными, уклонялись от
любого вида работы. У большинства пациентов отмечалось уменьшение
сензитивности, появлялось снисходительно-доброжелательное отношение к
окружающим, однако стремление к общению отсутствовало, не возникало
потребности в контактах со сверстниками, сохранялась малая доступность,
т. е. отчетливо проявлялись такие особенности как интравертированность и
аутизм.

При дурашливой гипоманий (6 наблюдений) аффект был также атипичным. На
фоне благодушного настроения превалировала смешливость, часто неадекватная
ситуации. Оживленная моторика сочеталась с ускоренным темпом речи, а
повышенная активность выражалась в нелепых шалостях, кривляний, грубых
шутках и передразнивании. Отмечалось снижение критики; страдало, хотя и не
утрачивалось полностью, чувство дистанции. Больные жили сиюминутными
развлечениями, неохотно говорили о своем прошлом и будущем; в любой теме
разговора они находили ситуации, вызывавшие у них веселье, забавлялись
собственными сравнениями, шутками. Дети не тяготились обществом
сверстников, т. к. находили среди них «зрителей», способных «оценить» их
проказы, однако установить приятельских отношений не пытались, довольствуясь
формальными контактами и оставаясь, по-существу аутистами.

При гипоманий с раздражительностью (12 наблюдений) аффект приобретал
дисфорическую окраску. Приподнятое настроение сочеталось с неприязнью к
окружающим, особенно к родным, придирчивостью, вспышками злобы,
конфликтностью. Поведение характеризовалось бесцеремонностью,
требовательностью, идеями переоценки собственной личности и стремлением
утвердить себя в обществе. Указания старших больные воспринимали как
«ущемление своих прав». Протест против «репрессий» взрослых выражался в
демонстративном непослушании, грубости, своеволии. Без труда вступая в

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

контакты со сверстниками, больные не устанавливали дружеских отношений,
оставаясь скрытными и недоброжелательными. Развлечения их сохраняли
аутистический характер, а оживленные влечения часто приобретали гебоидный
оттенок. Благодаря подвижности и активности, больные легко добивались
успехов не только в повседневной деятельности, но и в многочисленных
увлечениях, возникавших в этот период.

Гипомания с односторонней активностью (6 наблюдений) характеризовалась
выраженным повышением витально-энергетического тонуса при отсутствии
собственно тимического компонента. Больные не отмечали радости или веселья,
но говорили о чувстве необычной физической бодрости, приливе сил. Они
развивали кипучую деятельность, в которой проявляли упорство и неутомимость,
не обращая внимания на неблагоприятные внешние обстоятельства; в 2 случаях
выявлялось снижение болевой чувствительности. Обычно отмечалось
возникновение какого-либо увлечения, быстро приобретавшего сверхценный
характер. Нерешительные и пассивные в преморбиде, больные становились
активными и целеустремленными, оставаясь однако скрытными и
малодоступными. Деятельность их носила аутистический характер. Они активно
избегали общения, посвящая в свои увлечения лишь избранных.

Приведенные описания свидетельствуют о незначительной глубине, а также о
своеобразии гипоманиакальных состояний, клиническая картина которых в
большинстве случаев определяется сочетанием атипичной аффективной
симптоматики и личностных особенностей больного.

Необходимо отметить, что подавляющее большинство детей, больных
малопрогредиентной циклотимоподобной шизофренией (50 человек), были взяты
под наблюдение в период депрессивного приступа. Обращал на себя внимание
факт позднего обращения к психиатру (не ранее 2 месяцев после возникновения
аффективных, расстройств, а чаще при повторных приступах), что в определенной
мере подтверждало неглубокий уровень аффективного синдрома. Несмотря на
стертость депрессивных расстройств, 44 пациента прошли курс стационарного
лечения с последующим динамическим амбулаторным наблюдением и лишь
7 человек находились исключительно под амбулаторным наблюдением.
Непосредственным поводом для стационирования послужили не аффективные
расстройства, а возникшие на их фоне школьная дезадаптация и разнообразные
нарушения поведения, механизмы которых были сложны и неоднозначны. В
основе школьной дезадаптации, выражавшейся в снижении успеваемости, страхе
перед детским коллективом, устными ответами, упорном отказе от посещения
школы, нарушении контакта с одноклассниками, конфликтности, лежал сложный
комплекс эндогенно-депрессивных расстройств и личностных защитных реакций,
наступивших в ответ на собственную интеллектуальную несостоятельность с
трудностями осмысления и воспроизведения школьного материала, которая
сопровождалась пониженной самооценкой и сензитивными идеями отношения. В
ряде случаев отказ от посещения школы был связан с ослаблением психического
тонуса и стремлением любым способом избежать волевого напряжения. Наконец,
причиной непосещения школы, конфликтности, агрессивного поведения нередко
являлись несензитивные идеи отношения. При этом больные были убеждены в
том, что одноклассники избегают общения с ними, намеренно унижают,
оскорбляют, а учителя, «невзлюбив», занижают оценки, делают необоснованные
замечания, «придираются». Пытаясь грубостью и силой отстоять свое
достоинство, больные сами провоцировали ссоры и драки, нередко носили при

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

себе примитивные орудия «защиты». Агрессивное поведение в большинстве
случаев усугублялось дисфорическим фоном настроения. Мрачные, всем
недовольные, злобные, дети часто избивали не только сверстников, но и близких.
В некоторых случаях подростки, оторванные от жизни класса, замкнутые и
недоброжелательные в семье и, в то же время, переживающие свою
несостоятельность, испытывающие постоянную тревогу, скуку или грусть,
примыкали к асоциальным компаниям, начинали курить, употреблять алкоголь.

Описанная выше симптоматика возникала только на фоне депрессии, угасая в
период ремиссии и возобновляясь при последующем депрессивном приступе, что
позволяет говорить о вторичности дезадаптирующей симптоматики по
отношению к аффективным расстройствам.

Гипоманиакальные состояния, благодаря характеру аффекта, стертости и простоте
клинической картины, не сопровождались выраженной социальной
дезадаптацией. Напротив, в большинстве случаев они расценивались самим
больным и его близкими как периоды «полного благополучия», «счастливой
передышки». В первую очередь это касалось состояний, соответствующих
простому и благодушному варианту синдрома, при которых больные легко
приспосабливались к, любым условиям, не создавая трудностей в коллективе
детей и располагая к себе окружающих весельем, мягкостью и
доброжелательностью. Поведение больных в периоды гипомании с
односторонней активностью, несмотря на малую доступность и отгороженность
детей, вызывало у окружающих также положительный эмоциональный резонанс,
благодаря высокой активности больных, не нуждающейся во внешней
стимуляции, стойкости интересов, быстроте достижения цели, и впоследствии
использовалось как иллюстрация «примерного» поведения. Иная картина
наблюдалась при гипомании с раздражительностью или дурашливой гипомании,
во время которых поведение больных приобретало отчетливую
психопатоподобную окраску. Недоброжелательность, конфликтность,
утрированная оппозиционность, гебоидный оттенок влечений в первом случае и
склонность к нелепым проказам, неадекватным шуткам при утрате критики — во
втором, приводили к дезадаптации больных, вызывали неудовольствие
окружающих, вследствие несоответствия поведения подростков ситуации и
кратковременности коррекции. Однако и в этих случаях состояние больных редко
расценивалось окружающими как проявление психической патологии, а
подвергалось, как правило, психологической трактовке с вытекающими из нее
попытками педагогического воздействия.

Указанными причинами объяснялась редкость первичного обращения к
психиатру в период гипомании (единственный случай). Подавляющее
большинство гипоманиакальных состояний выявлялись непосредственно в ходе
динамического наблюдения за больным или при ретроспективной оценке
анамнестических данных.

Таким образом, анализ клинического материала показал, что аффективные
приступы циклотимического уровня в рамках мало-прогредиентной шизофрении
у больных препубертатного и пубертатного возраста имеют специфическую
возрастную окраску и своеобразную структуру. Депрессивные приступы
характеризуются атипичностью и сложностью клинической картины,
заключающейся в сочетании стертых аффективных расстройств с
рудиментарными продуктивными шизофреническими расстройствами,