Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

относился тепло, заботливо.

Пытался поступить в авиационный институт, но не сдал вступительных
экзаменов. Особенно не переживал и больше не учился. Поступил на завод
вначале учеником токаря, где работает до настоящего времени токарем 3 разряда,
Живет с родителями, не женат.

Через 5 лет после выписки из больницы, в возрасте 14 лет, появилось навязчивое
стремление часто мыть руки. Если дотронется до чего-либо, то считает руки
грязными. Тогда же было другое навязчивое действие — частое моргание.
Данный эпизод с навязчивостями длился полгода. Настроение в это время
оставалось обычным, самочувствие особенно не портилось. Понимал ненужность
и бессмысленность столь частого мытья рук, но тягостными переживаниями это
не сопровождалось. Обращался к психиатру, принимал лекарства амбулаторно.
На успеваемости это состояние не отразилось, а через полгода навязчивости
прошли и до 22 лет не возобновлялись.

С 22 лет и до настоящего времени (больному 24 года) эпизодически появляются
навязчивые действия различного характера. Например, многократно снимает и
обувает тапочки перед сном или выключает и включает свет, может не отходить
от выключателя минут по 10. Или же по несколько раз подносит ко рту пустую
чашку, открывает и закрывает воду. Навязчивое мытье рук, которое было в 14 лет,
прошло, иногда переспрашивает у матери, тщательно ли она помыла ложку или
вилку. Оостается подчеркнуто чистоплотным. Периодически обращается к
психиатру диспансера, принимает элениум, седуксен. Навязчивые расстройства не
усиливаются и не исчезают, привык к ним.

Осмотрен психиатром на дому в связи с исследованием по близнецовой
программе. Больному 24 года.

Психический статус.

Легко соглашается на беседу, приветлив. Отмечает у себя и

в настоящее время целый ряд навязчивых действий: по несколько раз подносит
чашку ко рту, навязчиво осматривает свои ноги, многократно и без надобности
открывает и закрывает водопроводный кран. Подолгу включает и выключает свет.
Хотя и понимает болезненный характер этих явлений, но относится к ним почти
безразлично, от них не страдает. Возникают они почти ежедневно, чаще вечерами.
Бессмысленность производимых действий понимает, но все же в момент
появления навязчивого желания возникает мысль: если я этого не сделаю, то
произойдет что-то плохое, а после совершения навязчивого действия
успокаивается. Настроение ровное, хорошее. Считает себя почти здоровым,
навязчивости не мешают ему работать, играть в самодеятельном оркестре,
встречаться с товарищами, с девушкой.

В беседе с врачом фиксирует внимание на своем здоровье. Жалуется на чувство
давления на виски, спрашивает, не связано ли это с прекращением приема
элениума. Задает целый ряд вопросов, касающихся своего здоровья.

Мышление конкретное. Анализ и обобщение даются с трудом, не может описать
родственников по характеру, выделить характерологические различия между
собой и братом. Имеются признаки психо-физического инфантилизма. Дал
согласие приехать в клинику на амбулаторную консультацию.

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

В физическом и неврологическом статусе отклонений от нормы не обнаружено.

Диагноз: малопрогредиентная шизофрения с тенденцией к приступообразному
течению.

Первый приступ болезни возник в 8,5 лет и протекал остро, со страхом и
навязчивыми расстройствами. Приступ был длительным — не менее 6 мес., хотя и
протекал с усилением и ослаблением интенсивности расстройств, обе
госпитализации с интервалом 2 мес. относятся к первому приступу.

Ремиссия длительностью 5 лет. В пубертатном возрасте (13— 14 лет) отмечалось
возобновление навязчивых расстройств (боязнь заразиться и навязчивое мытье
рук) и расширение их содержания — присоединилось навязчивое моргание. Этот
второй приступ был легче первого и не потребовал госпитализации. Далее снова
наступила ремиссия — период без навязчивых явлений длительностью около
7 лет. В 22 года — снова появились навязчивости, интенсивность которых
меньше, а тематика — разнообразнее. Следует отметить их относительную
простоту и отсутствие вычурности.

В целом течение болезни отличается регредиентностью. Если в 8—9 лет приступ
протекал с выраженным страхом, то следующий приступ в пубертатном возрасте
уже протекал на амбулаторном уровне, а навязчивые расстройства в 22—24 года
протекают как парциальное расстройство, не затрагивающее личность в целом.

Перечислим признаки внутрипарного сходства и различий проявления
заболевания в данной паре близнецов.

Сходство касается нозологической принадлежности, тенденции к
приступообразному течению ведущего синдрома (навязчивых состояний),
меньшей интенсивности, но большей растянутости во времени
психопатологических явлений в последующих приступах по сравнению с
первоначальными. Сходно также и содержание навязчивых страхов, переход от
навязчивых опасений заразиться и умереть к менее аффективно насыщенным
навязчивым движениям. Иными словами, сходство касается самых главных
параметров болезни— нозологии, синдрома, симптомов и особенностей течения.

Различие касается возраста к моменту манифестации болезни 14 лет у 1-го
близнеца (хотя инициальные симптомы с 11 лет) и 8 лет у второго; большей
остроты первого приступа у того близнеца, который заболел раньше. Ремиссии по
продолжительности также далеко не одинаковы: у 2-го близнеца заболевание
протекало острее и отличалось ремиссиями продолжительностью по 5 и 7 лет. А
1-й близнец, заболевший позднее, имел только одну ремиссию
продолжительностью 1,5 года.

Преморбидно можно отметить незначительные характерологические различия,
состоявшие в том, что 1-й близнец был психологическим лидером в паре, менее
сенситивным и замкнутым, чем второй близнец. Возможно, что именно с этими
преморбидными особенностями связано то обстоятельство, что шизофрения у
него манифестировала позднее, позитивная симптоматика была несколько
сложнее (сам синдром навязчивых состояний разнообразнее по содержанию,
кроме того, были идеи отношения).

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Таким образом, в приведенном наблюдении отмечается преобладающее сходство
клинических проявлений шизофрении, а различие касается нюансов болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Москаленко В. Д. Изучение шизофрении семейно-близнецовым методом.
Журн. невропатол. и психиатр. 1980, № 2, с. 249—253.

2. Москаленко В. Д. Клинические аспекты взаимодействия наследственности и
среды при шизофрении: исследование близнецов и их семей.— Автореф. дне.
докт., М., 1980, 30 с.

3. Essen-Mullеr Е. Twenty-one psychiatric cases and their MZ co-turius.— Acta gen.
med. (Roma), 1970, v. 19, p. 315—317.

4. Tolstein S., R utter M. Infantile autism: a genetic studi of 21 twin pairs. J. Child
Psychol. Psychiat, 1977, v. 18, № 4, p. 297—321.

5. Кallman F. J., Rоth B. Genetic aspects of pre-adolescent schizophrenia.— Amer.
J. Psychiat., 1956, 112, p. 599—606.

РЕЗЮМЕ

Выборка близнецов — 36 МЗ и 87 ДЗ пар — проанализирована с учетом
конкордантности по манифестной шизофрении в трех подгруппах в зависимости
от возраста к началу заболевания у близнеца-пробанда — до 20 лет, между 20 и
40 годами и после 40 лет. Установлена следующая тенденция: чем раньше
манифестирует шизофрения у близнеца-пробанда, тем чаще заболевает близнец-
партнер. Эта тенденция прослеживается как в МЗ, так и в ДЗ парах.
Немногочисленные данные литературы совпадают с полученными результатами.
В качестве клинической иллюстрации приведено наблюдение за одной МЗ парой
близнецов с манифестацией шизофрении в 8 лет у одного близнеца и в 14лет — у
его партнера. Обсуждается степень внутрипарного сходства и различий
клинических проявлений болезни в данной паре близнецов.

Особенности формирования

познавательной деятельности
у детей, больных

шизофренией.

Проблемы

шизофрении детского

и подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

Замысел и постановка настоящего исследования обусловлены результатами
предшествующих этапов работы лаборатории патопсихологии НИИ клинической
психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.

В самом общем виде эти результаты можно сформулировать следующим образом.
Наиболее общей и существенной характеристикой изменения познавательной
деятельности при шизофрении является нарушение избирательности в структуре
широкого круга познавательных процессов (20). Было также показано, что
обнаруженное изменение познавательной деятельности не связано с нарастанием
шизофренического процесса, а относится к предиспозиционным
(предшествующим заболеванию) аномалиям психики. Обнаружились корреляции

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

выраженности выявленной аномалии мышления с некоторыми преморбидными
характерологическими особенностями. Это подкрепило тезис о том, что
выявленная патология может быть компонентом более общего
конституционального склада психики (19). Все это определило постановку
вопроса о генезисе аномальных особенностей познавательных процессов, что
привело к необходимости построения исследования в плане онтогенетического
изучения формирования этой аномалии.

Исходя из того, что данная аномалия познавательной деятельности связана с
определенным психическим складом личности, мы избрали объектом
исследования контингент детей, характеризующихся в первую очередь
шизоидными чертами психики, такими как трудности установления
эмоциональных контактов с окружающими, трудности общения. Для
исследуемых детей был характерен дизонтогенез психического развития
искаженного типа: на фоне соответствующего возрасту или опережающего
интеллектуального и речевого развития у них отмечалось недостаточное развитие
практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности
и чудаковатости в поведении, речи и мышлении.

Характерной чертой психического развития этих детей является отсутствие у них
ролевых игр. Ни на одном возрастном этапе они не играли со сверстниками в
сюжетные игры, не принимали социальных ролей, не воспроизводили в играх
ситуации, отражающие реальные жизненные межличностные отношения
(профессиональные, семейные и т. д.). Они, как правило, играли в одиночку и не
включали в свои игры других детей. Содержание таких артистических игр было
необычным.

Увлечения детей, характеризующихся указанными чертами психики, в
большинстве своем односторонни: любят перечитывать одни и те же книги,
прослушивать одни и те же пластинки, коллекционировать однообразные
предметы. Некоторые любят рисовать, лепить, увлекаются резьбой по дереву, но
продукты их творчества, как правило, однообразны. Часто это оторванные от
действительности бессодержательные увлечения: сочинение бессмысленных
стихов, «чтение» книг на непонятном языке, вычерчивание схем и маршрутов
вымышленных городов и т. д. Иногда их увлечения связаны с продуктивной
деятельностью: рано проявляющийся интерес к цифрам и буквам, а в дальнейшем
— интерес к математике и изучению иностранных языков, к шахматной игре, к
музыке и т. д. Обращает на себя внимание, что круг склонностей и интересов,
характеризующий изучаемую категорию лиц, относительно узок. Можно
полагать, что он ограничен развитием односторонних способностей, которые
могут порой достигать достаточно высокого уровня. Но эти дети не производят
впечатление ярких многосторонних индивидуальностей.

Указанные черты психического склада широко отмечаются в качестве
характерных как для психического развития лиц шизоидного круга, так и больных
малопрогредиентными формами шизофрении с относительно благоприятным
течением процесса (3, 5, 12, 22, 24, 26, 27). В целях исследования мы сочли
возможным объединение в одну экспериментальную группу шизоидных
психопатов и больных малопрогредиентной шизофренией по наличию указанных
(конституционально обусловленных) шизоидных черт характера. При этом мы
отдаем себе отчет в неоднородности этих групп по ряду клинических
характеристик, принимая во внимание то обстоятельство, что эти клинические

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

особенности (по данным наших исследований) не оказывают решающего влияния
на развитие изучаемых нами аспектов психической деятельности.

Экспериментально-психологические исследования особенностей психического
развития детей с частично сходными особенностями психики в основном ведутся
в рамках синдрома раннего детского аутизма, описанного Каннером (30), п
касаются прежде всего детей с выраженными чертами задержки психического
развития. Большинство авторов отмечает в качестве специфической
характеристики синдрома аутизма глубокий познавательный дефицит. Одни
авторы главной характеристикой когнитивного дефицита считают патологию речи
(31), другие приходят к заключению, что основной познавательный дефицит
аутистических детей не в собственно речевой недостаточности, а скорее в основе
тех процессов, которые необходимы для развития репрезентативной и
символической систем (28).

Rutter особо подчеркивает то обстоятельство, что синдром аутизма отмечается у
детей с разным уровнем интеллекта, а эти дети различаются между собой по ряду
характеристик. Дети с задержкой психического развития обнаруживают широкий
познавательный дефицит, в то время как дети с высоким интеллектом
испытывают затруднения главным образом в вербальных заданиях.
Аутистические дети с задержкой развития обнаруживают более тяжелое
нарушение социального приспособления.

Отношение синдрома раннего детского аутизма к шизофрении разными авторами
трактуется по-разному (4, 6, 10, 11). Ряд экспериментально-психологических
исследований, проводимых в нашей стране, посвящен проблеме дизонтогенеза
при разных психических заболеваниях, в том числе и при шизофрении. В работах
М. П. Кононовой (13) подчеркивается особая неравномерность нарушения
интеллектуальной деятельности у детей, больных шизофренией: трудности
выполнения заданий наглядно-конкретного характера при достаточной
сохранности вербального мышления и склонности этих больных к отвлеченным
суждениям. В работах В. В. Лебединского и др. (14, 16) было показано, что у
детей, больных рано начавшейся шизофренией, характеризующихся
выраженными чертами аутизма, затруднено овладение орудийными функциями
предметов, т. е. у них страдает та сторона психического развития, которая в
первую очередь связана с развитием социальных контактов и с усвоением
социального опыта. Авторами этих исследований особо подчеркивается
асинхронный характер формирования различных сфер психической деятельности
у детей, больных шизофренией: гипертрофированное развитие абстрактных
понятий и их недостаточное организующее влияние на формирование
перцептивных обобщений.

Даже небольшой перечень приведенных здесь экспериментально-
психологических исследований свидетельствует о разнообразии подходов к
изучению проблемы нарушения познавательных процессов у детей с
выраженными чертами аутизма. Общей чертой всех рассмотренных работ
является то, что ни в одной из них не ставилась специальная задача изучения
патологического развития психической деятельности. Постановка такой задачи
требует рассмотрения этой проблемы в возрастном, онтогенетическом аспекте.
Вне такого рассмотрения любая конкретная задача исследования нарушения
психического развития едва ли выполнима.