Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Из оставшихся, у 3 детей 8—10 лет и 22 подростков 11 — 15 лет, состояние
продолжало видоизменяться, расширялся чувственный бред с изменчивой
фабулой, обнаруживались идеи отношения, ущерба, «чужих родителей», влияния,
«вредной для здоровья пищи». Эпизодически возникавшие расстройства
восприятия были представлены вербальными галлюцинациями в виде голосов
неясного содержания, «разговора», как и зрительными галлюцинациями, нередко
сценоподобного характера: «В подвале говорят»…, «Петух лезет в форточку»… У
подростков и 2 детей формировались представления о противоположно
действующих силах — положительных и отрицательных, одни — отстаивали
интересы больного, другие — действовали против. Отдельные высказывания
детей свидетельствовали о наличии бреда значения и инсценировки. Так,
отворенные двери и окна означали возможность «плохих событий». «По
отделению шли старухи, волки»…, «Врач становилась то чертом, то врачом.., то
старалась помочь, то вредила больной.., замышляла против нее козни». У
подростков эти проявления были выражены более отчетливо: «Все менялось,
перемещалось, девочки переходили с кровати на кровать»…

Тревожное состояние с бредовой дереализацией было нестабильным,
мерцающим. Периодически на короткий срок восстанавливалась ориентировка в
окружающем.

При дальнейшем утяжелении состояния (в единичных случаях) появлялись
стертые кататонические расстройства, наблюдалось возбуждение с нелепыми
импульсивными поступками, заторможенность. Тогда же отмечались и сомато-
вегетативные расстройства, подъемы кровяного давления, цианоз конечностей,
гиперемия или побледнение кожных покровов, падение веса, подъем
температуры, сухость или сальность кожных покровов, волос, выраженные
подглазины, трещины губ, их сухость, обложенность языка, запах изо рта,
нарушение аппетита и другие явления. У подростков женского пола нередко
прекращались менструации.

Выход из аффективно-бредовых состояний в 75 % наблюдений был критическим,
в остальных 25 % — литическим. В периоде выхода из аффективно-бредового
приступа болезни становились явными аффективные расстройства, в большинстве
случаев протекающие с отчетливой континуальностью. Преобладали депрессии с
адинамией, бездеятельностью, вялостью, отрешенностью от окружающих,
отсутствием интереса к играм, куклам, занятиям, сверстникам, родным.
Гипомании протекали с нарушением поведения, дурашливостью, бестактными
поступками, иногда импульсивностью, апродуктивностью, расторможением
влечений. Дети становились прожорливыми, брали с тарелок пищу руками,
принесенные гостинцы съедали с жадностью, не следили за одеждой, были
грубыми, жестокими с родными, сверстниками, персоналом.

Критика к перенесенному состоянию формировалась постепенно и только у детей
старше 8—10 лет. У детей в возрасте 5—7 лет отношение к пережитому
сохраняло аутистический характер, без чувства осознания болезни. При расспросе
о болезненном состоянии у младших детей появлялся страх. Они
настораживались, боязливо оглядывались вокруг себя, вглядывались во что-то
перед собой, во врача, и тут же вдруг становились брутальными, словно что-то
вспоминая, могли наброситься на врача, персонал, детей, ударить, толкнуть их. У
некоторых — наступала двигательная буря: дети метались, били себя,
окружающих, кричали, разбрасывали вещи, появлялись выраженные

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

вегетативные реакции. Краткие сообщения о пережитом были отрывочными,
неполными, устрашающего содержания.

Аффективные расстройства в постприступном состоянии обнаруживались на
протяжении 6—20 месяцев. Постепенно они редуцировались, из биполярных
превращались в монополярные, все более стертые, начинали носить сезонный
характер, а позднее возникали только в связи с провокациями и, наконец,
исчезали полностью. Тогда выступали негативные расстройства в личностном
складе, аутизм, эмоциональная пожухлость, заострение преморбидных черт
характера (косность в привычках и действиях при сохранении стенического
радикала у большинства больных, стено-астенического — у меньшинства, черт
психэстетической пропорции в чувствах). Аффективные расстройства в периоде
выхода из приступа и становления ремиссии надолго и резко затрудняли
адаптацию больных детей и подростков. Вследствие этого возникала
необходимость назначения препаратов лития, небольших доз антидепрессантов,
транквилизаторов в сочетании с малыми дозами нейролептиков (неулептил,
сонапакс, хлорпротиксен) в течение длительного времени, вплоть до
выравнивания состояния.

Переходим к характеристике варианта острой детской и подростковой
шизофрении с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами в приступах.

Обследовано 23 ребенка и 17 подростков. Заболевание манифестировало в
возрасте 3—15 лет. Всего изучено 52 приступа, из них 42 первичных и
10 повторных. Длительность клинико-катамнестического наблюдения от 3 до
15 лет.

За 6—42 месяца до манифестации психоза у детей возникали эпизоды
капризности, плача, навязчивых опасений, ночного страха. У подростков
наблюдались атипичные монополярные, с преобладанием депрессивных, и
биполярные аффективные расстройства, психотические эпизоды с последующим
заострением шизоидных черт характера.

У детей болезнь манифестировала остро с тревоги, расстройств сна,
гипнагогических иллюзорных обманов. Последние у детей в возрасте 3—5 лет
возникали в просоночном состоянии. Затем нарушалось поведение,
расстраивалось общение с родными. Дети становились пугливыми, у них
пропадала игра, снижался аппетит, появлялась гиперестезия и гиперакузия, в
течение дня по нескольку раз наступала ажитированная тревога с метанием,
беспокойством, недовольством. При укладывании на сои, дети особенно
тревожились, становились протестными, отказывались спать в привычном месте,
что-то стряхивали с себя, постельного белья, могли сказать: «Там комары…»,
«Клопы», «Черепаха» и т. п. Расспрос, уговоры усиливали страх.

У детей постарше, в возрасте 6—10 лет, манифестное состояние на начальном
этапе развивалось почти в той

же

последовательности, с острой или подострой

тревоги в ночное и вечернее время с гипнагогическими иллюзорными и
галлюцинаторными обманами. Дети с тревогой, плачем, криком вглядывались в
пятна на стене, рисунки обоев, ковра, иные сбрасывали с себя белье, что-то
стряхивали, жаловались, что их кто-то «кусает», уверяли, что в «пальце нитка»…,
«во рту волосы…, бумага»…, «на занавеске паутина, там паук»…, «страх в
вентиляторе» и т. п. Тревожное состояние не купировалось уговорами, дети

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

длительно не поддавались разубеждениям. В дневное время аффект оставался
тревожным, неустойчивым, временами тревожно-злобным. Отмечались явления
гиперестезии, периодами наступала растерянность, ложные узнавания. Дети
отказывались общаться с родными, начинали избегать и бояться отдельных
членов семьи, не всегда принимали от них пищу, нередко с протестом и
недовольством отвергали предлагаемые ими игрушки, Иногда неожиданно злобно
набрасывались на родных, с криком и ожесточением совершали агрессивные
акты. По некоторым отрывочным высказываниям можно было предположить
недоверчивое отношение к родным, окружающим, боязнь, что те причинят им
вред, обиду, нанесут ущерб здоровью. Спонтанная деятельность ограничивалась.
Дети в основном бездействовали, ходили по комнате, ни на чем не останавливая
своего внимания, или забравшись в укромные уголки, могли оставаться подолгу в
одиночестве, к чему-то прислушивались, закрывали глаза, уши руками, что-то
нечленораздельное бормотали. Это состояние вновь неожиданно прерывалось
тревожным беспокойством с агрессией, разрушительными тенденциями.

Спустя 3—4 недели тревога начинала ослабевать и тогда, расспрашивая больных,
удавалось подтвердить или выявить впервые, наличие иллюзорных обманов,
истинных зрительных, тактильных, обонятельных галлюцинаций: «Голос в голове
говорит непонятное»…, «В ушах разговор»…, «Мультфильмы перед глазами»…
Дети аутистически относились к пережитому, с напряжением отвечали на
вопросы. У ряда больных на этом этапе удалось выявить наличие однообразных
сновидений, повторяющихся из ночи в ночь.

В отдельных наблюдениях отмечался бред метаморфоза, на высоте которого дети
воспринимали себя в соответствии с фабулой бреда («Руки—копыта»…, «Нос—
пятачок», поэтому валялись в грязи, «как свинка»…).

Из 17 подростков у 6, 11 —15 лет, болезнь развивалась остро, на протяжении
нескольких часов — суток, начинаясь с тревожного состояния с бредовым
настроением, предчувствием надвигающейся беды, «несчастья», «сумасшествия»,
«угрозы» со стороны окружающих, чувства измененности собственного «Я».
Подростки становились подозрительными, предполагали «измену» друзей и
родных, «дурное влияние», «плохое к ним отношение», «отнятие у них силы».
Тревожное состояние углублялось, формировался чувственный бред отношения,
влияния, нередко сочетавшийся со сценоподобными представлениями.
Выявлялись сомато-вегетативные расстройства. Мимолетный обыденный бред
значения, инсценировки быстро принимал характер фантастического и
сопровождался представлениями о его сделанности: «Злые силы инсценируют
перед ними комедию»…, «делают им видения»…, «ощущения…, сновидения».
Обнаруживалась бредовая дереализация, деперсонализация, ложные узнавания.
Тогда же возникали вербальные и тактильные, реже зрительные галлюцинации,
идеи существования антагонистических сил.

Острый период продолжался 3—7 дней, в дальнейшем шло усложнение
галлюцинаторно-бредового синдрома, который будет описан ниже.

Из 17 у 11 подростков, 13—17 лет, болезнь развивалась подостро. Вначале на
протяжении 3—14 дней психопатизировалось поведение, нарастала
раздражительность, протестность, пропадал интерес к учебе, отмечались
элементы философической интоксикации, нарастала аффективная
неустойчивость, у некоторых с тенденцией к фазности, тревога. Затем нарушался

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

сон, появлялись устрашающие сновидения. В просоночном состоянии возникали
гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Позже присоединялись
истинные вербальные галлюцинации, уже в форме монолога, диалога.
Сновидения приобретали характер вызванных, сделанных, галлюцинации —
императивных, а в дальнейшем комментирующих. Тогда же у больных
обнаруживались и зрительные — вначале истинные, а потом
псевдогаллюцинации. Последние у ряда больных носили сценоподобный
характер. В редких случаях встречались тактильные — «на коже толпы
тараканов»…, обонятельные — «пахнет лягушками» — и вкусовые — «вода
горькая» — галлюцинации.

В этом периоде болезни обнаруживался чувственный бред, приобретавший по
мере развития все более политематичный характер (отношения, влияния, ущерба,
порчи, дисморфофобический, особого происхождения, воздействия). Фабула
бреда нередко оказывалась связанной с содержанием вербальных, зрительных,
тактильных галлюцинаций. В дальнейшем бред оставался
несистематизированным и именно у больных этой возрастной группы сочетался с
идеями сделанности (их поступками «кто-то руководит»…, им «делают
заболевание») и идеями влияния самих больных на окружающих (они сами могут
«мысленно влиять на своих врагов»…, «гипнотизировать окружающих»…).

Большое место в структуре приступа болезни занимали явления психического
автоматизма. Вначале отмечались наплывы образных представлений, чувство
открытости («Мысли больного известны определенному лицу»…), с появлением
которого, что особенно характерно для подростков, возникало противоположное
чувство уверенности в магической возможности «мысленно общаться с
окружающими», «читать мысли у других людей». В дальнейшем возникали
идеаторные — в форме внушенных мыслей, представлений («Нарколог внушал
мысли»…, «вызывал образы демона, черта»…), сенестопатические («Все…
вызывают чувство слабости в теле»…), речедвигательные («Язык мой отвечал
помимо воли…»), моторные автоматизмы («Милиционер делает ей движения»…),
которые дополняли формирование синдрома Кандинского—Клерамбо.

У некоторых подростков возникало нарушение физического самосознания,
отчуждение своих движений. Так, одна больная чувствовала свое сердце
«расчлененным», другая ощущала, что внутренности у нее «пластмассовые, зубы
железные», третья — воспринимала свои движения «замедленными, странными,
похожими на движения других людей»…

На выходе из приступа болезни становились явными ментизм и шперрунги
(«Мысли в голове идут сплошным потоком»…, «В мыслях провалы, обрывы»…).

В клинике приступа отчетливое место занимали и аффективные расстройства.

Выход из приступа литический. Продолжительность галлюцинаторно-бредовых
приступов от 2 до 4,5—6 месяцев.

В ремиссиях у детей обнаруживались лабильный аффект или состояния
адинамической депрессии, резидуальные страхи, опасения, двигательные
расстройства в виде лишних движений, моторных навязчивостей, гиперкинезов. У
подростков в ремиссиях сохранялся резидуальный бред, галлюцинации, стертые
явления психического автоматизма на фоне адинамических депрессий и

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

непродуктивных гипоманий с расторможением влечений. Критика к
перенесенному психотическому состоянию была неполной. В личности больных
обнаруживались эмоциональная тусклость, холодное отношение к родным,
склонность к ипохондрическим опасениям. В связи с этими проявлениями
больные нуждались в продолжении лечения нейролептиками (лепонекс,
галоперидол, стелазин и др.), транквилизаторами.

Заключая настоящее сообщение, следует отметить, что к особенностям
аффективно-бредовых приступов в круге острой детской и подростковой
шизофрении прежде всего следует отнести неоднородный, редуцированный их
характер при возможности возникновения у детей старшего возраста и
подростков приступов развернутого типа, приближающихся по клинической
картине к таковым у взрослых больных.

У детей младше 5—8 лет в клинической картине приступов основным является
тревожное настроение с бредовой настроенностью. Чувственный бред в этих
состояниях, как правило, вовсе отсутствует, либо, в исключительно редких
случаях — кратковременен, рудиментарен. Бред трудно выделяем из-за
недостаточного его осознания, неотчетливой вербализации. Вместе с тем, в
состоянии имеет место недоуменность, иллюзорное восприятие окружающего,
нередко с ожиданием чего-то непонятного, страшного. Тревожное состояние у
детей, в отличии от подростков, значительно более лабильно. Тревожность у них
маскируется слезливостью, непонятной для окружающих капризностью,
истероформным поведением с грубой требовательностью, агрессией и
злобностью. Эти состояния легко переходят в труднокупируемую ажитацию с
выраженными вегетативными расстройствами.

У детей постарше — в возрасте 8—9 лет — с хорошим интеллектуальным
развитием формируются тревожно-бредовые состояния с элементарным
чувственным бредом. Содержание его изменчиво и не выходит за пределы
детских обыденных представлений. Несмотря на это, круг бредовых
представлений близок к идеям отношения, неродных родителей, идеям вредной
для здоровья пищи, ипохондрическим. Эти идеи никак не интерпретируются,
словесный отчет о них остается затрудненным.

У подростков при неразвернутой картине психоза также возможны
рудиментарные тревожные состояния с бредовой настроенностью и чувственным
бредом. Однако у них эти приступы болезни возникают с более выраженной.
отчужденностью, недоверчивостью, замкнутостью, значительно меньшей
лабильностью аффекта. В целом эти состояния у подростков более стабильны и
по выходе из них возможна почти полная словесная интерпретация пережитого.

Наконец, только у подростков и в редких, отдельных, наблюдениях у детей 9—
10 лет удается обнаружить в приступах аффективно-бредовые расстройства с
почти полной гаммой образного бреда, а именно — отношения, влияния,
значения, инсценировки, действия двух противоположных сил и этапностью их
становления. При этом следует подчеркнуть, что характер фабулы бреда остается
простым и обыденным, фантастический бред обнаруживается преимущественно у
мальчиков, у девочек — эротический или сказочного содержания. Характерным
для приступов этого типа является наличие в них, и то в единичных случаях,
только симптомов открытости без других проявлений синдрома Кандинского—
Клерамбо. Последнее, по-видимому, объясняется прежде всего особенностями