Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 10188
Скачиваний: 12
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
68
тоты и глубины дыхания, спазм бронхов, брадикардию. Попадая со слю-
ной в желудок и раздражая его слизистую, эфир может вызвать рвоту.
Раздражающее действие является частой причиной послеоперационных
пневмоний. Рефлекторное действие наиболее выражено у эфира (у других
ингаляционных наркозные много слабее или отсутствует). Наиболее оно
выражено и опасно в стадию возбуждения. Эфир может оказывать повре-
ждающее влияние на почки (один из симптомов - альбуминурия), возмож-
но повреждение печени (посленаркозная желтуха). Особенностью эфира
является длительная стадия возбуждения и медленный выход из наркоза,
что связано с его сравнительно низкой активностью, медленным создани-
ем нужных концентраций и соответственно медленным выделением.
Изофлуран вызывает угнетение дыхания, гипотензию, нарушения
сердечного ритма (повышает чувствительность миокарда к адреналину
крови, но в меньшей степени, чем фторотан). Обладает умеренным
нефро- и гепатотоксическим действием. Иногда вызывает повышение
температуры.
При наркозе закисью азота САД может повышаться, самая короткая
стадия пробуждения. Достаточно глубокий наркоз закисью азота достига-
ется при введении смеси, содержащей 95 % азота закиси и 5 % кислорода,
что вызывает асфиксию. Практически можно использовать лишь смесь,
содержащую 80 % азота закиси и 20 % кислорода, но в такой концентра-
ции закись азота вызывает наркоз недостаточной глубины (не утрачива-
ются многие рефлексы, не расслабляется мускулатура), но хорошее обез-
боливание возникает даже при действии более низких концентраций. По-
этому применяется для профилактики травматического шока, обезболи-
вания кратковременных операций в стоматологии, гинекологи, обезболи-
вания родов, купирования болей при инфаркте миокарда, остром пан-
креатите. К наркозным газам относится также циклопропан, вышедший
из употребления в связи с огне- и взрывоопасностью, и ксенон, примене-
ние которого ограничивается дороговизной и сложностью необходимого
оборудования.
Учитывая недостатки отдельных ингаляционных наркозных
средств, их можно использовать совместно. Такой наркоз называют сме-
шанным. Например, фторотан сочетают с закисью азота. Это обеспечивает
необходимый уровень наркоза, уменьшая осложнения благодаря исполь-
зованию меньших доз каждого из веществ.
Неингаляционные наркозные средства
Средства неингаляционного наркоза обычно вводят внутривенно,
иногда внутримышечно и редко внутрь (натрия оксибутират) или рек-
тально (нарколановый наркоз). По химической структуре делятся на сле-
дующие группы.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
69
Барбитуровые
Hexenalum (Hexobarbitalum)
Thiopenthalum-natrium
Небарбитуровые
Ketaminum (Ketalar, Kalipsol)
Propofolum
Natrii oxybutyras
Механизм действия: также как и ингаляционные, неингаляционные
наркозные средства наряду с фазовым обладают и специфическим моле-
кулярным действием. Гексенал нарушает пресинаптическое высвобожде-
ние медиаторов, устраняет влияние возбуждающих аминокислот в ре-
зультате неконкурентной блокады АМРА глутаматных рецепторов; уве-
личивая сродство ГАМКА рецепторов к медиатору, усиливает процессы
ГАМК-ергического торможения нейронов. Аналог тормозного медиатора
ГАМК – натрия оксибутират – имитирует действие тормозных ГАМК-
ергических нейронов. Кетамин и пропофол блокируют катионные HCN
каналы. Кетамин также неконкурентно блокирует НМДА глутаматные ре-
цепторы. При системном введении неингаляционные наркозные средства
вызывают одновременное угнетение коры и подкорковых структур, по-
этому не вызывают стадии возбуждения.
Стадии неингаляционного наркоза:
1) гипнотическая
2) хирургического наркоза
3) пробуждения.
Преимущество неингаляционного наркоза: отсутствие стадии воз-
буждения. Недостаток: плохая управляемость.
Отдельные наркозные вещества отличаются между собой продол-
жительностью действия. Наиболее коротким действием обладает пропо-
фол (наркоз через 30 сек продолжительностью 3-10 мин), тиопентал-
натрий (20-30 мин), кетамин (10-15 мин при в/в и 30-40 мин при в/м вве-
дении) обладают средней продолжительностью и наиболее длительно
действует натрия оксибутират (90-200 мин). Тиопентал-натрий следует
вводить внутривенно медленно (1-2 мл/мин), поскольку при быстром
введении возможен паралич дыхательного центра. Кратковременность
наркоза объясняется быстрым депонированием тиопентала жировой тка-
нью, а продолжительность постнаркозного периода - постепенной инак-
тивацией в печени. До полного восстановления функций ЦНС необходимо
1,5-2 часа. Может нарушать функцию печени, вызывает гипотензию и
аритмии. Обладает малой широтой наркозного действия. Пропофол прак-
тически не обладает анальгезирующим действием. Кетамин вызывает не
столько наркоз, сколько «диссоциативную анестезию». Его введение не
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
70
вызывает утраты рефлексов и расслабления мышц, но вызывает потерю
болевой чувствительности и сознания; САД повышается, пульс учащается.
В постнаркозном периоде часто возникают кошмарные сновидения, гал-
люцинации, психомоторное возбуждение. Вызываемая кетамином аналь-
гезия продолжается более 6 часов по окончании наркоза. Натрия оксибу-
тират на дыхание, кровообращение и функцию паренхиматозных органов
существенного влияния не оказывает, обладает церебропротекторным
(антигипоксическим) действием, вызывает хорошую миорелаксацию при
недостаточном обезболивании.
Неингаляционные наркозные средства могут применяться для:
1. Самостоятельного (однокомпонентного) наркоза. Используют быстро-
действующие средства и достаточно мощные вещества (тиопентал-
натрий).
2. В составе комбинированного наркоза. В настоящее время все виды ком-
бинированного применения ингаляционных и внутривенных анестетиков
называют сбалансированной анестезией. Она позволяет соединить пре-
имущества разных путей введения анестетиков. В рамках сбалансирован-
ной анестезии можно выделить компоненты, обеспечивающие достиже-
ние различных целей:
а) вводный наркоз – начальный неингаляционный наркоз, предотвра-
щающий стадию возбуждения и другие нежелательные явления, возни-
кающие в начале ингаляционного наркоза. Обеспечивает производство
интубации и переход на ингаляционный наркоз. Используют средства с
быстро развивающимся при внутривенном ведении действием (кетамин,
пропофол);
б) базисный (фоновый) наркоз - состояние продолжительного угнетения
ЦНС, на фоне которого глубокий ингаляционный наркоз достигается ис-
пользованием меньшего количества вещества, что снижает выраженность
токсических эффектов. Используют средства продолжительного действия
(оксибутират натрия, кетамин внутримышечно) или непрерывное ка-
пельное введение веществ непродолжительного действия;
в) потенцированный наркоз – наркоз, действие которого усиливается
предварительным (премедикация) и/или одновременным применением
других не наркозных ЛВ (наркотических анальгетиков, нейролептиков,
анксиолитиков бензодиазепинового ряда, М-холиноблокаторов централь-
ного действия, антигистаминных средств с угнетающим влиянием на
ЦНС). Предварительно применяют также М-холиноблокаторы (например,
атропин) для предупреждения рефлекторного бронхоспазма, усиления
бронхиальной секреции, угнетения сердечной деятельности и т.п. Во вре-
мя вводного наркоза применяют курареподобные вещества с целью об-
легчения интубации (расслабление голосовых связок) и усиления миоре-
лаксирующего эффекта ингаляционно вводимого наркозного средства.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
71
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА
Это ЛВ, угнетающие ЦНС и способствующие наступлению сна.
Средства и классификация
Барбитураты
Phenobarbitalum (уже не используется как снотворное)
Aethaminalum-natrium (Pentobarbital)
Бензодиазепины
Nitrazepamum. Применяют таблетки по 0,005 и 0,01 (за 30-40 мин до сна).
Triazolamum
Бензодиазепиноподобные
Zopiclonum
Антигистаминные
Donormilum (Doxylamini succinas)
Механизм действия снотворных связывают со способностью воздей-
ствовать на гипногенные структуры мозга (вентральную преоптическую
область переднего гипоталамуса, туберомамиллярную область, форми-
рующие медленный сон, и стволовые образования среднего мозга (голу-
бое пятно, ядра шва), участвующие в генезе быстрого сна). Средства с нар-
котическим типом действия действием (барбитураты) действуют на
структуры всех типов, тогда как бензодиазепины, аллостерически взаи-
модействуя с ГАМК
А
-рецепторами и усиливая ГАМК-торможение (повы-
шается частота открытия хлор-проводящих каналов этих рецепторов; ги-
перполяризация приводит к торможению клеток) повышают действие
гипногенных структур гипоталамуса. Блокаторы Н
1
-рецепторов устраня-
ют активирующее влияние гистаминергических нейронов туберомамил-
лярных ядер на структуры переднего мозга.
Снотворный эффект наступает через 20-60 мин., длится 6-8 часов.
Медикаментозный сон может отличаться от физиологического изменени-
ем фазовой структуры сна (уменьшается удельный вес быстроволнового
(парадоксального) сна, отдаляется наступление первой фазы, и сокраща-
ется продолжительность последующих). Это особенно выражено у барби-
туровых снотворных, в меньшей мере у бензодиазепиновых и антигиста-
минных. Деформация фазовой структуры вызывает:
- «феномен последействия»: вялость, инертность после пробуждения, при-
тупление внимания, снижение психомоторной активности;
- «феномен отдачи»: после отмены снотворных продолжительность быст-
рого сна превышает обычную, появляются ночные кошмары, частые про-
буждения.
В небольших дозах снотворные оказывают седативное действие, в
больших – наркозное (бензодиазепиновое снотворное мидазолам приме-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
72
няют для введения и поддержания наркоза). Им присущ также противосу-
дорожный эффект.
Показания:
1. Нарушения засыпания. Для облегчения засыпания применят средства с
минимальным Т
1/2
: донормил (<5ч.), зопиклон (3.5-6ч.), триазолам (2-5.5ч.).
2. Нестабильность сна (частые ночные пробуждения, преждевременное
окончание сна). Применяют средства с большим Т
1/2
, например, нитразе-
пам (26 ч).
3. Лечение неврозов и эпилепсии.
Длительное систематическое применение снотворных средств приводит к
привыканию, зависимости, возможны кумуляция и последействие.
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ЛВ, способные уменьшать частоту и интенсивность проявлений эпилеп-
тической болезни.
Эпилепсия – хроническая болезнь, характеризующаяся повторными,
относительно стереотипными приступами. Болезнь связывают с возник-
новением в мозгу группы нейронов с высокой возбудимостью (эпилепто-
генный очаг), которая периодически генерирует потоки импульсов, рас-
пространяющиеся на другие части мозга. В зависимости от локализации
очага и степени иррадиации импульсов эпилепсия проявляется разными
клиническими формами. Наиболее частая форма – судорожная, характери-
зующаяся кратковременными (1-4 мин.) приступами клонико-тонических
судорог с потерей сознания. Бессудорожные (малые) приступы могут про-
являться лишь кратковременными потерями сознания (абсанс). Особое
проявление болезни — психомоторные эквиваленты, для которых харак-
терны нарушения сознания с автоматическими действиями и немотиви-
рованными поступками. Эпилептический статус — угрожающее жизни со-
стояние, когда возникают повторные судорожные приступы без восста-
новления сознания в промежутке между ними.
Средства и классификация
Для профилактики судорожных приступов
Dipheninum (Phenytoinum)
Phenobarbitalum
Lamotriginum
Carbamazepinum Применяют в таблетках по 0,2 (2-3 раза в день).
Для профилактики бессудорожных (малых) приступов
Ethosuximidum Применяют капсулы по 0,25 (3-4 раза в день).
Для профилактики судорожных и малых приступов
Clonazepamum.