Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 10200
Скачиваний: 12
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
128
эффекта. В тяжелых случаях калия хлорид вводят внутривенно в виде 4 %
раствора, который разводят в 10 раз изотоническим раствором (лучше,
глюкозы. Иногда добавляют инсулин).
Панангин – смесь аспарагинатов калия и магния в виде драже (аналогич-
ны таблетки аспаркам) и в ампулах. Полагают, что аспарагинат является
переносчиком К+ и Mg2+ и облегчает их проникновение внутрь клеток.
Коррекция гипокальциемии
Используют Calcii chloridum. Препарат вводят внутрь или внутривенно
(ампулы 10 % раствора) струйно (очень медленно). Внутрь используют 5-
10 % раствор, который назначают по 10- 15 мл 2-3 раза в день.
Коррекция рН
Для коррекции ацидоза используется натрия гидрокарбонат, яв-
ляющийся основным буфером плазмы крови. Его назначают внутрь (в до-
зах 3,0-5,0) или внутривенно (до 150 мл 4 % раствора) под контролем ки-
слотно-щелочного равновесия. Применяют также органическое основание
трисамин внутривенно в виде 3,66 % раствора из расчета 500 мл на 60 кг
массы тела за 1 час.
Для коррекции алкалоза используют аммония хлорид. Его вводят
внутрь в суточной дозе 6,0-12,0. Аммиак из аммония включается в состав
мочевины, а остающаяся соляная кислота служит источником протонов
устраняющих алкалоз.
Средства коррекции дефицита объема циркулирующей крови –
плазмозаменители
Солевые и другие неколлоидные лазмозаменители
Sol. Natrii chloridi isotonica (флак. по 200 и 400 мл)
Sol. Natrii chloridi composita (флак. по 200 и 400 мл)
Sol. "Trisolum"
Sol. Glucosi. Изотонический (5 %) и гипертонические (10 и 40 %) в амп. по
10, 20 и 50 мл и флаконах по 200 и 400 мл.
Коллоидные заменители
Neohaemodesum (флак. по 100, 200 и 400 мл)
Rheopolyglucinum
Polyglucinum (флак. по 100, 200 и 400 мл)
Плазмозамещающие растворы используются прежде всего при гипо-
волемическом синдроме, который является важнейшим патогенетиче-
ским фактором шока.
Простейший плазмозаменитель – изотонический (0,9 %) раствор на-
трия хлорида – изоосмотичен плазме крови. Сложные растворы натрия
хлорида (типа раствора Рингера-Локка) могут дополнительно содержать
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
129
натрия гидрокарбонат, хлориды калия и кальция, глюкозу. Более физио-
логичны, поскольку не только изоосмотичны, но и близки плазме по ион-
ному составу. Солевые плазмозамещающие растворы используются при
обезвоживании организма (дегидратационный синдром, дегидратацион-
ный шок), наблюдаемом при неукротимой рвоте, профузных поносах, хо-
лере, завороте кишок, длительном перегревании.
Растворы, не содержащие макромолекулярных компонентов, не спо-
собны обеспечить стойкое устранение гиповолемии при многих видах шо-
ков. Необходимые для этого, создающие онкотическое давление плазмо-
заменители получают растворением в солевом растворе коллоидобра-
зующих веществ - пищевого желатина, декстранов (полимеров глюкозы),
поливинилпирролидона, оксиэтилкрахмала и др. Они отличаются молеку-
лярной массой коллоидных компонентов.
Коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные вещества,
обеспечивают длительное удержание введенной жидкости в сосудистом
русле (полиглюкин на основе декстранов с ММ 70-80 кДа до 2-3 суток, ре-
ополиглюкин на основе декстранов с ММ 30-40 кДа до суток и более),
улучшают гемодинамику, нарушенную при шоке (гемодинамические
плазмозаменители). Эти растворы уменьшают вязкость крови, способст-
вуют восстановлению кровотока в артериолах и капиллярах, уменьшают
агрегацию форменных элементов крови, улучшают микроциркуляцию,
увеличивают объем циркулирующей крови и МОК, повышают САД.
Коллоидные растворы, содержащие низко- или среднемолекуляр-
ные вещества (неогемодез на основе поливинилпирролидона с ММ 8-10,5
кДа и реополиглюкин) используются в качестве дезинтоксикационных
средств, т.к. коллоидные частицы адсорбируют токсины, что обеспечивает
более полное их удаление. Их применяются при токсических формах ост-
рых желудочно-кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллезы), при
ожоговой болезни в фазе интоксикации, при токсикозах беременных и т.
п. Для дезинтоксикации в этих случаях используются и солевые растворы
(а также растворы глюкозы), поскольку они быстро удаляются (за 50-80
мин) из кровяного русла вместе с токсинами.
СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Средства, регулирующие функции исполнительных органов, могут
прямо воздействовать на клетки этих органов, либо оказывать косвенное
влияние, опосредованное гуморальными факторами и нервной системой.
Регуляция функций исполнительных органов посредством ЛВ, действую-
щих первично на ЦНС или эфферентную иннервацию, изложена ранее.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
130
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Средства, понижающие системное артериальное давление и приме-
няемые для фармакотерапии гипертонической болезни и симптоматиче-
ских артериальных гипертензий. Так как АД непосредственно определяет-
ся сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосу-
дов, то существуют два основных направления лечения: понижение ОПС
(расширение сосудов) и понижение МОК. Расширение сосудов может быть
достигнуто влиянием на механизмы нервной регуляции сосудистого то-
нуса (нейротропные средства) или прямым и косвенным воздействие на
собственный (миогенный) тонус сосудов (миотропные средства).
СРЕДСТВА, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО СНИЖАЮЩИЕ ОПС
Нейротропные средства
Вещества, угнетающие сосудодвигательный центр
Clophelinum (Clonidini hydrochloridum)
Methyldopa
Moxonidinum
Ганглиоблокаторы
Pentaminum. Применяют 5 % раствор в ампулах по 1 и 2 мл (в/м, в/в при
гипертоническом кризе).
Симпатолитики
Reserpinum. Применяют в таблетках по 0,0001 и 0,00025 (2-3 раза в день).
Octadinum
Альфа-адреноблокаторы.
Prazosini hydrochloridum. Применяют в таблетках или капсулах по 0,001,
0,002 или 0,005 (2-4 раза в сутки).
Droperidolum. Применяют 0,25 % раствор в ампулах по 5 и 10 мл (в/в или
в/м при кризе).
Клофелин активирует альфа
2
-АР, а моксонидин – имидазолиновые
рецепторы нейронов солитарного тракта, которые возбуждают центры
блуждающего нерва, а через тормозные интернейроны снижают функцию
сосудодвигательного центра. Снижается ОПС и МОК. Клофелин хорошо
всасывается в ЖКТ, действие развивается через 2-4 часа и продолжается
до 8 часов, моксонидина – до 12-24 часов. Как адреномиметик, действую-
щий на альфа
2
-АР гладких мышц сосудов, клофелин тотчас после внутри-
венного введения может повышать САД. Отменять клофелин необходимо
постепенно во избежание «синдрома отдачи», т.е. резкого подъема САД
после его отмены.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
131
Метилдофа хорошо всасываются в ЖКТ, снижает САД через 4-6 ча-
сов, которые необходимы для поступления вещества в мозг и превраще-
ния его в альфа-метилнорадреналин, действующий подобно клофелину.
Метилдофа снижает ОПС, замедляет частоту сокращений сердца и умень-
шает МОК; расширяя почечные сосуды и устраняя гипоксию почек,
уменьшает ренин-ангиотензиновые влияния. Действие продолжается от
12 до 24 часов. Как клофелин, так и метилдофа угнетают ЦНС, вызывая
вялость, сонливость, иногда депрессию.
Миотропные средства
Включают вещества, расслабляющие гладкомышечные клетки органов в
результате прямого действия на миоциты (миотропные спазмолитики),
и вещества, действующие на гуморальные системы регуляции тонуса со-
судов (ингибиторы ренин-ангиотензинной системы – РАС).
Миотропные спазмолитики с выраженным сосудорасширяющим действием
Verapamilum. Применяют таблетки по 0,04 и0,08 (0,04-0,08 3 раза вдень) и
0,25 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в 2-4 мл при гипертоническом кризе).
Nifedipinum (стандартный суффикс МНН блокаторов кальциевых каналов
производных дигидропиридина – дипин)
Amlodipinum
Magnesii sulfas. Применяют 20 и 25 % раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл
для в/в или в/м введение при гипертоническом кризе.
Dibazolum
Apressinum (Hydralasini hydrochloridum)
Minoxidilum
Natrii nitroprussidum
Механизмы действия. Все миотропные спазмолитики уменьшают концен-
трацию ионов кальция в цитоплазме миоцитов. Верапамил и нифедипин
(блокаторы п/з Са-каналов) и ионы магния уменьшают вхождение каль-
ция внутрь клеток. Существует несколько групп блокаторов Са-каналов по
химической структуре: фенилалкиламины (верапамил); дигидропириди-
ны (нифедипин, нимодипин, амлодипин и др.); бензодиазепины (дилтиа-
зем и др.); дифенилпиперазины (циннаризин идр.). Фенилалкиламины
оказывают заметное действие на миокард и в меньшей степени на сосуды,
дигидропиридины, в большей степени на мышцы сосудов и слабо дейст-
вуют на сердце; дилтиазем примерно в равной степени влияет на сосуды и
сердце, но слабее, чем предыдущие. Циннаризин практически не влияет на
артериальное давление, но способствует усилению мозгового кровотока.
Миноксидил – активатор К-каналов, усиливает выход К+ из ГМК
вследствие чего развивается гиперполяризация и снижается проводи-
мость Са
2+
потенциалозависимых каналов. Нитропруссид натрия действу-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
132
ет подобно эндотелиальному релаксирующему фактору (оксиду азота),
активируя цитоплазматический фермент гуанилатциклазу и повышая
концентрацию цГМФ. Этот внутриклеточный посредник через протеин-
киназу G нарушает взаимодействие актина и миозина, усиливает связы-
вание внутриклеточного кальция и угнетает его высвобождение из депо.
Верапамил и нифедипин (действующие 6-8 часов), апрессин (меха-
низм не достаточно изучен, действует более 12 часов), миноксидил при-
меняются для систематического лечения гипертонической болезни. Ос-
новным недостатком этих средств, являются компенсаторная тахикардия
и увеличение МОК, нивелирующие их гипотензивный эффект.
При в/в введении магния сульфата, дибазола (механизм действия
изучен не достаточно) действие продолжается 1,5-3 часа. Их используют
для купирования гипертонических кризов. Для этого же применяют инъ-
екционный раствор верапамила, нитропруссид натрия, действующий 15
мин. Его вводят в/в капельно или струйно.
Миотропными спазмолитиками являются также изохинолиновый
алкалоид опия папаверин, его синтетический аналог дротаверин (ношпа)
и производное метилксантина эуфиллин. Все они угнетают фосфодиэсте-
разу, разрушающую цАМФ. Повышение концентрации цАМФ усиливает
связывание ионов кальция внутриклеточными депо. При лечении гипер-
тензий не находят особого применения. К миотропным спазмолитикам
можно отнести также силденафил (Sildenafilum), улучшающий эректиль-
ную функцию. Селективно ингибирует цГМФ-специфическую фосфодиэ-
стеразу5, разрушающую цГМФ в кавернозных телах. Физиологический ме-
ханизм эрекции вызывает высвобождение оксида азота, активирующего
гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ, расслабле-
нию гладких мышц кавернозных тел и притоку к ним крови. Силденафил
не оказывает прямого расслабляющего влияния на гладкие мышцы ка-
вернозных тел, но за счет блокады ФДЭ5 и стабилизации цГМФ усиливает
расслабляющий эффект оксида азота.
Средства, угнетающие ренин-ангиотензинную систему (РАС)
РАС включает неактивный белок плазмы крови ангиотензиноген,
который в результате последовательного действия ренина (фермента,
выделяемого в кровь юкстагломерулярными клетками почек) и ангиотен-
зин-превращающего фермента (АПФ), превращается в ангиотензин-II,
важнейший гуморальный регулятор уровня АД. Он через ангиотензино-
вые (АТ
1
) рецепторы суживает сосуды и, действуя на надпочечник, повы-
шает концентрацию минералокортикоида альдостерона в крови, что за-
держивает в организме натрий и воду и увеличивает объем циркулирую-
щей крови.