Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 10198
Скачиваний: 12
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
133
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Стандартный суффикс МНН ингибиторов АПФ – прил.
Captoprilum
Enalaprilum Применяют таблетки по 0,005, 0,01 и 0,02 (по 1 табл. 1 -2 раза
в день)
Lisinoprilum
Ингибиторы АПФ, препятствуя образованию ангиотензина-II,
уменьшают миогенный тонус сосудов и объем циркулирующей плазмы,
снижают не только диастолическое, но и систолическое АД. Увеличивают
почечный кровоток и фильтрацию Na+, уменьшают реабсорбцию Na+ в
канальцах, усиливая выведение солей Na с мочой. Кроме этого, они пре-
пятствуют разрушению брадикинина (АПФ разрушает его до неактивных
«малых пептидов»).
Каптоприл хорошо всасывается в ЖКТ. Его гипотензивный эффект
развивается через 30-60 мин. и сохраняется 6-8 часов. Эналаприл действу-
ет аналогично, но более активен и не вызывает агранулоцитоза. Однако
эналаприл обладает ототоксическим действием и может вызвать частич-
ную потерю слуха. Накопление брадикинина в легких может вызывать на-
вязчивый кашель.
Блокатор ангиотензиновых-1 рецепторов
Стандартный суффикс МНН блокаторов АТ-рецепторов – сартан.
Losartanum
Irbesartanum
Блокаторы ангиотензиновых (АТ
1
) рецепторов вызывают такие же
эффекты как и ингибиторы АПФ. В связи с тем, что не возникает накопле-
ния брадикинина, отсутствует побочный эффект в виде сухого кашля.
Cнижают САД. При регулярном приеме могут кумулировать, антигипер-
тензивное действие сохраняется до 24 часов, хотя период полувыведения
не превышает 2-х часов.
Средства, снижающие САД преимущественно уменьшая МОК
Бета-адреноблокаторы (см. соответствующий раздел адренонегативных
средств)
Anaprilinum
Metoprololum. Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день).
Talinololum
Atenololum
Nebivololum
Салуретики
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
134
Hydrochlorоthiazidum. Применяют таблетки по 0,025 и 0,1 (1 раз в день ут-
ром).
Furosemidum. Применяют таблетки по 0,04 (1-2 раза в первой половине
дня).
Spironolactonum
Вызываемое салуретиками уменьшение объема внеклеточной жид-
кости и циркулирующей плазмы, снижает МОК. Это действие преходяще,
но при длительном введении небольших доз начинает снижаться ОПС и
параллельно с ним уменьшается САД. Снижение ОПС обусловлено удале-
нием ионов натрия из организма, понижением внеклеточной их концен-
трацию. Это облегчает работу Na-К-насоса и снижает концентрацию на-
трия внутри ГМК сосудов, что сопровождается увеличением мембранного
потенциала (гиперполяризацией) ГМК и делает их менее чувствительны-
ми к сосудосуживающим гуморальным и нервным влияниям. Салуретики
усиливают эффект гипотензивных средств с иным механизмом действия.
Принципы комбинирования антигипертензивных средств
Антигипертензивный эффект любого средства со временем уменьша-
ется. Привыкание обусловлено компенсаторной активацией симпатической
нервной системы и усилением секреции ренина. Способом преодоления при-
выкания и основой современной фармакотерапии артериальных гипертен-
зий является комбинированное применение антигипертензивных средств.
Рациональны лишь комбинации гипотензивных средств с разными
механизмами действия. При гиперкинетической форме гипертонической
болезни часто комбинируют бета-адреноблокаторы и салуретики, сни-
жающие МОК разными путями. Из числа веществ, снижающих ОПС, при-
меняют комбинации нифедипина и каптоприла. Наконец, рационально
использовать комбинации, блокирующие компенсаторные реакции, в ко-
торых один компонент преимущественно уменьшает МОК, а другой ОПС.
Например, блокаторы кальциевых каналов и салуретики. Некоторые ком-
бинации выпускаются в виде готовых лекарственных форм. Например,
адельфан (дихлотиазид, резерпин и апрессин (дигидролазин)).
АНТИГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Гипотензия может быть обусловлена разными механизмами. Клиниче-
ски различают такие формы гипотензии как острая сосудистая недостаточ-
ность (падение сосудистого тонуса) и снижение давления при шоке, обуслов-
ленное гиповолемией и снижением перфузии тканей.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
135
Устранение сосудистой недостаточности требует сужения сосудов,
что можно достичь тремя способами: активируя сосудодвигательный
центр аналептиками, имитируя или усиливая влияние симпатических
нервов адреномиметиками (прежде всего альфа-АМ), прямо активируя
миоциты сосудов миотропными вазоконстрикторами.
Аналептики показаны лишь при сосудистой недостаточности цен-
трального происхождения, т.е. обусловленной угнетением сосудодвига-
тельного центра (при наркозе фторотаном, эфиром, тиопенталом-натрия,
отравлении алкоголем, снотворными или при некоторых инфекционных
заболеваниях (крупозная пневмония)). Аналептики неэффективны при не-
достаточности периферического происхождения (при передозировке ганг-
лиоблокаторов, симпатолитиков и веществ с альфа-адреноблокирующей
активностью (празозин, аминазин, дроперидол и др.) или при некоторых
инфекциях (брюшной, сыпной тифы и др.)). В этом случае необходимо ис-
пользовать альфа-адреномиметики или миотропные вазоконстрикторы
(особенно при передозировке альфа - адреноблокаторов).
Прямым вазоконстрикторным действием обладают вазопрессин
(теоретическая возможность его использования как сосудосуживающего
средства практически не используется) и ангиотензин-II. Практическое
применение находит не сам АТ-II, а его амид. Хотя ангиотензиамид расще-
пляется эндопептидазами тканей медленнее, чем АТ-II, его вводят внут-
ривенно капельно, подбирая скорость введения достаточную для поддер-
жания САД на необходимом уровне. Основное применение миотропные
вазоконстрикторы находят при лечении острой сосудистой недостаточно-
сти (коллапса).
Снижение САД при шоке не является показанием для применения
вазопрессоров. В ряде случаев при геморрагическом, травматическом и
ожоговом шоках они даже противопоказаны. Основным путем борьбы с
гипотензией является компенсация гиповолемии с помощью плазмоза-
мещающих растворов. Второе направление – понижение проницаемости
капилляров с помощью глюкокортикоидов, что препятствует уменьше-
нию ОЦП. При кардиогенном шоке необходимы средства, повышающие
силу сердечных сокращений (дофамин).
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Средства, применяемые для устранения или профилактики гипоксии
миокарда и вызванных ею приступов стенокардии.
Желательной цели (устранения гипоксии миокарда) достигают пу-
тем расширения коронарных артерий и увеличения притока кислорода
или уменьшая потребность сердца в кислороде (снижая выполняемую
сердцем работу).
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
136
Для устранения (купирования) приступов стенокардии применяют-
ся только быстродействующие средства. Те средства, действие которых
развивается медленно, но продолжается несколько часов, используют для
профилактики стенокардии и инфаркта миокарда.
Средства и классификация
Коронародилятаторы рефлекторного действия
Validolum. Жидкость, выпускаемая в таблетках по 0,06, капсулах по 0,05
или флаконах по 5 мл для применения под язык.
Средства понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-
адреноблокаторы)
Anaprilinum
Metoprololum. Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день)
Talinololum
Atenololum
Средства, расширяющие коронарные артерии и понижающие потребность
миокарда в кислороде
Нитраты и другие донаторы оксида азота
Nitroglycerinum. Выпускается в таблетках по 0,0005, спиртовом и масля-
ном 1 % растворе для сублингвального применения. Есть и другие формы
выпуска.
«Sustac-forte»
Nitrosorbidum (Isosorbidi dinitras)
Trinitrolong
Molsidominum
Блокаторы медленных Са-каналов
Verapamilum. Применяют таблетки по 0,04 и0,08 (0,04-0,08 3 раза в день).
Nifedipinum
Amlodipinum
Раздражающее средство, валидол, рефлекторно с холодовых рецеп-
торов слизистой рта расширяет коронарные сосуды. Быстро развивающее
(2-5 мин), но непродолжительное (до 20 мин) действие делает его при-
годным только для купирования приступов. Вещество слабое и не надеж-
ное. Избирательные коронаролитики миотропного действия дипирида-
мол и карбокромен оказались клинически не очень эффективными.
Бета-адреноблокаторы, устраняя стимулирующее действие симпати-
ческих нервов на сердце, уменьшают частоту, силу сердечных сокращений и
выполняемую сердцем работу. Но коронарный кровоток не только не увели-
чивается, но может даже снижаться из-за сужения коронаров. Применяются
для профилактики приступов, особенно при стенокардии напряжения.
Нитраты представлены нитроглицерином (эфир азотной кислоты и
глицерина). Нитраты, взаимодействуя с тиоловыми ферментами и соеди-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
137
нениями, образуют нитрозотиолы, высвобождающие оксид азота, эндоте-
лиальный релаксирующий фактор, что обеспечивает их миотропную спаз-
молитическую активность, особенно выраженную в отношении вен (счи-
тают, что в них выше активность ферментов, способствующих высвобож-
дению из нитроглицерина NO). NO стимулирует гуанилатциклазу; обра-
зующийся цГМФ активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способст-
вует фосфорилированию белков (фосфоламбана в мембране саркоплазма-
тического ретикулума и фосфатазы легких цепей миозина), что сопровож-
дается усилением связывания ионов Са2+ в ретикулуме и уменьшением
взаимодействия миозина с актином. Это обеспечивает расслабление глад-
ких мышц и расширение сосудов. Расширение коронарных сосудов увели-
чивает коронарный кровоток. Расширение вен большого круга кровообра-
щения уменьшает венозный возврат, наполнение кровью полостей сердца,
преднагрузку на миокард. Снижается конечно - диастолическое давление в
желудочках сердца, сдавление сосудов в толще стенки и усиливает коро-
нарный кровоток, особенно в подэндокардиальном слое миокарда (хуже
всего кровоснабжаемой зоне). Расширение артериол большого круга крово-
обращения снижает ОПС, постнагрузку ни миокард. Это обеспечивает опо-
рожнение полостей сердца в систоле при меньшем напряжении миокарда и
снижает потребность в кислороде. При сублингвальном применении эф-
фект нитроглицерина развивается в первые минуты (до 5) и продолжается
30-40 мин., что позволяет использовать его для купирования приступов
стенокардии (при любых клинических формах).
Кратковременность высоко эффективного антиангинального дейст-
вия нитроглицерина побудила разработку лекарственных форм, из кото-
рых нитроглицерин постепенно и длительно всасывается, поддерживая
необходимый уровень в крови в течение нескольких часов. К ним относят-
ся таблетки «Сустак» и «Нитронг», пленки «Тринитролонг». «Сустак» –
двухслойная таблетка для приема внутрь. Наружный слой растворяется в
желудочном соке, содержащийся в нем нитроглицерин обеспечивает эф-
фект через 10-15 мин. Из внутреннего слоя нитроглицерин освобождается
медленно и обеспечивает действие продолжительностью 4-6 час. Такую
же быстроту и продолжительность действия обеспечивают полимерные
пленки «Тринитролонг», пропитанные нитроглицерином и помещаемые
на десне. Таблетки «Нитронг» назначают внутрь. Действие развивается
через 2-3 часа, продолжаясь 8-12 часов. Нитронг применяют при хрониче-
ской коронарной недостаточности, он не пригоден для купирования при-
ступов. По тем же показаниям используется нитросорбид — динитрат D-
сорбида (моносахарид).
Молсидомин улучшает коллатеральный кровоток, уменьшает агре-
гацию тромбоцитов. Как мощный венодилататор, уменьшает венозный
возврат крови к сердцу, что снижает ударный и минутный объем крово-
тока, т.е. преднагрузку и выполняемую сердцем работу. При сублингваль-