Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 10178
Скачиваний: 12
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
178
Cetylpyridinii chloridum. Используют для обработки рук хирурга, об-
работки аппаратуры, инструментария.
Алифатические спирты и альдегиды
Вызывают денатурацию белка (формальдегид присоединяется к
свободным аминогруппам), оказывают дегидратирующее действие на
клетки и ткани (уплотняют кожу, суживают выводные протоки желез).
Спирты вызывают растворение липидных компонентов мембран.
Spiritus aethylicus. Активен в отношении вегетативных форм микро-
бов с 40 % - 50 %. Более высокие концентрации действуют на большинство
вирусов. Как антисептик применяется для обработки кожи. Дегидрати-
рующее действие затрудняет проникновение этилового спирта в глубину
кожи и предотвращает гибель микробов там. Для максимального уничто-
жения микробов рекомендуется 70 % раствор, а для уплотнения кожи 90 %.
Sol. Formaldehydi. Мощное противомикробное средство с цидным
действием в отношении вегетативных форм микробов, вирусов, грибов с
концентрации 0,005 %, а в больших уничтожает и споры. Раздражающее
действие на слизистые оболочки и неприятный запах затрудняют анти-
септическое применение формальдегида. Используется как дезинфици-
рующее средство для консервации анатомических препаратов, с фенолом
и содой в растворах для обработки металлического инструментария и ап-
паратуры гемосорбции, в пароформалиновых камерах для обработки ме-
ховой одежды и других изделий, не допускающих нагревания до высоких
температур.
В качестве антисептиков применяют антибиотики (макролиды, тетрацик-
лины и др.) и ряд препаратов растительного происхождения.
Fusafunginum Полипептидный антибиотик для местного лечения инфек-
ционных и воспалительных заболеваний дыхательных путей. Применяют
ингаляционно.
Chlorophylliptum Действует бактерицидно или бактериостатически на
стафилококков, не чувствительных к антибиотикам. Применяют при сеп-
тических состояниях, гнойно - воспалительных и послеоперационных ос-
ложнениях стафилококковой природы и пр. Может применяться в/в, через
рот, местно и ингаляционно.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
179
ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Инфекционное заболевание – процесс активной борьбы возбудителя
и макроорганизма, который разрешается благоприятно двумя способами:
уничтожением возбудителя медикаментом или усилением функций за-
щитных механизмов. Надеяться на полную стерилизацию (эрадикацию)
только средствами химиотерапии не реалистично. Даже в самых благо-
приятных условиях достигается уничтожение не всей популяции, а лишь
ее большей части (до 99,9 %). Поэтому выздоровление обеспечивается со-
вместным действием противомикробного средства и механизмов фагоци-
тарной и иммунной защиты.
Основной эффект химиотерапевтических средств — уменьшение до-
зы инфекции (в результате цидного действия), снижение скорости увели-
чения числа микробов (в результате статического действия), снижение
патогенного действия возбудителя на органы и ткани (подавления токси-
нообразования в результате нарушения синтетических процессов), повы-
шение чувствительности к фагоцитозу и другим механизмам защиты.
Эффективное и безопасное лечение инфекционных заболеваний ис-
ключает назначение химиотерапевтических средств эмпирически, по ме-
тоду «проб и ошибок» и должно основываться на рациональных принци-
пах их назначения, выбора вещества и режима его введения, сочетанного
применения выбранных средств.
1. Основания для назначения химиотерапевтических средств. В отли-
чие от фармакотерапии ими не могут быть симптом или синдром болезни
(лихорадка, диарея и т. п.) так как эти вещества не патогенетичны, а этио-
тропны. Основанием для использования химиотерапевтических средств
является клинический диагноз инфекционного заболевания, протекающее
со средней тяжестью (временная потеря работоспособности) или тяжело
(угроза здоровью или жизни). Легко протекающие заболевания можно ле-
чить без химиотерапевтических средств. Исключением является угроза или
наличие эпидемии, когда соответствующие средства могут назначаться да-
же здоровым людям для профилактики заболевания или использоваться
для борьбы с бактерионосительством. Возможно также применение химио-
терапии для предупреждения послеоперационных осложнений.
2. Выбор средств. Если инфекционное заболевание является специфи-
ческим (моноэтиологическим), то клинический диагноз однозначно опреде-
ляет вызвавший его этиологический фактор (например, туберкулез вызыва-
ется палочкой Коха), облегчает выбор, сужая его поле до нескольких веществ.
Предпочтение отдается средствам с более узким спектром (профилактика
дисбактериоза), индивидуально переносимым, менее токсичным и т. д.
При неспецифических (полиэтиологических) заболеваниях клиниче-
ский диагноз не определяет однозначно этиологию болезни. Например,
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
180
пневмония. Ждать результатов бактериологического исследования (3-7
дней) недопустимо, т.к. чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
Поэтому при заболеваниях неясной этиологии предпочтение отдается
средствам широкого спектра действия. Средства узкого спектра можно
использовать после получения результата бактериологического анализа
(см. таблицу 7).
Различают эмпирическую химиотерапию (при отсутствии данных о
природе возбудителя и его чувствительности к медикаментам) и рацио-
нальную (при наличии таких сведений). Эмпирическая терапия при отсут-
ствии угрозы жизни и здоровью (заболевание средней тяжести) может
проводиться по принципу эскалации: начать можно с малотоксичных ве-
ществ бактериостатического или бактерицидного действия, а при отсут-
ствии должного эффекта перейти к более мощным. При тяжелом течении
болезни используется принцип деэскалации, когда лечение начинают с
наиболее мощных обязательно бактерицидных, предпочтительно новых
средств, к которым еще не успела развиться устойчивость, с последующим
переходом при возможности к менее мощным. Одним из вариантом деэс-
калации является ступенчатая терапия, когда начинают с инъекционного
введения антибиотика с последующим переходом на пероральный прием
того же или эквивалентного средства, что обеспечивает снижение стоимо-
сти лечения без снижения его эффективности.
При выборе химиотерапии следует учитывать способность препара-
та проникать в место локализации возбудителя и необходимость в тяже-
лых случаях вводить выбранные средства инъекционно (для гарантиро-
ванного создания более высоких концентраций в крови и тканях).
3. Режим химиотерапии. Если в большинстве случаев, особенно при
неотложной терапии, адекватность дозы фармакотерапевтического сред-
ства может быть оценена уже через 10-30 мин., то в химиотерапии такая
оценка может быть осуществлена лишь через 48-72 часа. Поэтому выбор
правильной дозы (разовой, суточной) — чрезвычайно важный этап. Суще-
ствуют рациональные принципы выбора режима химиотерапии (дозы,
частоты введения).
Среди химиотерапевтических средств различают две групп веществ -
с дозо-зависимой и с время-зависимой антимикробной активностью. Для
первой группы (аминогликозиды и фторхинолоны), степень гибели бак-
терий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде,
например, в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования явля-
ется достижение максимально переносимой концентрации препарата. Для
средств с время-зависимым антимикробным действием (бета-лактамы и
макролиды) наиболее важным условием является длительное поддержа-
ние концентрации на уровне в 3-4 раза выше минимально подавляющей.
Повышение концентрации препарата сверх этого уровня не увеличивает
эффективность лечения. Поэтому необходимо вводить вещества с часто-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
181
той обеспечивающей сохранение требуемых концентраций в сыворотке
крови и очаге инфекции концентрации препарата на указанном уровне
хотя бы в течение 40-60 % временного интервала между дозами. Необхо-
димые параметры введения берутся из справочной литературы.
Продолжительность химиотерапевтического лечения острых ин-
фекций не менее 5-7 дней и зависит от скорости поступления веществ из
крови в органы и ткани (время необходимое для этого пропорционально
квадрату расстояния и в тканях с нарушенной микроциркуляцией может
составлять часы и сутки). Как правило, средства должны вводиться до 2-3
дня нормальной температуры.
4. Комбинированная химиотерапия. Химиотерапевтические средства
нередко применяют сочетано. Целью совместного назначения может быть
потенцирование эффекта, расширение спектра действия, предупреждение
развития устойчивости, профилактика суперинфекции и т. п. При комби-
нировании химиотерапевтических средств наряду с потенцированием и
суммацией может возникать антагонизм. Необходимые сведения о воз-
можности использования конкретных комбинаций следует искать в спра-
вочной литературе, но для предварительной ориентации полезно пом-
нить, что не желательно сочетать средства с одинаковым типом токсично-
сти и что антибиотики бактериостатического действия могут уменьшать
действие бактерицидных антибиотиков, влияющих только на размно-
жающихся микробов.
При лечении инфекционных заболеваний задачей врача является не
только излечение больного, но и предотвращение формирования толе-
рантности к противомикробному средству. Толерантность может быть
врожденной (природной), связанной с морфофизиологическими или эколо-
гическими особенностями вида, но может быть приобретенной (мутацион-
но-селекционной и трансмиссивной). Мутационно-селекционная устойчи-
вость возникает в результате спонтанного изменения генетического мате-
риала возбудителя (мутация) с последующим отбором устойчивых особей.
Мутация может быть одногенной (быстро развивающаяся устойчивость
стрептомицинового типа) и полигенной (медленно развивающаяся устой-
чивость пенициллинового типа). Скорость возникновения устойчивости
может зависеть не только от вещества, но и от возбудителя. Частота анти-
биотикоустойчивости ниже у стрептококков, пневмококков, менингокок-
ков, сальмонелл, бруцелл, выше у стафилококков, кишечной палочки, клеб-
сиелл, энтерококков, протея, псевдомонад, микобактерий, шигелл.
Трансмиссивная устойчивость связана с относительно автономным
внехромосомным генетическим материалом (плазмиды), способным к са-
мостоятельной репликации и переходу от особи к особи, что обеспечивает
"эпидемическое" распространение устойчивости среди совместно живу-
щих микробов.
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
182
Механизмы устойчивости могут обеспечиваться:
1) ферментативной инактивацией средств, имеющей, как правило, плаз-
мидную природу,
2) модификацией мишени действия. Например, обнаружены рибосомы, не
связывающие макролиды,
3) ухудшением поступления веществ в клетку,
4) возникновением альтернативных путей синтеза, повышением концен-
трации существенного метаболита или чувствительного фермента.
Устойчивость к противомикробным препаратам представляет собой
глобальную проблему, т.к. ни одна страна не может защитить себя от им-
порта устойчивых патогенных микроорганизмов. Существует согласие, что
одной из причин появления устойчивости является неправильное приме-
нение противомикробных веществ, особенно при самолечении. Больные
нередко считают, что большинство инфекций, независимо от этиологии,
реагируют на противомикробные препараты и улучшение состояния – ос-
нование для прекращения лечения противомикробными препаратами и т.п.
Даже специалисты нередко применяют противомикробные средства избы-
точно. Важным фактором считают применение противомикробных препа-
ратов в продовольственном животноводстве (в Северной Америке и Европе
для этого используют около 50 % объема производства противомикробных
препаратов) как для профилактики и лечения заболеваний, так и в качестве
стимулятора роста (в субтерапевтических дозах).
Один из основных приемов профилактики толерантности возбуди-
теля к применяемому средству — использование достаточных доз в тече-
ние времени превышающего срок клинического выздоровления (опере-
жает бактериологическое выздоровление) хотя бы на несколько дней. Для
компенсации устойчивости важно иметь в арсенале средства резерва,
применяемые лишь в случае заболеваний с тяжелым течением или при
толерантности штамма к повседневно применяемым веществам. «Дикий»
тип возбудителя, возникший в ходе эволюции, обладает какими-то пре-
имуществами, что способствует восстановлению чувствительности к хи-
миотерапевтическому средству после отказа от его применения на дли-
тельное время. Этим можно руководствоваться в стратегии борьбы с
внутригоспитальными инфекциями.
Избирательность действия химиотерапевтических средств (большая
токсичность для возбудителей, чем для человека) обусловлена тем, что
они действуют на такие процессы (субстраты), которые имеются у возбу-
дителя, но отсутствуют у человека. Так как их количество относительно
невелико, то невелико и число типовых механизмов действия большинст-
ва химиотерапевтических средств. Их можно разделить на такие группы: