Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 10172
Скачиваний: 12
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
33
зультате чего развивается хроническое отравление (алкоголизм, морфи-
низм). Избавление от зависимости легче достигается при психическом,
чем при физическом пристрастии.
Совместное (комбинированное) применение ЛВ
В практической фармакотерапии нередко прибегают к назначению
двух и более ЛВ.
При этом возможны синергизм (содействие веществ друг другу) и
антагонизм (устранение или частичное уменьшение эффекта одного
ЛВ другим).
Синергизм проявляется аддицией (суммацией), когда происходит
сложение эффектов веществ, и потенцированием (усилением), когда об-
щий эффект превышает сумму эффектов отдельных веществ. Синергизм
может быть обусловлен фармакинетическими явлениями: ускорением
всасывания (например, алкалоидов в желудке при совместном примене-
нии с ЛВ, которые понижают кислотность желудочного сока), замедлени-
ем удаления (например, новокаина из подкожной клетчатки в присутст-
вии адреналина), вытеснение одним ЛВ другого из связи с белками плаз-
мы, ингибицией веществом ферментов, биотрансформирующих другое
ЛВ, уменьшением скорости выделения почками одного ЛВ другим. Но в
основе синергизма может лежать и фармакодинамическое взаимодейст-
вие ЛВ. Обычно суммация наблюдается при совместном применении ве-
ществ с одинаковым механизмом действия, общими точками приложение,
а потенцирование при их несовпадении. Например, сосудорасширяющие
эффекты папаверина и дибазола складываются, т.к. оба расслабляют глад-
комышечные клетки сосудов, действуя прямо на миогенный тонус. Сосу-
дорасширяющие эффекты папаверина и октадина потенцируются, по-
скольку папаверин действует на гладкомышечные клетки сосудов прямо,
а октадин устраняет сосудосуживающее влияние симпатических (адре-
нергических) нейронов. Синергизм ЛВ широко используется в клиниче-
ской практике, поскольку позволяет получить тот же терапевтический
эффект при меньших дозах комбинируемых веществ и, таким образом,
уменьшить вероятность и степень выраженности побочных эффектов и
осложнений.
Антагонизм может возникать в ходе фармакокинетических процессов.
1. Физический антагонизм: образование неактивных или невсасывающих-
ся комплексов при физическом взаимодействии веществ (при неизменной
их химической структуре). Например, адсорбция ядов в желудочно-
кишечном тракте активированным углем.
2. Химический антагонизм в результате химического взаимодействия ЛВ с
образованием неактивного соединения. Например, тиосульфат натрия
сульфирует цианиды, превращая их в мало ядовитые роданиды: KCN
(цианид калия) + Na
2
S
2
O
3
= Na
2
SO
3
+ KCNS (роданид калия).
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
34
Антагонизм может возникать в ходе фармакодинамических процес-
сов – функциональный антагонизм. Он может быть прямым и косвенным.
1. Косвенный функциональный антагонизм, когда противодействующие
ЛВ воздействуют на разные клетки организма. Например, стрихнин вызы-
вает судороги, возбуждая нейроны спинного мозга, а ардуан их устраняет,
блокируя холинорецепторы в клетках скелетных мышц.
2. Прямой функциональный антагонизм (ЛВ противодействуют друг дру-
гу, воздействуя на одни и те же клетки). Имеет следующие разновидности.
- Конкурентный. Вещество-антагонист взаимодействует с теми же
участками функционально значимых макромолекул клетки, что и вещест-
во – агонист. Уменьшая вероятность соединения молекул последнего с
макромолекулами клеток, уменьшает или устраняет эффект агониста. На-
пример, атропин является конкурентным антагонистом медиатора аце-
тилхолина.
- Неконкурентный. Агонист и антагонист взаимодействуют с разными
участками одних и тех же функционально значимых макромолекул клетки
или с разными, но взаимосвязанными макромолекулами. Например, медиа-
тор ацетилхолин активирует Н-ХР (олигомерный комплекс молекул) в
мембранах нейронов вегетативных ганглиев, открывая внутренние на-
трий-проводящие каналы рецепторов; ганглиоблокатор пентамин взаимо-
действует с каналообразующим участком и делает его неспособным прово-
дить ионы. Ввиду этого становится невозможной деполяризация постганг-
лионарных нейронов и их возбуждение (генерация ПД).
- Независимый. ЛВ действуют на разные молекулярные субстраты
клетки, изменяя ее функцию в противоположных направлениях. Напри-
мер, ацетилхолин активирует М-холинорецепторы клеток синоатриально-
го узла сердца, увеличивая их МП, в результате чего снижается автома-
тизм узла и уменьшает частоту сердечных сокращений. Этому противо-
действует адреналин, который активируя бета-адренорецепторы тех же
клеток, уменьшает их МП, повышает автоматизм узла и повышает частоту
сокращений сердца.
Антагонисты используются в клинической медицине в качестве
"корректоров" для устранения побочных эффектов ЛВ, а также широко
применяются при отравлениях.
Фармакология и терапия
Фармакология, как наука о действии химических веществ на живые
организмы, является основой медикаментозного лечения, терапии. Зна-
ние фармакологии – это, прежде всего, знание на какие структуры и функ-
ции можно воздействовать с помощью медикаментов. Именно это (а не
лечение болезней) является целью курса фармакологии на 3-ем году обу-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
35
чения. Это обеспечивает в дальнейшем осознанный подбор медикаментов
для лечения разных заболеваний.
Наиболее простым приемом лечения является воздействие на нару-
шенную функцию с целью вернуть ее к норме (симптоматическая тера-
пия). Противодействие патологическому процессу может быть направле-
но не на конечные его проявления, а на предшествующие звенья (патоге-
нетическая терапия). Как правило, это может достигаться разными спосо-
бами, путем прямого воздействия на клетки (органы), обеспечивающие
пораженную функцию, или изменением регуляторных (нейро-
гуморальных) влияний. Например, при нежелательной тахикардии можно
уменьшить возбудимость клеток ведущего узла сердца, уменьшить акти-
вирующее влияние симпатических нервов или увеличить угнетающее па-
расимпатических.
Для воздействие на регуляторные влияния (нервные, гормональные
и другие гуморальные) существуют следующие возможности: 1) воздейст-
вие на синтез медиатора или гормона (усиление или ослабление). (Леводо-
па, йод, мерказолил, парахлорфенилаланин, блокаторы ЦОГ, симпатолити-
ки); 2) воздействие на их высвобождение. (Магния сульфат); 3) изменение
их элиминации (инактивации). (АХЭ, ИМАО, блокаторы обратного захвата);
4) воздействие на их рецепторы (активация или блокада). (Миметики раз-
ных типов); 5) воздействие на трансдукцию (пострецепторные процессы,
ведущие к изменению функции клетки). (Соли лития, силденафил).
Симптомы дефицита необходимых метаболитов преодолеваются пу-
тем введения соответствующих веществ (заместительная терапия). Так
лечат, например, авитаминозы и разные формы гормональной недоста-
точности. Напротив, симптомы избытка (например, гормонов) требуют
антагонистических воздействий, с помощью которых подавляется синтез
или воздействие гормонов на органы. Так как подавляющее большинство
функций динамичны, гомеостазированы, то для воздействия на них мож-
но действовать двояко. Например, при гипоксии (миокарда, мозга) вслед-
ствие нарушения проходимости питающих сосудов пытаются или усилить
кровоток (например, расширяя сосуды) или уменьшить потребность орга-
на в кислороде. При уменьшении сердечного выброса (сердечная недоста-
точность) можно усилить сократительную активность сердца сердечными
средствами или уменьшить нагрузку, снижая объем циркулирующей кро-
ви мочегонными или периферическое сопротивление сосудов с помощью
сосудорасширяющих средств
При некоторых болезнях (инфекционных, отравлениях) возможно
воздействие непосредственно на причину болезни (этиотропная терапия).
Для этого используются противомикробные средства, средства, нейтрали-
зующие яды (химические антагонисты, антидоты) и т.п.
Между действием вещества на молекулярном уровне и конечным ре-
зультатом, возникающим на уровне организма, существует непрерывная
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
36
цепь событий, где каждое последующее есть результат предыдущего. Для
ее обобщенной характеристики используют понятия: цель (конечный ре-
зультат), направленность (способ, путь) и механизм действия. Врач, осу-
ществляющий лечение, должен четко осознавать их конкретное наполне-
ние в каждом случае. Без этого невозможно адекватно контролировать
эффективность осуществляемых воздействий. Целью обычно является
устранение клинических проявлений болезни, отражающихся в жалобах
больного, или обнаруживаемых при физикальном, аппаратном или лабо-
раторном обследовании. Разные вещества могут вызывать один и тот же
эффект, но иметь при этом разный молекулярный субстрат и неодинако-
вые промежуточные звенья. Для обеспечения хирургического вмешатель-
ства можно вызвать паралич чувствительных нервов (местная анестезия),
можно паралич ЦНС (общая анестезия). И гепарин, и ацетилсалициловая
кислота, и клопидогрель уменьшают тромбообразование, но гепарин дей-
ствует на систему плазменных факторов свертывания, а ацетилсалицило-
вая и клопидогрель уменьшают агрегацию тромбоцитов. Последние дей-
ствуют на разные молекулярные мишени тромбоцитов (фермент цикло-
оксигеназу и рецептор АДФ соответственно). Действие на органно-
клеточном уровне обозначают как направление (способ), а на клеточно-
субклеточно-молекулярном как механизм. Следовательно, гепарин и аце-
тилсалициловая кислота обладают разной направленностью действия, а
ацетилсалициловая кислота и клопидогрель при одинаковой направлен-
ности – разным механизмом. Естественно, что вещества разной направ-
ленности всегда имеют не одинаковый механизм действия, вещества од-
ной направленности могут иметь как одинаковый, так и разный меха-
низм. Без соответствующих представлений медикаментозная терапия
приобретает догматически-рецептурный характер («анальгин от головы»)
и снижается ее потенциальная эффективность.
Классификация лекарственных веществ
В фармации для учета потребления лекарственных средств исполь-
зуется анатомо-терапевтическо-химическая классификация – АТХ (в ла-
тинском обозначении АТС). Буквенно-цифровой код АТС состоит из 5 ком-
понентов (уровней), где первый - буква латинского алфавита – обозначает
принадлежность к одной из 14 основных групп (например, A – Средства,
влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ), второй – две
арабские цифры (начиная с 01) – терапевтическое применению или фар-
макологические свойства (Например, А01 – средства, применяемые в сто-
матологии, А02 – средства для лечения заболеваний желудка с повышен-
ной кислотностью и т.д.), третий – одна латинская буква – обозначает те-
рапевтические/фармакологические подгруппы, четвертый - одна латин-
ская буква - обозначает терапевтическую / фармакологическую / химиче-
Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов
37
скую группы, пятый – арабские цифры – обозначает конкретную химиче-
скую субстанцию. Например, С 03 С А 01 - код фуросемида, где С обознача-
ет вещества, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой систе-
мы, 03 - мочегонные средства, С - высокоактивные средства, А -
сульфонамиды, 01-фуросемид. Каждый АТС-код обозначает только одно
лекарственное средство, но одно лекарственное средство может иметь не-
сколько АТС кодов, если применяется для разных целей.
В медицине (фармакологии) используются различные смешанные
классификации. Фармакотерапевтические средства, т.е. применяемые для
воздействия на функции клетки, органы больного человека, обычно клас-
сифицируют по анатомо-физиологическим системам. Выделяют вещества,
действующие на нервную систему (периферическую и центральную) и ис-
полнительные органы (сердечнососудистую, пищеварения, дыхания и
т.д.). Внутри этих разделов вещества могут делиться на подгруппы, либо
по молекулярному субстрату действия – М-холиномиметики (активирую-
щие М-холинорецепторы), либо по результату воздействия – антикоагу-
лянты (вещества, понижающие свертывание крови). Вещества одной на-
правленности объединяются обычно в одну группу средств. Гепарин от-
носится к антикоагулянтам, а ацетилсалициловая кислота и клопидогрель
– к антиагрегантам. Так как фармакология является основой терапии, то
параллельно названным классификациям вещества можно делить в соот-
ветствии с их применением: антигипертензивные средства, противоарит-
мические средства и т.п. Естественно, что одно и то же вещество принад-
лежит одновременно разным группам.
Некоторые вещества действуют на процессы, не связанные с опре-
деленными органами. Их рассматривают отдельно как вещества, дейст-
вующие на обмен (например, витамины), основные патологические про-
цессы (например, противовоспалительные средства).
Химиотерапевтические и другие противомикробные и противопара-
зитарные средства, т.е. применяемые для воздействия на патогенные ор-
ганизмы, вызывающие болезни, и опухолевые образования, классифици-
руют либо по соответствующим болезням (противотуберкулезные, про-
тивопротозойные, противоопухолевые и т.п.) либо (при широких возмож-
ностях) по химической структуре (бета-лактамы, аминогликозиды и т.п.).
В каждой узкой фармакологической группе может быть несколько,
иногда много веществ. Различия между ними (применение веществ с оди-
наковыми свойствами не имеет смысла) могут быть фармакодинамиче-
скими и фармакокинетическими. В группах, действующих на один моле-
кулярный субстрат, вещества могут отличаться по активности, т.е. тому
количеству вещества, которое необходимо для получения эффекта. Чем
активнее вещество, т.е. меньшее его количество необходимо, тем реже
проявления токсического действия, но чаще возникают побочные эффек-
ты. В этих группах вещества могут различаться по избирательности (се-