ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 333
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПРИНЦИПЫ КОМБИНИРОВАНИЯ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
Антигипертензивный эффект любого средства со временем уменьшается. Привыкание обусловлено компенсаторной активацией симпатической нервной системы и усилением секреции ренина. Способом преодоления привыкания и основой современной фармакотерапии артериальных гипертензий является комбинированное применение антигипертензивных средств.
Рациональны лишь комбинации гипотензивных средств с разными механизмами действия. При гиперкинетической форме гипертонической болезни часто комбинируют бета-адреноблокаторы и салуретики, снижающие МОК разными путями. Из числа веществ, снижающих ОПС, применяют комбинации нифедипина и каптоприла. Наконец, рационально использовать комбинации, блокирующие компенсаторные реакции, в которых один компонент преимущественно уменьшает МОК, а другой ОПС. Например, блокаторы кальциевых каналов и салуретики. Некоторые комбинации выпускаются в виде готовых лекарственных форм. Например, адельфан (дихлотиазид, резерпин и апрессин (дигидролазин)).
АНТИГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Гипотензия может быть обусловлена разными механизмами. Клинически различают такие формы гипотензии как острая сосудистая недостаточность (падение сосудистого тонуса) и снижение давления при шоке, обусловленное гиповолемией и снижением перфузии тканей.
Устранение сосудистой недостаточности требует сужения сосудов, что можно достичь тремя способами: активируя сосудодвигательный центр аналептиками, имитируя или усиливая влияние симпатических нервов адреномиметиками (прежде всего альфа-АМ), прямо активируя миоциты сосудов миотропными вазоконстрикторами.
Аналептики показаны лишь при сосудистой недостаточности центрального происхождения, т.е. обусловленной угнетением сосудодвигательного центра (при наркозе фторотаном, эфиром, тиопенталом-натрия, отравлении алкоголем, снотворными или при некоторых инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония)). Аналептики неэффективны при недостаточности периферического происхождения (при передозировке ганглиоблокаторов, симпатолитиков и веществ с альфа-адреноблокирующей активностью (празозин, аминазин, дроперидол и др.) или при некоторых инфекциях (брюшной, сыпной тифы и др.)). В этом случае необходимо использовать альфа-адреномиметики или миотропные вазоконстрикторы (особенно при передозировке альфа - адреноблокаторов).
Прямым вазоконстрикторным действием обладают вазопрессин (теоретическая возможность его использования как сосудосуживающего средства практически не используется) и ангиотензин-II. Практическое применение находит не сам АТ-II, а его амид. Хотя ангиотензинамид расщепляется эндопептидазами тканей медленнее, чем АТ-II, его вводят внутривенно капельно, подбирая скорость введения достаточную для поддержания САД на необходимом уровне. Основное применение миотропные вазоконстрикторы находят при лечении острой сосудистой недостаточности (коллапса).
Снижение САД при шоке не является показанием для применения вазопрессоров. В ряде случаев при геморрагическом, травматическом и ожоговом шоках они даже противопоказаны. Основным путем борьбы с гипотензией является компенсация гиповолемии с помощью плазмозамещающих растворов. Второе направление – понижение проницаемости капилляров с помощью глюкокортикоидов, что препятствует уменьшению ОЦП. При кардиогенном шоке необходимы средства, повышающие силу сердечных сокращений (дофамин).
21. Антиангинальные, антиатеросклеротические, антиишемические средства
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Средства, применяемые для устранения или профилактики гипоксии миокарда и вызванных ею приступов стенокардии.
Желательной цели (устранения гипоксии миокарда) достигают путем расширения коронарных артерий и увеличения притока кислорода или уменьшая потребность сердца в кислороде (снижая выполняемую сердцем работу).
Для устранения (купирования) приступов стенокардии применяются только быстродействующие средства. Те средства, действие которых развивается медленно, но продолжается несколько часов, используют для профилактики стенокардии и инфаркта миокарда.
Средства и классификация
Коронародилятаторы рефлекторного действия
Validolum. Жидкость, выпускаемая в таблетках по 0,06, капсулах по 0,05 или флаконах по 5 мл для применения под язык.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы)
Anaprilinum
Metoprololum. Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день)
Talinololum
Atenololum
Средства, расширяющие коронарные артерии и понижающие потребность миокарда в кислороде
Нитраты и другие донаторы оксида азота
Nitroglycerinum. Выпускается в таблетках по 0,0005, спиртовом и масляном 1 % растворе для сублингвального применения. Есть и другие формы выпуска.
«Sustac-forte»
Nitrosorbidum (Isosorbidi dinitras)
Trinitrolong
Molsidominum
Блокаторы медленных Са-каналов
Verapamilum. Применяют таблетки по 0,04 и0,08 (0,04-0,08 3 раза в день).
Nifedipinum
Amlodipinum
Раздражающее средство, валидол, рефлекторно с холодовых рецепторов слизистой рта расширяет коронарные сосуды. Быстро развивающее (2-5 мин), но непродолжительное (до 20 мин) действие делает его пригодным только для купирования приступов. Вещество слабое и не надежное. Избирательные коронаролитики миотропного действия дипиридамол и карбокромен оказались клинически не очень эффективными.
Бета-адреноблокаторы, устраняя стимулирующее действие симпатических нервов на сердце, уменьшают частоту, силу сердечных сокращений и выполняемую сердцем работу. Но коронарный кровоток не только не увеличивается, но может даже снижаться из-за сужения коронаров. Применяются для профилактики приступов, особенно при стенокардии напряжения.
Нитраты представлены нитроглицерином (эфир азотной кислоты и глицерина). Нитраты, взаимодействуя с тиоловыми ферментами и соединениями,
образуют нитрозотиолы, высвобождающие оксид азота, эндотелиальный релаксирующий фактор, что обеспечивает их миотропную спазмолитическую активность, особенно выраженную в отношении вен (считают, что в них выше активность ферментов, способствующих высвобождению из нитроглицерина NO). NO стимулирует гуанилатциклазу; образующийся цГМФ активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фосфорилированию белков (фосфоламбана в мембране саркоплазматического ретикулума и фосфатазы легких цепей миозина), что сопровождается усилением связывания ионов Са2+ в ретикулуме и уменьшением взаимодействия миозина с актином. Это обеспечивает расслабление гладких мышц и расширение сосудов. Расширение коронарных сосудов увеличивает коронарный кровоток. Расширение вен большого круга кровообращения уменьшает венозный возврат, наполнение кровью полостей сердца, преднагрузку на миокард. Снижается, конечно - диастолическое давление в желудочках сердца, сдавление сосудов в толще стенки и усиливает коронарный кровоток, особенно в подэндокардиальном слое миокарда (хуже всего кровоснабжаемой зоне). Расширение артериол большого круга кровообращения снижает ОПС, постнагрузку ни миокард. Это обеспечивает опорожнение полостей сердца в систоле при меньшем напряжении миокарда и снижает потребность в кислороде. При сублингвальном применении эффект нитроглицерина развивается в первые минуты (до 5) и продолжается 30-40 мин., что позволяет использовать его для купирования приступов стенокардии (при любых клинических формах).
Кратковременность высоко эффективного антиангинального действия нитроглицерина побудила разработку лекарственных форм, из которых нитроглицерин постепенно и длительно всасывается, поддерживая необходимый уровень в крови в течение нескольких часов. К ним относятся таблетки «Сустак» и «Нитронг», пленки «Тринитролонг». «Сустак» – двухслойная таблетка для приема внутрь. Наружный слой растворяется в желудочном соке, содержащийся в нем нитроглицерин обеспечивает эффект через 10-15 мин. Из внутреннего слоя нитроглицерин освобождается медленно и обеспечивает действие продолжительностью 4-6 час. Такую же быстроту и продолжительность действия обеспечивают полимерные пленки «Тринитролонг», пропитанные нитроглицерином и помещаемые на десне. Таблетки «Нитронг» назначают внутрь. Действие развивается через 2-3 часа, продолжаясь 8-12 часов. Нитронг применяют при хронической коронарной недостаточности, он не пригоден для купирования приступов. По тем же показаниям используется нитросорбид — динитрат D-сорбида (моносахарид).
Молсидомин улучшает коллатеральный кровоток, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Как мощный венодилататор, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что снижает ударный и минутный объем кровотока, т.е. преднагрузку и выполняемую сердцем работу. При сублингвальном введении эффект молсидомина развивается через 10 минут, а продолжительность действия 6-8 часов. Его часто комбинируют с бета-адреноблокаторами.
Частым осложнением применения нитратов является головная боль, связанная с расширением сосудов мозга (особенно венозных), реже наблюдается гипотензия и вызываемая ею рефлекторная тахикардия. Головные боли после приема препаратов нитроглицерина не являются противопоказаниями к его применению, т. к. через 1-2 недели систематического их употребления исчезают (феномен привыкания). Привыкание к нитратам связывают с истощением запаса тиоловых соединений (например, глутатиона). К нитропруссиду, высвобождающему оксид азота без образования нитрозотиолов, толерантность не развивается.
Блокаторы п/з Са-каналов (верапамил; нифедипин) расслабляют гладкие мышцы коронарных артерий, что увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Расширение артериальных сосудов большого круга кровообращения и снижение ОПС уменьшают постнагрузку на сердце. Снижение внутриклеточной концентрации Са2+ в миокардиоцитах ведет к уменьшению силы сокращений сердца, что также понижает потребность миокарда в кислороде. Верапамил внутрь используют для профилактики приступов стенокардии курсами от 2 до 6 недель, назначая ежедневно 3-4 раза. Внутривенно его вводят для купирования приступов стенокардии.
ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, используемые для профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений (ишемических поражений миокарда, мозга, почек и др. органов).
Развитие атеросклероза связывают с проникновением атерогенных липопротеинов (липопротеинов низкой плотности ЛПНП, содержащих апопротеин В-100) в стенку сосудов, задержкой в интиме сосудов (апопротеин В-100 обладает аффинитетом к гликозаминогликанам интимы) и поглощением макрофагами с помощью рецепторов ЛПНП. Этот процесс ограничен обратной отрицательной связью (прекращение синтеза рецепторов ЛПНП). При изменении химической структуры ЛПНП (например, окислении), рецепторы ЛПНП «не узнают» их. Но макрофаги поглощают такие ЛПНП через скавенжер-рецепторы без ограничения (отрицательная связь отсутствует), увеличиваются в размерах и превращаются в «пенистые клетки», которые гибнут, а высвобождаемые холестерин и триглицериды участвуют в образовании атеросклеротической бляшки. ЛПВП (липопротеины высокой плотности) противодействуют развитию атеросклероза: в связи с малыми размерами легко проникают через неповрежденный эндотелий, не задерживаются в интиме сосудов (не содержат апопротеин В-100), поглощают избыток холестерина и удаляют его из интимы сосудов. Холестерин ЛПВП утилизируется печенью.