ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 332
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Cardiovalenum Комбинированный препарат, содержащий сок желтушника, адонизид, камфору, экстракт валерианы и бессмертника. Выпускается и назначается как адонизид.
Основное действие гликозидов направлено на сердце и почки. Действуя на сердце, гликозиды в терапевтических дозах повышают силу сокращений (положительное инотропное, "систолическое" действие), понижают частоту сокращений (отрицательный хронотропный эффект), уменьшают скорость проведения (отрицательный дромотропный эффект).
Инотропное действие обусловлено прямым влиянием СГ на мышечные клетки сердца. В терапевтических концентрациях СГ на 40-50 % ингибируют Na,K-АТФазу. Откачивание ионов Nа из клетки снижается, уменьшается трансмембранный градиент ионов натрия. Это изменяет направление обмена ионов диффузионным Na,Са - обменником сарколеммы. Внутриклеточный натрий начинает обмениваться на внеклеточный кальций. Поступающие в миокардиоциты ионы Са накапливаются в СПР. СГ фиксируются на хемочувствительных Са-каналах цистерн СПР, повышая их чувствительность к ионам Са, поступающим через п/з Са-каналы сарколеммы в систолу. В результате Са-каналы СПР открываются чаще, большее количество ионов Са выходит из цистерн СПР в саркоплазму и быстрее создается инактивирующая тропонин (т.е. активирующая актин - миозиновое взаимодействие) концентрация ионов Са. Облегчается и ускоряется взаимодействие актина и миозина в миокардиоцитах, что проявляется увеличением развиваемого сердечной мышцей напряжения и скорости его развития.
Уменьшение ЧСС вызывается рефлекторным повышением тонуса центров блуждающего нерва. Гликозиды повышают возбудимость барорецепторов дуги аорты и каротидного клубочка, а также чувствительность межмышечных механорецепторов сердца к сдавлению их при систоле (аорто – кардиальный, сино-кардиальный и кардио-кардиальный рефлексы). Уменьшение частоты сокращений увеличивает диастолическую паузу и наполнение полостей сердца, от которого зависит ударный объем. Возбуждение центров блуждающих нервов объясняет также угнетающее влияние СГ на атриовентрикулярную проводимость. Возбудимость сердца при воздействии терапевтических доз изменяется не закономерно: она может несколько возрастать или снижаться.
Определенное значение имеет также способность СГ устранять венозный застой и снижать центральное венозное давление, что делает невозможным учащение сердечного ритма в результате рефлекса Бейнбриджа с устьев полых вен. Тонус артериальных сосудов гликозиды повышают только в токсических дозах;лишь гликозиды наперстянки в терапевтических дозах могут сужать венечные сосуды сердца.
Влияние СГ на функцию других органов и систем, как правило, является следствием вызываемого ими увеличения МОК. Это способствует повышению САД, особенно если оно было сниженным. СГ увеличивают диурез. В основном оно обусловлено увеличением МОК, что устраняет гипоксию почек и выброс ренина юкстагломерулярными клетками. Поскольку мочегонный эффект СГ часто выявляется раньше, чем влияние на сердце и МОК, возможно, что он обусловлен также прямым их действием на почки. СГ угнетают Nа,К-АТФазу базальной мембраны эпителиальных клеток почечных канальцев, что сопровождается понижением реабсорбции ионов Nа.
СГ разных растений различаются фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. Систолическое действие дигитоксина не самое сильное, но отрицательное хронотропное и мочегонное выражены сильнее, чем у других СГ. Наиболее сильное инотропное действие у строфантина. Дигитоксин лучше всех (95 %) всасывается в ЖКТ, но действие развивается через 12-24 часа, поскольку легко адсорбируется белками плазмы крови. Почками почти не выводится, т.к. связан с белками плазмы. Основная часть его выводится с желчью в кишечник, где снова всасывается почти полностью (гепато-энтеральная циркуляция). Поэтому за сутки элиминирует не более 10 % введенной дозы и действие после отмены продолжается 7-14 дней. Дигитоксин легко кумулирует, что создает опасность его передозировки. Поэтому дигитоксин назначается в два этапа: вначале сравнительно большие дозы (период насыщения, чаще 2-5 дней), а затем переходят на умеренные поддерживающие дозы.
Дигоксин всасывается в ЖКТ хуже, чем дигитоксин (70 %). При введении внутрь действие наступает через 1,5-2 час, достигая максимума через 6-8 часов. При в/в введении признаки действия дигоксина наблюдаются через 20-30 минут, максимальный эффект через 2-4 часа. Выводится дигоксин преимущественно с желчью, но так как в ЖКТ всасывается не полностью, то за сутки элиминирует примерно 30 % введенной дозы, а продолжительность действия дигоксина составляет 36-40 часов. Насыщающая доза дигоксина - 15 мкг/кг массы тела, т.е. примерно 1 мг, т.е. 4 таблетки по 0,25 мг в сутки для пациента весом 70 кг. Поддерживающая доза, если ее вводить через каждые 40 часов (t1/2 дигоксина), должна составлять 0,5 мг, а суточная поддерживающая доза (0,5*24): 40 = 0,3 мг (практически одна таблетка, содержащая 0,25 мг).
Строфантин из ЖКТ практически не всасывается (5 %). Его вводят исключительно внутривенно. Белками плазмы адсорбируется слабо, и действие его развивается через 7-10 минут, достигая максимума через 1,5-2 часа. Выделяется отчасти почками, но главным образом с желчью в кишечник. Поскольку выведенный в кишечник строфантин не всасывается, за сутки выделяется не менее 70 % введенной дозы и продолжительность действия составляет 16-18 часов.
Строфантин кумулирует значительно слабее, чем гликозиды наперстянок.
Гликозиды адониса и желтушника, хорошо всасываются в ЖКТ. Действие их развивается через 40-100 минут, но продолжается 6-7 часов, т.к. эти гликозиды быстро метаболизируются в печени и выводятся почками.
СГ показаны для лечения различных форм сердечной недостаточности, т.е. такой формы патологии, когда из-за понижения силы сердечных сокращений понижается МОК. Различают две патогенетических формы сердечной недостаточности: от перегрузки – гипертрофированного сердца (понижается способность использовать энергию для сокращения) и от повреждения – миокардиального типа (понижается способность генерировать энергию). Так как СГ улучшают кальциевый механизм актомиозинового взаимодействия и утилизацию запасенной в форме АТФ энергии, то эффективны при «недостаточности от перегрузки». Но их можно использовать и при недостаточности от повреждения, поскольку они не истощают энергетических запасов миокарда.
Гликозиды, выпускаемые в инъекционной форме (строфантин, дигоксин, коргликон), применяют, прежде всего, при острой левожелудочковой недостаточности, хотя возможно их назначение и при других формах. Пероральные формы (дигоксин и дигитоксин) используют исключительно при хронических формах сердечной недостаточности. Дигитоксин показан при хронической правожелудочковой недостаточности с выраженной тахикардией и отеками тела. Препараты адониса и желтушника, ввиду отсутствие кумуляции и невысокой кардиотонической активности, применяются амбулаторно для поддерживающего лечения сердечной недостаточности.
СГ, улучшая качество жизни при хронической сердечной недостаточности, не увеличивают продолжительности жизни больных. Поэтому при лечении этой формы патологии наряду с СГ, рекомендуется уменьшение нагрузки на сердца, с помощью мочегонных, ингибиторов ангиотензин-конвертирующего энзима и других средств, снижающих ОЦК, ОПС и САД. Уменьшение сердечного выброса компенсаторно усиливает активность симпатической и ренин-ангиотензинной систем, что вызывает функциональные и структурные изменения миокарда («ремоделирование») и прогрессирование сердечной недостаточности. Систематическое применение β-адреноблокаторов улучшает состояние больных и снижает смертность (несмотря на снижение ими работы сердца). По-видимому, это связано с уменьшением чрезмерных влияний симпатической нервной системы и РАС на сердце и ослаблением ремоделирования.
Токсическое действие СГ проявляется нарушением ритма сердечных сокращений (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолии, вплоть до мерцания желудочков, являющейся частой причиной смерти при передозировке этих средств). Сердечным аритмиям нередко предшествуют или сопутствуют тошнота и рвота (обусловлены возбуждением триггерной зоны рвотного центра), тахикардия, мышечная слабость, нарушение зрения. Для лечения аритмий, вызываемых токсическими дозами СГ, используют противоаритмические средства, особенно соли калия, хелаторы ионов кальция (трилон Б) и унитиол.
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ
К группе негликозидных сердечных средств относят некоторые ингибиторы фосфодиэстеразы-III (амринон, милринон), сенсибилизаторы миофиламентов к ионам Са (левосибендан, сульмазол). При острой недостаточности сердца у детей в качестве негликозидного кардиотоника иногда используют глюкагон. Как кардиотоник может использоваться дофамин в малых дозах (2-5 мкг/кг/мин). Активируя альфа1-адренорецепторы желудочков сердца, он увеличивает МОК, без повышения частоты и потребности в кислороде, с понижением ОПС, что делает его средством выбора при острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и других неотложных состояниях.
КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Они представлены адреномиметиками и метилксантинами.
Адреномиметики
Adrenalini hydrochloridum. Применяют в 0,1 % растворе в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при необходимости).
Dobutaminum
Dofamini hydrochloridum (в больших дозах)
Метилксантины
Coffeinum- natrii benzoas. Применяют преимущественно 10 % и 20 % раствор в ампулах по 1 и 2 мл (п/к или в/в при необходимости).
Euphyllinum. Применяют таблетки по 0,15 (1-3 раза в день) и 24 % раствор по 1 мл (в/м при необходимости) или 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл (в/в при необходимости).
В основе механизма инотропного действия кардиостимуляторов лежит повышение концентрации цАМФ в миокардиоцитах. Адреномиметики вызывают это, активируя бета-адренорецепторы и стимулируя АЦ, а метилксантины — блокируя фосфодиэстеразы (I и II). цАМФ через протеинкиназы фосфорилирует кальциевые п/з каналы цитоплазматической мембраны, повышая их проводимость, и устраняет дефицит энергообразования, оптимизируют синтез АТФ (протеинкиназы фосфорилируют фосфорилазу и липазу и усиливают энергообразование).
Кардиостимуляторы, как правило, повышают частоту сердечных сокращений (адреналин, изадрин). Добутамин - бета1-адреномиметик, повышает силу сердечных сокращений в большей степени, чем частоту. Кофеин возбуждает центр блуждающих нервов, но в больших дозах за счет прямого действия на ведущие узлы миокарда повышает их возбудимость.
Кардиостимулирующие средства малоэффективны при недостаточности от «перегрузки» (особенно при хронических формах), но эффективны при недостаточности от повреждения (но не при инфаркте, т.к. повышают потребность сердца в кислороде). Способность кардиостимуляторов усиливать энергообразование в сердечной мышце имеет, по-видимому, существенное значение при этой патогенетической форме сердечной недостаточности, поскольку повреждение митохондрий сопровождается дефицитом энергообразования в миокардиоцитах. Добутамин используется для кратковременного усиления сокращений миокарда при угрозе острой сердечной недостаточности, в том числе при операциях на сердце.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Для устранения сердечной недостаточности - формы патологии, при которой из-за снижения силы сокращений сердце снижается насосная функция, понижается МОК используются два основных направления: повышение силы сердечных сокращений с помощью сердечных средств или уменьшение нагрузки на миокард (для уменьшения преднагрузки ОЦК используют салуретики, для уменьшения постнагрузки ОПС -сосудорасширяющие средства разных типов, особенно ингибиторы РАС). Лечение сердечной недостаточности включает воздействие не только на актуальное состояние, но и на процесс ее прогрессирования. Он обусловлен гомеостатическими реакциями организма, в частности активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензинной систем. Они вызывают ремоделирование миокарда (изменение его геометрических параметров, апоптоз миокардиоцитов, пролиферацию соединительной ткани и т.п.). Для противодействия этому процессу используют бета-адреноблокаторы и ингибиторы РАС.