ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 330
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
23. Противоаритмические средства
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, нормализующие частоту и последовательность сокращений сердца, прямо или косвенно воздействуя на возбудимость, автоматизм, проводимость сердца.
Различают тахиаритмии, характеризующиеся повышением автоматизма, возбудимости и/или проводимости, и брадиаритмии, при которых эти функции понижаются. Автоматизм, возбудимость, проводимость характеризуют электрические процессы мембран клеток. Возбудимость определяется разностью МПП (создаваемого в основном трансмембранным градиентом калия) и КУД, а также продолжительностью рефрактерности, зависящей от скорости реполяризации (выхода калия из клетки через п/з и кальций активируемые калиевые каналы). Автоматизм создается спонтанной диастолической деполяризацией, связанной с медленным током ионов натрия и кальция внутрь клеток. Принципиальное значение, вероятно, имеют особые катионные каналы HCN, активируемые гиперполяризацией и модулируемые цАМФ. Скорость проведения пропорциональна крутизне переднего фронта ПД. Предполагается, что наджелудочковые тахиаритмии возникают в результате возникновения эктопических очагов деполяризационной природы. При низкой абсолютной величине трансмембранного потенциала быстрые натриевые п/з каналы спонтанно инактивируются, и входящий ток создается главным образом ионами кальция. Возникновение желудочковых тахиаритмий связывают с механизмом повторного вхождения возбуждения (re-entry). В этом случае натрий сохраняет значение как основной катион входящего тока. Автоматизм, возбудимость и проводимость, таким образом, зависят от ионных градиентов и ионной проводимости мембраны. Для воздействия на них есть три основных способа: прямое воздействие на ионную проводимость с помощью мембранодепрессоров (модуляторов ионных каналов), изменение влияния вегетативных нервов на сердце (модуляторами рецепторов медиаторов) и изменение электролитного состава миокарда и крови (модуляция работы ионных насосов). Все три направления используют при лечении тахиаритмий. При брадиаритмиях используют лишь изменение влияния вегетативных нервов.
МЕМБРАНОДЕПРЕССОРЫ
Средства, которые, прямо действуя на мышечные клетки сердца, уменьшают проницаемость их цитоплазматических мембран для ионов Nа
+, Ca2+, К+.
Учитывая степень избирательности действия, можно выделить 4 подвида мембранодепрессоров.
Мембранодепрессоры неизбирательного действия
Chinidini sulfas
Novocainamidum (Procainamidum). Выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 (по 1-2 таблетки до 6 раз в сутки) и 10 % растворе в ампулах по 5 мл (в/в или в/м при тахиаритмии).
Aetmozinum (Moracizini hydrochloridum)
Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на натриевые каналы
Lidocaini hydrochloridum. Выпускают 1 % раствор в ампулах по 10 и 20 мл, 2 % по 2 и 10 мл (в/в или в/м при желудочковой тахиаритмии).
Mexiletinum
Dipheninum (Phenytoinum)
Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на кальциевые каналы
Verapamilum. Выпускают в таблетках по 0,04 и 0,08 (3-4 раза в день) и 0,25 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в при наджелудочковой тахиаритмии).
Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на калиевые каналы
Amiodaronum
Хинидин и подобные ему вещества (новокаинамид, этмозин и др.) затрудняют вхождение ионов Nа и Са внутрь миокардиоцитов и выход ионов К. Последнее замедляет реполяризацию миокардиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период сердечной мышцы и снижая ее возбудимость, а косвенно и автоматизм. Понижение Na-проводимости мембран клеток миокарда снижает проведение импульса в желудочках. Таким образом, прямое влияние этих веществ на сердечную мышцу сопровождается угнетением автоматизма, проводимости и возбудимости. Уменьшая поток входящих в миокардиоциты ионов Са, все эти вещества уменьшают сократимость миокарда (сильнее хинидин, слабее этмозин), что ограничивает их применение при тахиаритмиях, сопутствующих сердечной недостаточности. Хинидин и новокаинамид обладают миотропной сосудорасширяющей активностью, понижают ОПС и САД. После внутривенного или даже внутримышечного введения новокаинамида могут наблюдаться коллаптоидные реакции.
Действие хинидина продолжается до 6-8 часов, а новокаинамида - 3-4 часа. При длительном применении последний может вызывать агранулоцитоз и аллергические реакции. Хинидин обладает малой широтой терапевтического действия и назначать его предпочтительнее под контролем концентрации в крови.
Лидокаин, мексилетин и дифенин угнетают натриевую проводимость мышечных клеток сердца и повышают порог возбудимости, т.е. сдвигают КУД в сторону нуля. При этом подавляется возбудимость эктопических очагов генерации ПД. При внутривенном введении действие лидокаина развивается через 3-5 мин., продолжается не более 20 мин. (биотрансформируется в печени). Дифенин и мексилетин в отличие от лидокаина могут применяться внутрь. Действие дифенина развивается медленно, т.к. он всасывается в ЖКТ не полностью и до 90 % его адсорбируется белками крови. Существенно, что лидокаин, дифенин и мексилетин не угнетают сократительной функции сердца.
В качестве противоаритмического средства используют блокатор п/з "медленных" Са-каналов верапамил. Он угнетает входящий в миокардиоциты медленный Са-ток. В результате замедляется диастолическая деполяризация, автоматизм (преимущественно синусного узла), проводимость (преимущественно в атриовентрикулярном узле). Верапамил понижает функцию активируемых ионами Са2+ К+-каналов и вторично затрудняет выход ионов К+ из клеток; в результате увеличивается эффективный рефрактерный период, снижается возбудимость. Его существенным недостатком при этом является способность угнетать сократительную функцию миокарда.
Амиодарон угнетает К-проводимость мембран миокардиоцитов и выход этих ионов из клеток, замедляя тем самым скорость реполяризации (удлиняя задний фронт ПД). Увеличивая продолжительность ПД и эффективного рефрактерного периода, он понижает возбудимость и автоматизм сердца. Обладает и адреноблокирующими свойствами. Снижает САД. Действие амиодарона развивается медленно, а продолжается долго. Появились вещества, блокирующие каналы, открывающиеся гиперполяризацией (ивабрадин).
СРЕДСТВА, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ
ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА
Усиление вагусных, как и ослабление симпатических влияний на сердце, ведет к увеличению мембранного потенциала (увеличению электроотрицательности) мышечных клеток, прежде всего проводящей системы. Это увеличивает диапазон между МП и порогом возбудимости, диастолическая деполяризация клеток оказывается более продолжительной и ритм сердечных сокращений замедляется. Замедляется проводимость особенно в атриовентрикулярном узле. Такое влияние на сердце оказывают бета – адреноблокаторы.
Угнетение автоматизма и атриовентрикулярной проводимости вызывают сердечные гликозиды, особенно препараты наперстянок, рефлекторно возбуждающие центры блуждающего нерва. В отличие от бета-блокаторов дигитоксин увеличивает силу сердечных сокращений и поэтому находит применение при постоянной тахиаритмической форме мерцания предсердий с явлениями сердечной недостаточности. Дигитоксин и дигоксин
, замедляя атриовентрикулярную проводимость, уменьшают число импульсов доходящих от предсердий к желудочкам. Более продолжительная диастола при уменьшении числа сокращений желудочков обеспечивает увеличение МОК и ведет к нормализации кровообращения. Иногда препараты наперстянки комбинируют с бета-адреноблокаторами.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИТАХИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
При выборе средств лечения тахиаритмических расстройств следует учитывать, что разные группы мембранодепрессоров не одинаково эффективны при аритмиях с разной локализацией очага. В связи с различием ионной природы токов в узлах с собственным автоматизмом (существенны входящие токи кальция), проводящих волокнах и сократительном миокарде (существенны входящие токи натрия), природой эктопических очагов (деполяризационной в предсердиях и обусловленной "повторным входом возбуждения" (re-entry) в желудочках) блокаторы кальциевых каналов используют только при наджелудочковых аритмиях (синусовая, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия). Мембранодепрессоры, действующие избирательно на натриевые каналы, используют при желудочковых аритмиях (экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков). Действие других мембранодепрессоров существенно не зависит от локализации очага. При мерцательной аритмии с целью восстановления синусового ритма или хотя бы уменьшения частоты сокращений желудочков используют метопролол, верапамил, дигоксин, хинидин.
СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ
ИОННЫЙ СОСТАВ КРОВИ И МИОКАРДА
Ионы калия оказывают на сердце сходное с блуждающим нервом влияние. Вводимый в/в или внутрь, калия хлорид замедляет ритм сокращений сердца, понижает возбудимость миокарда, существенно снижает проводимость. Стойкий эффект возникает, если ионы К+ поступают внутрь миокардиоцитов, что увеличивает их МП. Это обеспечивает Nа+,К+-насос, сопряженный с рецепторами инсулина. Инсулин облегчает «закачивание» ионов К+ в миокардиоциты. Введение хлорида калия с инсулином и глюкозой («поляризующая смесь», например, 4,0 КCl и 8 ЕД инсулина в 250 мл 10 % раствора глюкозы) повышает противоаритмическую активность ионов К.
Наиболее эффективен калия хлорид при аритмиях, обусловленных гипокалиемией (например, при длительном лечении салуретиками) или передозировкой СГ, особенно в случаях сочетания гипокалиемии с алкалозом. При гипокалиемии на фоне ацидоза,
лучше назначать органические соли калия, например, глюконаты, аспарагинаты («Panangin» и «Asparkam»), органический анион которых легко окисляется. Ионы магния, в составе этих препаратов, обладают собственной противоаритмической активностью, снижая возбудимость и проводимость миокарда. Противоаритмическая активность магния, вероятно, обусловлена их антагонизмом с ионами Са (ионы Са ингибируют Nа+,К+-АТФазу сарколеммы и снижают внутриклеточную концентрацию К+).
ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ
При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, различные виды внутрисердечных блокад) применяют ЛВ, повышающие или имитирующие влияние адренергических нервов (эфедрин, изадрин), либо ЛВ, устраняющие парасимпатические влияния на сердце (атропина сульфат, метацин). Уменьшая мембранный потенциал клеток миокарда, эти ЛВ приближают МП к критическому уровню деполяризации, ускоряют диастолическую деполяризацию клеток синусного узла и проводимость.