Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

Исследование феномена телесности становится необходимым компонентом для изучения психосоматического соотношения. Ин- терпретация телесности в рамках культурно-исторического подхода обеспечивает интеграцию и культурной среды, и организменного уровня и вкладывает новые смыслы в биопсихосоциальную модель.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Что такое образ тела?
2. Каким образом мы можем подтвердить наличие этого конструкта?
3. Что такое схема тела?
4. Каким образом мы можем подтвердить наличие этого конструкта?
5. Что такое телесные иллюзии?
6. Что такое соматопарафрения?
7. Назовите три основных этапа формирования пространственного образа «Я».
8. Водитель пересаживается с большой машины на маленькую.
На повороте делает излишне большую дугу поворота. Как это можно объяснить с точки зрения психологии телесности? Какие еще примеры подобного феномена вы знаете?

72
4. ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÊÎÍÑÓËÜÒÈÐÎÂÀÍÈÅ
ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
È ÏÀÖÈÅÍÒΠÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÔÈËß
Люди больше убеждены в причинах, которые они находят сами, чем в при- чинах, которые им объясняют другие.
Блез Паскаль
4.1. Психологические особенности пациентов
психосоматического профиля
В главе 2 мы упоминали о неспецифичных психологических особенностях психосоматических клиентов. В данном разделе мы более подробно опишем понятия внутренней картины болезни и алекситимию, во многом определяющие особенности психологи- ческого консультирования психосоматических пациентов.
В тексте пособия мы употребляем термины «пациент», «клиент»,
«больной».
При употреблении термина «пациент» мы делаем акцент на ста- тусе человека как наблюдающегося и лечащегося у врача; термина
«клиент» — акцент на том, что человек является субъектом психо- логического консультирования; термина «больной» — если термин был в цитате, а также с акцентом на его положении в семье (см.
Приложение 1).
Отметим, что клиенты часто предъявляют жалобы, главным об- разом, на нарушения функции, а также боли и другие неприятные ощущения со стороны различных органов и систем органов:
• учащенное сердцебиение, перебои и боли, ощущения давления, сжатия, жжения, покалывания в области сердца и в загрудинной об- ласти, другие проявления нарушения работы сердечно-сосудистой системы;

73
• чувство нехватки воздуха, затруднение или учащение дыхания, давление, боль или чувство дискомфорта в грудной клетке, другие нарушения системы органов дыхания;
• тошнота, отрыжка, изжога, затруднения глотания, боли, не- приятные ощущения, чувство дискомфорта в области желудка, кишечника, кишечные расстройства и другие нарушения желудоч- но-кишечного тракта;
• затруднения или боли при мочеиспускании, в области таза, внизу живота и другие нарушения урогенитальной системы;
• боли в мышцах и суставах; боли в спине;
• ощущение внутренней дрожи; подрагивание рук и ног или выраженная дрожь;
• чувство слабости, вялости, ватности ног и рук; потливость или обильное потоотделение; чувство онемения, покалывания в раз- личных частях тела; приливы жара или озноба;
• головокружение, ощущение неустойчивости, хронические головные боли.
При крайнем разнообразии жалоб «на физиологию», как пра- вило, не предъявляются жалобы на нарушения настроения. Более того, задача описания своих эмоциональных состояний может вы- звать большие трудности (алекситимические проявления). Пациен- ты не сообщают никаких психологических проблем и симптомов психического неблагополучия, более того, могут раздражаться, так как их жалобы — на сугубо телесные проявления. Лишь при целенаправленном расспросе могут отметить раздражительность, утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, беспокойство, подавленное настроение, не связывая свое эмоциональное состояние с соматическими симптомами и не рассматривая их как основание для обращения за помощью к специалисту-психиатру или психо- терапевту.
Пациента психосоматического профиля может мучить тревога, что он болен серьезным нераспознанным заболеванием, и соответ- ственно, рекомендации получить психологическую консультацию или психотерапевтическую помощь вызывают сомнения и возму- щение.

74
К сожалению, из-за недостаточной осведомленности о симп- томах заболевания и методах его лечения клиенты обращаются за помощью, когда заболевание принимает затяжной характер, утяжеляющий психологический компонент, и возникают трудности психологического и социального порядка: проблемы в общении, в семейной и профессиональной жизни, снижение трудоспособ- ности, финансовые трудности (особенно связанные с постоянными медицинскими обследованиями и перерывами на работе). Как уже упоминалось, данная категория пациентов значительно чаще, чем другие, обращаются к врачам-терапевтам, врачам скорой меди- цинской помощи, проходят многочисленные круги обследований у различных специалистов. Когда предполагаемые диагнозы не под- тверждаются, продолжают искать другие возможные причины, затрачивая при этом много сил, времени и средств. При этом у них сохраняется стойкая уверенность в наличии нераспознанного со- матического заболевания.
Например, соматоформное болевое расстройство. Его главный симптом — некупирующийся анальгетиками болевой синдром.
Пациент с данным расстройством сначала попадет в поле зрения хирургов и/или терапевтов: его обследуют, делают МРТ, эндоско- пию, диагностическую лапароскопию. Если причины болевого синдрома выявить не удается, следующим шагом уже будет кон- сультация врача-психиатра. Врач-психиатр должен предположить и тщательно обследовать пациента на диагноз «соматоформное болевое расстройство», и при подтверждении диагноза начать необходимое лечение.
Для диагностики психосоматического расстройства необходим подтвержденный диагноз врача. Психолог может помочь в диагно- стике психических функций, проведении мотивационного интервью, психологических консультаций и техник психотерапии.
Некоторые пациенты возражают против термина «соматоформ- ный», который, как они думают, свидетельствует лишь о том, что их жалобы клинически незначимы и находятся «в их голове», а не в ре- альности. С другой стороны, неподтверждение жалоб объективными методами обследования может приводить к формированию у них анозогнозического отношения к болезни.

75
4.2. Внутренняя картина болезни
Внутренняя картина болезни (ВКБ)—понятие, введенное
Р. А. Лурия (1874–1944), характеризующее представления пациен- та о своем заболевании и опирающееся на идею А. Гольдшейдера
(1929) об «аутопластической картине заболевания». (В тексте мы пишем «Лурия», отдавая дань памяти А. Р. Лурии: он настаивал, чтобы его фамилия не склонялась.)
Аутопластическая картина болезни создается самим пациентом на основе совокупности его ощущений, представлений и пережи- ваний, связанных с его физическим состоянием. А. Гольдшейдер выделял:
1) сенситивный компонент, включающий субъективные ощу- щения, исходящие из конкретного местного заболевания или пато- логического изменения общего состояния больного;
2) интеллектуальный компонент, представляющий собой рацио- нальную оценку болезни, размышления о своей болезни, своем самочувствии и состоянии.
Внутренняя картина болезни не соответствует обычному по- ниманию субъективных жалоб пациента; она находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.
ВКБ — то, как человек сам воспринимает свою болезнь, все чув- ства, которые он переживает по ее поводу, его самочувствие и само- наблюдение, аффекты и мысли по поводу болезни. ВКБ представля- ется сложным, многоуровневым образованием, включающим в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл. Знание ВКБ необходимо для правильной диагностики и ле- чения заболеваний, формирования приверженности лечению.
Наряду с термином ВКБ был предложен термин «объективная картина болезни». Объективная картина болезни — это существу- ющие у пациента симптомы, синдромы, заболевание, показатели лабораторных исследований и результаты медицинских обследо- ваний. Под внешней картиной болезни Р. А. Лурия подразумевал внешний вид пациента и все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая «методы

76
биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе за- фиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.» [Лурия, с. 37].
Первоначальное представление о двухэлементной структуре
ВКБ было дифференцировано на четыре уровня:
1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;
2) эмоциональный — переживание заболевания и его послед- ствий;
3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка, знание причин и последствий;
4) мотивационный — выработка определенного отношения к за- болеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
На основании этих уровней у пациента создается модель за- болевания, т. е. представление о его этиопатогенезе, проявлениях, лечении и прогнозе, определяющая «масштаб переживаний» и по- ведение в целом.
Например, ВКБ женщины, 35 лет, с диагнозом «хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль»: непра- вильные представления о головной боли и вегетативных эпизодах, катастрофизация боли и других симптомов. Пациентка ошибочно считала, что ее головная боль связана с сосудистой патологией головного мозга, с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника. Она беспокоилась, что вегетативные эпизоды — это ранние проявления сердечно-сосудистого заболевания, которые в дальнейшем приведут к развитию мерцательной аритмии. Были выявлены такие страхи и тревожные мысли, как «однажды голов- ная боль будет такой сильной, что приведет к инсульту», «я сойду с ума от головной боли, ведь у бабушки по папиной линии тоже болела голова и она сошла с ума», «из-за головной боли я могу умереть или стать инвалидом», «мне будет только хуже». Пациент- ка применяла неадаптивные стратегии преодоления боли: прием большого количества обезболивающих препаратов, ограничение физической и социальной активности, использование пассивных методов лечения (курсы лекарственных препаратов, физиотерапия, массаж). Наличие неправильных представлений о своем состоянии,

77
беспокоящие мысли о прогнозе болезни, высокий уровень трево- ги и катастрофизации боли, ограничительные формы поведения подчеркивают наличие у пациентки психологических проблем и обосновывают применение когнитивно-поведенческой терапии в лечении многих заболеваний [Головачева, Парфенов].
По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «осознание болезни», «от- ношение к болезни» и др.) ВКБ является наиболее общим и инте- гративным. Так, «переживание болезни» — общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, пред- ставления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с по- нятием «осознание болезни», хотя и неидентично ему. А понятие
«отношение к болезни» вытекает из понятия «осознание болезни»,
что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. От- ношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий.
Для выявления индивидуальных особенностей ВКБ используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.
Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни:
1) характер болезни, в том числе прогноз заболевания;
2) особенности темперамента;
3) общая чувствительность человека;
4) преморбидные особенности личности;
5) очаговые поражения мозга;
6) система ценностей человека;
7) возраст пациента и соответствие психического развития па- спортному возрасту.
Наибольшие расхождения между ВКБ и объективной картиной болезни выражены в детском и старческом возрасте.
У детей длительность соматического заболевания нередко ста- новится источником задержки общего физического и психического развития. При заболеваниях в детском возрасте может происходить не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат

78
к типам психического реагирования, характерного для более млад- ших возрастных периодов). Объективное значение понятия «бо- лезнь», ее тяжести и последствий часто не осознается детьми. Так, для того чтобы объяснить ВИЧ-инфицированным детям, зачем им постоянно ходить в больницу, проходить обследования и принимать лекарства, а также соблюдать правила безопасного поведения, специ- алистами была разработана книжка-сказка «У Бренды в крови есть маленький дракон», в которой говорится, что у маленькой девочки в крови живет маленький дракон, его нужно постоянно держать в сонном состоянии, а для этого нужно пить лекарства.
У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фанта- стическими представлениями о болезни, навеянными переживания- ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про- шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее
(тогда болезнь воспринимается как временная преграда).
Л. С. Выготский отмечал, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно- сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила» [Выготский, 2003, с. 40]. Ориента- ция на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпен- сации очень важна при реабилитационно- восстановительной работе с детьми, страдающими хроническими тяжелыми заболеваниями.
Под компенсацией понимается состояние полного или частичного возмещения функций поврежденных систем/органов и тканей ор- ганизма за счет адаптационных процессов.
В пожилом возрасте переживания болезни могут сопровож- даться большей неуверенностью, пессимизмом, обидчивостью, страхом перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями, часто приводящими к нежеланию выздоравливать, апатии. Заметно снижается интерес ко всему новому, внешнему миру, происходит фиксация на переживаниях прошлого и их пере- оценке. В старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены

79
соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека;
8) обстоятельства, в которых протекает болезнь (тяжелая жиз- ненная ситуация, развод, семейные конфликты и пр.);
9) навыки болезни, которые зависят от того, как долго человек болеет или заболел впервые, а также от длительности заболевания.
В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:
• предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью;
• фаза ломки жизненного стереотипа — переход в такую стадию болезни, когда пациент становится изолированным от работы, а ча- сто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в харак- тере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог;
• фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен- ности и безысходности, так как острые симптомы болезни постепен- но уменьшаются, пациент уже приспособился к факту заболевания;
• фаза «капитуляции» — больной примиряется с судьбой, не пред- принимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно-угрюмым;
• фаза формирования компенсаторных механизмов приспосо- бления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).
Пример признания и принятия заболевания, интеграции нового опыта в систему жизненного опыта и модификации поведения: мужчина, 53 года, женат, образование высшее. Госпитализация в связи с неотложным кардиологическим состоянием впервые
(инфаркт миокарда). Отмечает в качестве неблагоприятных фак- торов эмоциональное перенапряжение на работе, посменный гра- фик работы. За несколько дней до госпитализации был конфликт, связанный с дорожно-транспортным происшествием. Кроме того, отмечается чрезмерная физическая нагрузка из-за проживания