ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 242
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
вирусной инфекции у новорожденных в зависимости
от уровня клиники [Vergnanoa S. с соавт., 2016] Уровень Диагностические критерии
1 Новый или прогрессирующий, или персистирующий инфильтрат или затенение или жидкость в плевральной полости или междолевой щели на рентгенограмме грудной клетки И распознанный вирус, идентифицированный с использованием валидного анализа из образца верхних дыхательных путей ИЛИ распознанный патоген, идентифицированный с использованием валидного метода и изв норме стерильного локуса И три или более критерия
температура тела ≥ 37,5 о
С или ≤ 35,5 о
С**;
тахипноэ (частота дыхания > 60 в минуту) или раздувание крыльев носа, или втяжение уступчивых мест грудной клетки, или кряхтящее дыхание
десатурация или увеличение потребности в кислороде или повышенные потребности в ИВЛ, или SpO
2
< 95 %;
апноэ (пауза вдыхании секунд увеличение респираторной секреции или увеличение потребности в санации дыхательных путей
кашель или свистящее дыхание, или крепитация увеличение уровня ПКТ и СРБ***
184
2.6. Респираторный дистресс-синдром новорожденных Определение Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных (синоним – болезнь гиалиновых мембран) – заболевание недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности впервые часы после рождения, симптомами матового стекла и воздушной бронхо- граммы на рентгенограммах органов грудной клетки. Эпидемиология Частота развития РДС новорожденных зависит от степени недоношенности. Чем меньше гестационный возрасти масса тела при рождении, тем больше вероятность развития
РДС. Согласно данным базы EuroNeoNet, в 2010 г. частота
РДС новорожденных составляла 92 % у детей, рожденных на сроке 24–25 недель беременности, 88 % на й неделе,
76 % на й неделе и 57 % на й неделе. На его частоту сильно влияет наличие пренатальной профилактики стероидными гормонами при угрозе преждевременных родов. Так, проведение пренатальной профилактики у детей, родившихся до й недели гестации, снижает частоту развития
РДС новорожденных почтив два раза. Этиология, патогенез и патоморфология Ведущая причина РДС новорожденных – дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функцио- нальной незрелости легких. Сурфактант (от англ. surface
active agent – поверхностно активное вещество) покрывает внутреннюю поверхность альвеол и терминальных бронхиол.
Сурфактант секретируется альвеолоцитами II типа и состоит
189
2
Неравномерная перфузия
Гиповентиляция Увеличение поверхностного натяжения альвеол
Ателектазы Снижение выработки, накопления и выделения сурфактанта Снижение количества альвеолярного сурфактанта
Недоношенность
195
4. Межинский С.С., Карпова А.Л., Мостовой А.В. и др. Обзор Европейских согласительных рекомендаций поведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом –
2019 // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2019. –
7 (3). – С. 46–58.
5. Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская ИВ,
Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденных и грудных детей учебное пособие / под ред. Д. Ю. Овсян- никова. – е изд, перераб. и доп. – М РУДН, 2017. – 168 с.
6. Овсянников Д.Ю., Кравчук ДА, Николаева Д.Ю. Клиническая патофизиология органов дыхания недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2018. – Т. 6, № 3. – С. 74–98.
2.7. Бронхолегочная дисплазия Определение Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – гетерогенное хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных, диагностируемое на основании кислородозависимо- сти в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцепту- ального возраста (ПКВ), опасное развитием осложнений, характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при пожизненной персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания. Эпидемиология Заболеваемость БЛД обратно пропорциональна гестаци- онному возрасту и массе тела при рождении, среди детей с
ЭНМТ при рождении БЛД развивается у 35–80 %, при ОНМТ
208
Кислородотерапия. Когда потребность в кислороде станет ниже 30 %, можно переходить на низкопоточную
(< 1 л/мин) оксигенацию с помощью носовых канюль. При всех способах респираторной терапии рекомендуют поддерживать уровень О 90–92 %, а для детей с ЛГ ― 93–95 %. Снижение О < 90 % недопустимо, поскольку низкое увеличивает летальность.
220
[Айламазян ЭК, Павлова Н.Г., 2012] Анамнестические факторы риска
иммунизации Риск иммунизации, % Самопроизвольный аборт
3–4 Искусственный аборт
2–5 Внематочная беременность Менее 1 Доношенная беременность
1–2 Роды при совместимости по АВ0-системе
16 Роды при АВ0 – несовместимости
2–3,5 Инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез)
1–3 Переливание резус-положительной крови
90–95 На поступившие антигены плода организм матери закономерно начинает вырабатывать антитела, которые, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с антигенами эритроцитов плода (реакция «антиген-антитело»). С патофизиологических позиций ГБПиН представляет собой один из многочисленных вариантов аутоиммунных реакций новорожденного, обусловленных материнскими антителами.
232
Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха, как правило, развивается в период с х по е сутки жизни. Поражение структур ЦНС происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови
– у доношенных новорожденных > 342 мкмоль/л,
– для недоношенных детей этот уровень колеблется от
220 до 270 мкмоль/л,
– для глубоко недоношенных – от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения
ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга, стадии развития нейронов и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка. Факторы риска билирубино- вой энцефалопатии можно разделить натри группы.
1. Факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефа- лического барьера для билирубина гиперосмолярность крови, ацидоз (pH капиллярной крови < 7,1 более 1 часа, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.
2. Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина недоношенность, тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар на й минуте < 4 баллов, а
< 40 мм рт. ст. более часа, нарастание угнетения ЦНС или судороги, голодание, гипогликемия, анемия.
3. Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин недоно- шенность, гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 гл, гипотермия (ректальная температура
≤ 35 °C), инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, дифенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов Обсуждаются следующие механизмы нейротоксического действия билирубина
– подавление фосфорилирования белков и пептидов,
вследствие чего в нейронах перестают действовать некоторые ферменты и регулирующие механизмы
– нарушение фосфорилирования синапсина I, подавляющее освобождение нейромедиаторов; нарушение митохондриального энергетического обмена, синтеза ДНК и белков
– прямое подавление экзоцитарного освобождения и накопление в синапсах нейронов головного мозга катехола- минов;
– индукция апоптоза нейронов.
При билирубиновой энцефалопатии преимущественно поражаются определенные структуры головного мозга вследствие избирательной чувствительности к билирубину
базальные ядра (бледный шар и ядра гипоталамуса
гиппокамп;
черное вещество
ядра черепных нервов (глазодвигательного, слухового, лицевого
ретикулярная формация моста
нижние ядра оливы
ядра мозжечка (зубчатое
передние рога спинного мозга. Желтое окрашивание держится 7–10 дней. Поражение базальных ядер и ядер черепных нервов (глазодвигательного и слухового) сопровождается характерными симптомами. На поздних стадиях заболевания в связи гибелью нейронов возникают реактивный глиоз и атрофия нервных волокон пораженных мозговых структур.
236
− крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.
3. Анемическая форма ГБН, наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания, характеризуется
− бледностью кожных покровов
− вялостью ребенка, плохим сосанием
− тахикардией, приглушенностью тонов сердца, наличием систолического шума сердца
− увеличением печении селезенки, выявляемым в динамике наблюдения, умеренной степени выраженности.
Билирубиновая энцефалопатия.В течении билирубино- вой энцефалопатии выделяют четыре фазы. Фаза 1:билирубиновая интоксикация – доминирование признаков транзиторной неврологической дисфункции
(транзиторная билирубиновая энцефалопатия. Появляется впервые часы заболевания, длительность 1–2 дня. Отмечаются угнетение со стороны ЦНС, снижение спонтанной двигательной активности, вялость, апатия, сонливость, блуждающий взгляд, мышечная гипотония ослабление сосательного рефлекса, срыгивания, рвота монотонный крик, появление приступов апноэ. При оказании немедленной помощи – операции заменного переливания крови (ОЗПК) – возникшие изменения обратимы. Фаза 2: спастическая фаза (острая билирубиновая энцефалопатия Начало на е сутки жизни/заболевания. Появляются классические признаки ядерной желтухи спастич- ность (мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями. Отмечается периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, напоминающий крик чайки, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса. Выявляют, апноэ,
241
от уровня клиники [Vergnanoa S. с соавт., 2016] Уровень Диагностические критерии
1 Новый или прогрессирующий, или персистирующий инфильтрат или затенение или жидкость в плевральной полости или междолевой щели на рентгенограмме грудной клетки И распознанный вирус, идентифицированный с использованием валидного анализа из образца верхних дыхательных путей ИЛИ распознанный патоген, идентифицированный с использованием валидного метода и изв норме стерильного локуса И три или более критерия
температура тела ≥ 37,5 о
С или ≤ 35,5 о
С**;
тахипноэ (частота дыхания > 60 в минуту) или раздувание крыльев носа, или втяжение уступчивых мест грудной клетки, или кряхтящее дыхание
десатурация или увеличение потребности в кислороде или повышенные потребности в ИВЛ, или SpO
2
< 95 %;
апноэ (пауза вдыхании секунд увеличение респираторной секреции или увеличение потребности в санации дыхательных путей
кашель или свистящее дыхание, или крепитация увеличение уровня ПКТ и СРБ***
184
Окончание табл. 2.20
Уровень
Диагностические критерии Новый или прогрессирующий, или персистирующий инфильтрат, или затенение, или жидкость в плевральной полости или междолевой щели на рентгенограмме грудной клетки И четыре или более критерия
температура тела ≥ 37,5
о
С или ≤ 35,5 о
С**;
тахипноэ (частота дыхания > 60 в минуту) или раздувание крыльев носа, или втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание
десатурация или увеличение потребности в кислороде,
или повышенные потребности в ИВЛ или SpO
2
< 95 %;
апноэ (пауза вдыхании секунд увеличение респираторной секреции или увеличение потребности в санации дыхательных путей
кашель или свистящее дыхание, или крепитация увеличение уровня ПКТ и СРБ***
3 Два или более критериев
затруднение придыхании или тахипноэ (частота дыхания в минуту
выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки раздувание крыльев носа кряхтящее дыхание свистящее дыхание стридор;
лихорадка
Примечания: * в норме стерильные локусы: кровь, стерильная моча (моча, полученная с помощью катетера или надлобковой аспирации, плевральная жидкость, асцитическая жидкость, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, биопсия костного мозга, синовиальная жидкость ** температура тела определяется по дням, учитывается с интервалом 0,5 о
С;
*** увеличено в соответствии с локально определенными и валидными референсными диапазонами Диагностика пневмонии у новорожденных затрудняется неспецифичностью ранних клинических проявлений, низкой диагностической ценностью физикальных симптомов, большой частотой возможных сопутствующих неинфекционных
185
Уровень
Диагностические критерии Новый или прогрессирующий, или персистирующий инфильтрат, или затенение, или жидкость в плевральной полости или междолевой щели на рентгенограмме грудной клетки И четыре или более критерия
температура тела ≥ 37,5
о
С или ≤ 35,5 о
С**;
тахипноэ (частота дыхания > 60 в минуту) или раздувание крыльев носа, или втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание
десатурация или увеличение потребности в кислороде,
или повышенные потребности в ИВЛ или SpO
2
< 95 %;
апноэ (пауза вдыхании секунд увеличение респираторной секреции или увеличение потребности в санации дыхательных путей
кашель или свистящее дыхание, или крепитация увеличение уровня ПКТ и СРБ***
3 Два или более критериев
затруднение придыхании или тахипноэ (частота дыхания в минуту
выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки раздувание крыльев носа кряхтящее дыхание свистящее дыхание стридор;
лихорадка
Примечания: * в норме стерильные локусы: кровь, стерильная моча (моча, полученная с помощью катетера или надлобковой аспирации, плевральная жидкость, асцитическая жидкость, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, биопсия костного мозга, синовиальная жидкость ** температура тела определяется по дням, учитывается с интервалом 0,5 о
С;
*** увеличено в соответствии с локально определенными и валидными референсными диапазонами Диагностика пневмонии у новорожденных затрудняется неспецифичностью ранних клинических проявлений, низкой диагностической ценностью физикальных симптомов, большой частотой возможных сопутствующих неинфекционных
185
поражений легких, включающих РДС новорожденных, синдром аспирации мекония, формирующуюся бронхолегочную дисплазию у детей в периоде новорожденности. Лечение Этиотропная терапия неонатальной пневмонии основана на использовании антибактериальных средств. Лечение назначается при подозрении на реализацию врожденной пневмонии и при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного исследования. В первом случае показаниями для лечения являются респираторные нарушения у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела
(ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), терапия назначается не позднее 2 часов после рождения, а новорожденным с ЭНМТ уже в родильном зале. Терапия по подозрению, назначенная впервые сутки, должна отменяться при отсутствии диагностических критериев, подтверждающих наличие пневмонии впервые часа жизни. Показаниями для терапии по результатам клинико-лабо- раторного исследования являются дыхательные нарушения у пациентов, родившихся с массой тела более 1500 грамм, не потребовавших ИВЛ и находящихся на неинвазивной респираторной терапии или без нее. При установлении диагноза пневмонии антибактериальная терапия продолжается не менее 7 дней. Антибактериальные препараты отменяются при нормализации маркеров бактериальной инфекции. Для стартовой терапии используется комбинация ампициллина с гентамицином. Не рекомендуется назначать вместо полусинтетических пенициллинов цефалоспорины, так как они нечувствительны в отношении листерии. После получения результатов исследования чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо провести коррекцию терапии (подробнее см. параграф 3.4).
186
(ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), терапия назначается не позднее 2 часов после рождения, а новорожденным с ЭНМТ уже в родильном зале. Терапия по подозрению, назначенная впервые сутки, должна отменяться при отсутствии диагностических критериев, подтверждающих наличие пневмонии впервые часа жизни. Показаниями для терапии по результатам клинико-лабо- раторного исследования являются дыхательные нарушения у пациентов, родившихся с массой тела более 1500 грамм, не потребовавших ИВЛ и находящихся на неинвазивной респираторной терапии или без нее. При установлении диагноза пневмонии антибактериальная терапия продолжается не менее 7 дней. Антибактериальные препараты отменяются при нормализации маркеров бактериальной инфекции. Для стартовой терапии используется комбинация ампициллина с гентамицином. Не рекомендуется назначать вместо полусинтетических пенициллинов цефалоспорины, так как они нечувствительны в отношении листерии. После получения результатов исследования чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо провести коррекцию терапии (подробнее см. параграф 3.4).
186
При пневмонии с поздним началом, возникшей в стационаре, первичная терапия должна включать как минимум два антибиотика, действующих на большинство лекарственно- устойчивых грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, при этом один должен обладать активностью против метициллин-резистентного стафилококка (ванкомицин или линезолид). Лечение тяжелобольных детей с пневмонией с поздним началом с учетом ее возбудителей (мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella spp., Acinetobacter spp., метициллин-резистентный
Staphylococcus aureus) должно начинаться с компонентной терапии, включающей
(1) антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим, цефта- зидим) ИЛИ антипсевдомонадный карбапенем (имипенем или меропенем) ИЛИ β-лактам/ингибитор β-лактамазы (пипера- циллин + тазобактам) +
(2) антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) ИЛИ аминогликозид (амикацин, гента- мицин или тобрамицин) +
(3) линезолид или ванкомицин. При пневмонии, вызванной хламидиями, микоплазмами, уреаплазмой, назначаются макролиды при пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол. Продолжительность антибактериальной терапии контролируется состоянием пациента, динамикой лабораторных данных. Сохранение остаточных рентгенологических изменений в виде усиления легочного рисунка и участков гиповентиля- ции при нормализации состояния и лабораторных данных не является показанием для продолжения терапии. Профилактика Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери вовремя беременности.Для профилактики
187
Klebsiella spp., Acinetobacter spp., метициллин-резистентный
Staphylococcus aureus) должно начинаться с компонентной терапии, включающей
(1) антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим, цефта- зидим) ИЛИ антипсевдомонадный карбапенем (имипенем или меропенем) ИЛИ β-лактам/ингибитор β-лактамазы (пипера- циллин + тазобактам) +
(2) антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) ИЛИ аминогликозид (амикацин, гента- мицин или тобрамицин) +
(3) линезолид или ванкомицин. При пневмонии, вызванной хламидиями, микоплазмами, уреаплазмой, назначаются макролиды при пневмоцистной пневмонии – триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол. Продолжительность антибактериальной терапии контролируется состоянием пациента, динамикой лабораторных данных. Сохранение остаточных рентгенологических изменений в виде усиления легочного рисунка и участков гиповентиля- ции при нормализации состояния и лабораторных данных не является показанием для продолжения терапии. Профилактика Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери вовремя беременности.Для профилактики
187
поздней нозокомиальной пневмонии и ВАП необходимо ограничение возможностей перекрестного заражения между лицами, ухаживающими за больными, и пациентами, уменьшение повреждения тканей от продолжительной или повторной интубации, а также следует избегать лекарств, которые могут способствовать развитию инфекции и/или устойчивости к антибиотикам, гигиена полости рта и санация легких. У детей групп риска тяжелой РСВ-инфекции проводится пассивная иммунопрофилактика с помощью паливизумаба. Рекомендуемая литература
1. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю., Запевалова ЕЮ. и др.
Проблемы и дискуссионные вопросы диагностики пневмоний у новорожденных детей // Педиатрия. – 2019. – Т. 98, № 2. – С. 178–185.
2. Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных // Неонатология. Национальное руководство краткое издание / под ред.
Н.Н. Володина. – М ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 204–211.
3. Фомичев МВ, Мельне ИО. Новорожденные терапия тяжелых инфекций. – М Логосфера, 2016. – С. 216.
4. Хувен ТА, Полин Р.А. Пневмония // Неонатология:
новости, мнения, обучение. – 2017. – 3 (17). – С. 39–49.
5. Vergnanoa S., Butteryb J., Cailesa B. et al. Neonatal infec- tions: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunisation safety data Vaccine 2016.
Dec. 1; 34(49): 6038e46.
188
1. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю., Запевалова ЕЮ. и др.
Проблемы и дискуссионные вопросы диагностики пневмоний у новорожденных детей // Педиатрия. – 2019. – Т. 98, № 2. – С. 178–185.
2. Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных // Неонатология. Национальное руководство краткое издание / под ред.
Н.Н. Володина. – М ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 204–211.
3. Фомичев МВ, Мельне ИО. Новорожденные терапия тяжелых инфекций. – М Логосфера, 2016. – С. 216.
4. Хувен ТА, Полин Р.А. Пневмония // Неонатология:
новости, мнения, обучение. – 2017. – 3 (17). – С. 39–49.
5. Vergnanoa S., Butteryb J., Cailesa B. et al. Neonatal infec- tions: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunisation safety data Vaccine 2016.
Dec. 1; 34(49): 6038e46.
188
2.6. Респираторный дистресс-синдром новорожденных Определение Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных (синоним – болезнь гиалиновых мембран) – заболевание недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности впервые часы после рождения, симптомами матового стекла и воздушной бронхо- граммы на рентгенограммах органов грудной клетки. Эпидемиология Частота развития РДС новорожденных зависит от степени недоношенности. Чем меньше гестационный возрасти масса тела при рождении, тем больше вероятность развития
РДС. Согласно данным базы EuroNeoNet, в 2010 г. частота
РДС новорожденных составляла 92 % у детей, рожденных на сроке 24–25 недель беременности, 88 % на й неделе,
76 % на й неделе и 57 % на й неделе. На его частоту сильно влияет наличие пренатальной профилактики стероидными гормонами при угрозе преждевременных родов. Так, проведение пренатальной профилактики у детей, родившихся до й недели гестации, снижает частоту развития
РДС новорожденных почтив два раза. Этиология, патогенез и патоморфология Ведущая причина РДС новорожденных – дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функцио- нальной незрелости легких. Сурфактант (от англ. surface
active agent – поверхностно активное вещество) покрывает внутреннюю поверхность альвеол и терминальных бронхиол.
Сурфактант секретируется альвеолоцитами II типа и состоит
189
из лецитина (дипальмитолфосфатидилхолина), небольшого количества фосфатидилглицерола и двух групп сурфактант- ных белков (SP). В первую группу SP входят гидрофильные гликопротеины и SP-D, выполняющие защитную функцию в легочной ткани (врожденный иммунитет. Вторая группа представлена гидрофобными белками SP-
B и SP-C, которые совместно с липидами сурфактанта снижают поверхностное натяжение на границе воздух–жидкость в альвеолах. В результате снижается давление, необходимое для раскрытия и вентиляции альвеол. Основной функцией сурфактанта является препятствие спадению альвеол на выдохе (поддержание альвеолярной стабильности придыхании. Кроме того, он защищает альвеолярный эпителий от повреждений, способствует мукоцилиар- ному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микроорганизмов, стимулирует макро- фагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микро- циркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких. Существует два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта – фосфатидилхолина (лецитина. Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с й недели пою неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Второй (с участием фосфохолинтранс- феразы), более эффективный и устойчивый к гипоксемии и ацидозу путь, начинает действовать только с й недели гестации. Таким образом, у ребенка, рожденного вплоть до й недели гестации, имеется недостаточность сурфак- танта. Недостаток сурфактанта – это основной этиологический фактор РДС новорожденных. Современными исследованиями установлено, что внеклеточный альвеолярный пул сурфактанта составляет к рождению у здорового доношенного зрелого новорожденного около 100 мг/кг, в то время
190
B и SP-C, которые совместно с липидами сурфактанта снижают поверхностное натяжение на границе воздух–жидкость в альвеолах. В результате снижается давление, необходимое для раскрытия и вентиляции альвеол. Основной функцией сурфактанта является препятствие спадению альвеол на выдохе (поддержание альвеолярной стабильности придыхании. Кроме того, он защищает альвеолярный эпителий от повреждений, способствует мукоцилиар- ному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микроорганизмов, стимулирует макро- фагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микро- циркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких. Существует два пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта – фосфатидилхолина (лецитина. Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в период с й недели пою неделю внутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Второй (с участием фосфохолинтранс- феразы), более эффективный и устойчивый к гипоксемии и ацидозу путь, начинает действовать только с й недели гестации. Таким образом, у ребенка, рожденного вплоть до й недели гестации, имеется недостаточность сурфак- танта. Недостаток сурфактанта – это основной этиологический фактор РДС новорожденных. Современными исследованиями установлено, что внеклеточный альвеолярный пул сурфактанта составляет к рождению у здорового доношенного зрелого новорожденного около 100 мг/кг, в то время
190
как у недоношенного с РДС этот показатель составляет
1–15 мг/кг. Синтез сурфактанта регулируется целым рядом гормонов и факторов роста, в том числе кортизолом, инсулином, пролактином, тироксином, трансформирующим фактором роста
β (TGF-β). Особенно важную роль играют глюкокортикосте- роиды (ГКС). Состояния, ассоциированные с внутриутробным стрессом и задержкой внутриутробного роста плода, при которых увеличивается выброс ГКС, снижают риск РДС. Кроме того, синтез сурфактанта может подавляться высоким уровнем инсулина в крови плода, если беременная женщина страдает сахарным диабетом. Этим можно объяснить тот факт, что дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, имеют больший риск развития РДС. Известно, что входе естественных родов происходит усиление синтеза сурфактанта в легких плода, а кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, может повысить риск развития РДС. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС новорожденных, представлены в табл. 2.21. Таблица 2.21 Факторы, влияющие на развитие РДС новорожденных Факторы, увеличивающие риск РДС
Факторы, снижающие риск РДС
Недоношенность Мужской пол Принадлежность к европеоидной расе Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности Сахарный или гестационный диабету матери Многоплодная беременность Второй из двойни Антенатальная асфиксия Мутации генов SP Хронический внутриутробный стресс Задержка внутриутробного роста плода Гипертоническая болезнь у матери Женский пол Принадлежность к негроидной расе Длительный безводный промежуток Кокаиновая наркомания у матери
Хориоамнионит Кортикостероиды, токолитики, гормоны щитовидной железы
191
1–15 мг/кг. Синтез сурфактанта регулируется целым рядом гормонов и факторов роста, в том числе кортизолом, инсулином, пролактином, тироксином, трансформирующим фактором роста
β (TGF-β). Особенно важную роль играют глюкокортикосте- роиды (ГКС). Состояния, ассоциированные с внутриутробным стрессом и задержкой внутриутробного роста плода, при которых увеличивается выброс ГКС, снижают риск РДС. Кроме того, синтез сурфактанта может подавляться высоким уровнем инсулина в крови плода, если беременная женщина страдает сахарным диабетом. Этим можно объяснить тот факт, что дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, имеют больший риск развития РДС. Известно, что входе естественных родов происходит усиление синтеза сурфактанта в легких плода, а кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, может повысить риск развития РДС. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС новорожденных, представлены в табл. 2.21. Таблица 2.21 Факторы, влияющие на развитие РДС новорожденных Факторы, увеличивающие риск РДС
Факторы, снижающие риск РДС
Недоношенность Мужской пол Принадлежность к европеоидной расе Кесарево сечение при отсутствии родовой деятельности Сахарный или гестационный диабету матери Многоплодная беременность Второй из двойни Антенатальная асфиксия Мутации генов SP Хронический внутриутробный стресс Задержка внутриутробного роста плода Гипертоническая болезнь у матери Женский пол Принадлежность к негроидной расе Длительный безводный промежуток Кокаиновая наркомания у матери
Хориоамнионит Кортикостероиды, токолитики, гормоны щитовидной железы
191
В основе патогенеза РДС лежат два основных процесса – задержка резорбции фетальной легочной жидкости (ФЛЖ) и повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера. ФЛЖ вырабатывается эпителием легких плода, ее выработка является предпосылкой для нормального внутриутробного развития легких. Перед родами продукция ФЛЖ снижается, в последующем она резорбируется из просвета альвеол. У недоношенных новорожденных количество эпителиальных транспортных каналов уменьшено, что приводит к задержке резорбции ФЛЖ. Кроме того, обратная резорбция
ФЛЖ зависит от количества сурфактанта в альвеолах, его сниженное количество также уменьшает резорбцию. Легочная жидкость без сурфактанта вызывает блокаду терминальных дыхательных путей. Образующиеся вдыхательных путях пробки из легочной жидкости приводят к обструкции, в том числе с развитием клапанного механизма с образованием воздушных ловушек. Это приводит вначале к негомогенности вентиляции, ателектазу, микротравме легкого с выходом в альвеолы протеинсодержащей жидкости и развитием воспаления, в последующем – к синдрому утечки воздуха, который проявляется интерстициальной эмфиземой легких, пневмомедиастинумом, а в тяжелых случаях – пневмотораксом. Интактная альвеолярная мембрана имеет плотную структуру, поэтому в ФЛЖ белки не обнаруживаются. Воздействие токсичных радикалов кислорода, протеаз, механическое пере- растяжение при проведении ИВЛ приводят к повреждению эпителиального барьера уже в течение первых минут жизни, вследствие чего белки плазмы крови (в том числе альбумин и фибриноген) проникают в альвеолярное пространство. Белки плазмы, а также протеазы и кислородные радикалы инактивируют альвеолярный сурфактант, как эндогенный, таки экзогенный. Данные ингибиторы сурфактанта ответственны за развитие типичной для РДС дыхательной недостаточности впервые часов жизни ребенка.
192
ФЛЖ зависит от количества сурфактанта в альвеолах, его сниженное количество также уменьшает резорбцию. Легочная жидкость без сурфактанта вызывает блокаду терминальных дыхательных путей. Образующиеся вдыхательных путях пробки из легочной жидкости приводят к обструкции, в том числе с развитием клапанного механизма с образованием воздушных ловушек. Это приводит вначале к негомогенности вентиляции, ателектазу, микротравме легкого с выходом в альвеолы протеинсодержащей жидкости и развитием воспаления, в последующем – к синдрому утечки воздуха, который проявляется интерстициальной эмфиземой легких, пневмомедиастинумом, а в тяжелых случаях – пневмотораксом. Интактная альвеолярная мембрана имеет плотную структуру, поэтому в ФЛЖ белки не обнаруживаются. Воздействие токсичных радикалов кислорода, протеаз, механическое пере- растяжение при проведении ИВЛ приводят к повреждению эпителиального барьера уже в течение первых минут жизни, вследствие чего белки плазмы крови (в том числе альбумин и фибриноген) проникают в альвеолярное пространство. Белки плазмы, а также протеазы и кислородные радикалы инактивируют альвеолярный сурфактант, как эндогенный, таки экзогенный. Данные ингибиторы сурфактанта ответственны за развитие типичной для РДС дыхательной недостаточности впервые часов жизни ребенка.
192
В тяжелых случаях заболевания образуются гиалиновые мембраны. Они появляются в результате процесса коагуляции, сопровождающегося агрегацией белков сыворотки крови фибриноген, альбумин) с клеточным детритом некротизиро- ванных эпителиальных клеток, смешанных с компонентами сурфактанта. Сурфактант является тромбопластином, поэтому при добавлении к плазме он запускает процесс тромбообразования. Инактивированный и потребленный в гиалиновые мембраны, сурфактант не включается в повторную переработку, за счет чего выпадает важный источник сырья для последующего образования эндогенного сурфактанта, что усугубляет дефицит сурфактанта у недоношенных детей. Патологические изменения в тканях происходят так быстро, что гиалиновые мембраны образуются в течение нескольких часов. Гиалиновые мембраны при современном течении РДС новорожденных, модифицируемом введением препаратов экзогенного сурфактанта, выявляются редко и вообще не являются патогномоничным признаком заболевания, поскольку могут выявляться на аутопсии у новорожденных, погибших от пневмонии, вызванной Streptococcus agalactiae (группы В, а также у более старших детей и у взрослых, погибших от острого РДС (взрослых, развивающегося как осложнение тяжелой пневмонии, в том числе вирусной, или сепсиса.
Ателектазы, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек уменьшают податливость легких. В физиологических условиях при рождении первый вдох приводит к повышению давления в легких. При нормальном количестве сурфактанта легкие сохраняют 40 % остаточного объема, поэтому для дальнейшего дыхания необходимы меньшее давление воздуха и меньшая работа дыхательных мышц. При дефиците же сурфактанта на выдохе легкие вновь спадаются и ребенок для каждого вдоха должен проделывать туже работу для их раскрытия, что и при первом вдохе. Ателекта- зированные легкие приводят к втяжению мягких тканей
193
Ателектазы, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек уменьшают податливость легких. В физиологических условиях при рождении первый вдох приводит к повышению давления в легких. При нормальном количестве сурфактанта легкие сохраняют 40 % остаточного объема, поэтому для дальнейшего дыхания необходимы меньшее давление воздуха и меньшая работа дыхательных мышц. При дефиците же сурфактанта на выдохе легкие вновь спадаются и ребенок для каждого вдоха должен проделывать туже работу для их раскрытия, что и при первом вдохе. Ателекта- зированные легкие приводят к втяжению мягких тканей
193
грудной клетки и поднятию диафрагмы. Прогрессирующий ателектаз и коллапс легкого сопровождаются неравномерностью перфузии и гиповентиляции, а следовательно, приводит к гипоксемии и накоплению СО
2
Таким образом, недостаточный синтез и выделение сурфактанта в сочетании с малым объемом ацинусов и сниженной податливостью легких приводят к образованию ателектазов, сохранение перфузии альвеол в отсутствие вентиляции к гипоксии. Низкая податливость легких, малый дыхательный объем, увеличение физиологического мертвого пространства и работы дыхания, недостаточная альвеолярная вентиляция являются причинами гиперкапнии. В результате совместного действия гиперкапнии, гипоксии и ацидоза происходит спазм сосудов системы легочной артерии с дальнейшим право-левым шунтированием, ишемией легкого, усугубляющей дефицит сурфактанта (порочный круг патогенеза РДС). Вследствие легочной гипертензии, ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации – овальное окно и артериальный
(боталлов) проток. Наличие этих сообщений еще более усугубляет гипоксию. При выраженной гипоксии происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, развивается отечно-геморрагический синдром. Схема патогенеза РДС новорожденных представлена на рис. 2.5. В дальнейшем возможны два варианта развития событий репарация или переход в хроническое заболевание легких. Фаза репарации начинается обычно нам часу жизни ребенка даже при выраженном повреждении легких. Разрешение РДС характеризуется абсорбцией внутриальвео- лярного транссудата и очищением альвеол, что способствует нормализации легочного газообмена. Спустя 5–7 дней после рождения гиалиновые мембраны начинают исчезать, поскольку они фагоцитируются макрофагами. Для полного
194
2
Таким образом, недостаточный синтез и выделение сурфактанта в сочетании с малым объемом ацинусов и сниженной податливостью легких приводят к образованию ателектазов, сохранение перфузии альвеол в отсутствие вентиляции к гипоксии. Низкая податливость легких, малый дыхательный объем, увеличение физиологического мертвого пространства и работы дыхания, недостаточная альвеолярная вентиляция являются причинами гиперкапнии. В результате совместного действия гиперкапнии, гипоксии и ацидоза происходит спазм сосудов системы легочной артерии с дальнейшим право-левым шунтированием, ишемией легкого, усугубляющей дефицит сурфактанта (порочный круг патогенеза РДС). Вследствие легочной гипертензии, ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации – овальное окно и артериальный
(боталлов) проток. Наличие этих сообщений еще более усугубляет гипоксию. При выраженной гипоксии происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, развивается отечно-геморрагический синдром. Схема патогенеза РДС новорожденных представлена на рис. 2.5. В дальнейшем возможны два варианта развития событий репарация или переход в хроническое заболевание легких. Фаза репарации начинается обычно нам часу жизни ребенка даже при выраженном повреждении легких. Разрешение РДС характеризуется абсорбцией внутриальвео- лярного транссудата и очищением альвеол, что способствует нормализации легочного газообмена. Спустя 5–7 дней после рождения гиалиновые мембраны начинают исчезать, поскольку они фагоцитируются макрофагами. Для полного
194
клинико-рентгенологического выздоровления от РДС требуется недели. Рис. 2.5. Схема патогенеза респираторного дистресс-синдрома
новорожденных [Кумар В. и др, 2014] В тяжелых случаях РДС переходит в бронхолегочную дисплазию (БЛД). Этот процесс характеризуется сохранением Ацидоз Легочная вазоконстрикция
Гипоперфузия легких Повреждение эндотелия Повреждение эпителия
Пропотевание плазмы в альвеолы Фибрин + некротические клетки = гиалиновые мембраны Увеличение градиента диффузии Гипоксия и накопление СО
новорожденных [Кумар В. и др, 2014] В тяжелых случаях РДС переходит в бронхолегочную дисплазию (БЛД). Этот процесс характеризуется сохранением Ацидоз Легочная вазоконстрикция
Гипоперфузия легких Повреждение эндотелия Повреждение эпителия
Пропотевание плазмы в альвеолы Фибрин + некротические клетки = гиалиновые мембраны Увеличение градиента диффузии Гипоксия и накопление СО
1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 37
2
Неравномерная перфузия
Гиповентиляция Увеличение поверхностного натяжения альвеол
Ателектазы Снижение выработки, накопления и выделения сурфактанта Снижение количества альвеолярного сурфактанта
Недоношенность
195
повышенной проницаемости легочного эпителия, свойственной для РДС, вследствие чего происходит абсорбция альвеолярного транссудата/экссудата через альвеолярную стенку с последующим развитием интерстициального фиброза. Кроме первичного дефицита сурфактанта, свойственного недоношенным новорожденным, при рассмотрении патогенеза РДС необходимо учитывать ряд факторов, снижающих синтез сурфактанта. К ним относятся холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ неподогретой кислородно-воз- душной смеси патологический ацидоз гиповолемия; полици- темия; гипоксемия гипероксия баротравма и волюмотравма легких инфекции (анте-, интра-, постнатальные. Перечисленные факторы также повреждают альвеолы, активируют синтез биологически активных веществ – провос- палительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов, что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол. Данные патогенетические механизмы лежат в основе острого РДС (взрослого типа, играя определенную роль ив развитии РДС новорожденных. Острый РДС встречается у доношенных итак называемых поздних недоношенных, родившихся на й неделе гестации. Клиническая картина Расстройство дыхания может наблюдаться с момента рождения или спустя несколько часов. Заболевание проявляется дыхательной недостаточностью с втяжением грудины и хрюканьем при выдохе (грантин- гом), часто сопровождается апноэ. Состояние ребенка ухудшается в течение первых двух дней, не изменяется в течение следующих одного или двух дней и начинает улучшаться в течение последующих четырех-семи дней. Обычно РДС новорожденных проявляется у маловесных детей, с массой тела при рождении менее 2500 грамм, или родившиеся
196
196
до й недели беременности. Основные симптомы РДС новорожденных следующие.
1. Тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту. Следствие неадекватной оксигенации или вентиляции. Возникает в ответ на повышение PaCO
2 и
снижение РаО
2 в крови.
2. Цианоз. Свидетельствует об увеличении содержания ненасыщенного кислородом гемоглобина в крови новорожденного, обычно более 30–50 гл. Сопровождается декомпенсацией сердечной деятельности и угнетением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями.
3. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Компенсаторное усилие группы мышц, функционально связанных с грудной клеткой межреберных, надключичных, передней брюшной стенки, направленное на увеличение вентиляции. Количество вовлеченных групп мышц пропорционально тяжести дыхательной недостаточности.
4. Шумный стонущий выдох. Прохождение воздуха через частично суженную голосовую щель с целью продления альвеолярного газообмена и создания адекватной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких.
5. Приступы апноэ. Остановка дыхания длительностью более 20 секунд с брадикардией менее 100 ударов в минуту у недоношенных и менее 80 ударов в минуту у доношенных или без брадикардии сопровождаются цианозом и снижением
SpO
2
. Апноэ – острая дыхательная недостаточность вследствие расстройств дыхания и кровообращения до полного их прекращения. Возникновение его в течение первых 24 часов жизни, как правило, связано с наличием тяжелых заболеваний. Раздувание крыльев носа.Раздувание крыльев носа на вдохе, как и участие вспомогательных мышц, отображает увеличенные дыхательные усилия и часто является одним из первых симптомов.
7. Снижение двигательной активности.Является неспе- цифическим симптомом, который может сопровождать как
197
1. Тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту. Следствие неадекватной оксигенации или вентиляции. Возникает в ответ на повышение PaCO
2 и
снижение РаО
2 в крови.
2. Цианоз. Свидетельствует об увеличении содержания ненасыщенного кислородом гемоглобина в крови новорожденного, обычно более 30–50 гл. Сопровождается декомпенсацией сердечной деятельности и угнетением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями.
3. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Компенсаторное усилие группы мышц, функционально связанных с грудной клеткой межреберных, надключичных, передней брюшной стенки, направленное на увеличение вентиляции. Количество вовлеченных групп мышц пропорционально тяжести дыхательной недостаточности.
4. Шумный стонущий выдох. Прохождение воздуха через частично суженную голосовую щель с целью продления альвеолярного газообмена и создания адекватной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких.
5. Приступы апноэ. Остановка дыхания длительностью более 20 секунд с брадикардией менее 100 ударов в минуту у недоношенных и менее 80 ударов в минуту у доношенных или без брадикардии сопровождаются цианозом и снижением
SpO
2
. Апноэ – острая дыхательная недостаточность вследствие расстройств дыхания и кровообращения до полного их прекращения. Возникновение его в течение первых 24 часов жизни, как правило, связано с наличием тяжелых заболеваний. Раздувание крыльев носа.Раздувание крыльев носа на вдохе, как и участие вспомогательных мышц, отображает увеличенные дыхательные усилия и часто является одним из первых симптомов.
7. Снижение двигательной активности.Является неспе- цифическим симптомом, который может сопровождать как
197
нарушения со стороны центральной нервной системы, таки сепсис. Тем не менее он должен рассматриваться в ряду остальных симптомов, характерных для РДС. При аускультации легких отмечается ослабление дыхания и крепитирующие хрипы. При прогрессировании заболевания появляются симптомы нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, ухудшение микро- циркуляции, увеличение размеров печени. Нередко происходит задержка жидкости, развиваются периферические отеки. Диагностика, дифференциальная
диагностика и диагностические критерии
РДС новорожденных классифицируют по тяжести, существует ряд шкал для оценки тяжести дыхательных расстройству новорожденных (табл. 2.22, 2.23). Поданным исследования кислотно-основного состояния и газов крови отмечаются гипоксемия и смешанный ацидоз. На рентгенограммах наиболее типичны для РДС новорожденных милиарные пятна или мелкогранулярные изменения, образующие сетчато-зернистый рисунок легких, картину матового стекла, сочетающиеся с воздушной бронхограм- мой – обогащенной аэрограммой бронхов, прозрачных полосок воздуха, отчетливо видных на фоне снижения воздушности легочной ткани, контуров сердца. При этом гранулы представляют собой свободные от воздуха (ателектазированные) альвеолярные области, на фоне которых хорошо видны участки легких, стабильно содержащие воздух. Воздушная бронхограмма» раньше появляется и более выражена в нижних отделах левого легкого благодаря наложению на тень сердца. Необходимо помнить, что характерная рентгенологическая картина развивается к 6–12 часам жизни. На рентгенологическую картину влияет проводимая респираторная терапия и фаза дыхания.
198
диагностика и диагностические критерии
РДС новорожденных классифицируют по тяжести, существует ряд шкал для оценки тяжести дыхательных расстройству новорожденных (табл. 2.22, 2.23). Поданным исследования кислотно-основного состояния и газов крови отмечаются гипоксемия и смешанный ацидоз. На рентгенограммах наиболее типичны для РДС новорожденных милиарные пятна или мелкогранулярные изменения, образующие сетчато-зернистый рисунок легких, картину матового стекла, сочетающиеся с воздушной бронхограм- мой – обогащенной аэрограммой бронхов, прозрачных полосок воздуха, отчетливо видных на фоне снижения воздушности легочной ткани, контуров сердца. При этом гранулы представляют собой свободные от воздуха (ателектазированные) альвеолярные области, на фоне которых хорошо видны участки легких, стабильно содержащие воздух. Воздушная бронхограмма» раньше появляется и более выражена в нижних отделах левого легкого благодаря наложению на тень сердца. Необходимо помнить, что характерная рентгенологическая картина развивается к 6–12 часам жизни. На рентгенологическую картину влияет проводимая респираторная терапия и фаза дыхания.
198
Таблица 2.22 Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств
W. Silverman и D. Anderson (1956) Признаки Баллы
0
1
2 Верхняя часть грудной клетки Двигается синхронно с животом Отставание от движений живота или незначительное западание Западает, а живот поднимается
Ретракция межреберных промежутков Нет Еле заметное втяже- ние межреберных промежутков на вдохе Значительное втя- жение межреберных промежутков на вдохе
Ретракция мече- образного отростка Нет Еле заметное запада- ние мечеобразного отростка Значительное за- падание мечеоб- разного отростка Раздувание крыльев носа Нет Минимальное Значительное Стон на выдохе Нет Слышно при аускультации Слышно без аускультации Результат оценивают по сумме баллов
1–3 балла – легкие дыхательные расстройства,
4–6 баллов – умеренные дыхательные расстройства,
7 и более – тяжелые дыхательные расстройства Таблица 2.23 Классификация тяжести дыхательных расстройств ВОЗ (2003) Частота дыхания Стоны на выдохе или ретракции Тяжесть Более 90 в 1 минуту Присутствуют Тяжелые Отсутствуют Умеренные
60–90 в 1 минуту Присутствуют Отсутствуют Легкие Данная картина неотличима от альвеолярного типа пневмонической инфильтрации. По мере развития РДС содержание воздуха в легких снижается, о чем будет свидетельствовать нечеткое отграничение легочных полей от сердца и диафрагмы, развитие белого легкого. Классические рентгенографические признаки РДС отражают различное содержание воздуха в легких в конце выдоха, или ФОЕ легких. Структуры
199
W. Silverman и D. Anderson (1956) Признаки Баллы
0
1
2 Верхняя часть грудной клетки Двигается синхронно с животом Отставание от движений живота или незначительное западание Западает, а живот поднимается
Ретракция межреберных промежутков Нет Еле заметное втяже- ние межреберных промежутков на вдохе Значительное втя- жение межреберных промежутков на вдохе
Ретракция мече- образного отростка Нет Еле заметное запада- ние мечеобразного отростка Значительное за- падание мечеоб- разного отростка Раздувание крыльев носа Нет Минимальное Значительное Стон на выдохе Нет Слышно при аускультации Слышно без аускультации Результат оценивают по сумме баллов
1–3 балла – легкие дыхательные расстройства,
4–6 баллов – умеренные дыхательные расстройства,
7 и более – тяжелые дыхательные расстройства Таблица 2.23 Классификация тяжести дыхательных расстройств ВОЗ (2003) Частота дыхания Стоны на выдохе или ретракции Тяжесть Более 90 в 1 минуту Присутствуют Тяжелые Отсутствуют Умеренные
60–90 в 1 минуту Присутствуют Отсутствуют Легкие Данная картина неотличима от альвеолярного типа пневмонической инфильтрации. По мере развития РДС содержание воздуха в легких снижается, о чем будет свидетельствовать нечеткое отграничение легочных полей от сердца и диафрагмы, развитие белого легкого. Классические рентгенографические признаки РДС отражают различное содержание воздуха в легких в конце выдоха, или ФОЕ легких. Структуры
199
легких, содержащие воздух, выглядят на рентгенограммах черными, однако называются областями просветления, не содержащие воздух – белыми (называются «затемнениями», так как происходит снижение прозрачности легочных полей. Чем меньше остается воздуха в легких в конце выдоха, тем более белыми оказываются они на рентгенограммах. Таким образом, тяжесть клинических проявлений РДС коррелирует с ФОЕ легких, оцениваемой рентгенографически. На рис. 2.6 см. вклейку) представлена рентгенограмма легких новорожденного ребенка с РДС. Внутриутробная пневмония новорожденных может имитировать РДС. Наиболее частыми этиологическими факторами внутриутробной пневмонии являются стрептококки группы В, однако ее также могут вызывать Escherichia coli и другие микроорганизмы. Поэтому считается правильной практикой проводить скрининг всех детей с РДС при помощи посева крови, а также обследовать детей на предмет наличия других признаков сепсиса, таких как нейтропения или повышение концентрации С-реактивного белка.
Дифференци- ально-диагностические признаки РДС новорожденных с другими заболеваниями приведены в табл. 2.24. Согласно определению Vermont Oxford Neonatal Network,
РДС диагностируется у детей с PaO
2
< 50 мм рт.ст. (< 6,6 кПа) при комнатном воздухе, при наличии центрального цианоза при комнатном воздухе или при необходимости в дополнительном введении кислорода для поддержания PaO
2
> 50 мм рт.ст. (> 6,6 кПа), а также при наличии классической рентгенологической картины при проведении рентгенографии органов грудной клетки. Вместе стем при современной тактике раннего проведения терапии клиническая симптоматика может не достигать картины классического определения РДС.
200
Дифференци- ально-диагностические признаки РДС новорожденных с другими заболеваниями приведены в табл. 2.24. Согласно определению Vermont Oxford Neonatal Network,
РДС диагностируется у детей с PaO
2
< 50 мм рт.ст. (< 6,6 кПа) при комнатном воздухе, при наличии центрального цианоза при комнатном воздухе или при необходимости в дополнительном введении кислорода для поддержания PaO
2
> 50 мм рт.ст. (> 6,6 кПа), а также при наличии классической рентгенологической картины при проведении рентгенографии органов грудной клетки. Вместе стем при современной тактике раннего проведения терапии клиническая симптоматика может не достигать картины классического определения РДС.
200
Рис. 2.3. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка с транзиторным тахипноэ новорожденного (описание в тексте)
а б
в Рис. 2.4. Рентгенограммы органов грудной клетки новорожденных с пневмонией а – диффузные, нерезко выраженные зернистые инфильтративные изменения, симптом воздушной бронхограммы»; б – стрептококковая (Streptococcus agalactiae) пневмония рентгенологическая картина, трудно отличимая от РДС новорожденных в – долевая стрептококковая (Streptococcus agalactiae) пневмония инфильтрация в верхних отделах правого легкого,
симптом воздушной бронхограммы»
симптом воздушной бронхограммы»
Рис. 2.6. Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного
с респираторным дистресс-синдромом: симптомы матового стекла и воздушной бронхограммы»
с респираторным дистресс-синдромом: симптомы матового стекла и воздушной бронхограммы»
а б Рис. 2.8. БЛД на рентгенограммах органов грудной клетки а рентгенограмма органов грудной клетки недоношенной девочки с классической формой БЛД на е сутки жизни вздутие (гиперинфляция, деформация сосудистого рисунка, лентообразные уплотнения, чередующиеся с очаговыми просветлениями; б – рентгенограммы органов грудной клетки больной с новой БЛД, е сутки жизни гомогенное затемнение («затуманенность») легочной ткани, тень средостения отчетливо не определяется, признаков гиперинфляции, фиброза не отмечается
Рис. 2.11. Кожный геморрагический синдрому новорожденных с геморрагической болезнью
Рис. 2.14. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с ТМА пояснения в тексте)
Рис. 2.17. Гипертрофический пилоростеноз. Ау исследование стрелка –
гипертрофированный привратник Б – интраопе
р
аци
онная фотография стрелка – макроскопическая картина гипертрофированного привратника при
ГПС); В –
инт
раопе
р
аци
онн
ая
фотография выполненной
экстраму
к
оз
н
ой пилоромиотомии
гипертрофированный привратник Б – интраопе
р
аци
онная фотография стрелка – макроскопическая картина гипертрофированного привратника при
ГПС); В –
инт
раопе
р
аци
онн
ая
фотография выполненной
экстраму
к
оз
н
ой пилоромиотомии
Таблица 2.24 Дифференциальная диагностика респираторного ди
ст
р
есс-синдрома н
ов
орожденных
За
боле-
вание
РДСН
Б
ЛД
И
ЭЛ
ТТН
П
невмония
САМ
ВПРНДП
(ВКА
М)
Этиоло- гия, патогенез, пато морфология Первичный дефицит сурфактанта в связи с незрелостью легких, недо ношен- но стью, ателектазы, отек, гиалиновые мембраны Недоразвитие легких, кислород отер апия, респираторная терапия,
ИВЛ, инфекция, постнатальный фиброз легкого Баротравма в связи с высоким разрыв альвеол, проникновение воздуха в интерсти
- ций легких
Задержка резорбции фетальной легочной жидкости, рождение кесаревым сечением Бактериальная, грибковая, вирусная этиология, воспалительная инфильтрация Асфиксия с пассажем мекония, аспирация мекония, химический пневмо нит, воздушные ловушки»
Аденомат оз- ная пролиферация терминальных бронхиол в фетальном периоде, внутренняя поверхность кист выстлана кубическим эпителием Эпидемиология У 50
–80
% недоношенных с Г
В
< 28 нед, массой
< 10 00
грамм У 30 %
новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ
У 30
–40
% недоношенных (ГВ
< 28 нед, масса
< 12 00
г
),
по лучающи х
ИВЛ с положительным давлением У 1 % доношенных новорожденных поздних недоношенных У 1 % доношенных детей, у 10 %
– недоношенных, у
40
% новорожденных, находящихся на ИВЛ
Во зникает у доношенных и переношенных новорожденных, перенесших тяжелую ин- транатальную асфиксию Редкое врожденное заболевание легких
201
ст
р
есс-синдрома н
ов
орожденных
За
боле-
вание
РДСН
Б
ЛД
И
ЭЛ
ТТН
П
невмония
САМ
ВПРНДП
(ВКА
М)
Этиоло- гия, патогенез, пато морфология Первичный дефицит сурфактанта в связи с незрелостью легких, недо ношен- но стью, ателектазы, отек, гиалиновые мембраны Недоразвитие легких, кислород отер апия, респираторная терапия,
ИВЛ, инфекция, постнатальный фиброз легкого Баротравма в связи с высоким разрыв альвеол, проникновение воздуха в интерсти
- ций легких
Задержка резорбции фетальной легочной жидкости, рождение кесаревым сечением Бактериальная, грибковая, вирусная этиология, воспалительная инфильтрация Асфиксия с пассажем мекония, аспирация мекония, химический пневмо нит, воздушные ловушки»
Аденомат оз- ная пролиферация терминальных бронхиол в фетальном периоде, внутренняя поверхность кист выстлана кубическим эпителием Эпидемиология У 50
–80
% недоношенных с Г
В
< 28 нед, массой
< 10 00
грамм У 30 %
новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ
У 30
–40
% недоношенных (ГВ
< 28 нед, масса
< 12 00
г
),
по лучающи х
ИВЛ с положительным давлением У 1 % доношенных новорожденных поздних недоношенных У 1 % доношенных детей, у 10 %
– недоношенных, у
40
% новорожденных, находящихся на ИВЛ
Во зникает у доношенных и переношенных новорожденных, перенесших тяжелую ин- транатальную асфиксию Редкое врожденное заболевание легких
201
Продолжение табл. 2.24
За
боле-
вание
РДСН
БЛД
ИЭЛ
ТТН
Пневмония
СА
М
ВПРНДП
(ВКА
М)
Во зр аст Первые
6 часов после рождения После2- й недели жизни
Первые дни жизни
Пер вые
6 часов жизни
Любо й Первые сутки жизни
Любой
Клиниче- ская картина Дыхательная недостаточность после рождения, смешанный стрид ор, цианоз, тах ипно э, одышка Тах ипно э, одышка, тахикардия, ослабление дыхания, хрипы, цианоз, кислород о- зависимость Симптомы дыхательной недостаточности у ребенка, находящегося на ИВЛ
Тах ипно э, одышка, влажные хрипы, отечный синдром
Тах ипно э, одышка, влажные хрипы, гипотермия Тяжелая асфиксия, меконеаль- ны е околоплодные воды, бледность/
циано з, одышка, хрипы Асциту плода, клиника РДС после рождения у 2/3 младенцев, у 1/
3 младенцев нет клинических проявлений Окончание табл. 2.24
За
боле-
вание
РДСН
БЛД
ИЭЛ
ТТН
Пневмония
СА
М
ВПРНДП
(ВКА
М)
Рентгено
- гр афия органов грудной клетки Диффузная сетчатость легочного рисунка, воздушная бронхо- грамма»,
«белые легкие Интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями или равномерное затенение
(«
зату ма- ненно сть») Линейная форма (нераз
- ветвленные тени длиной мм, шириной мм)
Кисто зно подобная форма, степени
I
– пузырьки газа до
1 мм,
II
– дом м,
II
I
– более мм буллез- ная трансформация Обогащенный сосудистый рисунок, повышенная прозрачность периферических легочных полей, малый плевральный выпот, контр астиро
- вание меж долевой плевры Очаговые инфильтр а- тивные тени или гомогенное затемнение, усиление легочного рисунка Двусторонние инфильтр аты, участки эмфиземы, снежная буря, пневмоторакс и пневмоме- диастинум Дольчатые, кистозные образования вместо нормальной структуры легких, обычно односторонние смещение средостения в противоположную сторону) Примечания
Р
ДСН
– респираторный ди стресс- синдром новорожденных,
Б
ЛД
– бронхолегочная дисплазия,
ИЭЛ
– интерстициальная эмфизема легких, ТТН
– тр анзито рн ое т
ахи пно э новорожденных, САМ
– синдром аспирации мекония,
ВПРНДП
– врожденный порок развития нижних дыхательных путей,
В
К
А
М
– врожденная кистозная аденомато зная мальфор м
ация,
ГВ
– гестацио нный возраст фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе пиковое давление вдоха Профилактика и лечение Современные отечественные и европейские рекомендации в отношении профилактики РДС новорожденных предлагают сфокусироваться на выявлении факторов риска преждевременных родов и рождения ребенка с ОНМТ и ЭНМТ. Проведение токолитической терапии с целью пролонгирования беременности позволяет провести пренатальную профилактику РДС новорожденных и транспортировать женщину в стационары уровня, которые имеют достаточный опыт для оказания высокотехнологичной помощи, стабилизации состояния новорожденного в родильном зале, выхаживания недоношенных детей.
Пренатальная профилактика РДС новорожденных путем внутримышечного введения ГКС женщине рекомендована в случаях возникновения угрозы прерывания беременности до
34 недель. Повторный курс ГКС возможен при возникновении повторной угрозы прерывания беременности на сроке менее
32 недель, если с момента предыдущего курса прошло не менее недель. Оптимальный интервал между началом профилактики ГКС и родоразрешением составляет от 1 суток до
7 дней. Кроме того, при угрозе прерывания беременности рекомендовано введение сульфата магния, при преждевременном разрыве плодных оболочек – проведение антибактериальной терапии. Стабилизация состояния новорожденного в родильном зале включает отсроченное (через 60 секунд) пережатие пуповины для увеличения объема фетоплацентарной трансфузии, обеспечение респираторной поддержки. Проведение сцеживания пуповинной крови (милкинг), поданным последних исследований, считается небезопасным ввиду высокого риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний по сравнению с отсроченным пережатием пуповины и может проводиться в исключительных случаях.
204
За
боле-
вание
РДСН
БЛД
ИЭЛ
ТТН
Пневмония
СА
М
ВПРНДП
(ВКА
М)
Во зр аст Первые
6 часов после рождения После2- й недели жизни
Первые дни жизни
Пер вые
6 часов жизни
Любо й Первые сутки жизни
Любой
Клиниче- ская картина Дыхательная недостаточность после рождения, смешанный стрид ор, цианоз, тах ипно э, одышка Тах ипно э, одышка, тахикардия, ослабление дыхания, хрипы, цианоз, кислород о- зависимость Симптомы дыхательной недостаточности у ребенка, находящегося на ИВЛ
Тах ипно э, одышка, влажные хрипы, отечный синдром
Тах ипно э, одышка, влажные хрипы, гипотермия Тяжелая асфиксия, меконеаль- ны е околоплодные воды, бледность/
циано з, одышка, хрипы Асциту плода, клиника РДС после рождения у 2/3 младенцев, у 1/
3 младенцев нет клинических проявлений Окончание табл. 2.24
За
боле-
вание
РДСН
БЛД
ИЭЛ
ТТН
Пневмония
СА
М
ВПРНДП
(ВКА
М)
Рентгено
- гр афия органов грудной клетки Диффузная сетчатость легочного рисунка, воздушная бронхо- грамма»,
«белые легкие Интерстициальный отек, сменяемый гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями или равномерное затенение
(«
зату ма- ненно сть») Линейная форма (нераз
- ветвленные тени длиной мм, шириной мм)
Кисто зно подобная форма, степени
I
– пузырьки газа до
1 мм,
II
– дом м,
II
I
– более мм буллез- ная трансформация Обогащенный сосудистый рисунок, повышенная прозрачность периферических легочных полей, малый плевральный выпот, контр астиро
- вание меж долевой плевры Очаговые инфильтр а- тивные тени или гомогенное затемнение, усиление легочного рисунка Двусторонние инфильтр аты, участки эмфиземы, снежная буря, пневмоторакс и пневмоме- диастинум Дольчатые, кистозные образования вместо нормальной структуры легких, обычно односторонние смещение средостения в противоположную сторону) Примечания
Р
ДСН
– респираторный ди стресс- синдром новорожденных,
Б
ЛД
– бронхолегочная дисплазия,
ИЭЛ
– интерстициальная эмфизема легких, ТТН
– тр анзито рн ое т
ахи пно э новорожденных, САМ
– синдром аспирации мекония,
ВПРНДП
– врожденный порок развития нижних дыхательных путей,
В
К
А
М
– врожденная кистозная аденомато зная мальфор м
ация,
ГВ
– гестацио нный возраст фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе пиковое давление вдоха Профилактика и лечение Современные отечественные и европейские рекомендации в отношении профилактики РДС новорожденных предлагают сфокусироваться на выявлении факторов риска преждевременных родов и рождения ребенка с ОНМТ и ЭНМТ. Проведение токолитической терапии с целью пролонгирования беременности позволяет провести пренатальную профилактику РДС новорожденных и транспортировать женщину в стационары уровня, которые имеют достаточный опыт для оказания высокотехнологичной помощи, стабилизации состояния новорожденного в родильном зале, выхаживания недоношенных детей.
Пренатальная профилактика РДС новорожденных путем внутримышечного введения ГКС женщине рекомендована в случаях возникновения угрозы прерывания беременности до
34 недель. Повторный курс ГКС возможен при возникновении повторной угрозы прерывания беременности на сроке менее
32 недель, если с момента предыдущего курса прошло не менее недель. Оптимальный интервал между началом профилактики ГКС и родоразрешением составляет от 1 суток до
7 дней. Кроме того, при угрозе прерывания беременности рекомендовано введение сульфата магния, при преждевременном разрыве плодных оболочек – проведение антибактериальной терапии. Стабилизация состояния новорожденного в родильном зале включает отсроченное (через 60 секунд) пережатие пуповины для увеличения объема фетоплацентарной трансфузии, обеспечение респираторной поддержки. Проведение сцеживания пуповинной крови (милкинг), поданным последних исследований, считается небезопасным ввиду высокого риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний по сравнению с отсроченным пережатием пуповины и может проводиться в исключительных случаях.
204
Характер респираторной терапии во многом зависит от наличия/отсутствия самостоятельных вдохов у новорожденного. По возможности, следует избегать интубации трахеи в родильном зале с целью снижения риска развития БЛД. Новорожденным, совершающим попытки самостоятельных вдохов, респираторная поддержка должна быть начата методом А ≥ 6,0 см вод. ст. (Continuous Positive Airway Pressure, постоянное положительное давление вдыхательных путях) через назофарингеальную трубку или биназальные канюли или носовую маску без предшествующей рутинной санации верхних дыхательных путей. CPAP позволяет избежать ате- лектазирования, баротравмы и синдромов утечки воздуха, поддерживать оптимальную ФОЕ легких. Дальнейшую вентиляцию и введение сурфактанта более эффективно проводить на открытых легких. У детей с эпизодами апноэ и брадикардии проводится вентиляция легких с положительным давлением на вдохе спи- ковым давлением 25 см вод. ст. При отсутствии самостоятельного дыхания, нерегулярном и затрудненном дыхании у новорожденного респираторная терапия стартует маневром продленного вдоха с давлением 20–25 см вод. ст. в течение
15–20 секунд с последующим переходом на CPAP. Для проведения предпочтителен ИВЛ-аппарат с Т-коннектором. Параметры CPAP (уровень давления, фракция кислорода в воздушной смеси) подбираются с учетом ГВ, характера дыхания, ЧСС. Начальный уровень FiO
2
колеблется от 0,3 для новорожденных с ГВ < 28 недель до 0,21 для тех детей, чей ГВ составляет ≥ 32 недель. Для недоношенных новорожденных с
ГВ менее 28 недель мероприятия по стабилизации состояния необходимо проводить с применением теплосберегающих пакетов пленок. Критерием эффективности проводимой респираторной поддержки считается достижение целевого уровня
SpO
2 90–94 % поданным пульсоксиметрии, которая должна проводиться с первых минут жизни новорожденного. Более
205
15–20 секунд с последующим переходом на CPAP. Для проведения предпочтителен ИВЛ-аппарат с Т-коннектором. Параметры CPAP (уровень давления, фракция кислорода в воздушной смеси) подбираются с учетом ГВ, характера дыхания, ЧСС. Начальный уровень FiO
2
колеблется от 0,3 для новорожденных с ГВ < 28 недель до 0,21 для тех детей, чей ГВ составляет ≥ 32 недель. Для недоношенных новорожденных с
ГВ менее 28 недель мероприятия по стабилизации состояния необходимо проводить с применением теплосберегающих пакетов пленок. Критерием эффективности проводимой респираторной поддержки считается достижение целевого уровня
SpO
2 90–94 % поданным пульсоксиметрии, которая должна проводиться с первых минут жизни новорожденного. Более
205
высокие показатели SpO
2
у ребенка, получающего дополнительный кислород, увеличивают риск развития ретинопатии новорожденных, требующей хирургической коррекции. Новорожденным, которым проводится неинвазивная респираторная поддержка и сохраняется высокий риск интубации трахеи, для улучшения дыхательной функции назначается кофеин, сначала в нагрузочной 20 мг/кг/сутки, затем в поддерживающей дозе – 5–10 мг/кг/сутки. При неэффективности неинвазивной респираторной терапии (потребность в FiO
2
> 0,3 и CPAP > 6,0 см вод. ст. для достижения целевого уровня SpO
2
) следует провести интубацию трахеи. Новорожденным, которым интубация трахеи проводится для стабилизации состояния, препараты экзогенного сурфактанта вводятся профилактически до развития клинических симптомов РДС. Применение препаратов сурфак- танта с терапевтической целью проводится впервые часы жизни новорожденного. В настоящее время в РФ зарегистрировано препарата сурфактанта – порактант альфа
(Куросурф), бовактант (Альвеофакт), берактант (Сюрванта) и Сурфактант-БЛ. В отношении последнего препарата крупных рандомизированных исследований его эффективности и безопасности не проводилось, использование его ограничено, в странах Европы препарат не применяется. Несмотря на некоторые отличия в отечественных и европейских рекомендациях по применению препаратов сурфактанта, наиболее распространенным считается применение порактанта альфа в начальной дозировке 200 мг/кг. Повторное введение сурфак- танта возможно при сохранении стойкой потребности в кислороде у новорожденного с симптомами РДС при исключении других причин гипоксемии. Введение препаратов сурфактанта может осуществляться через эндотрахеальную трубку с последующим продолжением эндотрахеальной ИВЛ или при применении методики
IN-SUR-E (интубация – сурфактант – экстубация с переходом
206
2
у ребенка, получающего дополнительный кислород, увеличивают риск развития ретинопатии новорожденных, требующей хирургической коррекции. Новорожденным, которым проводится неинвазивная респираторная поддержка и сохраняется высокий риск интубации трахеи, для улучшения дыхательной функции назначается кофеин, сначала в нагрузочной 20 мг/кг/сутки, затем в поддерживающей дозе – 5–10 мг/кг/сутки. При неэффективности неинвазивной респираторной терапии (потребность в FiO
2
> 0,3 и CPAP > 6,0 см вод. ст. для достижения целевого уровня SpO
2
) следует провести интубацию трахеи. Новорожденным, которым интубация трахеи проводится для стабилизации состояния, препараты экзогенного сурфактанта вводятся профилактически до развития клинических симптомов РДС. Применение препаратов сурфак- танта с терапевтической целью проводится впервые часы жизни новорожденного. В настоящее время в РФ зарегистрировано препарата сурфактанта – порактант альфа
(Куросурф), бовактант (Альвеофакт), берактант (Сюрванта) и Сурфактант-БЛ. В отношении последнего препарата крупных рандомизированных исследований его эффективности и безопасности не проводилось, использование его ограничено, в странах Европы препарат не применяется. Несмотря на некоторые отличия в отечественных и европейских рекомендациях по применению препаратов сурфактанта, наиболее распространенным считается применение порактанта альфа в начальной дозировке 200 мг/кг. Повторное введение сурфак- танта возможно при сохранении стойкой потребности в кислороде у новорожденного с симптомами РДС при исключении других причин гипоксемии. Введение препаратов сурфактанта может осуществляться через эндотрахеальную трубку с последующим продолжением эндотрахеальной ИВЛ или при применении методики
IN-SUR-E (интубация – сурфактант – экстубация с переходом
206
на неинвазивную респираторную поддержку. У новорожденных на С с регулярным дыханием следует отдавать предпочтение малоинвазивному способу введения сурфактанта
(LISA, less invasive surfactant administration), при котором препарат вводится через тонкий катетер под контролем ларингоскопии, что позволяет избежать последствий эндотрахеаль- ной интубации и ИВЛ. В настоящее время потребность вин- тубации в родильном зале и введении препаратов сурфактанта снижается благодаря широкому применению ГКС в антенатальном периоде и проведению неинвазивной респираторной поддержки, что в свою очередь позволяет снизить риск формирования БЛД в будущем. Прогноз Большинство детей, перенесших РДС новорожденных, не имеют значимых долговременных осложнений, однако углу- боко недоношенных новорожденных наблюдается повышенная частота неврологической патологии и БЛД. Рекомендуемая литература
1. Вауэр Р.Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных перс нем под ред. ГА. Шилко, Т.К. Чуваковой. – М Медицинская литература, 2011. – 96 с.
2. Ведение новорожденных с респираторным дистресс- синдромом клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Воло- дина. – М РАСПМ, 2016. – С. 80.
3. Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных. Неонатология. Национальное руководство краткое издание / под ред.
Н.Н. Володина. – М ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 174–230.
207
(LISA, less invasive surfactant administration), при котором препарат вводится через тонкий катетер под контролем ларингоскопии, что позволяет избежать последствий эндотрахеаль- ной интубации и ИВЛ. В настоящее время потребность вин- тубации в родильном зале и введении препаратов сурфактанта снижается благодаря широкому применению ГКС в антенатальном периоде и проведению неинвазивной респираторной поддержки, что в свою очередь позволяет снизить риск формирования БЛД в будущем. Прогноз Большинство детей, перенесших РДС новорожденных, не имеют значимых долговременных осложнений, однако углу- боко недоношенных новорожденных наблюдается повышенная частота неврологической патологии и БЛД. Рекомендуемая литература
1. Вауэр Р.Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных перс нем под ред. ГА. Шилко, Т.К. Чуваковой. – М Медицинская литература, 2011. – 96 с.
2. Ведение новорожденных с респираторным дистресс- синдромом клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Воло- дина. – М РАСПМ, 2016. – С. 80.
3. Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных. Неонатология. Национальное руководство краткое издание / под ред.
Н.Н. Володина. – М ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 174–230.
207
4. Межинский С.С., Карпова А.Л., Мостовой А.В. и др. Обзор Европейских согласительных рекомендаций поведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом –
2019 // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2019. –
7 (3). – С. 46–58.
5. Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская ИВ,
Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденных и грудных детей учебное пособие / под ред. Д. Ю. Овсян- никова. – е изд, перераб. и доп. – М РУДН, 2017. – 168 с.
6. Овсянников Д.Ю., Кравчук ДА, Николаева Д.Ю. Клиническая патофизиология органов дыхания недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2018. – Т. 6, № 3. – С. 74–98.
1 ... 12 13 14 15 16 17 18 19 ... 37
2.7. Бронхолегочная дисплазия Определение Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – гетерогенное хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных, диагностируемое на основании кислородозависимо- сти в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцепту- ального возраста (ПКВ), опасное развитием осложнений, характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при пожизненной персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания. Эпидемиология Заболеваемость БЛД обратно пропорциональна гестаци- онному возрасту и массе тела при рождении, среди детей с
ЭНМТ при рождении БЛД развивается у 35–80 %, при ОНМТ
208
у 7–30 % детей. В настоящее время в развитых странах БЛД редко встречается у недоношенных новорожденных с массой тела при рождении более 1200 грамм и гестационным возрастом старше 30 недель. Средний гестационный возраст большинства детей, у которых развивается БЛД, в современных условиях составляет 28 недель подавляющее большинство больных (75 %) приходится на детей с ЭНМТ. БЛД – самое частое хроническое заболевание легких у детей грудного возраста в развитых странах мира. Этиология, патогенез и патоморфология К факторам риска развития БЛД относятся следующие
генетическая, эпигенетическая предрасположенность, мужской пол, незрелость и задержка развития легких, недостаточность сурфактанта у детей с ЭНМТ и ОНМТ, гестаци- онным возрастом менее 30 недель, задержка внутриутробного роста плода, незрелость антиоксидантной системы
ИВЛ более 3 суток си пиковое давление вдоха PIP > 30 см вод. ст, CPAP, другие методы респираторной терапии новорожденных
курение, хориоамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта недоношенных новорожденных, вызванная Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирусом, врожденная, ИВЛ-ассоциированная пневмония, сепсис
синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум);
отек легких в результате избыточного объема инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, гемодинами- чески значимого открытого артериального протока
недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, гиповитаминозы, низкие темпы роста, ГЭР.
209
генетическая, эпигенетическая предрасположенность, мужской пол, незрелость и задержка развития легких, недостаточность сурфактанта у детей с ЭНМТ и ОНМТ, гестаци- онным возрастом менее 30 недель, задержка внутриутробного роста плода, незрелость антиоксидантной системы
ИВЛ более 3 суток си пиковое давление вдоха PIP > 30 см вод. ст, CPAP, другие методы респираторной терапии новорожденных
курение, хориоамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта недоношенных новорожденных, вызванная Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирусом, врожденная, ИВЛ-ассоциированная пневмония, сепсис
синдромы утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум);
отек легких в результате избыточного объема инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, гемодинами- чески значимого открытого артериального протока
недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, гиповитаминозы, низкие темпы роста, ГЭР.
209
Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания (РДС новорожденных, пневмония, агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые легкие недоношенного ребенка нарушает процесс формирования и роста альвеол, в том числе вследствие аномальной репарации. Респираторная терапия проводится недоношенным младенцам в каналикулярной или сак- кулярной фазе развития легких. Механизмы вентилятор-ассо- циированного повреждения легких включают баротравму, во- люмотравму, ателектотравму и биотравму. Происходит повреждение всех структурных компонентов легкого (рис. 2.7). Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отек переходят в облитерирующий бронхио- лит с развитием перибронхиального и альвеолярного фиброза. Повреждение эпителия и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газа в легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы. Снижается растяжимость легких, увеличивается сопротивление дыхательных путей и работа дыхания. Сужение просвета легочных капилляров и гипертрофия стенки сосудов ведет к легочной гипертензии (ЛГ) и легочному сердцу. В связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания увеличилось количество выживших глубоко недоношенных детей и повсеместно стали регистрироваться случаи развития БЛД у младенцев, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигеноте- рапии, ИВЛ и не имевших РДС. Это послужило основанием для выделения так называемой новой БЛД, развивающейся у детей с ЭНМТ, гестационным возрастом 24–28 недель при рождении, в том числе после применения сурфактанта. При новой БЛД происходит нарушение роста и развития альвеол, сосудов малого круга кровообращения, уменьшение количества альвеол с истонченными септами и капилляров при минимально выраженном фиброзе.
210
210
Рис. 2.7. Патогенез бронхолегочной дисплазии Клиническая картина Начало развития БЛД можно предположить обычно к 10–14-му дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ или получающего другую респираторную терапию по поводу
РДС новорожденных, отсутствует положительная динамика, начинают развиваться задержка жидкости, бронхиальная Основные причины
Генетические факторы
Недоразвитие легких
Респираторная терапия
Инфекционный процесс
Структурные изменения в легких
Бронхи и бронхиолы
Метаплазия эпителия, гипертрофия гладких мышц, гиперсекреция слизи Альвеолы и интерстиций
Отек, ателектазы, фиброз, эмфизема, снижение числа альвеол и капилляров
Сосуды_Деэндотелизация,мускуларизация,уменьшение_просветаОсновные_патофизиологические_процессы_Бронхи_и_бронхиолы_Бронхиальная_обструкция_Альвеолы_и_интерстиций'>Сосуды
Деэндотелизация,
мускуларизация,
уменьшение просвета
Основные патофизиологические процессы
Бронхи и бронхиолы
Бронхиальная обструкция Альвеолы и интерстиций
Снижение проницаемости аэрогематического барьера
Сосуды
Повышение сосудистого сопротивления
Основные клинические синдромы
Бронхиальная обструкция
Хроническая дыхательная недостаточность
Легочная гипертензия
РДС новорожденных, отсутствует положительная динамика, начинают развиваться задержка жидкости, бронхиальная Основные причины
Генетические факторы
Недоразвитие легких
Респираторная терапия
Инфекционный процесс
Структурные изменения в легких
Бронхи и бронхиолы
Метаплазия эпителия, гипертрофия гладких мышц, гиперсекреция слизи Альвеолы и интерстиций
Отек, ателектазы, фиброз, эмфизема, снижение числа альвеол и капилляров
Сосуды_Деэндотелизация,мускуларизация,уменьшение_просветаОсновные_патофизиологические_процессы_Бронхи_и_бронхиолы_Бронхиальная_обструкция_Альвеолы_и_интерстиций'>Сосуды
Деэндотелизация,
мускуларизация,
уменьшение просвета
Основные патофизиологические процессы
Бронхи и бронхиолы
Бронхиальная обструкция Альвеолы и интерстиций
Снижение проницаемости аэрогематического барьера
Сосуды
Повышение сосудистого сопротивления
Основные клинические синдромы
Бронхиальная обструкция
Хроническая дыхательная недостаточность
Легочная гипертензия
обструкция, стойкая дыхательная недостаточность, в ряде случаев после первичного улучшения и периода без кислоро- дозависимости.
Физикальное обследование позволяет выявить следующие изменения. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Грудная клетка вздута, выявляются тахипноэ до 80–100 в минуту, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, удлиненным выдохом аускультативно – ослабление дыхания, крепитация, проводные, сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы. Участи пациентов с
БЛД возможен стридор, при его развитии требуется исключение постинтубационного повреждения и другой патологии гортани. Типичны приступы апноэ с цианозом и брадикардией, сердечной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей, острого легочного сердца с открытием артериовенозных шунтов в легких или ишемии миокарда, требующие увеличения При развитии сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, гепатоспленомегалия, периферические отеки. Низкая прибавка в весе, несмотря на гиперкалорийную диету или парентеральное питание, – надежный маркер эпизодов гипоксемии, потребности продолжения кислородо- терапии. Описывают характерный неврологический статус ребенка с БЛД, проявляющийся движениями, сходными с экстрапирамидальными, в том числе по типу дискинезий, затрагивающих орально-буккальные отделы. После выписки из неонатального стационара при тяжелой
БЛД могут отмечаться симптомы белково-энергетической недостаточности, дыхательной недостаточности (экспираторная или смешанная одышка, тахипноэ, при этом необходимо помнить, что до достижения ребенком массы тела 4000 грамм и ПКВ 2 месяцев в норме ЧДД может составлять до 60 в минуту) и бронхиальной обструкции (свистящие хрипы, распространенная или локальная крепитация. Легочное сердце
212
Физикальное обследование позволяет выявить следующие изменения. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Грудная клетка вздута, выявляются тахипноэ до 80–100 в минуту, одышка с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, удлиненным выдохом аускультативно – ослабление дыхания, крепитация, проводные, сухие свистящие, влажные мелкопузырчатые хрипы. Участи пациентов с
БЛД возможен стридор, при его развитии требуется исключение постинтубационного повреждения и другой патологии гортани. Типичны приступы апноэ с цианозом и брадикардией, сердечной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей, острого легочного сердца с открытием артериовенозных шунтов в легких или ишемии миокарда, требующие увеличения При развитии сердечной недостаточности присоединяются кардиомегалия, гепатоспленомегалия, периферические отеки. Низкая прибавка в весе, несмотря на гиперкалорийную диету или парентеральное питание, – надежный маркер эпизодов гипоксемии, потребности продолжения кислородо- терапии. Описывают характерный неврологический статус ребенка с БЛД, проявляющийся движениями, сходными с экстрапирамидальными, в том числе по типу дискинезий, затрагивающих орально-буккальные отделы. После выписки из неонатального стационара при тяжелой
БЛД могут отмечаться симптомы белково-энергетической недостаточности, дыхательной недостаточности (экспираторная или смешанная одышка, тахипноэ, при этом необходимо помнить, что до достижения ребенком массы тела 4000 грамм и ПКВ 2 месяцев в норме ЧДД может составлять до 60 в минуту) и бронхиальной обструкции (свистящие хрипы, распространенная или локальная крепитация. Легочное сердце
212
должно быть заподозрено, когда имеет место кардиомегалия, выслушиваются шум трикуспидальной регургитации, акцент
II тона на легочной артерии. Диагностика, дифференциальная диагностика и диагностические критерии Лабораторные исследования В общем клиническом анализе крови в неонатальном и ближайшем к нему периоде выявляются анемия, нейтрофилез и эозинофилия. Биохимический мониторинг, выявляющий гипонатриемию, гипокалие- мию, гипохлоремию, гипокальциемию, особенно важен при терапии диуретиками, системными стероидами, аминоглико- зидами и гликопептидами у недоношенных новорожденных. Когда результаты обследований свидетельствуют о наличии легочной гипертензии (ЛГ), измерение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) или NT-proBNP исходно ив динамике может помочь в оценке состояния сердечно-со- судистой системы. При исследовании кислотно-основного состояния определяются респираторный ацидоз, гиперкапния. Определение pH и PaCO
2
проводится при исследовании капиллярной крови, однако определение PaO
2
в капиллярной крови всегда дает ложно низкие значения, поэтому контроль уровня оксигенации проводится с помощью транскутанной пульсоксиметрии, позволяющей определить уровень периферической сатурации насыщения крови кислородом (SpO
2
). Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Типичные рентгенологические изменения (низкое стояние диафрагмы, широкие межреберные промежутки, вздутие легких, о чем свидетельствует сумма задних отрезков ребер с двух сторон более 14; линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы мигрирующие ателектазы, неравномерность вентиляции) появляются обычно на й неделе жизни (риса, см. вклейку.
213
II тона на легочной артерии. Диагностика, дифференциальная диагностика и диагностические критерии Лабораторные исследования В общем клиническом анализе крови в неонатальном и ближайшем к нему периоде выявляются анемия, нейтрофилез и эозинофилия. Биохимический мониторинг, выявляющий гипонатриемию, гипокалие- мию, гипохлоремию, гипокальциемию, особенно важен при терапии диуретиками, системными стероидами, аминоглико- зидами и гликопептидами у недоношенных новорожденных. Когда результаты обследований свидетельствуют о наличии легочной гипертензии (ЛГ), измерение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) или NT-proBNP исходно ив динамике может помочь в оценке состояния сердечно-со- судистой системы. При исследовании кислотно-основного состояния определяются респираторный ацидоз, гиперкапния. Определение pH и PaCO
2
проводится при исследовании капиллярной крови, однако определение PaO
2
в капиллярной крови всегда дает ложно низкие значения, поэтому контроль уровня оксигенации проводится с помощью транскутанной пульсоксиметрии, позволяющей определить уровень периферической сатурации насыщения крови кислородом (SpO
2
). Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Типичные рентгенологические изменения (низкое стояние диафрагмы, широкие межреберные промежутки, вздутие легких, о чем свидетельствует сумма задних отрезков ребер с двух сторон более 14; линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы мигрирующие ателектазы, неравномерность вентиляции) появляются обычно на й неделе жизни (риса, см. вклейку.
213
Рентгенологические изменения у детей с новой БЛД представлены в большинстве случаев лишь равномерным затенением
(«затуманенностью», рис. 2.8, б, см. вклейку. Дополнительные изменения на рентгенограммах появляются при развитии легочного сердца (кардиомегалия). Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) легких, выявляющая эмфизему и транспульмональ- ные тяжи, может потребоваться детям с БЛД в следующих случаях
1) при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ);
2) повторных пневмотораксах;
3) задержке клинического выздоровления и персистенции респираторных симптомов, необъяснимых тяжестью БЛД;
4) необходимости верификации хронического заболевания легких в исходе БЛД, например при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита;
5) для исключения врожденных пороков развития легких.
Эхокардиография. Проводится в режиме допплер-ЭхоКГ с определением кровотока через открытый артериальный протоки для диагностики ЛГ. ЭхоКГ является основным неинвазивным методом ранней диагностики ЛГ. Эхокардио- графическим критерием возможной ЛГ, согласно актуальным рекомендациям, является повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 37–50 мм рт. ст. со скоростью трикуспидальной регургитации 2,9–3,4 мс, при наличии или при отсутствии дополнительных признаков ЛГ. Точных пороговых значений CДЛА, измеренных методом допплер-
ЭхоКГ, в том числе для детского возраста, не разработано. При отсутствии обструкции выводного отдела правого желудочка СДЛА рассчитывается на основании скорости трикуспидальной регургитации (V) и давления в правом предсердии (ДПП) по уравнению Бернулли СДЛА= 4V
2
+ ДПП.
214
(«затуманенностью», рис. 2.8, б, см. вклейку. Дополнительные изменения на рентгенограммах появляются при развитии легочного сердца (кардиомегалия). Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) легких, выявляющая эмфизему и транспульмональ- ные тяжи, может потребоваться детям с БЛД в следующих случаях
1) при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ);
2) повторных пневмотораксах;
3) задержке клинического выздоровления и персистенции респираторных симптомов, необъяснимых тяжестью БЛД;
4) необходимости верификации хронического заболевания легких в исходе БЛД, например при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита;
5) для исключения врожденных пороков развития легких.
Эхокардиография. Проводится в режиме допплер-ЭхоКГ с определением кровотока через открытый артериальный протоки для диагностики ЛГ. ЭхоКГ является основным неинвазивным методом ранней диагностики ЛГ. Эхокардио- графическим критерием возможной ЛГ, согласно актуальным рекомендациям, является повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до 37–50 мм рт. ст. со скоростью трикуспидальной регургитации 2,9–3,4 мс, при наличии или при отсутствии дополнительных признаков ЛГ. Точных пороговых значений CДЛА, измеренных методом допплер-
ЭхоКГ, в том числе для детского возраста, не разработано. При отсутствии обструкции выводного отдела правого желудочка СДЛА рассчитывается на основании скорости трикуспидальной регургитации (V) и давления в правом предсердии (ДПП) по уравнению Бернулли СДЛА= 4V
2
+ ДПП.
214
Расчет среднего давления в легочной артерии (срДЛА) возможен на основании определения временных параметров систолического потока в легочной артерии и рассчитывается по формуле
Lg(срДЛА) = –2,8 (АТ/ЕТ) + 2,4, где АТ – acceleration time, время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ЕТ – ejection time, время выброса. Вместе стем достоверные данные о диагностической ценности этого последнего метода с измерением отношения
АТ/ЕТ для выявления ЛГ у детей с БЛД отсутствуют. К дополнительным признакам ЛГ поданным ЭхоКГ относят увеличение размеров правого предсердия, гипертрофию и дилатацию правого желудочка, дилатацию легочной артерии, уплощение межжелудочковой перегородки. СДЛА сопоставляют с системным систолическим артериальным давлением, о легкой степени ЛГ будет свидетельствовать показатель систолического давления в правом желудочке, равный
1/3–1/2 системного давления, о среднетяжелой
–
1/2–2/3 системного давления о тяжелой – больше > 2/3 системного давления, а также (при наличии) шунт с преобладающим градиентом справа налево. Для подтверждения наличия ЛГ у пациентов с формирующейся/сформированной
БЛД рекомендуется раннее выполнение ЭхоКГ недоношенным детям с тяжелым
РДС, персистирующей ЛГ новорожденных, которым необходимы длительная ИВЛ, а также дополнительная кислородная терапия, в особенности с FiO
2
> 30 %. В большей степени это касается тех новорожденных, у которых вовремя беременности развились маловодие и задержка внутриутробного роста плода, являющаяся фактором риска развития тяжелой ЛГ и неблагоприятного исхода. Недоношенные новорожденные с меньшим гестационным возрастом (менее
26 недель) находятся в группе более высокого риска развития
215
Lg(срДЛА) = –2,8 (АТ/ЕТ) + 2,4, где АТ – acceleration time, время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ЕТ – ejection time, время выброса. Вместе стем достоверные данные о диагностической ценности этого последнего метода с измерением отношения
АТ/ЕТ для выявления ЛГ у детей с БЛД отсутствуют. К дополнительным признакам ЛГ поданным ЭхоКГ относят увеличение размеров правого предсердия, гипертрофию и дилатацию правого желудочка, дилатацию легочной артерии, уплощение межжелудочковой перегородки. СДЛА сопоставляют с системным систолическим артериальным давлением, о легкой степени ЛГ будет свидетельствовать показатель систолического давления в правом желудочке, равный
1/3–1/2 системного давления, о среднетяжелой
–
1/2–2/3 системного давления о тяжелой – больше > 2/3 системного давления, а также (при наличии) шунт с преобладающим градиентом справа налево. Для подтверждения наличия ЛГ у пациентов с формирующейся/сформированной
БЛД рекомендуется раннее выполнение ЭхоКГ недоношенным детям с тяжелым
РДС, персистирующей ЛГ новорожденных, которым необходимы длительная ИВЛ, а также дополнительная кислородная терапия, в особенности с FiO
2
> 30 %. В большей степени это касается тех новорожденных, у которых вовремя беременности развились маловодие и задержка внутриутробного роста плода, являющаяся фактором риска развития тяжелой ЛГ и неблагоприятного исхода. Недоношенные новорожденные с меньшим гестационным возрастом (менее
26 недель) находятся в группе более высокого риска развития
215
поздней ЛГ. Кроме того, на предмет ЛГ должны быть обследованы новорожденные без выраженного клинического улучшения, что проявляется в виде сохранения и/или усиления потребности в кислород с высоким FiO
2
, с рециди- вирующей гипоксемией. Другим способом скрининга ЛГ является проведение ЭхоКГ каждому пациенту с БЛД, в 36 недель ПКВ нуждающемуся в кислородотерапии. Катетеризация сердца и тест на вазореактивность. Критерием наличия ЛГ при БЛД, поданным катетеризации правых отделов сердца, является повышение срДЛА выше
25 мм рт. ст. при индексе резистентности легочных сосудов
> 3,0 единицы Вуда (м для ситуации двухжелудочко- вого кровообращения. Проведение катетеризации сердца и теста на вазореактивность рекомендуется пациентам с БЛД в сложных диагностических случаях. Кислород является препаратом выбора для оценки реактивности сосудов легких (появляется вазодилатация), легко и безопасно применимым медикаментом. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика БЛД проводится с широким спектром заболеваний. Тяжелая интерстициальная эмфизема легких и приобретенная (как следствие грануляций бронхов) лобарная эмфизема, развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, могут симулировать рентгенографическую картину формирующейся
БЛД уже впервые три недели. В эти же сроки БЛД бывает тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления от
РДС, пневмонии. Локальный кистозный/буллезный паттерн на рентгенограммах органов грудной клетки требует исключения врожденного порока развития легких (врожденного порока развития нижних дыхательных путей, врожденной кистозной аденоматозной мальформации, см. табл. 2.24).
БЛД требует проведения дифференциального диагноза с другими формами ИЗЛ легких новорожденных (синдром
Вильсона–Микити, наследственный дефицит сурфактантных
216
2
, с рециди- вирующей гипоксемией. Другим способом скрининга ЛГ является проведение ЭхоКГ каждому пациенту с БЛД, в 36 недель ПКВ нуждающемуся в кислородотерапии. Катетеризация сердца и тест на вазореактивность. Критерием наличия ЛГ при БЛД, поданным катетеризации правых отделов сердца, является повышение срДЛА выше
25 мм рт. ст. при индексе резистентности легочных сосудов
> 3,0 единицы Вуда (м для ситуации двухжелудочко- вого кровообращения. Проведение катетеризации сердца и теста на вазореактивность рекомендуется пациентам с БЛД в сложных диагностических случаях. Кислород является препаратом выбора для оценки реактивности сосудов легких (появляется вазодилатация), легко и безопасно применимым медикаментом. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика БЛД проводится с широким спектром заболеваний. Тяжелая интерстициальная эмфизема легких и приобретенная (как следствие грануляций бронхов) лобарная эмфизема, развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, могут симулировать рентгенографическую картину формирующейся
БЛД уже впервые три недели. В эти же сроки БЛД бывает тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления от
РДС, пневмонии. Локальный кистозный/буллезный паттерн на рентгенограммах органов грудной клетки требует исключения врожденного порока развития легких (врожденного порока развития нижних дыхательных путей, врожденной кистозной аденоматозной мальформации, см. табл. 2.24).
БЛД требует проведения дифференциального диагноза с другими формами ИЗЛ легких новорожденных (синдром
Вильсона–Микити, наследственный дефицит сурфактантных
216
протеинов В, С, АВСА3, легочный интерстициальный глико- геноз, альвеолярно-капиллярная дисплазия. Причинами хронической зависимости от респиратора и/или потребности в высоких концентрациях кислорода могут быть синдром аспирации мекония, осложняющийся облитерирующим брон- хиолитом, остеопения недоношенных, асфиктическая дисплазия грудной клетки (синдром Жена, синдром врожденной центральной гиповентиляции (синдром Ундины, врожденная гипоплазия легких. Диагностические критерии. Общепринятых критериев диагностики БЛД в мире нет. Различные критерии диагностики используются различными центрами. Ключевым признаком, по которому отличаются критерии диагностики
БЛД, является возраст сохранения кислородозависимости –
28 суток жизни, 36 недель (используется большинством центров) или 40 недель ПКВ.
Критерии диагностики БЛД включают в себя следующие
– недоношенность (гестационный возраст < 37 недель
– стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения
– потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением вдыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO
2
) более 0,21 в течение более
3 последовательных дней для поддержания уровняв диапазоне (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями.
217
БЛД, является возраст сохранения кислородозависимости –
28 суток жизни, 36 недель (используется большинством центров) или 40 недель ПКВ.
Критерии диагностики БЛД включают в себя следующие
– недоношенность (гестационный возраст < 37 недель
– стойкое паренхиматозное поражение легких, подтверждаемое при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки (снижение пневматизации, эмфизема, лентообразные уплотнения
– потребность в инвазивной/неинвазивной ИВЛ, респираторной поддержке с постоянным положительным давлением вдыхательных путях (CPAP), дотации кислорода через назальные канюли в 28 суток жизни и/или 36 недель ПКВ с концентрацией кислорода (FiO
2
) более 0,21 в течение более
3 последовательных дней для поддержания уровняв диапазоне (исключая новорожденных, которым ИВЛ проводится по поводу другого заболевания дыхательных путей или других заболеваний, связанных с поражением дыхательного центра, нервно-мышечными заболеваниями.
217
Диагноз БЛД может быть установлен на аутопсии у детей в возрасте с 14 дней жизни до 36 недель ПКВ в случае летального исхода, обусловленного стойким паренхиматозным поражением легких и дыхательной недостаточностью, которую нельзя объяснить другими причинами (например, некротизи- рующим энтероколитом, внутрижелудочковым кровоизлиянием, сепсисом и т.д.).
Согласно критериям рабочей группы по БЛД Национального института детского здоровья и развития человека
(NICHD), Национального института легких, крови и сердца
(NHLBI) и Офиса редких болезней (ORD) США (2001), тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на й день жизни (у детей с гестационным возрастом более
32 недель) или при выписке, если она наступит раньше. Предлагается оценивать тяжесть заболевания в зависимости от потребности в респираторной терапии в указанном возрасте табл. 2.25), наличие осложнений (табл. 2.26). В настоящее время при формулировке диагноза выделение формы заболевания (классическая или новая БЛД) представляется нецелесообразным, так как в практической деятельности точное разделение данных форм затруднительно. Диагноз БЛД устанавливается до достижения ребенком
2 лет, после этого возраста при формулировке диагноза заболевание указывается как имевшее место в анамнезе.
218
Согласно критериям рабочей группы по БЛД Национального института детского здоровья и развития человека
(NICHD), Национального института легких, крови и сердца
(NHLBI) и Офиса редких болезней (ORD) США (2001), тяжесть и дальнейшее течение БЛД определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель ПКВ (у детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на й день жизни (у детей с гестационным возрастом более
32 недель) или при выписке, если она наступит раньше. Предлагается оценивать тяжесть заболевания в зависимости от потребности в респираторной терапии в указанном возрасте табл. 2.25), наличие осложнений (табл. 2.26). В настоящее время при формулировке диагноза выделение формы заболевания (классическая или новая БЛД) представляется нецелесообразным, так как в практической деятельности точное разделение данных форм затруднительно. Диагноз БЛД устанавливается до достижения ребенком
2 лет, после этого возраста при формулировке диагноза заболевание указывается как имевшее место в анамнезе.
218
Таблица 2.25 Классификация бронхолегочной дисплазии по тяжести
[Jobe A.H., Bancalari E., 2001] Степень тяжести БЛД Диагностические критерии для детей различного
гестационного возраста при рождении
Гестационный возраст
< 32 недель
≥ 32 недель Время и условия оценки
36 недель постконцепту-
ального возраста или выписка домой что наступит раньше) От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой что наступит раньше) Терапия кислородом более 21 % в течение 28 суток Легкая БЛД Дыхание комнатным воздухом в 36 недель или при выписке Дыхание комнатным воздухом на й день или при выписке
Среднетяжелая
БЛД Потребность в кислороде менее 30 % в 36 недель или при выписке Потребность в кислороде менее 30 % на й день жизни или при выписке Тяжелая БЛД Потребность в кислороде более 30 % и/или PPV,
NCPAP
**
в 36 недель или при выписке Потребность в кислороде более 30 % и/или PPV,
NCPAP на й день жизни или при выписке Примечания * За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 часов. ** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление вдыхательных путях через носовые катетеры. Таблица 2.26 Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии Осложнение Диагностические критерии Хроническая дыхательная недостаточность
I степени при О 90–94 %, II степени при О 75–89 %, III при О ниже 75 %
Белково-энергетиче- ская недостаточность Масса тела ниже 10 перцентиля по оценочным перцентильным таблицам физического развития Окончание табл. 2.26 Осложнение Диагностические критерии
Легочная гипертензия Систолическое давление в легочной артерии выше 36 мм рт. ст. при проведении допплер- эхокардиографии, косвенные эхокардиографи- ческие признаки легочной гипертензии, среднее давление выше 25 мм рт. ст. при проведении катетеризации правых отделов сердца Легочное сердце Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца при эхокардиографии Системная артериальная гипертензия Артериальное давление выше 95 перцентиля по перцентильным таблицам артериального давления Терапия и профилактика Цели лечения БЛД ― минимизация повреждения легких, предупреждение гипоксемии, купирование интерстициального отека легких, воспаления, бронхиальной обструкции, поддержание роста и стимуляция репарации легких. Респираторная терапия ИВЛ необходимо проводить с параметрами, обеспечивающими Рана уровне
60–65 мм рт. ста РаO
2
– 50–70 мм рт. ст. Снижение частоты
ИВЛ и начало отучения от аппарата ИВЛ не следует начинать до тех пор, пока новорожденный не начнет стабильно прибавлять массу тела. После прекращения ИВЛ ребенка экстуби- руют и переводят на NCPAP или оксигенацию через назальные канюли.
[Jobe A.H., Bancalari E., 2001] Степень тяжести БЛД Диагностические критерии для детей различного
гестационного возраста при рождении
Гестационный возраст
< 32 недель
≥ 32 недель Время и условия оценки
36 недель постконцепту-
ального возраста или выписка домой что наступит раньше) От 28 до 56 дней после рождения или при выписке домой что наступит раньше) Терапия кислородом более 21 % в течение 28 суток Легкая БЛД Дыхание комнатным воздухом в 36 недель или при выписке Дыхание комнатным воздухом на й день или при выписке
Среднетяжелая
БЛД Потребность в кислороде менее 30 % в 36 недель или при выписке Потребность в кислороде менее 30 % на й день жизни или при выписке Тяжелая БЛД Потребность в кислороде более 30 % и/или PPV,
NCPAP
**
в 36 недель или при выписке Потребность в кислороде более 30 % и/или PPV,
NCPAP на й день жизни или при выписке Примечания * За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 часов. ** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление вдыхательных путях через носовые катетеры. Таблица 2.26 Осложнения бронхолегочной дисплазии и их диагностические критерии Осложнение Диагностические критерии Хроническая дыхательная недостаточность
I степени при О 90–94 %, II степени при О 75–89 %, III при О ниже 75 %
Белково-энергетиче- ская недостаточность Масса тела ниже 10 перцентиля по оценочным перцентильным таблицам физического развития Окончание табл. 2.26 Осложнение Диагностические критерии
Легочная гипертензия Систолическое давление в легочной артерии выше 36 мм рт. ст. при проведении допплер- эхокардиографии, косвенные эхокардиографи- ческие признаки легочной гипертензии, среднее давление выше 25 мм рт. ст. при проведении катетеризации правых отделов сердца Легочное сердце Гипертрофия, дилатация правых отделов сердца при эхокардиографии Системная артериальная гипертензия Артериальное давление выше 95 перцентиля по перцентильным таблицам артериального давления Терапия и профилактика Цели лечения БЛД ― минимизация повреждения легких, предупреждение гипоксемии, купирование интерстициального отека легких, воспаления, бронхиальной обструкции, поддержание роста и стимуляция репарации легких. Респираторная терапия ИВЛ необходимо проводить с параметрами, обеспечивающими Рана уровне
60–65 мм рт. ста РаO
2
– 50–70 мм рт. ст. Снижение частоты
ИВЛ и начало отучения от аппарата ИВЛ не следует начинать до тех пор, пока новорожденный не начнет стабильно прибавлять массу тела. После прекращения ИВЛ ребенка экстуби- руют и переводят на NCPAP или оксигенацию через назальные канюли.
1 ... 13 14 15 16 17 18 19 20 ... 37
Кислородотерапия. Когда потребность в кислороде станет ниже 30 %, можно переходить на низкопоточную
(< 1 л/мин) оксигенацию с помощью носовых канюль. При всех способах респираторной терапии рекомендуют поддерживать уровень О 90–92 %, а для детей с ЛГ ― 93–95 %. Снижение О < 90 % недопустимо, поскольку низкое увеличивает летальность.
220
Непрерывная долгосрочная кислородотерапия показана пациентам с БЛД, осложненной хронической дыхательной недостаточностью степени (при SpO
2
< 90–92 %), либо
ЛГ – при SpO
2
< 92–94 %, показателе СДЛА поданным
Эхо-КГ ½–⅔ от системного систолического артериального давления. Кислородотерапия является терапией выбора и наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ, обеспечивая легочную вазодилатацию и уменьшение легочного сосудистого сопротивления. При невозможности выписки ребенка без дополнительного кислорода следует исключать ЛГ, ГЭР, эпизоды микроаспирации, недиагностиро- ванные болезни сердца. Концентраторы кислорода необходимы детям, у которых отмечаются десатурации как в ночное, таки в дневное время.
Кислородотерапия у пациентов с хронической гипоксемией должна быть постоянной, длительной, сопровождаться продолжительной пульсоксиметрией и может проводиться в домашних условиях с помощью концентраторов кислорода. Предпочтение следует отдать кислородотерапии через назальные канюли для поддержания SpO
2
на уровне не ниже
90–92 %, ау детей с ЛГ/легочным сердцем – не ниже 92–94 %, причем уровни SpO
2
должны быть стабильны вовремя кормления, сна и бодрствования. Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать в пределах более 92 % придыхании комнатным воздухом в течение 2 часов, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно с успехом отлучать от дополнительного кислорода вовремя бодрствования. Если показатели SpO
2
в пределах нормы, прекращают кислородотерапию вовремя бодрствования, но продолжают вовремя сна, при этом ведется мониторинг ее значений с записью на протяжении всей ночи. Нормальные значения SpO
2
вовремя сна являются критерием для отмены кислородотерапии.
221
2
< 90–92 %), либо
ЛГ – при SpO
2
< 92–94 %, показателе СДЛА поданным
Эхо-КГ ½–⅔ от системного систолического артериального давления. Кислородотерапия является терапией выбора и наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ, обеспечивая легочную вазодилатацию и уменьшение легочного сосудистого сопротивления. При невозможности выписки ребенка без дополнительного кислорода следует исключать ЛГ, ГЭР, эпизоды микроаспирации, недиагностиро- ванные болезни сердца. Концентраторы кислорода необходимы детям, у которых отмечаются десатурации как в ночное, таки в дневное время.
Кислородотерапия у пациентов с хронической гипоксемией должна быть постоянной, длительной, сопровождаться продолжительной пульсоксиметрией и может проводиться в домашних условиях с помощью концентраторов кислорода. Предпочтение следует отдать кислородотерапии через назальные канюли для поддержания SpO
2
на уровне не ниже
90–92 %, ау детей с ЛГ/легочным сердцем – не ниже 92–94 %, причем уровни SpO
2
должны быть стабильны вовремя кормления, сна и бодрствования. Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать в пределах более 92 % придыхании комнатным воздухом в течение 2 часов, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно с успехом отлучать от дополнительного кислорода вовремя бодрствования. Если показатели SpO
2
в пределах нормы, прекращают кислородотерапию вовремя бодрствования, но продолжают вовремя сна, при этом ведется мониторинг ее значений с записью на протяжении всей ночи. Нормальные значения SpO
2
вовремя сна являются критерием для отмены кислородотерапии.
221
Гемотрансфузия Гемотрансфузия эритроцитарной массы показана при гематокрите менее 30–35 % в зависимости от потребности в ИВЛ/кислородотерапии. Питание Выздоровление при БЛД возможно только при адекватном процессе роста легких. В связи с повышенными метаболическими потребностями принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания, равной ккал/кг в сутки. Необходимо стремиться к максимуму калорий в минимальном объеме. Питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 3–3,5 г/кг в сутки и вводимых отдельно от аминокислот и глюкозы жировых эмульсий в количестве 2–3 г/кг в сутки) или с помощью назогастрального зонда. Больших объемов жидкости (> 150 мл/кг в сутки) необходимо избегать из-за опасности развития отека легких, особенно приоткрытом артериальном протоке. Важны раннее начало минимального энтерального питания (с 0,1–1,0 мл/кг в сутки) для снижения частоты развития
БЛД и обеспечения трофики кишечника, а также стимуляция сосания, так как в последующие месяцы могут возникнуть трудности при кормлении через соску. Исключительный приоритет в качестве субстрата энтерального питания при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, в которое требуется добавлять обогатитель (фортификатор) до 52 недель ПКВ с учетом нутритив- ного статуса ребенка, по показаниям (масса ребенка менее
10–25 перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше. Для искусственного вскармливания рекомендуются смеси для недоношенных детей. Дети с БЛД нуждаются после выписки в смесях с более высокой калорийностью до 80–100 ккал мл, содержанием белка, минералов для обеспечения роста. Профилактическое действие в виде снижения риска респираторных инфекций оказывает вскармливание смесью с олигосахаридами грудного молока (Нан-супрема).
222
БЛД и обеспечения трофики кишечника, а также стимуляция сосания, так как в последующие месяцы могут возникнуть трудности при кормлении через соску. Исключительный приоритет в качестве субстрата энтерального питания при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, в которое требуется добавлять обогатитель (фортификатор) до 52 недель ПКВ с учетом нутритив- ного статуса ребенка, по показаниям (масса ребенка менее
10–25 перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше. Для искусственного вскармливания рекомендуются смеси для недоношенных детей. Дети с БЛД нуждаются после выписки в смесях с более высокой калорийностью до 80–100 ккал мл, содержанием белка, минералов для обеспечения роста. Профилактическое действие в виде снижения риска респираторных инфекций оказывает вскармливание смесью с олигосахаридами грудного молока (Нан-супрема).
222
Медикаментозная терапия Назначение дексаметазона в связи сего противовоспалительными эффектами недоношенным детям с ОНМТ, находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в легких, уменьшает потребность в высоком FiO
2
и длительность вентиляции, частоту БЛД, ноне снижает неонатальную смертность. За счет стимуляции дыхательного центра кофеин уменьшает потребность в ИВЛ, и опосредованно – вентилятор-ассоциированное повреждение легких, снижая частоту БЛД и продолжительность кислородо- зависимости, ускоряя экстубацию. У детей с БЛД назначают диуретики для улучшения растяжимости легких, уменьшения сопротивления дыхательных путей и снижения легочного сосудистого сопротивления. Для ингаляций у новорожденных используют компрессионные или мембранные небулайзеры. Ингаляционные бронхолитики включают β2-агонисты
(сальбутамол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид) или их комбинацию. В табл. 2.27 обобщена информация о персонифицированной медикаментозной профилактике и терапии БЛД.
Медикаментозная терапия легочной гипертензии Вопрос о целевой терапии ЛГ необходимо рассматривать у детей с БЛД и стойкой ЛГ после оптимального лечения имеющегося заболевания дыхательных путей и сердца. Фармакологическую терапию необходимо начинать у пациентов с признаками выраженного повышения легочного сосудистого сопротивления и правожелудочковой сердечной недостаточности (при выявлении умеренно выраженной гипертрофии и дисфункции правых отделов сердца, несвязанных с патологией левой половины сердца или стенозом легочной вены, венозной ЛГ.
223
2
и длительность вентиляции, частоту БЛД, ноне снижает неонатальную смертность. За счет стимуляции дыхательного центра кофеин уменьшает потребность в ИВЛ, и опосредованно – вентилятор-ассоциированное повреждение легких, снижая частоту БЛД и продолжительность кислородо- зависимости, ускоряя экстубацию. У детей с БЛД назначают диуретики для улучшения растяжимости легких, уменьшения сопротивления дыхательных путей и снижения легочного сосудистого сопротивления. Для ингаляций у новорожденных используют компрессионные или мембранные небулайзеры. Ингаляционные бронхолитики включают β2-агонисты
(сальбутамол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид) или их комбинацию. В табл. 2.27 обобщена информация о персонифицированной медикаментозной профилактике и терапии БЛД.
Медикаментозная терапия легочной гипертензии Вопрос о целевой терапии ЛГ необходимо рассматривать у детей с БЛД и стойкой ЛГ после оптимального лечения имеющегося заболевания дыхательных путей и сердца. Фармакологическую терапию необходимо начинать у пациентов с признаками выраженного повышения легочного сосудистого сопротивления и правожелудочковой сердечной недостаточности (при выявлении умеренно выраженной гипертрофии и дисфункции правых отделов сердца, несвязанных с патологией левой половины сердца или стенозом легочной вены, венозной ЛГ.
223
Таблица 2.27 Показания и схемы применения лекарственных препаратов для профилактики и лечения бронхолегочной дисплазии Лекарственный
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Дексаметаз он
1–3-й день 0,15 мг/кг/сут,
4–6- й день 0
,1 мг/кг/сут,
7–8- й день 0
,05
мг/кг/сут,
9–10
-й день 0,0 2 мг/кг/сут, оценка эффективности терапии декса- метаз оном проводится на и сутки от начала лечения, в случае снижения, снижения
P
IP введение де ксаметаз она продолжается поданной схеме, при отсутствии в течение первых трех дней эффекта отв ведения дек сам ет аз она на й день доза препарата увеличивается дом г/кг/сут на
3 дня
(4
–6- й день, далее проводится снижение дозы- й день –
0,15
мг/кг/сут,
10–1 2- й день –
0
,1
мг/кг/сут
,
13–1 4- й день –
0
,0 5 мг/кг/сут,
15–1 6- й день –
0
,0 2 мг/кг/сут Возраст старше суток;
длительная зависимость от
ИВЛ более су то к);
неудачные попытки экстубации;
FiO
2
>
0
,5
; необходимость высокого при ИВЛ; среднее давление вдыхательных путях
(M
A
P)
> 7–
10 см вод. ст рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрачности легочной ткани;
ИВЛ в 36 недель ПКВ; респираторная поддержка в недель
ПКВ
224
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Дексаметаз он
1–3-й день 0,15 мг/кг/сут,
4–6- й день 0
,1 мг/кг/сут,
7–8- й день 0
,05
мг/кг/сут,
9–10
-й день 0,0 2 мг/кг/сут, оценка эффективности терапии декса- метаз оном проводится на и сутки от начала лечения, в случае снижения, снижения
P
IP введение де ксаметаз она продолжается поданной схеме, при отсутствии в течение первых трех дней эффекта отв ведения дек сам ет аз она на й день доза препарата увеличивается дом г/кг/сут на
3 дня
(4
–6- й день, далее проводится снижение дозы- й день –
0,15
мг/кг/сут,
10–1 2- й день –
0
,1
мг/кг/сут
,
13–1 4- й день –
0
,0 5 мг/кг/сут,
15–1 6- й день –
0
,0 2 мг/кг/сут Возраст старше суток;
длительная зависимость от
ИВЛ более су то к);
неудачные попытки экстубации;
FiO
2
>
0
,5
; необходимость высокого при ИВЛ; среднее давление вдыхательных путях
(M
A
P)
> 7–
10 см вод. ст рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрачности легочной ткани;
ИВЛ в 36 недель ПКВ; респираторная поддержка в недель
ПКВ
224
Продолжение табл. 2.27 Лекарственный
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Будесонид
(Пу льмик орт мкг/сут вод ну или две при наличии клинически значимой бронхиальной обструкции) ингаляции В неон атальн ом периоде у недоношенных детей сочень высоким риском развития
БЛД; при наличии противопоказаний для назначения СГКС; у детей с тяжелой
БЛД при наличии симптомов бронхиальной обструкции и очевидной клинической пользы от
И
ГК
С
в виде снижения выраженности симптомов, улучшения функции легких, снижения числа го спитализаций или обращений за неотложной медицинской помощью подозрение на
БА эмпирическая терапия минимум 2
месяца со ценкой эффекта
Б
А
у детей с Б
Л
Д
и Б
Л
Д
в анамнезе (
т.
е.
в возрасте старше лет) Кофеин нагрузочная доза мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую мг/кг/с ут Всем новорожденным с массой тела грамм спер вы х суток жизни до 3 3–3 5 недель
П
КВ; раннее назначение кофеина в тех случаях, когда проводится неинвазивная респираторная терапия и сохраняется высокий риск эн дот ра хе- альной ИВЛ
225
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Будесонид
(Пу льмик орт мкг/сут вод ну или две при наличии клинически значимой бронхиальной обструкции) ингаляции В неон атальн ом периоде у недоношенных детей сочень высоким риском развития
БЛД; при наличии противопоказаний для назначения СГКС; у детей с тяжелой
БЛД при наличии симптомов бронхиальной обструкции и очевидной клинической пользы от
И
ГК
С
в виде снижения выраженности симптомов, улучшения функции легких, снижения числа го спитализаций или обращений за неотложной медицинской помощью подозрение на
БА эмпирическая терапия минимум 2
месяца со ценкой эффекта
Б
А
у детей с Б
Л
Д
и Б
Л
Д
в анамнезе (
т.
е.
в возрасте старше лет) Кофеин нагрузочная доза мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую мг/кг/с ут Всем новорожденным с массой тела грамм спер вы х суток жизни до 3 3–3 5 недель
П
КВ; раннее назначение кофеина в тех случаях, когда проводится неинвазивная респираторная терапия и сохраняется высокий риск эн дот ра хе- альной ИВЛ
225
Окончание табл. Лекарственный
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Фен оте рола гидр об ро мид + ипр атро пия бромид
(Бер оду ал)
1 капля/кг на ингаляцию, растворяется в
2–4 мл
0,9
% раствора раза в сутки каждые часов Только при кл инически значимой бронхиальной обструкции, в том числе при повторной госпитализации, и/или при непереносимости физической нагрузки, а также при подтвержденном эффекте в виде снижения частоты дыхания или увеличении
Sp
O
2 через
20 минут после ингаляции
Фу росе м
ид
(Лазикс)
0,
5–
1 мг
/к г/
су т внутривенно, или мг/кг/сут внутрь, разделив дозу на 1–3 раза
Чре зме рная прибавка массы тела сердечная недостаточность ре цидивир ующий отек легких эх ока рди ог ра фи чески е признаки диастолической дисфункции левого желудочка
Гидрохлортиа зид
(Гипотиазид)
3–
4 мг
/к г/
су т внутрь, в два приема, максимальная доза 37,7 мг/сут Спи рон олакт он
(В
ер ошп ирон
)
2–
4 мг
/к г/
сут внутрь в два приема (во второй половине дня) Примечания
Б
А
– бронхиальная астма
ИВЛ
– искусственная вентиляция легких
ИГКС
– ингаляционные глюкокортик остероиды;
ПК
В
– по стконц ептуальный возраст
СГКС
–
системные гл юкок ор ти косте рои ды;
FiO
2
–
фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе пиковое давление на вдохе насыщение (сатурация) гемоглобина периферической крови кислородом Лекарственная терапия ЛГ носит ступенчатый характер. В качестве препарата первого выбора используется силдена- фил. Силденафил – мощный и селективный ингибитор цГМФ- специфической фосфодиэстеразы типа 5. Дозировка силдена- фила: перорально стартовая доза 1–1,2 мг/кг/сут в 3–4 введения. Вопрос о назначении силденафила может рассматриваться в случае, если недельная кислородотерапия для целевой при подтвержденной ЛГ не привела к снижению показателя СДЛА при контрольном измерении или
СДЛА выше 2/3 от системного систолического давления. При отсутствии побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, приапизм) доза может быть постепенно увеличена в течение двух недель до достижения желаемых значений СДЛА до максимальной дозы, в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями по ЛГ у детей, 8 мг/кг/сут под контролем ЭхоКГ. При назначении данного препарата рекомендуется постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность позволяет ЭхоКГ с определением показателя давления в легочной артерии. При неэффективности при контрольной ЭхоКГ терапии силденафилом в максимальной дозе через 4 недели от начала приема препарата, развитии побочных эффектов, повышении сывороточного уровня NT-proBNP рекомендуется назначение ингибитора эндотелиновых рецепторов типа Аи типа В бозентана (разрешен с 3 месяцев) в дозе 4 мг/кг/сут в два приема в качестве монотерапии или в комбинации с силдена- филом. Следующим шагом терапии, через 4–6 недель, при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что подтверждается при катетеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста является назначение ингаляций оксида азота в дозе 10–20 ppm.
227
препар
ат
Схе
м
а применения и дози
ров
ание
Пок
азания
Фен оте рола гидр об ро мид + ипр атро пия бромид
(Бер оду ал)
1 капля/кг на ингаляцию, растворяется в
2–4 мл
0,9
% раствора раза в сутки каждые часов Только при кл инически значимой бронхиальной обструкции, в том числе при повторной госпитализации, и/или при непереносимости физической нагрузки, а также при подтвержденном эффекте в виде снижения частоты дыхания или увеличении
Sp
O
2 через
20 минут после ингаляции
Фу росе м
ид
(Лазикс)
0,
5–
1 мг
/к г/
су т внутривенно, или мг/кг/сут внутрь, разделив дозу на 1–3 раза
Чре зме рная прибавка массы тела сердечная недостаточность ре цидивир ующий отек легких эх ока рди ог ра фи чески е признаки диастолической дисфункции левого желудочка
Гидрохлортиа зид
(Гипотиазид)
3–
4 мг
/к г/
су т внутрь, в два приема, максимальная доза 37,7 мг/сут Спи рон олакт он
(В
ер ошп ирон
)
2–
4 мг
/к г/
сут внутрь в два приема (во второй половине дня) Примечания
Б
А
– бронхиальная астма
ИВЛ
– искусственная вентиляция легких
ИГКС
– ингаляционные глюкокортик остероиды;
ПК
В
– по стконц ептуальный возраст
СГКС
–
системные гл юкок ор ти косте рои ды;
FiO
2
–
фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе пиковое давление на вдохе насыщение (сатурация) гемоглобина периферической крови кислородом Лекарственная терапия ЛГ носит ступенчатый характер. В качестве препарата первого выбора используется силдена- фил. Силденафил – мощный и селективный ингибитор цГМФ- специфической фосфодиэстеразы типа 5. Дозировка силдена- фила: перорально стартовая доза 1–1,2 мг/кг/сут в 3–4 введения. Вопрос о назначении силденафила может рассматриваться в случае, если недельная кислородотерапия для целевой при подтвержденной ЛГ не привела к снижению показателя СДЛА при контрольном измерении или
СДЛА выше 2/3 от системного систолического давления. При отсутствии побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, приапизм) доза может быть постепенно увеличена в течение двух недель до достижения желаемых значений СДЛА до максимальной дозы, в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями по ЛГ у детей, 8 мг/кг/сут под контролем ЭхоКГ. При назначении данного препарата рекомендуется постоянный контроль артериального давления и уровня оксигенации, оценить эффективность позволяет ЭхоКГ с определением показателя давления в легочной артерии. При неэффективности при контрольной ЭхоКГ терапии силденафилом в максимальной дозе через 4 недели от начала приема препарата, развитии побочных эффектов, повышении сывороточного уровня NT-proBNP рекомендуется назначение ингибитора эндотелиновых рецепторов типа Аи типа В бозентана (разрешен с 3 месяцев) в дозе 4 мг/кг/сут в два приема в качестве монотерапии или в комбинации с силдена- филом. Следующим шагом терапии, через 4–6 недель, при ухудшении или отсутствии положительной динамики, что подтверждается при катетеризации правых отделов сердца и проведении вазореактивного теста является назначение ингаляций оксида азота в дозе 10–20 ppm.
227
Прогноз Чем меньше гестационный возраст, тем выше риск развития и степень тяжести БЛД. Дети, нуждающиеся в кислородо- терапии в 36 недель ПКВ, имеют высокую вероятность того, что респираторные проблемы у них будут оставаться на протяжении первых двух лет жизни. Вместе стему большинства больных с возрастом состояние улучшается. Функция легких, нарушенная на ранних этапах БЛД, улучшается по мере роста дыхательных путей и формирования новых альвеол. Морфологические и соответственно резидуальные рентгенологические изменения сохраняются пожизненно, поэтому нет смысла в контрольных рентгенологических исследованиях в динамике. Длительно сохраняется гиперреактивность дыхательных путей, что определяет частое развитие бронхиальной обструкции впервые годы жизни. У детей с БЛД повышен риск персистирующих апноэ недоношенных (до 44–48 недель
ПКВ), задержки роста и нервно-психического развития, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Клинические последствия БЛД включают острые брон- хиолиты тяжелого течения (часто требуют госпитализации, назначения кислородотерапии, проведения ИВЛ), повторные эпизоды бронхиальной обструкции, хроническую дыхательную недостаточность, бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, эмфизему легких, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Рекомендуются минимизация контактов с инфекционными больными, воздействия аэрополлютан- тов, исключение пассивного и с возрастом активного курения, вакцинация в соответствии с Национальным календарем, иммунопрофилактика РСВ-инфекции. Проводят обязательный контроль прибавки массы и роста, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии командой специалистов. Дети с БЛД имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы. К группе риска относятся дети с отягощенным
228
ПКВ), задержки роста и нервно-психического развития, синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Клинические последствия БЛД включают острые брон- хиолиты тяжелого течения (часто требуют госпитализации, назначения кислородотерапии, проведения ИВЛ), повторные эпизоды бронхиальной обструкции, хроническую дыхательную недостаточность, бронхиальную астму, облитерирующий бронхиолит, эмфизему легких, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Рекомендуются минимизация контактов с инфекционными больными, воздействия аэрополлютан- тов, исключение пассивного и с возрастом активного курения, вакцинация в соответствии с Национальным календарем, иммунопрофилактика РСВ-инфекции. Проводят обязательный контроль прибавки массы и роста, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии командой специалистов. Дети с БЛД имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы. К группе риска относятся дети с отягощенным
228
семейным (атопические заболевания) и личным аллерго- анамнезом (сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит, эозинофилией в общем анализе крови, рецидивами бронхиальной обструкции, особенно в возрасте старше
2 лет, протекающей без лихорадки, от воздействия аэроаллер- генов, с хорошим эффектом от применения ингаляционных бронхолитиков, ингаляционных ГКС. Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы проводится аллергологическое обследование с определением специфических IgE к ингаляционным аллергенам. Терапия астмы проводится по общим принципам. После 5 лет при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции рекомендованы исследование функции внешнего дыхания,
КТ легких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита). Смертность составляет 4,1 % у детей первых 3 месяцев жизни, 1,2–2,6 % ― на первом году жизни. Факторами неблагоприятного прогноза при БЛД являются задержка внутриутробного роста плода продолжительная ИВЛ, в частности более 6 месяцев внутрижелудочковое кровоизлияние ЛГ/ле- гочное сердце необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.
БЛД – фактор риска развития ХОБЛ у взрослых, даже при отсутствии активного курения. Важна профессиональная ориентация данных пациентов. При выборе профессии необходимо учитывать наличие данного заболевания, избегая профессий, связанных с ингаляционными воздействиями. К профессиям, связанным с повышенным риском ХОБЛ, относятся шахтеры строительные рабочие, связанные с цементом рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов железнодорожники рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.
229
2 лет, протекающей без лихорадки, от воздействия аэроаллер- генов, с хорошим эффектом от применения ингаляционных бронхолитиков, ингаляционных ГКС. Для подтверждения диагноза бронхиальной астмы проводится аллергологическое обследование с определением специфических IgE к ингаляционным аллергенам. Терапия астмы проводится по общим принципам. После 5 лет при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции рекомендованы исследование функции внешнего дыхания,
КТ легких (при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита). Смертность составляет 4,1 % у детей первых 3 месяцев жизни, 1,2–2,6 % ― на первом году жизни. Факторами неблагоприятного прогноза при БЛД являются задержка внутриутробного роста плода продолжительная ИВЛ, в частности более 6 месяцев внутрижелудочковое кровоизлияние ЛГ/ле- гочное сердце необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.
БЛД – фактор риска развития ХОБЛ у взрослых, даже при отсутствии активного курения. Важна профессиональная ориентация данных пациентов. При выборе профессии необходимо учитывать наличие данного заболевания, избегая профессий, связанных с ингаляционными воздействиями. К профессиям, связанным с повышенным риском ХОБЛ, относятся шахтеры строительные рабочие, связанные с цементом рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов железнодорожники рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.
229
Рекомендуемая литература
1. Бойцова Е.В., Титова ОН, Овсянников Д.Ю., Богда- нова А.В. Респираторные последствия бронхолегочной дисплазии у детей, подростков и взрослых // Пульмонология. –
2017. – Т. 27, № 1. – С. 87–96.
2. Бронхолегочная дисплазия монография / под ред.
Д.Ю. Овсянникова, НА. Геппе, А.Б. Малахова, ДН. Дег- тярева. – Мс. Жесткова МА, Овсянников Д.Ю., Даниэл-Абу М. Длительная домашняя кислородотерапия у детей учебно-ме- тодическое пособие для врачей и родителей в вопросах и ответах Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2019. –
7 (4). – С. 93–102.
4. Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская ИВ,
Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденных и грудных детей учебное пособие / под ред. Д. Ю. Овсян- никова. – е изд, перераб. и доп. – М РУДН, 2017. – 168 с.
5. Хиггинс Р.Д., Джоб АХ, Косо-Томас Ми др. Бронхолегочная дисплазия сводное резюме семинара // Неонатоло- гия: новости, мнения, обучение. – 2019. – Т. 7, № 1. – С. 71–82.
2.8. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Определение и эпидемиология Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
(ГБПиН) возникает при групповой (AB0) или резус несовместимости материи плода, реже при несовместимости по редким факторам (антигенам мембраны эритроцитов
Kell, E, c, M, Duffi). Данное заболевание представляет собой
230
1. Бойцова Е.В., Титова ОН, Овсянников Д.Ю., Богда- нова А.В. Респираторные последствия бронхолегочной дисплазии у детей, подростков и взрослых // Пульмонология. –
2017. – Т. 27, № 1. – С. 87–96.
2. Бронхолегочная дисплазия монография / под ред.
Д.Ю. Овсянникова, НА. Геппе, А.Б. Малахова, ДН. Дег- тярева. – Мс. Жесткова МА, Овсянников Д.Ю., Даниэл-Абу М. Длительная домашняя кислородотерапия у детей учебно-ме- тодическое пособие для врачей и родителей в вопросах и ответах Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2019. –
7 (4). – С. 93–102.
4. Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская ИВ,
Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденных и грудных детей учебное пособие / под ред. Д. Ю. Овсян- никова. – е изд, перераб. и доп. – М РУДН, 2017. – 168 с.
5. Хиггинс Р.Д., Джоб АХ, Косо-Томас Ми др. Бронхолегочная дисплазия сводное резюме семинара // Неонатоло- гия: новости, мнения, обучение. – 2019. – Т. 7, № 1. – С. 71–82.
2.8. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Определение и эпидемиология Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
(ГБПиН) возникает при групповой (AB0) или резус несовместимости материи плода, реже при несовместимости по редким факторам (антигенам мембраны эритроцитов
Kell, E, c, M, Duffi). Данное заболевание представляет собой
230
изоиммунную гемолитическую анемию, возникающую в случаях несовместимости крови материи плода по эритроцитар- ным антигенам, когда антигеном являются компоненты эритроцитов плода, а антитела вырабатываются в организме матери. ГБН в России диагностируют приблизительно у 0,6 % новорожденных. Грозным осложнением непрямой гипербилирубинемии, имеющей место при ГБПиН, является развитие билирубино-
вой энцефалопатии (ядерной желтухи – поражение нервной системы, возникающее вследствие повреждения неконъ- югированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. Этиология, патогенез и патоморфология Возникновение конфликта возможно, если мать антиген- отрицательная, а плод антиген-положительный. Для развития
ГБПиН по резус-фактору мать должна быть резус-отрицатель- ной, а плод резус-положительным. ГБПиН по групповой
(АВ0) несовместимости развивается при 0 (I) группе крови у материи А (II) или B (III) группе крови у плода. Крайне редко
ГБПиН развивается, если у матери А (II), ау плода – B (III) или AB (IV) группа крови, а также при B (III) группе крови у материи А (II) или AB (IV) группе крови у ребенка. Антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов. Чаще ГБПиН развивается при несовместимости по фактору, который является липопротеином, расположенным на внутренней поверхности мембраны эритроцитов. Реализация конфликта при несовместимости возможна преимущественно при повторных беременностях при отсутствии профилактики. Доля лиц, не имеющих антигена D системы резус среди лиц белой расы, – 15 %, среди афроаме- риканцев – 5 %, среди лиц монголоидной расы – менее 1 %.
231
вой энцефалопатии (ядерной желтухи – поражение нервной системы, возникающее вследствие повреждения неконъ- югированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. Этиология, патогенез и патоморфология Возникновение конфликта возможно, если мать антиген- отрицательная, а плод антиген-положительный. Для развития
ГБПиН по резус-фактору мать должна быть резус-отрицатель- ной, а плод резус-положительным. ГБПиН по групповой
(АВ0) несовместимости развивается при 0 (I) группе крови у материи А (II) или B (III) группе крови у плода. Крайне редко
ГБПиН развивается, если у матери А (II), ау плода – B (III) или AB (IV) группа крови, а также при B (III) группе крови у материи А (II) или AB (IV) группе крови у ребенка. Антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов. Чаще ГБПиН развивается при несовместимости по фактору, который является липопротеином, расположенным на внутренней поверхности мембраны эритроцитов. Реализация конфликта при несовместимости возможна преимущественно при повторных беременностях при отсутствии профилактики. Доля лиц, не имеющих антигена D системы резус среди лиц белой расы, – 15 %, среди афроаме- риканцев – 5 %, среди лиц монголоидной расы – менее 1 %.
231
Иммунные анти-А и анти-В групповые антитела относятся к IgG, поэтому ГБПиН по системе АВ0 может развиваться уже при первой беременности. Для развития ГБПиН необходимо попадание антиген-по- ложительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрица- тельной матери. При физиологической беременности фетальные эритроциты проникают через плаценту в I триместре беременности у 3 % женщин, во II – у 15 %, в III – у 45 %. Однако для развития иммунизации необходим некий значимый объем кровяных клеток. Например, нередко переход их большого количества происходит при отслойке хориона, аборте, в родах (табл. 2.28). Именно в этих случаях должна проводиться профилактика сенсибилизации. Таблица 2.28 Факторы риска сенсибилизации
1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 37
[Айламазян ЭК, Павлова Н.Г., 2012] Анамнестические факторы риска
иммунизации Риск иммунизации, % Самопроизвольный аборт
3–4 Искусственный аборт
2–5 Внематочная беременность Менее 1 Доношенная беременность
1–2 Роды при совместимости по АВ0-системе
16 Роды при АВ0 – несовместимости
2–3,5 Инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез)
1–3 Переливание резус-положительной крови
90–95 На поступившие антигены плода организм матери закономерно начинает вырабатывать антитела, которые, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с антигенами эритроцитов плода (реакция «антиген-антитело»). С патофизиологических позиций ГБПиН представляет собой один из многочисленных вариантов аутоиммунных реакций новорожденного, обусловленных материнскими антителами.
232
В основе заболевания лежит транспорт материнских антител (Ig G3, G1, G4) к эритроцитам плода через плаценту, вследствие чего развивается гемолиз. Обсуждается вклад гиперчувствительности замедленного типа в патогенез
ГБПиН. При этом происходит разрушение красных кровяных телец с образованием токсичного непрямого билирубина, с которым печень плода справиться неспособна. Разрушение эритроцитов – основная причина развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к желтухе. В зависимости от сроков наступления данных событий и их выраженности различают три основные формы ГБПиН – отечную, желтушную и анемическую. Отечная форма ГБПиН (синоним иммунная водянка плода) развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во внутриутробном периоде и имеет интенсивный характер, что приводит к тяжелой анемии плода. Гемолитическая анемия стимулирует синтез эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. Однако возможности костномозгового гемопоэза небезграничны, и когда костный мозг оказывается не в состоянии компенсировать дефицит красной крови, стартует экстрамедуллярное кроветворение – не только в плаценте, но ив печени, селезенке, надпочечниках, почках и слизистой оболочке кишечника плода. Обнаруживаемые при ГБПиН очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоспленомегалия и обилие незрелых эритробластов дали другое название этой болезни – эритробластоз плода. Образование очагов экстрамедулляр- ного кроветворения в печени приводит к нарушению белок- синтезирующей функции печени – гипопротеинемии, обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии. У плода снижается коллоидно-осмотическое давление сосудистого русла, результатом чего становятся асцит, генерализованный отек (анасарка), а также компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема крови, формирование гипердинамического типа кровообращения,
233
ГБПиН. При этом происходит разрушение красных кровяных телец с образованием токсичного непрямого билирубина, с которым печень плода справиться неспособна. Разрушение эритроцитов – основная причина развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к желтухе. В зависимости от сроков наступления данных событий и их выраженности различают три основные формы ГБПиН – отечную, желтушную и анемическую. Отечная форма ГБПиН (синоним иммунная водянка плода) развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во внутриутробном периоде и имеет интенсивный характер, что приводит к тяжелой анемии плода. Гемолитическая анемия стимулирует синтез эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. Однако возможности костномозгового гемопоэза небезграничны, и когда костный мозг оказывается не в состоянии компенсировать дефицит красной крови, стартует экстрамедуллярное кроветворение – не только в плаценте, но ив печени, селезенке, надпочечниках, почках и слизистой оболочке кишечника плода. Обнаруживаемые при ГБПиН очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоспленомегалия и обилие незрелых эритробластов дали другое название этой болезни – эритробластоз плода. Образование очагов экстрамедулляр- ного кроветворения в печени приводит к нарушению белок- синтезирующей функции печени – гипопротеинемии, обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии. У плода снижается коллоидно-осмотическое давление сосудистого русла, результатом чего становятся асцит, генерализованный отек (анасарка), а также компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема крови, формирование гипердинамического типа кровообращения,
233
гипертрофия миокарда ив дальнейшем – сердечная недостаточность. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией и нарастанием ацидоза. Асцит и гепатоспленомегалия являются причинами высокого стояния диафрагмы, что, наряду с гидротораксом как проявлением анасарки, приводит к гипоплазии легких. Желтушная форма ГБПиН развивается незадолго до родов. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворим в липидах, он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, поражая в первую очередь ядра клеток головного мозга. Следствием этого является так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия, для которой характерны судороги, глазодвигательные нарушения, ригидность затылочных мышц. Если новорожденный не погибает на й день жизни от паралича дыхательного центра, вдаль- нейшем его ждут задержка умственного и физического развития, высокая вероятность развития тяжелых двигательных нарушений. Вместе стем для всех вариантов ГБН характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилируби- немии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии к концу х – началу х суток жизни. Это объясняется тем, что независимо от сроков проникновения антиэритроцитарных антител из кровотока матери в кровоток плода гемолитический процесс продолжается и после рождения, приводя к интенсивному разрушению гемоглобина. Интенсивность гемолиза тем выше, чем выше титр антиэритроцитарных антител в крови материна момент родов. Анемическая форма заболевания развивается в случае поступления в кровоток плода небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не интенсивный, печень новорожденного достаточно активно выводит непрямой билирубин. В клинической картине доминирует анемия, а желтуха выражена минимально или отсутствует вовсе.
234
234
Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха, как правило, развивается в период с х по е сутки жизни. Поражение структур ЦНС происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови
– у доношенных новорожденных > 342 мкмоль/л,
– для недоношенных детей этот уровень колеблется от
220 до 270 мкмоль/л,
– для глубоко недоношенных – от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения
ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга, стадии развития нейронов и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка. Факторы риска билирубино- вой энцефалопатии можно разделить натри группы.
1. Факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефа- лического барьера для билирубина гиперосмолярность крови, ацидоз (pH капиллярной крови < 7,1 более 1 часа, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.
2. Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина недоношенность, тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар на й минуте < 4 баллов, а
< 40 мм рт. ст. более часа, нарастание угнетения ЦНС или судороги, голодание, гипогликемия, анемия.
3. Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин недоно- шенность, гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 гл, гипотермия (ректальная температура
≤ 35 °C), инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, дифенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов Обсуждаются следующие механизмы нейротоксического действия билирубина
– подавление фосфорилирования белков и пептидов,
вследствие чего в нейронах перестают действовать некоторые ферменты и регулирующие механизмы
– нарушение фосфорилирования синапсина I, подавляющее освобождение нейромедиаторов; нарушение митохондриального энергетического обмена, синтеза ДНК и белков
– прямое подавление экзоцитарного освобождения и накопление в синапсах нейронов головного мозга катехола- минов;
– индукция апоптоза нейронов.
При билирубиновой энцефалопатии преимущественно поражаются определенные структуры головного мозга вследствие избирательной чувствительности к билирубину
базальные ядра (бледный шар и ядра гипоталамуса
гиппокамп;
черное вещество
ядра черепных нервов (глазодвигательного, слухового, лицевого
ретикулярная формация моста
нижние ядра оливы
ядра мозжечка (зубчатое
передние рога спинного мозга. Желтое окрашивание держится 7–10 дней. Поражение базальных ядер и ядер черепных нервов (глазодвигательного и слухового) сопровождается характерными симптомами. На поздних стадиях заболевания в связи гибелью нейронов возникают реактивный глиоз и атрофия нервных волокон пораженных мозговых структур.
236
Классификация В табл. 2.29 представлена классификация ГБПиН. Анемическая форма соответствует легкой степени тяжести ГБН, отечная – тяжелой, а желтушная форма варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести в зависимости от выраженности гипербилирубинемии и анемии (табл. 2.30). Тяжелые формы ГБПиН (отечная, желтушная) чаще наблюдаются при несовместимости. Таблица 2.29
. Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного Вид конфликта Формы заболевания Степень тяжести Осложнения Несовместимость
– по резус-фактору
– по системе АВ0
– по редким факторам крови Отечная Желтушная
Анемическая
Легкая
Среднетя- желая Тяжелая
Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) Синдром сгущения желчи Геморрагический синдром Поражение почек, надпочечников Таблица 2.30 Классификация желтушной формы гемолитической болезни новорожденных по тяжести Антонов А.Г. с соавт., 2016] Степень
тяжести Начало
желтухи Билирубин в пуповинной крови, мкмоль/л Почасовой
прирост билирубина,
мкмоль/л Легкая
1–2 суток
< 51 До 4–5 Средняя Первые часы
> 68 6–10 Тяжелая
Внутриутробно
> 68 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в зависимости от вида конфликта.При конфликте по фактору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее
237
. Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного Вид конфликта Формы заболевания Степень тяжести Осложнения Несовместимость
– по резус-фактору
– по системе АВ0
– по редким факторам крови Отечная Желтушная
Анемическая
Легкая
Среднетя- желая Тяжелая
Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) Синдром сгущения желчи Геморрагический синдром Поражение почек, надпочечников Таблица 2.30 Классификация желтушной формы гемолитической болезни новорожденных по тяжести Антонов А.Г. с соавт., 2016] Степень
тяжести Начало
желтухи Билирубин в пуповинной крови, мкмоль/л Почасовой
прирост билирубина,
мкмоль/л Легкая
1–2 суток
< 51 До 4–5 Средняя Первые часы
> 68 6–10 Тяжелая
Внутриутробно
> 68 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в зависимости от вида конфликта.При конфликте по фактору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее
237
часто развивается при повторной беременности резус-отрица- тельной женщины резус-положительным плодом. При этом проникновение антител в кровоток плода может происходить как входе беременности (в том числе до й недели, таки вовремя родов. Поэтому интенсивность гемолиза и клинические проявления анемии в момент рождения ребенка зависят и от длительности трансплацентарной передачи антител от матери плоду вовремя беременности, что, в свою очередь, определяется функциональным состоянием плацентарного барьера, и от концентрации (титра) антител в кровотоке матери незадолго до родов. Различное сочетание указанных факторов обусловливает разную степень выраженности ГБН при рождении от легкой анемии на фоне удовлетворительного состояния ребенка до водянки плода и мертворождения. При конфликте по системе АВ0 проникновение материнских антител через плаценту происходит в основном незадолго до наступления и вовремя родов, в том числе в их втором периоде. Поэтому дети часто рождаются в удовлетворительном состоянии, а признаки анемии в момент рождения у значительной их части отсутствуют. В табл. 2.31 представлены различия ГБПиН в зависимости от вида несовместимости. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденного
1. Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки
− желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка
− распространенные отеки, включая асцит, гидропери- кард, анасарку (соответствует общему отечному синдрому новорожденных II–III степени
238
1. Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки
− желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка
− распространенные отеки, включая асцит, гидропери- кард, анасарку (соответствует общему отечному синдрому новорожденных II–III степени
238
Таблица 2.31 Клинические и лабораторные различия гемолитической болезни плода
и новорожденного при A
B0 и несовместимости по Полин Р
.А.,
Спитцер АР, 2011] Клинические симптомы
AB0-несов
м
естимость
Rh-нес
ов
мес
тимость
Част ота
3 %
беременностей беременностей Доля среди больных детей от первой беременности Высокая (50 %) Низкая (< 5 %
) Течение при повторных беременностях Непредсказуемо Болеет яжело е Возможность антенатального скр ининга Нет Очень важен
Внутр иутр об ный гемолиз, водянка плода Редко Часто Анемия при рождении Нет Да Желтуха при рождении Нет Возможна Желтуха впервые сутки жизни Да Да
Гепатосплен омегалия Отсутствует или небольшая Умеренное или резкое Прямая реакция Кумбса в пуповинной крови Слабо положительная Резко положительная Непрямая реакция Кумбса в пуповинной крови Слабо положительная Нет необходимости Эр итро бластоз Небольшой Значительный
Ретикуло цитоз Небольшой Умеренный или значительный
М
икросфе роц ит оз
Д
а
Нет
Необхо димо сть во бменном переливании крови Менее, чем в 10 % случаев В 50–70 % случаев Поздняя анемия Редко Часто Профилактика
Н
евозможна
Введение анти-Rh
-(D) иммуноглобулина) матери после рождения) ребенка или аборта выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в части случаев – слабовыраженная желтуха
− гепатомегалия и спленомегалия Большинство детей имеют низкую оценку по шкале
Апгар в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности, что требует проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием
ДВС-синдрома и шока. Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного. В последние годы в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни внутриутробных гемотрансфузий частота встречае- мости отечной формы ГБН уменьшилась.
2. Желтушная форма ГБН выявляется наиболее часто и имеет следующие характеристики
− раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни
− общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
− бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, нов ряде случаев быстро нарастает после рождения
− участи детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печении селезенки выявляется спустя 6–12 часов после рождения
− степень увеличения печении селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина впервые сутки жизни
240
и новорожденного при A
B0 и несовместимости по Полин Р
.А.,
Спитцер АР, 2011] Клинические симптомы
AB0-несов
м
естимость
Rh-нес
ов
мес
тимость
Част ота
3 %
беременностей беременностей Доля среди больных детей от первой беременности Высокая (50 %) Низкая (< 5 %
) Течение при повторных беременностях Непредсказуемо Болеет яжело е Возможность антенатального скр ининга Нет Очень важен
Внутр иутр об ный гемолиз, водянка плода Редко Часто Анемия при рождении Нет Да Желтуха при рождении Нет Возможна Желтуха впервые сутки жизни Да Да
Гепатосплен омегалия Отсутствует или небольшая Умеренное или резкое Прямая реакция Кумбса в пуповинной крови Слабо положительная Резко положительная Непрямая реакция Кумбса в пуповинной крови Слабо положительная Нет необходимости Эр итро бластоз Небольшой Значительный
Ретикуло цитоз Небольшой Умеренный или значительный
М
икросфе роц ит оз
Д
а
Нет
Необхо димо сть во бменном переливании крови Менее, чем в 10 % случаев В 50–70 % случаев Поздняя анемия Редко Часто Профилактика
Н
евозможна
Введение анти-Rh
-(D) иммуноглобулина) матери после рождения) ребенка или аборта выраженная бледность кожи и видимых слизистых, в части случаев – слабовыраженная желтуха
− гепатомегалия и спленомегалия Большинство детей имеют низкую оценку по шкале
Апгар в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности, что требует проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием
ДВС-синдрома и шока. Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного. В последние годы в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни внутриутробных гемотрансфузий частота встречае- мости отечной формы ГБН уменьшилась.
2. Желтушная форма ГБН выявляется наиболее часто и имеет следующие характеристики
− раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни
− общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
− бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, нов ряде случаев быстро нарастает после рождения
− участи детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печении селезенки выявляется спустя 6–12 часов после рождения
− степень увеличения печении селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина впервые сутки жизни
240
− крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.
3. Анемическая форма ГБН, наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания, характеризуется
− бледностью кожных покровов
− вялостью ребенка, плохим сосанием
− тахикардией, приглушенностью тонов сердца, наличием систолического шума сердца
− увеличением печении селезенки, выявляемым в динамике наблюдения, умеренной степени выраженности.
Билирубиновая энцефалопатия.В течении билирубино- вой энцефалопатии выделяют четыре фазы. Фаза 1:билирубиновая интоксикация – доминирование признаков транзиторной неврологической дисфункции
(транзиторная билирубиновая энцефалопатия. Появляется впервые часы заболевания, длительность 1–2 дня. Отмечаются угнетение со стороны ЦНС, снижение спонтанной двигательной активности, вялость, апатия, сонливость, блуждающий взгляд, мышечная гипотония ослабление сосательного рефлекса, срыгивания, рвота монотонный крик, появление приступов апноэ. При оказании немедленной помощи – операции заменного переливания крови (ОЗПК) – возникшие изменения обратимы. Фаза 2: спастическая фаза (острая билирубиновая энцефалопатия Начало на е сутки жизни/заболевания. Появляются классические признаки ядерной желтухи спастич- ность (мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями. Отмечается периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, напоминающий крик чайки, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса. Выявляют, апноэ,
241
брадикардию, летаргию, иногда повышение температуры. У ребенка регистрируют судороги, глазодвигательную симптоматику (нистагм, симптом Грефе, симптом заходящего солнца. Под симптомом Грефе подразумевают отставание верхнего века, когда глазное яблоко движется книзу. Когда ребенок смотрит прямо, никаких особенностей в глазу незаметно. Но если он пугается, удивлен или смотрит вниз, над радужной оболочкой появляется белая полоска шириной около 3 мм. Глаз как будто выпучен. Симптом Грефе, регистрируемый в состоянии покоя, получил название симптома заходящего солнца. Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер. Фаза 3: период мнимого благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности, когда также резко уменьшается желтуха. Развивается нам месяце жизни. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Фаза 4: резидуальная (хроническая билирубиновая энцефалопатия, период формирования клинической картины неврологических осложнений обычно на й месяц жизни. На первом году жизни отмечаются мышечная гипотония, повышение глубоких сухожильных рефлексов, сохранение шейных тонических рефлексов, задержка моторного развития. Характерны церебральный паралич с хореоатетозом, задержка двигательного развития, грубая глазодвигательная симптоматика, в частности паралич взора вверх, нейросенсор- ная глухота и глухонемота, гипоплазия зубной эмали молочных зубов. У недоношенных детей, как правило, отсутствуют фазы развития билирубиновой энцефалопатии, для них характерны угнетение, мышечная гипотония, неспецифические симптомы Диагностика и диагностические критерии Гемолитическая болезнь плода.Всем отрицательным женщинами в первом триместре беременности определяют наличие антител к антигену D. При титре анти-D выше
1:8, а также при ультрасонографических признаках утолщения плаценты, многоводия, увеличения живота, печении селезенки у плода или водянки плода при более низком титре антирезусных антител производят амниоцентез или кор- доцентез. Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резус-сенсибилизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку имеется прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, причем в первую очередь в данном случае речь идет об уровне гематокрита плода. Если плод RhD положителен, о тяжести гемолиза можно судить по изменению оптической плотности околоплодных вод. При тяжелой гемолитической болезни плода для его спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови. В табл. 2.32 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБП. Гемолитическая болезнь новорожденного. Диагностические критерии ГБН включают клинические и лабораторные. Клинические критерии
− Желтуха врожденная или появляется в течение первых суток.
− Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов.
− Быстрое нарастание желтухи может привести к развитию неврологической симптоматики (билирубиновой энцефалопатии Гепатоспленомегалия.
− Изменение цвета кала и мочи нехарактерно (потемнение мочи – на фоне фототерапии.
243
1:8, а также при ультрасонографических признаках утолщения плаценты, многоводия, увеличения живота, печении селезенки у плода или водянки плода при более низком титре антирезусных антител производят амниоцентез или кор- доцентез. Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резус-сенсибилизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку имеется прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, причем в первую очередь в данном случае речь идет об уровне гематокрита плода. Если плод RhD положителен, о тяжести гемолиза можно судить по изменению оптической плотности околоплодных вод. При тяжелой гемолитической болезни плода для его спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови. В табл. 2.32 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБП. Гемолитическая болезнь новорожденного. Диагностические критерии ГБН включают клинические и лабораторные. Клинические критерии
− Желтуха врожденная или появляется в течение первых суток.
− Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов.
− Быстрое нарастание желтухи может привести к развитию неврологической симптоматики (билирубиновой энцефалопатии Гепатоспленомегалия.
− Изменение цвета кала и мочи нехарактерно (потемнение мочи – на фоне фототерапии.
243
Таблица 2.32 Обследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода [Самсыгина ГА. с соавт., 2013] Обследование Показатель Характерные изменения при ГБП
1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 37