Файл: Лихорадка и основы антибиотикотерапии.pdf

Таблица 3.15 Изменение частоты дыхания, сердечных сокращений, количества лейкоцитов, систолического артериального давления в зависимости от возраста при ССВР у детей
[Goldstein B. et al., 2005] Возраст
ЧДД в
1 мин Тахикардия,
ЧСС
в 1 мин Брадикардия,
ЧСС в 1 мин
Лейкоциты, л Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.
0–7 дней > 50
> 180
< 100
> 34
< 65 7 дней –
1 месяц
> 40
> 180
< 100
> 19,5; < 5
< 75 1 месяц –
1 год
> 34
> 180
< 90
> 17,5; < 5
< 100 2–5 лет
> 22
> 140
-
> 15,5; < 6
< 94 6–12 лет
> 18
> 130
-
> 13,5; < 4,5
< 105 13–18 лет 16
> 110
-
> 11; < 4,5
< 117 Таблица 3.16 Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР и бактериальной инфекции у детей в возрасте старше 1 месяца
[Goldstein B. et al., 2005; Овсянников Д.Ю. и др, 2019] Маркер Возраст Пороговое значение
(cut-off) Лейкоцитоз
1 месяц – 1 год
> 17,7×10 л
2–5 лет
> 15,5×10 л
6–12 лет
> 13,5×10 л
13–18 лет
> 11×10 л Лейкопения
1 месяц – 1 год
< 5×10 л
2–5 лет
< 6×10 л
6–18 лет
< 4,5×10 л Нейтрофилез
1 месяц – 18 лет
> 7,73–10×10 л
С-реактивный белок
1 месяц – 18 лет
> 30–37 мг/л
Прокальцитонин
1 месяц – 18 лет
> 0,5–0,95 нг/мл Диагностическая ценность определения лабораторных маркеров бактериальной инфекции по отдельности снижается при ряде инфекций и других состояний (исключений, при которых возможны как ложноположительные, таки ложноотри- цательные результаты. Например, при тяжелом течении новой
422

коронавирусной инфекции COVID-19 могут отмечаться нейтрофилез, повышение уровня СРБ и ПКТ независимо от присутствия бактериальной инфекции. В связи с наличием многочисленных альтернативных бактериальной инфекции причин повышения уровня лейкоцитов, нейтрофилов, С-реак- тивного белка и прокальцитонина очень важно одновременно оценивать несколько лабораторных маркеров бактериальной инфекции у одного пациента. Лейкоциты Определение общего числа лейкоцитов изолированно без определения отдельных видов лейкоцитов или других маркеров считается малоэффективным способом для постановки диагноза бактериальной инфекции у новорожденных. Аденовирусная инфекция, инфекция, вызванная вирусами простого герпеса, вирусом Эпштейна–Барр, стресс, например, тяжелый приступ бронхиальной астмы, физическая нагрузка, прием пищи, прием системных глюкокортикостеро- идов могут вызывать лейкоцитоз > 15×10 л независимо от наличия бактериальной инфекции. При гнойном отите и типичной пневмонии лейкоцитоз не превышает 15×10 л у 41% больных, при катаральном отите и атипичной пневмонии у 90%. У детей первых месяцев жизни с респираторно- синцитиальным вирусным бронхиолитом лишь лейкоцитоз вышел может указывать на наличие ТБИ. При инфекции мочевой системы лейкоцитоза нету половины больных. Часть бактериальных инфекций впервые суток не сопровождаются лейкоцитозом. У детей первых 2–3 месяцев жизни при ОРВИ лейкоцитоз может быть > 20×10 л. Коклюш – причина лимфоцитарного лейкоцитоза. Специфичным для диагностики бактериального тонзиллита является уровень лейкоцитов > 20×10 л. Нейтрофилы Нейтрофильный лейкоцитоз – это универсальный гематологический синдром стресса различного происхождения, тяжелых воспалительных и гнойно-септических процессов, тканевой деструкции. Одновременно при стрессе в периферической крови регистрируется лимфоцитопения, что
423

обусловлено перераспределением клеточных элементов лимфоидными органами, циркулирующей кровью и костным мозгом. У новорожденных нейтрофилезом могут сопровождаться повышение температуры тела, гемолитическая болезнь, гипогликемия, введение окситоцина матери до родов, лихорадка у матери (даже при отсутствии заболевания у новорожденного, патологическое течение родов, судороги, пневмоторакс, синдром аспирации мекония и даже длительный плач.
Нейтропения бывает важной находкой у больных с неблагоприятным прогнозом течения сепсиса. Вместе стем нейтропения описана в настоящее время как случайная находка у здоровых новорожденных сочень низкой массой тела при рождении. Причинами нейтропении у новорожденных в первую неделю жизни могут быть артериальная гипертензия у матери, внутрижелудочковое кровоизлияние, перинатальная асфиксия. Снижение числа нейтрофилов < 1000 клеток/мкл можно обнаружить и у детей без признаков какого-либо заболевания, нормально развивающихся и не страдающих частыми или тяжелыми инфекциями. Более того, возможны этногеографиче- ские конституциональные колебания числа нейтрофилов. Так, в некоторых этнических группах жителей Африки и Ближнего Востока число нейтрофилов в 200–600 клеток/мкл встречается с популяционной частотой доне ассоциируясь с клиническими проблемами. Нейтропения может быть осложнением вирусных или бактериальных инфекций у детей без повышения риска ТБИ или сепсиса. Подсчет числа палочкоядерных нейтрофилов (ПЯН) продолжает использоваться как маркер бактериальной инфекции. Вместе стем в настоящее время не рекомендуется определять число ПЯН в диагностических целях у детей в возрасте старше 3 месяцев. Это связано как с техническими проблемами (большая ошибка выборки при подсчете 100–200 клеток, субъективизм при дифференцировке ПЯН), таки с низкой
424

специфичностью теста. Диагностическое значение определения палочкоядерных и юных форм нейтрофилов признается только в двух случаях – для исключения ТБИ у детей первых трех месяцев жизни с лихорадкой и определения нейтрофиль- ного индекса у новорожденных при подозрении на сепсис. Альтернативой установлению числа ПЯН является доступный в настоящее время подсчет фракции незрелых гранулоцитов, учитывающий левый сдвиг лейкоцитов на основании определения концентрации нуклеиновых кислот методом проточной цитометрии с применением флуоресцентного красителя с помощью гематологических анализаторов. У больных с бактериальными инфекциями определяются незрелые гранулоциты, что свидетельствует о левом сдвиге до миелоцитов и промиелоцитов. Отношение незрелые гранулоциты/нейтро- филы (нейтрофильный индекс) может быть использовано при скрининге неонатального сепсиса (см. параграф 2.11).
С-реактивный белок и прокальцитонин. С-реактивный белок (CРБ), относящийся к острофазовым белкам пентракси- нам, выполняющий роль опсонина и способный в комплексе с полисахаридом и лецитином активировать систему компле- мента, появляется в плазме крови через 4–6 часов с момента начала воспаления, его уровень удваивается через 8 часов, спустя 36–50 часов достигая максимума, колеблющегося выше 500 мг/л, превышающего враз нормальный уровень мг/л). При бактериальных и грибковых инфекциях уровень СРБ выше, чем при вирусных. Вместе стем диагностическая ценность данного биохимического маркера бактериальной инфекции также имеет определенные ограничения. У ¼ больных ОРВИ СРБ составляет 15–30 мглу некоторых больных с энтеро- и аденовирусной инфекцией –
40–60 мг/л. При инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–
Барр, уровень СРБ 30–60 мглу детей, выше 60 мглу детей. При инфекции мочевых путей нормальные уровни
СРБ у 40% больных. Повышение уровня СРБ, кроме инфекций, характерно для ревматической лихорадки,
425

ревматоидного артрита, злокачественных новообразований, инфаркта миокарда, послеоперационного периода. У пациентов с печеночной дисфункцией уровень СРБ снижен на 50 %, будучи малоинформативным. В тоже время данный показатель может иметь прогностическую ценность, повышаясь при сепсисе > 50 мг/л, при септическом шоке > 100 мг/л.
Прокальцитонин (ПКТ) является прогормоном кальцито- нина – продукта С-клеток щитовидной железы. Впервые он был описан при изучении патогенеза гипокальциемии у женщин с синдромом стафилококкового токсического шока. Под воздействием провоспалительных цитокинов при бактериальных инфекциях в клетках почти всех органов организма происходит взрывообразное повышение продукции ПКТ, являющегося в настоящее время признанным маркером сепсиса. Полагают, что уровень ПКТ при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями выше, чем при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями. Уровень ПКТ
0,5–2 нг/мл свидетельствует о локальной бактериальной инфекции, но встречается и у 20% детей больных ОРВИ,
> 2 нг/мл – о тяжелой бактериальной инфекции с бактериемией (табл. 3.17). Таблица 3.17 Контрольные диапазоны концентрации прокальцитонина в сыворотке и плазме крови и интерпретация результатов по Christ-Crain M., Műller B., 2005] Диапазоны концентрации
прокальцитонина Интерпретация результатов Нормальное значение ПКТ
< 0,05 нг/мл Здоровый человек в возрасте старше 2 дней жизни Нормальный уровень ПКТ Нет ССВР
ПКТ > 0,05... < 0,5 нг/мл Измеряемая, но незначительная концентрация ПКТ Незначительный или недостаточный ССВР Локальная инфекция
426

Окончание табл. 3.17 Диапазоны концентрации
прокальцитонина Интерпретация результатов
ПКТ > 0,5... < 2,0 нг/мл
ССВР достоверен, но умеренной степени инфекция возможна, но это может быть и ССВР неинфекционной этиологии При доказанной инфекции возможен и шок Рекомендованы дальнейшие определения уровня ПКТ через 6–24 ч)
ПКТ > 2,0, но < 10 нг/мл Тяжелый ССВР, вероятнее всего вследствие инфекции (сепсис, если неизвестны другие причины Высокий риск органной недостаточности При продолжительном повышении пересмотреть терапию Рекомендовано ежедневное определение ПКТ
ПКТ > 10,0 нг/мл Выраженный ССВР практически исключительно всегда вследствие сепсиса Часта полиорганная недостаточность Большой риск летального исхода Рекомендовано ежедневное определение уровня ПКТ Вместе стем уровень ПКТ > 2–4 нг/мл обнаруживали у некоторых больных с энтеро- и аденовирусной инфекцией. Альтернативными бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции причинами повышения ПКТ являются синдром системной воспалительной реакции новорожденных, являющийся транзиторным пограничным переходным физиологическим состоянием (см. табл. 2.44); нейрогормональные опухоли (рак щитовидной железы, карциноид, мелкоклеточ- ный рак легких неифекционная системная воспалительная реакция (ингаляционное и аспирационное повреждение легких, панкреатит, тромбоэмболия брыжейки, тепловой удар травмы (механические, хирургические, ожоговые, синдром длительного сдавления, родовая травма. Повышение уровней СРБ и ПКТ является независимым фактором, свидетельствующим о потенциально опасной инфекции. Кроме того, определение уровней СРБ и ПКТ служит показателями эффективности назначенной антибактериальной терапии, снижение их уровней считается признаками
427

выздоровления и основанием для отмены антибиотикотерапии. Уровень ПКТ в крови максимально повышается через
2–4 часа после бактериального заражения, в то время как СРБ достигает максимума в крови через 12–24 часа, поэтому диагностическая точность определения ПКТ может быть ниже по сравнению с СРБ. Наибольшее влияние на посттестовую вероятность ТБИ оказывают среди всех рассматриваемых маркеров результаты исследования СРБ. Так, при уровне
СРБ ≥ 37 мг/л вероятность ТБИ составляет 70 %, при уровне
СРБ < 37 мг/л – всего 4%, при этом пороговое значение ПКТ для бактериальных инфекций составляет 0,95 нг/мл. Угнетающее действие на синтез ПКТ при сепсисе оказывают кортико- стероидные гормоны, что может приводить к получению ложно отрицательных результатов данного теста и требует обязательного учета предшествующей гормональной терапии при интерпретации результатов теста в клинической практике. Рекомендуемая литература
1. Лихорадка у детей руководство / под ред. А. Саиба
Эль-Радхи, Дж. Кэрролла, Н. Клейна; перс англ. под ред.
В.К. Таточенко. – М ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 400 с.
2. Лихорадящий ребенок протоколы диагностики и лечения / под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко,
М.Д. Бакрадзе. – М ПедиатрЪ, 2017. – 320 с.
3. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Назарова Т.И. и др.
Клинические и лабораторные маркеры бактериальной инфекции у детей разного возраста // Педиатрия. – 2019. – 98 (1). – С. 186–192.
4. Оказание стационарной помощи детям руководство поведению наиболее распространенных заболеваний у детей. – М ВОЗ, 2013. – 452 с.
5. Goldstein B., Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr Crit Care Med. – 2005. –
Vol. 6 (1). – Р. 2–8.
428

3.4. Основы рациональной антибиотикотерапии До 80% болезней у детей имеют инфекционный генез. Для их лечения созданы десятки противомикробных средств, кардинально изменивших прогноз. Однако очень часто антибиотики назначаются необоснованно, главным образом при
ОРВИ, или неправильно. Необходимо помнить, что антибиотики не действуют на вирусы, не снижают температуру тела, не предотвращают развитие бактериальных осложнений вирусных инфекций. Антибактериальная терапия при вирусной инфекции нисколько не влияет на длительность заболевания, динамику типичных клинических симптомов, выраженность астенического синдрома, состояние здоровья пациента. Лечение антибиотиками часто связано с краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами. Необоснованное применение антибиотиков ведет к росту резистентности мик- робиоты, приводит к нарушению нормальной микробиоты, повышает риск развития нежелательных реакций, приводит к увеличению затратна лечение. Подавление размножения эндогенной микробиоты из-за применения антибиотиков может способствовать замедлению созревания у детей ответа, приводя к аллергическим заболеваниям, ожирению. Показано, что повторные курсы антибиотиков повышают риск развития бронхиальной астмы в два раза. Рациональная антибиотикотерапия – это всегда искусство врача, основанное на учете микробиологических, фармако- кинетических, клинических и фармако-экономических факторов. Основные принципы применения антибиотиков у детей При назначении антибиотиков детям необходимо руководствоваться рядом общих принципов.
429

1. Антибиотикотерапия относится к числу этиотропных методов лечения, поэтому основанием для ее назначения является верификация клинического и, по возможности, этиологического диагноза. Назначать антибиотики детям необходимо только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии. При отсутствии подтверждения бактериальной инфекции оправдана отсрочка назначения лихорадящему ребенку. Важнейшей диагностической задачей у детей является проведение дифференциального диагноза между вероятной бактериальной и вирусной этиологией инфекционного заболевания (см. параграф 3.3).
2. Выбирать антибиотики следует по возможности с учетом региональных данных о наиболее распространенных вероятных) возбудителях и их резистентности к антибиотикам. При выборе антибиотика необходимо учитывать антибактериальную терапию, которую ребенок получал в предшествующие месяца, так как повышается риск носительства резистентной микробиоты
(Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae и др.
4. Препараты первого выбора используют при внеболь- ничных инфекциях, когда нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости. При предшествующей за 1–3 месяца) антибиотикотерапии, а также при внутриболь- ничной инфекции следует начинать с препаратов второго выбора. Не следует применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфе- никол, сульфаниламиды, фторхинолоны).
6. При выборе антибиотиков требуется учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины разрешены к применению, в соответствии с действующей инструкцией слет, фторхинолоны – слет. Оптимальный режим назначения препарата включает подбор оптимальных доз, путей введения, схем назначения и продолжительности курса лечения. Высокие дозы показаны при более тяжелых инфекциях, менингите, а также сниженной чувствительности возбудителя к препарату.
8. При лечении внутрибольничных инфекций и хронических воспалительных заболеваний проводится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с целью выявления наибольшей чувствительности данного штамма возбудителя к конкретным препаратам.
9. По возможности не использовать жаропонижающие препараты совместно с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие антибактериального эффекта и задержать смену препарата. При проведении антибиотикотерапии не назначать антибиотики совместно с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, так как отсутствуют доказательства эффективности и необходимости их совместного назначения.
10. При выборе антибиотиков (как и других лекарственных препаратов) необходимо учитывать не столько сложившийся стереотип его использования, сколько результаты современных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в соответствии с методологией доказательной медицины.
11. С целью минимизации опасностей неоправданного применения антибиотиков в каждом лечебном учреждении следует иметь локальные протоколы антибиотикотерапии с учетом результатов микробиологического мониторинга и определения чувствительности выделенных от больных микроорганизмов. Необходимо регулировать назначение антибиотиков резерва для сдерживания развития резистентности. Назначение таких препаратов, как цефалоспорины
IV–V поколения, карбапенемы, ванкомицин, линезолид,
431