Файл: Хирургия полости рта экзамен Предмет и содержание хирургической стоматологии. Этапы развития.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 327
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Больным с приобретенными пороками сердца целесообразно перед оперативным стоматологическим вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников.
Подготовка этих больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кровообращения, которое может возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение се-дативных и антигистаминных препаратов.
Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-пер-фузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигиста-минные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим моментом которого являются аллергический и инфекционный компоненты. Риск осложнений при анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует проводить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с добавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень глюкозы в крови до 6,66— 7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.
У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейролептикам и ганглиобло-каторам.
Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30— 40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-тивных механизмов обезболивания. При выраженной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.
При тиреотоксикозе наблюдается гиперфункция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200 %.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мерказолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, В,, В6, В|2, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липо-каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблока-торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10— 15 мг дроперидола, 50 мг пи-польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженной степени психоэмоционального напряжения премедика-ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз-ная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных количествах.
В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с нарушением функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже —механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть проведеныбез корригирующей терапии. Для премедика-ции лучше использовать седуксен,дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровотокпечени.
Следует помнить, что местные анестетики амид-ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи-руются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных нарушениях печени следует применять новокаин как наименее токсичный препарат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензией. Таким больным для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертен-зией. "Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При ур-гентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим
анамнезом. Основой профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллерго-логический) и анализ его.
Данные анамнеза позволяют разделить всех больных на две категории: с неотягощенным аллергологическим анамнезом и с отягощенным адлергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет