Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

54
Вернемся на короткое время к философским построениям Э. Гуссерля. Наше сознание состоит из непрерывного потока интенций - актов сознания, направленных на какие-то явления окружающего и внутреннего мира. Очень часто таким актами сознания являются мысли. Ведь мысль, размышление, суждение — это одно из основных проявлений бодрствующего сознания.
У потока различных интенций существуют определенная последовательность, связность и руководящее целевое начало. Интенции не прыгают в разные стороны, они, как вагоны в общей сцепке поезда, следуют одна задругой. Хотя Гуссерль разрабатывал учение об интенциональности применительно к трансцендентальному сознанию, но и при естественной установке сознания интенциональность, т.е. направленность сознания, сохраняется.
Итак, апрозектическая (маниакальная) бессвязность. Этот вид бессвязности возникает от совместного действия двух разных психических феноменов на течение ассоциативного процесса. Ускоряется течение ассоциаций и нарушается функция внимания (апрозексия). При отклоняемости внимания мышление, лишенное руководящего начала, учитывая ускорение и наплыв представлений, мыслей и идей, продуцирует речь, части которой имеют случайный мотив связности - попадание различных предметов в поле зрения, созвучие произносимых слов и предложений и т. д. Представим себе такой искусственный образ. Наше мышление и сознание - это сложная жизнь большого количества воинов, участвующих в грандиозной войсковой операции в дремучих лесах. Руководит операцией штаб фронта с помощью специальной связи. Войсковые группы (полки, батальоны, роты - это умозаключения, суждения и понятия) действуют слаженно и совместно, если имеются исправная связь, орудия армейского труда и подручные средства для прокладки путей — стволы деревьев, ветки и листья. Штаб отдает непрерывные команды, роты и батальоны следуют по указанным маршрутам, рубят лес, укладывают стволы в дороги и мосты через речки и болота. А теперь представим себе, на огромном пространстве в сотни километров вспыхнул лесной пожар. И штаб, и войска стараются как можно быстрее вывести людей из леса, команды теряют стройность, штаб разрывается от множества получаемых тревожных сведений, его внимание распыляется, хочется успеть сразу за всеми изменениями ситуации, но не получается. А воины, боясь огня, уже не идут стройными колоннами, а бегут, падая, ломая в буреломе ноги, теряя орудия, часть их сгорает в пламени пожара. Вот так наступает маниакальная бессвязность:
«Доктор, доктор, я хочу поздравить Вас с Днем Победы. Победа — наш общий праздник, у меня погибли дед и двое бабушек. Бабки -странный народ, то плачут, то смеются, вечно обижаются на молодых. А ведь у нас, молодых, — вся жизнь впереди, вся жизнь впереди, надейся и жди. «Ожиданием своим ты спасла меня», — это из Симонова. Сына Симонова часто показывают по телевизору, он довольно модный журналист...»
Так выглядит апрозектическая бессвязность. Второй вид бессвязности - астеническая (адииамическая). Часто ее именуют аментивной бессвязностью. Это, как говорили старые авторы, - первичное расстройство ассоциативного процесса - слабость, вялость, выпадение отдельных звеньев. Как правило, у больных помрачено сознание, они не могут правильно подать руку, одеть чулок. Они увидят и скажут, на каких цифрах стоят минутная и часовая стрелки, но не смогут определить время. Смогут перечислить достоинство разных монет, но не смогут сосчитать общую стоимость имеющихся денег. В штабе, руководящем войсковой операцией, вышел из строя центральный радиопередатчик, разрушилась связь всей группировки войск. Кроме того, пожар (тяжелое инфекционное или соматическое заболевание) уничтожил большую часть леса. Строительный материал, из которого готовились дороги и переправы, исчез. Случилось совпадение — одновременно исчезла связь, раз- рушились пути, создание новых путей стало невозможным. Роты, батальоны, полки мечутся в разные стороны, много воинов гибнет в болотах, части выходят из леса в разных местах, нет единого войска, нет и не может быть единого результата всей операции. Возникает астеническая, аментивная бессвязность:
«Вот это — рука, а это рукав халата. А где другая рука? Нет, не знаю, как одеть, не помню, ногу в рукав? А это какой-то мужик. Волосы, как у отца, туфли, как у отца, кто же это? Не знаю, кто такой. Пальцы мои, пять пальцев, черви, пять червей. Вы доктор? Может продавец? У вас белый халат, я все забыла. Помогите мне, мне плохо, голова болит, сейчас на голову упадет потолок. Вот он падает. Мамочка, помоги, ой, как болит душа».
Интрапсихическая атаксия

55
Третий вид бессвязности - атактическая бессвязность, интрапсихическая атаксия
- возникает как вторая стадия разорванности, когда нарушается и логический, и грамматический строй речи. Может возникать в начальных стадиях шизофренического процесса, при развитии аментивно-подобного этапа онейроид- ного помрачения сознания. В этот момент очень важно дифференцировать бессвязность, так как лечение кардинально отличается. При астенической бессвязности максимум усилий направляется на поддержание жизненных функ- ций организма, общеукрепляющую терапию, а при аментивно-подобной спутанности в случае фебрильной шизофрении проводится массивная аминозинотера- пия или ЭСТ. В.П. Осипов дает такое определение:
«Отдельные звенья ассоциативной цепи, лишенные руководящего направления, вследствие отщепления чувственного элемента подвергаются воздействию подавляемых представлений и идей» [52]. Нетрудно заметить, что здесь показывается верхушка психоаналитического айсберга. Вернемся к нашему примеру с войском. Штаб развалился, все напились, командованию нет дела до своего войска, настроение апофигейства проникает сверху вниз. Связь не работает, цель операции отсутствует, пути не проложены, но не потому, что пожар уничтожил деревья и не из чего построить мосты, а потому, что никому ничего не хочется делать, всем на все наплевать, безразличием и тупым равнодушием пронизано все. Отдельные батальоны и роты, лишенные руководства, брошенные на произвол судьбы, сами выбираются из лесной чащи, по отдельности появляясь на опушке леса, мелькая в глубине рощи, хлюпая по болоту, застревая в зыбучих песках. Разворачивается атактическая бессвязность как важнейший симптом шизофрении:
«Вокруг газы, сейчас взорвемся, в тарелке борщ, а в гражданке Щорс, потому что лампочка светит, но солнце греет. Квадратом скорости Эйнштейн сделал бомбу, а японцы били Мао. Мать забыла печенье, а грибы не растут в саду, потому что поезд не пришел на парад...»
Нарушения содержания мышления- сверхценные и бредовые
идеи
Нарушения содержания мышления подразделяются на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.
Навязчивые идеи — это суждения, умозаключения, идеи, возникающие в сознании человека помимо его воли, непроизвольно, содержание которых не только не отражает его желаний, надежд и влечений, но чаще всего противоположно им, враждебно и чуждо ему. К этим продуктам мышления пациент всегда относится критически, понимая их болезненное происхождение, пытаясь избавиться от них. В отличие от сверхценных идей, больной активно противодействует, борется с навязчивыми идеями и мыслями. Для лучшего понимания ограничимся одной тематикой — идеями ревности - навязчивыми, сверхценными и бредовыми. Анализируя идеи одной тематики, нам легче будет понять механизм их появления и развития. Ревность как человеческое чувство свойственно всем тем человеческим популяциям, где имеет место моногамный брак. Перед войной, как пишется в одной из современных монографий, была проведена экспедиция в Монголию, в составе которой были врачи- психиатры. К их удивлению, среди монгольского населения конца сороковых годов XX века не встречались вообще идеи ревности, ни навязчивые, ни сверхценные, ни бредовые. Как выяснилось, объяснялось это довольно просто. В Монголии того времени семья существовала еще с остатками полигамии, т.е. моногамный брак был весьма условным. В любой юрте гостю в качестве подарка предоставлялась на ночь жена хозяина юрты — это было в обычаях народа. Умершая мать семейства возмещалась немедленно оставшейся в живых младшей сестрой умершей, которая брала на себя воспитание детей и функции жены хозяина юрты и главы семьи. Если не было чувства ревности как такового, то не могло быть и идей ревности. Мы живем в почти цивилизованной стране. У нас чувство ревности весьма распространено. Когда у мужчины или женщины появляется навязчивая мысль о возможной (подчеркиваем, возможной) неверности супруги или супруга, человек старается отогнать эту мысль. Она ему чужда, он внутренне не согласен, он старается доказать самому себе обратное. Он доказывает себе, говорит: «Нет, я не прав, жена меня любит, мне все померещилось». Но проходит час, два, день, два дня, и эти мысли вновь и вновь одолевают сознание, он вновь и вновь пытается отогнать их от себя. Он не требует от жены доказательства неверности. Он не стоит над ней с ножом: «Признайся, с кем вчера спала!» Он уговаривает и убеждает сам себя, он пытается у себя испросить доказательства верности жены, так как внутренне не верит в ее измену.

56
Навязчивые идеи относятся к психическим нарушениям с общим названием «навязчивые явления». Кроме идей, встречаются часто навязчивые страхи, двигательные навязчивости и ритуалы. Так же как навязчивые идеи в своей динамике, в структуре эндогенного процесса могут переходить в идеаторные автоматизмы, так и защитные ритуалы и действия могут со временем трансформироваться в кинестетические автоматизмы. Удивительное наблюдение о сложных и вычурных навязчивых ритуалах мы приведем здесь.
Наш больной Андрей С. перечисляет все виды совершаемых им ритуалов. Во-первых, перед тем, как ложиться спать, ему нужно 5 раз почесать локоток отцу, 8 раз маме и 3 раза себе. Затем необходимо трижды постучать по спинке кровати. Когда идет в туалет «по-маленькому», необходимо в секундах просчитать длительность мочеиспускания. Когда идет в туалет «по-большому», одевает на ноги маленькие тапочки, которые носил в возрасте трех лет. Именно эти тапки должен взять потому, что цифра три для него желанная, а ему было три года, когда он носил эти тапочки. В туалет берет три машинки, которые лежат под кроватью, вне туалета их нельзя трогать. Перед тем как идти в туалет, он обязан потрогать дверцу холодильника указательным, средним и боль шим пальцем, собранными вместе в щепоть. Когда ходит за водой, обязательно должен перед началом движения правой рукой поднять тачку, затем левой, потом двумя руками сразу. Доехав до ямки на дороге к роднику, он должен повозить тачку через ямку сначала правой рукой, затем левой, а потом обеими руками сразу.
Когда выполняет очередной ритуал, в голове становится легче, чувствует удовлетворение. Зачастую у него же возникают навязчивые мысли в виде «страшных, отвратительных философских идей». Сообщает о них и приводит пример, когда ему представляется в воображении, как отец с матерью лежат в гробу, как он режет себе вены, эти навязчивые мысли сопровождаются отчетливыми представлениями о содержании этих навязчивых мыслей.
Сверхценные идеи пациент активно защищает, отстаивает их истинность, доказывает реальность своих выводов и утверждений; сверхценные идеи становятся частью его личности. В отличие от бредовых, сверхценные идеи, как пишут многие авторы, возникают из реально существующих обстоятельств, имеют какой- либо повод, причину, толчок в окружающей жизни. К. Ясперс четко отличал сверхценные идеи и сверхценное развитие личности от бреда. Он считал, что при паранойяльном развитии личности не происходит «надлома, разрыва, качественного изменения». Ясперс писал, что в результате паранойяльного развития личности происходит становление сверхценного бреда, который, по сути, бредом не является, и обозначался им как бредоподобный.
Он отрицал саму возможность перерастания паранойяльного развития в паранойяльный бред. Человек, при от- стаивании какой-либо истины, необходимости представить доказательство какому-либо суждению или умозаключению, в начале доказательного пути ставит перед собой некую проблемную задачу, формулирует тезис, именуемый теоремой. Затем с помощью доказательных аргументов обосновывает и доказывает исходный тезис. У пациентов с бредом нет доказательного пути, нет проблемной задачи, нет исходного тезиса. В начале своего суждения или умозаключения ими намертво вбивается гвоздь уже сформулированной аксиомы, истины, уже не требующей доказательства, истины, которая, по их мнению, уже является доказанной, априорно аподиктической, что и отличает бред и от сверхценных идей, и от логики здорового мышления.

57 жене упреки в супружеской неверности. Он не спрашивал ее, он констатировал, утверждал: «Твои волосы
«попальцево» пахнут табаком начальника. Он запускал руку в твои волосы и оставлял там следы. Я знаю запах этого табака. Я чувствую этот запах». Он обнюхивал жену и тут же высказывал новое суждение, подтверждающее изначально сформулированный вывод о наличии любовни- ка-начальника: «Пряжка твоего лифчика также пахнет его табаком, он своей рукой уже расстегивал твой лифчик».
Что это? Уже бред или еще сверхценная идея? Сверхценным идеям или бреду ближе поведение старика- ревнивца, который ежедневно засовывал во влагалище своей «молодящейся старухи» сырое куриное яйцо
(пример, рассказанный на одной из лекций цикла усовершенствования доцентом кафедры психиатрии Казанской
ГМА). Если к вечеру яйцо оставалось целым, оно, как замок девственности, гарантировало для старика суп- ружескую верность старушки. А вот если днем ей приходилось ходить быстрее обычного или, не дай бог, по ее словам «бегать до большего ветру» и яйцо лопалось, кроме того, что к вечеру у нее «слипалось все, что может слипнуться», она зарабатывала с десяток тумаков «сумасшедшего старика».
Вот последнее определение бреда из «Медицинского энциклопедического словаря» 2002 г.: «Идеи и суждения, объективно ложные, не соответствующие действительности, возникающие на болезненной почве, полностью овладевающие сознанием больного и не корригируемые разубеждением и разъяснением». Три признака из перечисленных четырех можно отнести к объективным признакам больной душевной жизни (К. Ясперс). О содержании идей и их несоответствии действительности мы узнаем из речи или письма больного, об овладении ими его сознанием — из его поведения, а также речи. Некорректируемость бреда определяется по устойчивости и убежденности высказываний больного о своих идеях и суждениях. Каждый из этих признаков по отдельности можно увидеть и опознать во многих других феноменах психической жизни, в фанатизме, сверхценных идеях, да и просто в твердых убеждениях психически здоровых людей. Почему, сложив вместе все признаки, мы не получили устойчивого, отличного от иных феноменов понятия бреда? Только ли дело в том, что мы не учли признак, определяемый, как болезненная «почва». Но в понятии «почва» мы обнаруживаем типичную логическую ошибку и нарушение законов формальной логики. Доказывать наличие бреда как главного признака душевной болезни через болезненность «почвы» есть круг в доказательстве, где тезис доказывается аргументом, который сам нуждается в доказательстве через использование тезиса. Необходимо сказать несколько слов о
«паралогике». К. Ясперс писал, что паралогика не всегда имеет место быть, и в том же месте, он же подмечает, что «критическая способность не ликвидируется, а ставится на службу бреду». Аза полстолетия до него В.Х.
Кандинский написал о том же самом; его слова мы уже цитировали в гл. 4: «...Ликантроп может судить так: я превращен в волка, однако я вижу у себя человеческие руки и ноги, значит, мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие руки и ноги — обман зрения. В самом деле, невидимость шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом ощущения ее присутствия на теле, равно как и перед еще более важным фактом чувства своего, «на волчий манер» измененного сознания».
Так или иначе наше рассуждение приходит к тому, чем заканчивал К. Ясперс:
«Истинный бред некорректируем из-за происшедшего в личности изменения, природа которого пока не может быть описана, а тем более сформулирована в понятиях; мы должны ограничиться предположениями». [79]. В недавно появившейся книге В.Г. Ротштейна «Психиатрия. Наука или искусство?» мы встречаем рассуждение на ту же тему: «Бред — явление совершенно другого происхождения. К интерпретации окружающего он не имеет никакого,отношения...бредовая идея и аргументы, выдвигаемые при споре с больным, оказываются в
«непересекающихся плоскостях». Они просто не могут взаимодействовать друг с другом, и именно поэтому (а вовсе не из- за упрямства пациента или из-за нашей интеллектуальной беспомощности) переубедить больного нельзя» [57].
Приводим пример из самой обыденной жизни.
Женщина принесла заявление на принудительное освидетельствование мужа. В своей нехитрой исповеди она поведала, что муж, имея троих детей и являясь «биологическим отцом», съездил в санаторий, где познакомился с нравами отдыхающих — «все женщины вешались на мужчин». Предположим, что потрясение, испытанное мужем-однолюбом, стало толчком, поводом к развитию сверхценной идеи. Женщина далее повествует, что муж после санатория начал ее ревновать сначала к своим друзьям, затем к тем, кто работает на заводе, затем «ко всем усатым и всем соседям». На этом этапе мы имеем по формальным клиническим признакам все еще пока сверхценную идею. Но вот через какое-то время начались, по ее словам, кошмары. Он отказался от своего отцовства, составил на каждого ребенка свою историю, дату зачатия и нашел другого отца. Он придумал каких-

58 то девочек-близняшек, которых эта женщина родила якобы еще в 9-м классе, когда на каникулах ездила к бабушке в Узбекистан. Он стал утверждать, что любовники его жены должны его убить. Каждый шум, любой сигнал машины он стал считать сигналом любовников и сам начал включать-выключать свет, стучать по стене посередине ночи».
Мы, прочитав всего одну страницу исповеди-заявления женщины, имели возможность по содержанию идеи, переданной словами жены больного, предположительно, с большой долей вероятности, оценить прочитанное как переход сверхценной идеи ревности в бредовую, а затем расширение ее и присоединение бреда преследования. В этом наблюдении имеется возможность опознать точный момент исчезновения сверхценного механизма и переход на полностью бредовое творчество, без заимствования сюжета из реальной жизни. Если исходить из логики К. Ясперса, мы с самого начала имели дело с появлением бредовой идеи, поэтому формально сверхценный этап возникновения идеи следует считать псевдосверхценным «фасадом», за которым происходит становление полномасштабного интерпретативного бреда. В тот день, когда больной стал утверждать, что много лет назад, обучаясь в девятом классе, его жена родила близняшек, есть начало оформления ретроспективного бредообразовапия - особого вида бреда с особым механизмом его возникновения. Возможность познания бреда по его содержанию, передаваемому в речи больного, в письменном его творчестве, в пересказе родственников, К. Ясперс называл изучением объективных признаков больной душевной жизни, ибо мы — психопатологи — познаем феномен психического расстройства объективно, через плоды мышления больного, через содержание бреда. Но далеко не всегда содержание бреда является объективным признаком бреда.
Муж ревнует учительницу. Она пришла к врачу и жалуется, что у мужа бред ревности, он ревнует ее к Пушкину.
Психиатр спрашивает, кому принадлежит столь известная фамилия. Учительница отвечает, что великому русскому поэту, и рассказывает, что она много времени и сил действительно уделяет преподаванию поэзии
Пушкина детям, ведет факультативный литературный кружок. Муж «закатывает истерики», ревнуя ее к А.С.
Пушкину.
Совершенно ясно, что никакого отношения переживания мужа к бреду ревности не имеют. Это тот случай, о коем писал Маяковский, когда хотел бы, чтобы «не к мужу Марьи Ивановны», а к Копернику ревновал он свою любимую. А как быть, если имеется бред ревности и есть измена жены или мужа, например когда новый муж уже бывшей жены спал с нею на койке в маленькой комнатке каждую ночь, а старый муж спал рядом на раскладушке
(из-за отсутствия иной жилплощади) и сообщал врачу-психиатру, среди прочих суждений, об измене жены и факты личного удостоверения им интимных отношений бывшей жены и ее любовников? Это бред или из-за соответствия высказываний событиям действительности он перестает быть бредом? Само психическое расстройство разворачивается не в письме родственницы больного и даже не в рассказе пациента о своих мыслях и умозаключениях, а внутри его больной души (психики). Как проникнуть туда, как познать феномен изнутри? Наше сознание, сознание любого психиатра, не может непосредственно проникнуть в сознание другого человека. Мы не можем, как утверждают некоторые шарлатаны, «читать чужие мысли», не можем ощущать окружающий мир при помощи органов чувств других людей, не можем пользоваться их памятью и воображением. О том, что другой человек чувствует, о чем мыслит, мы можем знать только опосредованно, или тогда, когда происходящее внутри сознания другого человека имеет какие-либо внешние проявления. Этому
Ясперс предлагает учиться психиатру всю жизнь и называет необходимое для познания внутренней жизни души действие врача-психиатра транспонированием. Мы должны как бы переселить в своем воображении свою собст- венную душу, настроиться на волну переживаний пациента, попытаться интуитивно воспринять то, что таинственно скрыто от глаз постороннего человека, что происходит в душе больного. Врач-психиатр в своем представлении переживает то, что и больной, он переживает это не непосредственно, а «как бы не- посредственно». Это и есть интуитивное восприятие феноменов чужой психической жизни. Во многих случаях это удается психиатру, и мы далее об этом поговорим. Но бред отличается от других нарушений мышления и психики человека именно тем, что проникнуть туда невозможно. Ясперс обозначил это изменением личности, природа которого пока не может быть описана. Автор этих строк вслед за некоторыми психиатрами, обозначает такой феномен инобытием и считает это кардинальным феноменом эндогенных психозов, разложить который на отдельные симптомы принципиально невозможно. Все выше сказанное имеет отношение к так называемому интерпретативному бреду, или бреду толкования. В основе его появления лежит особая логика, которая может быть паралогикой, а может применять механизмы правильной логики (формально правильной логики), безупречной с точки зрения законов логики, но любую из них может использовать инакая личность больного —