Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

59 точно так же, как любой из этих логик может пользоваться здоровая личность, продуцируя ошибочные умозаключения или, наоборот, открывая и создавая новые законы мира и бытия. Поскольку мы уже заговорили о бреде ревности, хотелось бы закончить эту тему. Бред ревности иногда называют синдромом Отелло, который описали Todd и Dewhurst в 1955 г. Они считали, что этот синдром возникает чаще всего на четвертом десятилетии жизни, что сначала появляется подозрение в неверности супруги или супруга. Иногда он возникает по сверхценному механизму. Следуют настойчивые и длительные поиски доказательства измены, требование признать свою вину. В качестве доказательства нередко воспринимается отказ супруги или супруга от половой близости. Встречается при алкоголизме, у параноиков, при шизофрении, эпилепсии. Блестящую дифференциальную диагностику разных видов ревности дали в качестве реабилитации литературного образа
Отелло А.С. Пушкин и Ф.М. Достоевский. Вот отрывок из «Братьев Карамазовых»: «Ревность!«Отелло не ревнив, он доверчив, — заметил Пушкин...У Отелло просто разможжена душа и помутилось все мировоззрение его, потому что погиб его идеал. Но Отелло не станет прятаться, шпионить, подглядывать: он доверчив.... Не то с настоящим ревнивцем. Ревнивец чрезвычайно скоро (разумеется после страшной сцены вначале) может и способен простить. Разумеется, примирение произойдет лишь на час, потому что если бы даже и в самом деле исчез соперник, то завтра же он изобретет нового и приревнует к нему» [26].
Острый чувственный бред
Совершенно иной механизм возникновения, иной механизм познания и узнавания патологического феномена бывает при остром чувственном бреде
. В отличие от бреда толкования, при этом виде бредообразования, как пишет большинство психиатров, нет логической разработки бреда, нет самого факта толкования, рассуждения.
Мышление больного как бы спускается на более простой, инфантильный, чувственный уровень. «Что вижу, слышу, то и говорю, как на сердце легло, так с языка и слетело». Врачу-психиатру, любому человеку такой вид бреда более понятен, доступен, эмпатически более приемлем. Больной чем- то напоминает ребенка. Ребенок видит радугу и думает, что она висит на небе на самом деле. Ребенок увидит чучело медведя и может испугаться, оценив и восприняв чучело как реальную угрозу. Отец, играя с ребенком, изображая голосом, выражением лица, движениями повадки волка, может сильно напугать сына, несмотря на то, что он не перестает быть отцом, и в его внешнем виде ничего не изменилось. К. Ясперс писал, что в основе любого чувственного бреда лежит бред значения или его компоненты. Все происходящее имеет особое значение и особый смысл.
А.В. Снежневский в своих знаменитых лекциях для иллюстрации острого чувственного бреда приводит знаменитый пример с ямой.
Разрытая яма для больного с острым чувственным бредом означает явную реальную угрозу жизни, самим фактом своего существования являет сиюминутную опасность. Разрытая яма для больного с бредом толкования является одним из многочисленных аргументов в цепочке доказательств системы преследования. Яму спе- циально вырыли сотрудники КГБ, члены мафиозного клана, любовники жены и прочие недруги, чтобы по пути домой наш больной свалился в нее или просто напугался, по принципу: «Знай наших» [62].
Много лет назад в комнату свидания мужского отделения диспансера зашла молоденькая женщина, жена одного
«острого» больного. У пациента развивался острый чувственный бред интерметаморфоза.
В числе прочих высказываний тут же на свидании, увидев свою жену в коротенькой летней юбочке и белой блузке, под которой не было лифчика, он начал кричать, что его навещает не жена, а проститутка, которая приняла облик жены, подделала ее прическу, одела ее одежду, но «правду не скроешь, вон стерва вымя развесила». Женщина пришла в ужас. Залилась слезами, закрыла руками грудь: «Митя, Митя, это же я —
Света!» Пациента увели в возбуждении. Он шел по коридору и продолжал кричать: «Проститутка, заделалась под жену, даже брови подвела, правду не скроешь, через рубашку ...видно, а юбка...не закрывает». Вместо многоточий нецензурные определения известных частей женского тела. Больной воспринимал комнату свидания, все, что в ней происходило, как розыгрыш, как инсценировку, как спектакль, а главным элементом инсценировки стала его собственная жена, вернее якобы разыгравшая роль жены какая-то мифическая прос- титутка. Прошла неделя. Во время очередного обхода тихий, спокойный, обычно рассудительный мужчина средних лет, получающий терапию трифтазином по поводу хронического бреда преследования, остановил врача и заговорщическим шепотом сообщил о своих раздумьях в течение недели по поводу увиденного инцидента. Он пришел к выводу, что молодая женщина, по всей вероятности, действительно была не женой нашего больного, а

60
«подставной» — на самом же деле сотрудницей КГБ, которую специально подослали следить за ним, собеседником врача. Он, этот пациент, в течение 20 лет подвергается преследованиям КГБ за особую теорию выживания в условиях социализма. Он сразу не обратил внимания на женщину, но впоследствии такие признаки, как стройность длинных ног, полуобнаженная грудь, а также совсем другое обстоятельство вызвало у него подоз- рение. Она принесла в передачке своему якобы мужу не наши яблоки — «антоновку», а импортные, слишком красивые, явно привезенные из-за рубежа. Через неделю упорных размышлений наш собеседник отчетливо понял, что молодая девушка — одна из сотен секретных агентов, продолжающих слежку за ним даже в психиатрическом стационаре. Все это он высказал спокойным, ровным монотонным голосом, его совершенно не интересовало отношение врача к сообщению. Он обосновал логически следующим образом свои выводы.
Чтобы было меньше подозрений, наше КГБ переняло опыт зарубежных шпионских служб и вербует в специальные агенты миловидных девушек с пышными грудью и бедрами. Агенты специально демонстрируют напоказ свои сексапильные прелести, чтобы снять с себя всякие подозрения. Пусть лучше сомневаются в их моральном облике, но не подумают, что это шпионы. Наивным мужиком именовал второй больной первого,
«проститутка» — это слишком просто для тайных агентов. А вот яблоки — это прокол, это начальство КГБ в расчет не приняло, и только он — тертый калач — раскусил истинную суть подставы.
Закончив речь, он повернулся и ушел в другой конец коридора. Устами второго больного не только толковался случай в комнате свидания, не только вербализировался интерпретативный бред, но и давалась почти патогенетическая оценка бредообразования чувственного — как наивного творчества, как слишком простого и очень для него (и не только для него) понятного. Итак, один и тот же факт, одно и то же событие жизни получало различное психопатологическое оформление. Первый больной немедленно, тут же, по ходу восприятия реально существующей в действительности женщины (его собственной жены), без какой- либо интеллектуальной переработки, логического обоснования, ex tempera, продуцирует бредовую оценку увиденного, входящую составной частью в один из симптомов острого чувственного бреда — симптом Фреголи (бред двойника, в дан- ном случае отрицательного). Второй больной, увидев то же самое, оценивая те же самые чувственные впечатления и восприятие реально существующей женщины, разрабатывает логически безупречную систему доказательства шпионской сущности привлекательной девушки. Его логика, кстати, почти ничем не отличается от логики сталинских трибуналов, которые могли приклеить ярлык американского шпиона студенту, который для углубленного изучения английского языка переводил Джека Лондона в подлиннике. Разница, с точки зрения аргументации шпионской деятельности, между импортным яблоком и импортной книгой минимальная. Это означает, что только по содержанию, только по объективному признаку больной душевной жизни — сути содержания бредовой идеи, невозможно убедительно доказать болезненную природу умозаключения. Мы уже затронули один из видов острого чувственного бреда, но симптом Фреголи является одним из частных случаев синдрома Капгра, описанного в 1923 г. При нем отмечаются нарушения узнавания, определения, идентификации людей. Больной не узнает близких, родных, знакомых, принимает их за двойников или загримированных под них подставных лиц, что носит название бреда отрицательного двойника. В других случаях незнакомых людей больной воспринимает как известных, знакомых ему (бред положительного двойника). В 1979 г. Н.Г. Шумский представил четыре варианта синдрома Капгра: 1) иллюзорная форма ложного узнавания; 2) иллюзорно- бредовая; 3) бредовая форма (именно к этому варианту относятся бред двойника и симптом Фреголи); 4) ложные узнавания с бредом и сенсорными нарушениями. К этому варианту автор относил и бред интерметаморфозы
Курбо- на-Тюска—Домезона. В 1976 г. В.Н. Краснов описал симптом ретроспективных нарушений узнавания, при котором ложное опознание формируется через некоторое время после визуального контакта с ложно опознаваемым лицом - больной ретроспективно утверждает, что когда-то им виденный человек был ему знаком, или, наоборот, под видом знакомого человека или родственника предстал совершенно незнакомый человек.
Нетрудно заметить, что в данном случае речь идет о ретроспективном, отставленном во времени каком-либо варианте симптомов положительного или отрицательного двойника.

61 симптоме «уродов» лица окружающих людей воспринимаются как уродливые, искаженные, плоские, разноугольные [9].
Острый чувственный бред чаще всего является очевидно ненормальным интеллектуальным творчеством. Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы, наблюдая только что описанную сцену в комнате свиданий, не понять, что перед нами явно больной человек. Чем определяется эта очевидность болезненного происхождения чувственного бреда
? Мы видим перед собой человека с нашего берега, такого же, как мы сами, но продуцирующего явно нелепые суждения, явно и очевидно несоответствующие действительности умозаключения. В случае же с бредом толкования мы встречаемся с продуктом творчества, логически упорядоченным, обоснованным, не являющимся очевидно болезненным, но носитель его — представитель инобытия, живущий на «ином берегу», куда нет нам доступа. Конечно, в жизни с ее переплетениями редко встречается чистый чувственный или чисто интерпретативный бред. Нос учебной целью мы рассмотрим типичные варианты того и другого. Как пример сосуществования и интерпретативного, и чувственного бреда рас- смотрим письменные заявления одной пациентки. В них отражается многолетний бред физического воздействия, в который вкрапливаются элементы и интерпретативного, и чувственного, и галлюцинаторного бреда.
Из заявления больной З.Ф., обращенного к начальнику бюро судебно-медицинской экспертизы: «Сегодня ночью врач-психиатр вместе с психологом не давали спать и чистили боковую извилину. Они меня мучают и не дают спать. Врач-психиатр кладет грязь на голову, на лицо, в рот. Я задыхаюсь, рана на боковой извилине слабеет, потому что она находится под лучом 24 часа. Врач-психиатр вместе с психологом убирают с боковой извилины шпионскую сетку — грибки, черви, грязь. Боковая извилина находится под круглосуточным наблюдением врача- психиатра. 8 ноября я хотела сделать экспертизу боковой извилины. Когда дошла до ворот рынка, услышала шепот психолога: «Вернись домой, возьми амбулаторную карту». Я поднялась к себе, взяла амбулаторную карту.
Эксперт не стал делать экспертизу. С боковой извилиной, сказал он, нужно обращаться к начальнику. Я села в автобус с сумочкой и амбулаторной картой. Какой-то мужик толкнул меня в бок. Когда я вышла из автобуса, у меня не оказалось сумочки. Я встала на остановке и дождалась того же самого автобуса, но он проехал мимо меня на большой скорости. И тогда я поняла, что он специально быстро ехал, что меня специально обворовали в автобусе, чтобы не чистить боковую извилину.
В этом примере мы видим, как в структуру галлюцинаторного бреда (по механизму преимущественно чувственного) вписывается элемент интерпретативного бреда, и незначительный эпизод реальной жизни трактуется как часть системы воздействия и преследования со стороны психиатра, постоянно манипулирующего на ее боковой извилине.
Особый вариант бредообразования, не являющийся ни интерпретативным, ни галлюцинаторным, был описан в
1914 г. Дюпре и Логра и назван ими бредом воображения. Авторы считали этот бред результатом вымысла, и он проистекал из склонности личности больного к фантазированию. Они считали, что бред возникал остро, по интуиции, озарению, вдохновению. Возникновению бреда, по мнению авторов, способствовала мифоманическая конституция. При этом типе бреда нет нарушений памяти, нет галлюцинаций, психосенсорных нарушений. Характерны ясность сознания и полная ориентировка в окружающей ситуации. Согласно современным воззрениям бред воображения входит в парафренный синдром. Иногда ему даются названия
«имажинативный бред», «фабуляторный бред», «бред представления». Говоря о различных по содержанию видах бреда, мы вынуждены констатировать невозможность изучения в рамках этих бесед всех видов бреда и бредообразования. В «Толковом словаре психиатрических терминов» Блейхера—Крука приводятся описания 89 видов бреда. Мы попробуем описать и осознать только основные, наиболее часто встречающиеся и значимые в практике врача-психиатра.
Мы уже немного поговорили о бреде ревности. Сейчас рассмотрим бред изобретательства - интерпретативный бред, содержанием которого является утверждение в осуществлении открытия или изобретения. Чаще всего он начинается как сверхценная идея, постепенно перерастающая в бредовую. Среди психически больных немало умных и одаренных людей. Некоторые из них занимаются рационализаторством и изобретательством. Могут ли у них быть реальные изобретения и открытия? Несомненно. В какой же момент искренняя убежденность в важности своего творчества перерастает в болезненную идею? Обязательно ли мы должны при анализе случая подвергать сомнению сам факт изобретения? Мы уже писали об одном случае, но здесь уместно повторить.

62
Мы со студентами делаем обход. На одной из коек лежит средних лет импозантный мужчина. Бодро встав с постели, он начинает заявлять, что находится здесь зря, что он здоров, что вместо заслуженной славы он заточен в «дурдом». Говорит, что он совершил большое открытие в области металлообработки и что его достижения отмечены дипломами Всесоюзного патентного бюро. Мы вступаем в диалог с пациентом, затем обращаемся к молодым коллегам, иллюстрируя основные признаки бреда, а оппонент вытаскивает из-под матраса три диплома Патентного бюро СССР. Далее — немая сцена.
Это был второй в нашей работе случай почти полного соответствия содержания бреда имеющемуся в действительности реальному факту. О первом случае поговорим чуть позднее, при разговоре об ипохондрическом бреде. Итак, означает ли наличие дипломов, реально подтверждающих сам факт изобретения или открытия, констатацию ошибочности диагностики бреда? Отнюдь, нет. Это означает другое - так называемые объективные признаки психического расстройства, к которым относится содержание бреда, совсем не гарантируют объективность и истинность вывода врача, а говорят только о том, что они не являются внутрен- ними переживаниями пациента, а наблюдаются объективно, со стороны наблюдателя. Дело совсем не в том, изобрел или нет пациент что-то, совершил или нет открытие. Дело в том, какое место в его сознании занимает реальное или мнимое открытие, как он сам к нему относится, каковой является личность первооткрывателя. И вот здесь вновь, в очередной раз вернемся к понятию аподиктичности истины. Из истории философии известно, что в теории познания, или гносеологии, в течение трех тысячелетий разрабатывался вопрос о достоверности получаемых человеком знаний. Опуская этот многовековой путь, резюмируем и скажем, что крупнейшими вехами мировой гносеологической мысли явились Р. Декарт, И. Кант и Э. Гуссерль. Все они утверждали, хотя каждый по- своему, что истина, добываемая человеческим умом, всегда проблематична, как и существование всех трансцендентальных объектов, кроме трансцендентального «я». Говоря простым, обыденным языком, человек должен всегда подвергать сомнению добываемые им знания, что и делали величайшие представители человечества. Они подвергали сомнению добытую человечеством истину, ставили перед собой ту или иную проблемную задачу, а затем искали аргументы для обоснования собственной гипотезы, которую также подвергали сомнению, и именно для устранения сомнения в собственной правоте находили доказательство собственной теоремы.
Бред изобретательства и бред преследования
Больной с бредом изобретательства не ставит перед собой проблемной задачи, не ищет аргументов для доказательства собственной теоремы или открытия, независимо от того, имеются у него патенты или речь идет о совершенно нелепом «открытии», вроде вскармливания баранов на городских газонах с целью получения мяса для жителей городов (много лет назад комиссия ЦК КПСС приезжала проверять жалобу одного нашего пациента, предложившего такой способ решения продовольственной проблемы страны). В отличие от гениев мировой философии и многих миллионов простых людей, оставляющих какую-то долю сомнения в отношении любых добытых ими знаний и истин, наш изобретатель изначально, априорно утверждает и считает, что он добыл аподиктическую истину, что она абсолютно достоверна, что это есть аксиома, и она не подлежит ни дока- зательству, ни обсуждению. Те патенты, которые он достал из-под матраса, он демонстрировал не себе, а нам:
«Отвяжитесь, вы хотели убедиться, читайте, а мне и без патентов ясно, что я прав!» Именно своей, по его мнению, божественной абсолютизацией истины он и отличается от нас. Именно принятием на себя прин- ципиально невозможной миссии носителя аподиктической истины, а не в связи с содержанием этой истины, он является жителем инобытия. Бред изобретательства при всей импозантности этого названия отнюдь не безопасен.
В нашей стране известен случай, когда пациент, страдающий этим видом бреда
, отрезал голову академику и поставил ее на письменный стол академика, так как тот, видите ли, вздумал доказывать ему — носителю абсолютной истины — абсурдность его открытия.
Пожалуй, самый частый вид бреда — бред преследования. Он может быть интерпретативным, острым чувственным, галлюцинаторным (т.е. возникающим вследствие галлюцинаций или псевдогаллюцинаций и точно отражающим переживаемые расстройства восприятия).
Содержание бреда преследования очень разнообразное. Преследовать больного, по его мнению, могут бандиты, мафия, КГБ и ФСБ, ЦРУ, любовники жены, сотрудники по работе, соседи по лестничной клетке или по саду-огороду. Не имеет значения, кто

63
«преследует» больного, важно, что главным переживанием при бреде преследования являются сначала страх и тревога за свою жизнь, жизнь близких людей, а потом, по мере возрастания уверенности, по мере аксиоматизации своего бредового знания, перерождение преследуемого в преследователя.
Бред преследования и бред толкования
При интерпретативном бреде преследования больной в течение многих лет создает в своем болезненном воображении подчас очень разветвленную систему слежки, подготовки к якобы неминуемому убийству, разрабатывает способы защиты от мнимых преследователей, создает особые условия жизни, инкапсулируя себя нередко в раковину из пуленепробиваемого стекла, бетона, стали. Но наступает такой момент в динамике бреда преследования, когда больной, как бабочка, покидает свою куколку, свою раковину, свою материализованную крепость, оставляет и свою душевную защиту и выходит на «тропу войны», избирая нападение лучшим способом защиты. Раньше чаще, а в последние годы все реже мы наблюдаем парафренизацию бреда преследования, когда у пациента постепенно возникает убежденность в особом мотиве преследования — уничтожении особо значимой личности — мессии, реформатора, пассионария, каковым, по мнению этого больного, «на самом деле» являлся он сам. И далее происходит постепенное перерастание персикуторного бреда в бред величия, иллюстрируя описанный еще во второй половине XIX века Дж. Маньяном стереотип развития бредового расст- ройства. С тем же содержанием, но иным механизмом возникновения обнаруживает себя острый чувственный бред преследования. Так же точно кто угодно может в сознании больного стать врагом и преследователем. Но, вчитываясь в многочисленные описания этого вида бреда, беседуя с больными, ощущаешь всеми фибрами души понятность, близость, легкую узнаваемость этого психического расстройства. Мы чрезвычайно легко можем транспонироваться в ситуацию и в сознание больного человека, представив себе, что это не он, а мы сами сидим в уютном купе поезда дальнего следования. Что-то подозрительное есть в чисто выбритом лице молодого военного, в купе возникает гнетущая атмосфера тревоги, с каждым постукиванием колес о рельсы тревога усиливается. Открывается купе, проводница вносит поднос с чаем и слегка подмигивает военному. Вот он — знак! Мы поняли, мы сразу и мгновенно оценили тайную игру замаскировавшихся бандитов и мошенников.
Это же банда поездных ворюг. Сейчас эти двое начнут потрошить наши чемоданы и наши животы. Нужно немедленно защищаться, промедление смерти подобно. Вот оно — оружие защиты. Ложечка в стакане с чаем.
Ею можно пропороть шею врагу или выбить глаз.... Именно так развивается острый дорожный параноид, самый яркий пример острого чувственного бреда преследования.
Следующий вид бреда, который мы рассмотрим, выделяемый по своему содержанию, - эротический бред. Много лет мы встречались только с интерпретативным, систематизированным вариантом этого бреда - убеждением в эротической, сексуальной влюбленности кого-либо в больного. В этих беседах приведем пример и острого чувственного бреда данного содержания. Сначала - вариант интерпретативного эротического бреда.
Девушка 19 лет, учащаяся профтехучилища, заболевшая в 17лет психическим заболеванием, на протяжении двух лет (как выяснилось впоследствии) постепенно осознавала, что преподаватель училища, 43-летний мужчина, влюблен в нее и только семейные обстоятельства этого человека препятствуют ее счастью. Она замечала особые взгляды, изменение походки преподавателя в присутствии нашей пациентки, ношение необычных рубашек, обуви. Даже портфель был у него не такой, как у всех, и он почему-то старался открыть его и что-нибудь вытащить только в ее присутствии. На наш вопрос, как она знает, открывал ли он портфель в ее отсутствие, ведь у нее нет постоянной видеосъемки его обращения со своим портфелем, она отвечала коротко и ясно: «Знаю». Один из решающих, с ее точки зрения, аргументов сводился к тому, что учитель сказал как-то раз на уроке: «Ну, что, милочка...» И хотя так он называл многих учащихся-девушек, ей эти слова он сказал особо ласковым задушевным тоном. Через два года после начала болезни, твердо убедившись в любви своего преподавателя, она пришла в подъезд дома, где проживал учитель, села на ступеньку лестницы и стала ждать жену своего «принца». Та появилась с двумя детьми, уже ближе к вечеру. Пациентка заявила ей твердо и веско, что она и муж этой женщины любят друг друга, если им будут мешать, она убьет и жену своего возлюбленного, и его детей. Наутро преподаватель с бледным лицом появился в кабинете главного врача ПНД с воплем о помощи. Он сообщил, что даже не может вспомнить, как внешне выглядит эта ученица, у него их несколько десятков, он продолжал искренне убеждать в том, что между ним и его ученицей ничего нет и не было.