Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

64
Это был пример бреда толкования. Больная интерпретировала действия, поступки, взгляды, слова, намеки своего мнимого воздыхателя, создавая из этих интерпретаций длинную цепь аргументов, доказывающих аксиому ее собственного изготовления: «Он меня любит».
Недавно у нас в стационаре побывал юноша, у которого был выявлен острый чувственный эротический бред.
В первый день болезни ему показалось, что классный руководитель не так, как обычно, вела себя с ним. Она подсела к нему, была ласкова, пыталась говорить с ним, и ему показалось, что она его «хочет». Через пару дней появилась тревога, учителя вели себя по отношению к нему странно. Классный руководитель снова была ласковая, учительница физики на уроке сказала ему: «Подойдешь после уроков, я тебе дам все!» По взгляду учительницы химии понял, что она его «хочет». Учительница иностранного языка, увидев, что он пишет карандашом, предложила ему ручку с таким видом, что была просто сексуально возбуждена. Понял, что все учителя сексуально возбуждены и «хотят» его. На следующий день, когда его, молчащего, привели к директору, директриса предложила стакан воды и таблетку аспирина. Тут же понял, что она взамен желает, чтобы он ее
«поимел» (пример из истории болезни 2005 г.).
В основе развития этого острого чувственного бреда стоит восприятие событий как инсценировки, сиюминутная оценка значения любого происходящего действия, любого появляющегося в поле зрения пациента человека. Нет никакой логической разработки. Учительница протянула ручку — это знак, это особое значение. Стакан воды и таблетка аспирина — это знак, обозначение сексуального желания.
Бред физического воздействия и бред психического
воздействия
Бред физического воздействия - один из частых видов бреда у больных шизофренией, как правило, сочетающийся с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. На примере этого вида бреда мы попытаемся рассмотреть еще одно положение из «Общей психопатологии» К. Ясперса - «среду существования души». Итак, под бредом физического воздействия обычно понимают убежденность больного в воздействии на него особого вида физических сил - электричества, магнетизма, гамма- и рентгеноизлучения, других особых полей, плазмы, ядерно-магнитного поля и т.д. Чем более взрослым становилось человечество, чем больше разновидностей электромагнитных полей наука узнавала, тем более богатым становился бред физического воздействия.
Одна наша пациентка, заболевание у которой манифестировало двадцать лет назад паранойяльным сверхценным бредом преследования, в течение последних 5—7лет утверждает, что к сообществу ее преследователей присоединились соседи по подъезду, живущие этажом ниже. Она постоянно ощущает, как из- под пола с помощью воздействия особым электрическим полем, соседи вызывают разнообразные неприятные ощущения в теле (сенсорные автоматизмы), действуют ей на мозг, внутренние органы, она ощущает волны и разряды, перетекающие вдоль позвоночника, покалывание во всем теле. С целью защиты от этого воздействия она закрыла весь пол толстыми резиновыми ковриками, такими, какими устлана беговая дорожка на стадионах.
Она надевает на голову резиновую шапочку, в каких плавают в бассейнах, изготовила себе специальный резиновый лифчик и надевает его, чтобы обезопасить грудь от воздействия электрического поля.
Вот этот особый мир, защищающий, по ее мнению, от воздействия чужеродной враждебной силы, и есть среда существования ее болезненной души. Она сама создавала себе этот мир, сама упаковывала свое тело в эту резиновую оболочку. Почему мы должны изучать эту среду обитания души? Не для подтверждения содержания бреда — оно и так нам известно! Особенности этой упаковки, особенности среды существования больного человека будут свидетельствовать о глубине болезненного расстройства, о глубине вживания больного в свое бредовое инобытие.
Очень близко к бреду физического воздействия примыкает

65 разум, «единое мозговое энергетическое пространство», телепортация и т.д. Нередко больные начинают свой путь с занятий в сектах, сообществах парапсихологической направленности, десятках групп психического самосовершенствования. Поднабравшись интеллектуального строительного материала (правильнее сказать, мусора), они выходят из сект созревшими для построения собственной бредовой идеи особого психического воздействия. Чаще это воздействие враждебной силы на больного, но бывают случаи, когда больные утверждают, что сами обладают особой психической силой и воздействуют на других людей и весь мир. Лет десять назад к нам обратились отец с сыном, у которых почти одновременно манифестировал психоз с однотипным бредообразованием, так называемым конформным бредом. Они утверждали, что, посещая занятия мага и чародея, экстрасенса международного класса, некоего Ч., стали испытывать прямое воздействие его психического поля на свой организм. Сначала они не придали значение, что имеется связь между расстройством кишечника (поносом), возникшим у них одновременно, и занятиями в школе экстрасенсорики. (Понос послужил сверхценным
«курком, выстрелившим» очень кратковременным эпизодом псевдосверхценного бредообразования, довольно быстро перешедшим в интерпретативный бред психического воздействия.) Думаю, что скорость перерастания псевдосверхценного бреда в полномасштабный бред психического воздействия объяснялась патогенетическим действием императивной психотерапии, которой в той или иной степени пользуются любые «новые» Калиостро. Спустя несколько месяцев отец и сын одновременно стали заявлять, что этот экстрасенс воздействовал на них своим биополем и психической энергией в качестве мести за отказ предоставить для проживания свою квартиру. У сына к тому времени развился еще дисморфомани- ческий бред
(о нем речь впереди), а отец пытался разоблачить человека-психоге- нератора, но тот «почему-то все отрицал».
Конформный бред
Конформный бред был описан в 1932 г. В. Байером как похожий по содержанию и форме на систематизированный интерпретативный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно живущих и близких друг другу людей. Чем отличался в описании Байера этот вид бреда от индуцированного? Именно тем, что все носители бреда были психически больными. Вместе с тем некий налет психо- генности имеет место быть. Больные, как писал автор, бредовым образом противопоставляли себя всему окружающему миру не как отдельные индивидуальности, а как своеобразная группа. Это было отступление от бреда физического и психи- ческого воздействия, а сейчас продолжим разговор об этом виде бреда.
Вот еще один пример сочетания бреда физического и психического воздействия. Пациентка на приеме в школе молодого психиатра в ноябре 2005г. Из истории своей жизни сообщила, что еще в возрасте 21 года к ней приходила какая-то девушка, что-то подкинула и навела порчу (это она поняла через двадцать лет). В возрасте
30 лет начала ощущать колпак, который окружал ее и изолировал от людей, что-то не складывалось в отношениях с людьми. В начале девяностых годов она поступила учиться в университет Махариши, где обучалась ведическим наукам, которые являлись самыми чистыми и совершенными. Обучаясь на 1-м курсе этого университета, вылечила своего брата, болевшего раком IV стадии с метастазами в позвоночник, после чего он прожил еще 11 лет. Десять лет назад познакомилась с экстрасенсом Долгиревым, который стал обучать ее экстрасенсорике, а затем превратился в энергетического вампира.
Психическое состояние на консилиумномразборе: сознание не помрачено, правильно называет себя, знает место своего пребывания, текущую дату. Соглашается на беседу в присутствии нескольких врачей и психологов.
На вопросы отвечает спокойно, лишь периодически сопровождая свои ответы энергичной жестикуляцией, являющейся своеобразными пассами и движениями, «изгоняющими», по ее мнению, черную энергию. Сообщает, что экстрасенс Долгирев уже более десяти лет осуществляет энергетический вампиризм по отношению к ней путем высасывания энергии, внедрения ей в голову своих мыслей и своей речи. Долгирев, по ее мнению, использует биополе, телепатию, космическую энергию и через различные чакры на ее теле действует на ее настроение, психику, различные органы тела. Уверена, что он занимается с нею сексом через астральное тело, при этом лежит у себя дома на диване, совершая различные вибрации и движения, а через нижнюю чакру его воздействия передаются на нее, вызывают пульсацию внизу живота, половое возбуждение и оргазм. Через верхнюю, горловую чакру, он передает и внедряет в ее мозг свои мысли, приказы и видения. Ей показывают различные яркие цветные картины — гробы с дырами, львов, которые на каком-то острове охотились на людей.
Видела, как какая-то женщина пришла на этот остров, увела людей от львов, и сверху начал струиться свет.

66
Через сердечную чакру Долгирев вызывает у нее чувство влюбленности. Этот же вампир накидывал на нее бесов, а она их сбрасывала. При этом все происходило внутри ее головы. Сообщает, что у нее дома десять кошек и котов, пять белых, пять черных, которые являются противодействием астральным телам и черной магии.
Будучи на работе, по ее словам, почувствовала огненную энергию, начала чистить светлый огонь и изгонять все плохое. Начала кричать: «Изыди сатана, изыди, изыди», — чем напугала коллег по работе, и те вызвали «скорую помощь». Неоднократно на протяжении беседы демонстрирует изгнание черной энергии, стряхивая что-то с себя, совершая весьма вычурные и выразительные движения. Закрытие глаз объясняет приказом Долгирева, голос которого сопровождал всю беседу с врачами.
Учитывая обнаруженные при данном осмотре проявления психического расстройства, комиссия приходит к выводу о наличии у больной хронического психического заболевания — шизофрении, приступообразно- прогредиентной, с мягким, медленно-прогредиентным темпом развития параноидной симптоматики, мани- фестирующей бредовой идеей порчи и колдовства, переросшей постепенно в бредовые идеи физического и психического воздействия с полным комплексом всех видов автоматизмов — идеаторных (телепатия, экстрасенсорное воздействие, передача мыслей и слов), сенсорных (насильственное вызывание различных ощущений в теле — вибрации, прилив крови, половое возбуждение), кинестетических (овладение и руководство движениями конечностей, всего тела). Таким образом, у боль ной выявляется синдром Кандинского—Клерамбо, сочетающий бред физического и психического воздействия, все виды автоматизмов, а также зрительные и вер- бальные псевдогаллюцинации. В анамнезе прослеживаются редуцированные онейроидоподобные переживания.
Они отличаются конкретностью, образностью, живостью, яркостью, проработанностью деталей, сопровождаются массивными и объемными псевдогаллюцинаторными переживаниями, относятся непосредственно только к ней одной, что и отличает феномены ее психического состояния от суеверий и заблуждений, бытующих в этнокультуральной среде в последние годы. Здесь уместно будет вспомнить, что такое вера и чем она отличается от бреда. Как утверждается в одной из лучших монографий о вере («Психология веры», P.M. Гра- новская), вера есть способность человеческой души признавать истину, несмотря на отсутствие доказательств, она позволяет выйти за пределы индивидуальных возможностей отдельного человека. «В основе потребности веры лежит врожденное стремление человека к самораспространению (самотрансценденции) за пределы своих возможностей и достоверного знания» [20].
Вера в телепатию, в биосенсорику, в карму, в космический разум помогает человеку преодолеть конечность своего существования, ограниченные возможности своего разума, ибо она не требует доказательств. Бред воздействия оперирует конкретными «фактами», не верой в гипотетические факты, а случившимися уже, якобы произошедшими событиями, имеющими отношение не вообще к способностям и возможностям человека, а к событиям, доказательно, с точки зрения больного, убеждающим его и всех окружающих лиц в уже случившейся реальности событий, в реальности причин, вызвавших эти события, и в правильности их толкования больным.
Бред физического и психического воздействия является составной частью самого сложного и самого важного синдрома в психопатологии шизофрении — синдрома Кандинского—Клерамбо. Оба бреда несут функцию интеллектуального оформления чрезвычайно сложных, необычных для понимания самим больным феноменов - автоматизмов и псевдогаллюцинаций. С помощью интеллектуальной бредовой переработки пациент сам себе и всему миру объясняет источник появления этих феноменов. Но об этом поговорим далее.
Бред. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Голотимический
и кататимический бред
В этой главе будет идти речь о двух видах бреда
, которые не являются самостоятельными, а больше похожи на сборные группы.
Голотимический и кататимический бред. Сначала попытаемся понять, что такое голо- и кататимия. Это слова греческого происхождения. Голотимия - преобладающее настроение, господствующее настроение. В данном случае подразумевается настроение, аффективное состояние, устойчивое на протяжении длительного времени
— дней, недель, подчас месяцев. Кататимия — это искажение любых психических процессов, в том числе мышления, восприятия, внимания, воспоминания под влиянием сильных эмоций или аффекта.
Подразумеваются, опять же, не очень длительные, кратковременные, бурно протекающие эмоции, чаще всего

67 реактивно обусловленные. Давайте вспомним Отелло. Хотя некоторые литературоведы убеждают, что он не был ревнив, а был доверчив, в мировую культуру он вошел олицетворением ревности (синдром Отелло означает, как известно, бред ревности). Итак, при наличии, на взгляд Отелло, реального соперника ему подкидывают известный платок Дездемоны, явившийся последней каплей в доказательстве измены любимой женщины. Мавр под влиянием бурных чувств душит жену. Если бы зрители имели возможность из текста Шекспира узнать о наличии бреда ревности у Отелло, то такой бред назывался бы кататими- ческим. Как психиатры, да и как обычные обыватели, про такой бред мы бы сразу сказали, что одним из главных его качеств является понятность, эмпатичность бреда. Мы сочувствуем и сопереживаем ревнивцу, нам очень понятны его бурные чув- ства и искаженные в результате этих чувств эмоции. Мы, транспонируя его переживания в свою собственную душу, легко бы вчувствовались в них.
Приведем пример из жизни кататимического бредообразования иного содержания.
Лет двадцать назад молодой человек астенического телосложения, с чертами сенситивной, легко внушаемой личности обратился за помощью по поводу очередного недомогания к терапевту. Ему были назначены инъекции глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно. Медицинская сестра ввела лекарство мимо вены, и у парня образовался опухолевидный инфильтрат в области локтевого сгиба. Через два дня он пришел к другой медсестре, которая за неделю до этого окончила училище и решила блеснуть выдающимися знаниями.
Посмотрев инфильтрат, она, вместо наложения банальной повязки с мазью Вишневского, заявила молодому человеку, что ему необходимо обратиться в онкологический диспансер, так как опухолевидное образование ей очень не нравится. Парень, сильно перепугавшись, тут же побежал в диспансер, который находился во дворе той же больницы. В очереди к онкологу стояло больше десятка больных. Некоторые выглядели неплохо, другие же были измождены болезнью, лица их были бледны, движения медленны. Наслушавшись от онкологических больных немало страшных историй, он обратился к одной бабуле и показал ей свою руку. Бабуля заохала, заахала, погладила «внучека» по головке и решила его успокоить, сказала, что при таком «раке» могут только руку отнять, но он еще поживет. Будучи сенситивной и легковнушаемой личностью, он тут же полностью уве- ровал, что у него рак, что жить ему осталось всего ничего, что «чем так мучиться, лучше сразу уйти из жизни».
Через пару часов он повесился на чердаке собственного дома, откуда его, еще живого, сняли соседские пацаны.
Учитывая то, что в течение нескольких недель он упорно отстаивал версию рака, был в подавленном настроении и в страхе взирал на каждого вновь приходящего медицинского работника (а психиатры постепенно разубеждали его), можно считать, что у сенситивной личности после ятрогенного воздействия медицинского работника, вследствие сильной, остро появившейся эмоции, включающей страх, тревогу и подавленность, развился реактивно обусловленный с элементами сверхценного, ипохондрический бред со всеми чертами кататимного.
Самый простой пример голотимного бреда — бред самообвинения при тяжелой эндогенной депрессии. В отличие от эмоций Отелло или нашего молодого человека, эндогенная депрессия — устойчивое, длительное и интенсивное эмоциональное образование. На ее фоне в силу глубокого депрессивного аффекта у больной фор- мируется бред, в котором она обвиняет себя в несуществующих грехах и вине.
Наша пациентка с приступом маниакально-депрессивного психоза (МДП) заявляла, что виновна в болезни младшей дочери, у которой был поставлен диагноз: детский церебральный паралич (ДЦП), так как неправильно тужилась в родах, виновна в том, что муж оставил ее, что ее собственная мать умерла раньше срока из-за ее
«плохого поведения». Она постоянно твердила о своей вине и сопровождала свои высказывания выводом об обязательном для нее самоубийстве как выходе из ситуации.
Ипохондрический бред. Убеждение больного в том, что он болен каким-либо неизлечимым, тяжелым, смертельно опасным заболеванием, меняется в своем содержании от века в век, от десятилетия в десятилетие в зависимости от того, какие болезни в данный исторический момент вызывают у населения наибольшую тревогу и страх. Чаще всего начало формирования ипохондрического бреда происходит по механизму сверхценного бредообразования (вернее, псевдосверхценого). Механизмы бредообразования те же самые, различие лишь в том, что главными врагами больных становятся врачи и медицинские работники, не соглашающиеся с наличием несуществующего заболевания. Приведем три примера, интересные еще тем, что во всех трех случаях наряду с бредом, толкующем о мнимом заболевании, это самое заболевание имеется, упраздняя, таким образом, один из признаков бреда — несоответствие содержания умозаключения существующей реальности. Мы обычно говорим, что высказывания об измене супруга или преследовании со стороны мафии, или о наличии рака или СПИДа не

68 соответствуют действительности, чем и характеризуется бред. Ясперс одним из первых указал, что имеются случаи, когда этот критерий не работает, во всяком случае он вовсе не главный.
Итак, женщина средних лет спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства была извещена, что в крови обнаружен вирус гепатита С. Она тут же обвинила больницу и медиков, делавших операцию, в заражении ее гепатитом. Признаков болезни не находили в течение нескольких лет. Но больная с упорством настаивала на проведении «хорошего» лечения, находила у себя все больше и больше признаков гепатита. Ее обследовали в инфекционной больнице, ее консультировал специально вызванный из Казани американский профессор, который в те дни проводил в городе семинар, но никто не мог найти признаков гепатита. Она уехала на родину в
Нижегородскую область, где у нее развился приступ острого чувственного бреда с галлюцинаторными расстройствами, и она убила родную мать топором, так как на тот момент посчитала ее колдуньей, мешающей ей нормально жить. После самокупирования приступа у нее появилась критика к перенесенному приступу, но убеждение в наличии гепатита Сне исчезло, она продолжала настаивать на лечении этого заболевания, которое подтверждалось диагностическими тестами, но не имело клинических проявлений.
В этом случае мы имели непрерывно текущее псевдосверхценное бредообразование, перешедшее в ипохондрический бред, на фоне которого остро развивается приступ иной структуры, иного регистра. Любопытно, что к острому чувственному бреду как к «инородному» элементу у больной появляется критика, а к «родному», логически обоснованному и «доказанному» параклиническими методами утверждению о гепатите С критики не появилось, упорство только усилилось, личность «утонула», растворилась в бездне паранойяльного бреда.
Канцеромания и шизофреномания
Второе наблюдение касается больной с канцероманией, которой пожилая женщина страдала пятнадцать лет.
Она утверждала, что больна раком желудка. Через пятнадцать лет после начала заболевания она умерла от рака печени. Значит ли это, что у нее не было канцеромании? Любопытный случай мы наблюдали в 1975—1978 гг., когда лечили женщину с субкататоническими расстройствами и бредом ипохондрического содержания — шизофреноманией.
Она утверждала, что больна шизофренией, а поскольку работала медицинской сестрой, считала себя особо грамотным в медицине человеком и убедительно доказывала наличие у себя шизофрении. При этом говорила с налетом легкомысленного, почти ироничного отношения к тяжелому психическому заболеванию. У нее действительно диагностировался шуб (приступ) заболевания с наличием специфических нарушений мышления, субдепрессивными расстройствами и ипохондрическим бредом. Она же основным проявлением заболевания считала кривошею, которая держалась несколько месяцев.
Снова спрашиваем себя, означало ли наличие заболевания, именуемого боль ной именно так, как оно было записано в истории болезни, отсутствие ипохондрического бреда
? Чтобы ответить на данный вопрос, мы должны вспомнить замечание Ясперса о значении феноменологии как подготовительного этапа построения психиатрии.
По мнению ученого, феноменология нужна в том числе и для того, чтобы мы одинаково понимали термины и названия, существующие в психиатрии. То же самое относится и к различному пониманию нозологических оп- ределений. Врач и больной понимают под одним и тем же определением и названием болезни разные вещи.
Разное исходное содержание они вкладывают и в клинику заболевания. Таким образом, получается, что содержание бреда само по себе не то чтобы совсем ничего не значит, но не является облигатным признаком бреда, независимо от того, соответствует это содержание действительности или нет. В итоге получается три варианта рассмотрения вопроса об объективном признаке бреда — его содержании. Во-первых, это случай, когда имеется несоответствие содержания бредовых высказываний существующей реальности. В этих случаях содержание — один из признаков бреда, объективно регистрируемый психиатром через рассказ больного, самоописание или беседу с пациентом. Во-вторых, это случай, когда имеется соответствие конечной формулы бредового умозаключения итоговой оценке реального события или факта, но внутри цепочки доказательств в самом содержании и раскрытии умозаключения мы обнаруживаем несоответствие промежуточных выводов событиям и фактам реальности. Это наши случаи с гепатитом С, канцероманией и шизофреноманией. В них можно опознать логические ошибки, подмены тезиса и аргумента, установление причинно- следственных связей там, где их нет, а имеется только временная последовательность — «после того, как». И наконец в-третьих,