Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

69 случаи, когда имеется полное совпадение фабулы бреда, конечных формулировок, умозаключений и действи- тельных событий или явлений, а бред, между тем, имеет место. Вот в этих случаях полностью перестает действовать критерий «объективного» несоответствия бредовых суждений самой реальности, и на арену выходит иная, на наш взгляд, истинная суть бреда — аподиктическая, абсолютная убежденность, владение абсолютной истиной, бредовое инобытие больного как носителя абсолютной истины. С помощью этих бесед, отличающихся от академического пособия, мы должны учиться размышлять, искать свой собственный путь познания истины. Химику для работы нужна лаборатория, врачу любой иной специальности - вспомогательные методы исследования. Только психиатр вынужден основывать диагностический процесс, полагаясь преимущественно на свой собственный разум. Этого невозможно добиться без тщательного обдумывания сути каждого феномена психической болезни. Поэтому-то мы так долго описываем бред с различных исходных позиций и разных точек зрения.
Наиболее важной особенностью одного нашего наблюдения и исследуемого психического состояния у больного
Ивана Б., 17 лет, является наличие в его статусе особого отношения к своему состоянию, своим психическим нарушениям и заболеванию в целом, что нельзя назвать иначе, как псевдокритическим.
Этот пациент сам себе поставил диагноз простой формы шизофрении и объяснил происхождение диагноза.
Рассказал, что прочитал много книг по медицине, в том числе и учебник «Психиатрия» для медицинских колледжей, в котором описана шизофрения простой, гебефренической и других форм. Выбирая между разными формами, он решил, что у него нет дурашливости в поведении, нет ступора и нет преследования, поэтому он остановился на диагнозе простой формы. Высказанное им диагностическое суждение - суждение молодого человека, осуществляющего тщательный самоанализ и изучение феноменов собственного психического расстройства. Одним из сквозных синдромов, проходящих через длинник всего заболевания, являлся ипохондрический синдром, включавший псевдоневротическую ипохондрию, с раскрашиванием болезненных переживаний и ощущений многословными объяснениями и трактовками псевдоневротического, а также сверхценного характера. Чем же является диагностирование у себя признаков шизофрении, учитывая большое количество реально прочитанной медицинской литературы, и правильное с точки зрения формального содержания? Если подходить к феномену исключительно с позиций объективной психопатологии, оценивать суждение о шизофрении только с содержательной точки зрения — это формально есть критика. Но если тщательно проанализировать, как пациент переживает, как прогнозирует свою жизнь, как соотносит свое психическое состояние с окружающим миром, людьми, как реагирует на рационально-психотерапевтические разъяснения врачей, мы убедимся в псевдокритичности отношения пациента к своей болезни, ибо его онтологический статус уже превращается в инобытийный, в бредовый, коренным образом отличающийся от доболезненного, несмотря на формальное признание своей болезни именно с тем диагностическим суждением, какое имеется в реальности.

70 телевизору трансляцию с подиума модного женского кутюрье, равнодушно взирающей на блестяще подобранные модели с длинными стройными ногами, узким тазом и небольшой грудью. Конечно же она будет испытывать в это время нормальное и оправданное неудовлетворение от особенностей своей внешности, внушаемое ей средствами массовой информации. Но наша тема сегодня — дисморфомания — убеждение в наличии дефекта, уродства, аномалии собственного тела или его частей, замечаемые, обсуждаемые и осуждаемые другими людьми. Многие авторы относят к дисморфомании бредовую анорексию, и, на наш взгляд, это вполне оправдано, так как в ее основе лежит убеждение в уродливо излишнем весе и уродливых формах живота, ягодиц, ног, груди и т.д. Сама по себе анорексия
— лишь внешнее проявление бредового поведения.
Прежде чем начать разговор о собственно дисморфомании и клинических примерах, хочется вернуться к теме среды обитания души. Одним из самых ярких примеров патологической «одежды» души и является «среда обитания души» больного с дисморфоманией. Девочки и девушки с излишней, по их мнению, массой тела, используют специальные корсеты, пояса, медикаменты, технические снаряды для многочасовых упражнений.
Этой же средой является туалет с унитазом, ставший на несколько лет «излюбленным» местом обитания девуш- ки, пользующейся огромными дозами слабительных средств. К этому же феномену относятся наборы инструментов, специальные стамески, которые были найдены в письменном столе юноши, едва не приступившего к коррекции собственного носа. У другого 18-летнего парня в гараже были найдены непонятного вида полупружины, которые должны были соединяться болтиками и одеваться на собственную, излишне короткую и уродливую шею с целью вытянуть ее по примеру давно описанного африканского племени.
Одна наша пациентка много лет назад, прежде чем обратиться к косметологам с просьбой и желанием приподнять ее грудь, изготовила и носила несколько месяцев специальные подвески, крючками приподнимающие чашечки лифчика, петлей охватывающие шею. В течение 5 лет у нее развивался дисморфоманический бред, интерпретативный, начавшийся якобы сверхценными идеями после вторых родов и кормления ребенка. Вполне естественно, что молочные железы изменили форму. Она работала педагогом, и ей стало казаться, что ученики старших классов обращают излишнее внимание и бросают «красноречивые взгляды» на ее грудь. В течение месяца она изучала перед зеркалом в ванной комнате свою грудь и пришла к неутешительному выводу, что грудь действительно обезобразилась. Тогда она стала использовать изобретенные ею подвески. Не помогло, ученики стали не только поглядывать на нее, но и шептаться между собой. Она точно не слышала, о чем они шепчутся, но по «ехидным улыбочкам» понимала, что обсуждают изменения ее груди. Вот тогда она и начала хождение по косметическим салонам. Несколько операций желаемого результата, естественно, не принесли. Молочные железы торчали у женщины, как у вось- миклассницы, но она продолжала настаивать на новых операциях. В конце концов, косметологи догадались проконсультировать больную у психиатров.
Однажды довелось познакомиться с молодым человеком, которого родители боялись лечить у психиатров, но согласились однократно показать врачу.
Он был убежден в уродливости собственных ушей. По его мнению, они были заострены кверху и торчали, как у добермана или дога. В «одеждах» его больной души мы обнаружили прелюбопытный инструмент — маленькое зеркальце стоматолога, которое было вмонтировано в пиджачный карман, где обычно выглядывает кончик носового платочка. В это зеркальце «заднего вида» он наблюдал за реакцией посторонних людей, рассматривающих его уродливые уши.
В прошлой лекции мы рассказывали вам о конформном бреде у отца и сына. Так вот, у сына кроме бреда психического воздействия имелся еще бред дисмор- фоманический — он считал себя уродливо высоким.
Он действительно был стройным и высоким парнем. Но высокий рост, обычно принимаемый мужчинами и юношами как достоинство, им воспринимался как уродство. Он считал, что окружающие смеются над ним, когда он головой подпирает крышу автобуса. Спокойно и серьезно он поведал нам, как готовится к отпиливанию своих ног, по 10 см с каждой, чтобы довести себя до «нормального роста».
А вот еще один замечательный случай. Студент медицинского института, будучи маленького роста, имел, по его мнению, маленький половой член, который через одежду рассматривали девушки с факультета, смеялись над ним и шушукались. После нескольких высказанных вслух огорчений на эту тему сокурсницы решили провести своеобразную «психотерапию» — поставили десяток парней и стали «через штаны» определять размеры мужского достоинства сокурсников. Они, видимо, желали сообщить парню утешительные сведения, но он оценил это как насмешку и издевательство и убежал на чердак, где попытался повеситься.

71
Особый вид дисморфомании
М.В. Коркина описывает особый вид дисморфомании: пациент считает, что от него исходит постоянный запах кишечных газов, и окружающие отворачиваются, чихают, затыкают носы, часто пользуются носовыми платками и т.д. [40]. В настоящее время этот вид бреда встречается нечасто.
Лет тридцать назад мы консультировали в соматическом стационаре одного молодого человека, который в хирургическом отделении лечился по поводу трещины прямой кишки. Зайдя в палату, психиатр обратил внимание на резкий запах мужского одеколона, один флакон которого с пульверизатором стоял на тумбочке, а второй торчал из кармана больничной пижамы. Удивительной оказалась история появления ректальной трещины. Парень постоянно «вколачивал», иначе не скажешь, в задний проход деревянную пробку, которая, по его мнению, должна была предохранять от выделения кишечных газов. После долгих расспросов, с большим нежеланием он поведал, что постоянно замечает реакцию окружающих на его появление в любом помещении.
Через пару минут люди начинают кашлять, часто дышать, чихать, подносить руку к носу и рту, поглядывать в его сторону. Сначала «затычка» помогала, но приходилось постепенно увеличивать ее размеры.
На консилиуме девушка 18 лет, ростом 1 м 68 см и массой тела 33 кг. После двухлетнего стажа анорексии внешне она полностью идентична жертве концлагеря, освобожденной советскими солдатами. Скелет, обтянутый кожей, через которую просвечивают сосуды. Суставы рук и ног словно анатомические экспонаты, выставленные в музее медицинского института. Какие-либо вторичные половые признаки отсутствуют, более полутора лет отсутствуют месячные. Девушка выглядит как бесполое существо. Все началось, по ее словам, со случайно брошенной мальчишкой шутки: «Какая толстая задница». Вскоре по поводу полноты ее ног якобы отреагировала подружка. Сначала она ограничивала себя в еде не очень сильно, затем, в последние месяцы ела на завтрак грамм 30—35 творога, на обед — три-четыре яблочка, на ужин — стакан несладкого катыка. Много месяцев она пыталась исправить свою фигуру, она хотела уменьшить размер таза, оставив прежними грудь и плечи, т.е. ей представлялась некрасивой, неправильной нижняя часть тела. Накануне поступления в стационар она начала кушать и съела тарелку супа. За неделю прибавила в массе тела один килограмм. При беседе ровным, несколько монотонным голосом рассказывает свою историю. Крайне охотно, неправдоподобно легко соглашается со всеми доводами врача, буквально повторяя его доводы слово в слово: «Да, так нельзя, да, я довела себя, да, очень худая, да, буду кушать». Сама себя называет замкнутой, неоткровенной. Друга-парня никогда не было, имеет двух подруг, но о своих переживаниях им не рассказывает. Внешне производит впечатление соглашающейся с врачами, в действительности же все свидетельствует об особом варианте диссимуляции, при котором боль ная свои переживания диссимулирует прилежным дословным повторением доводов врача. Совершенно случайно при беседе возникает эпизод, который пациентка расценивает как розыгрыш. Будучи студенткой юридического колледжа, она узнает, что сможет встретиться с доктором на занятиях по судебной психиатрии. Категорически отрицает эту возможность, заявляя, что такого предмета нет и не может быть. Доктор начинает искренне убеждать ее в обратном, демонстрирует руководство по судебной психиатрии для средних специальных учебных заведений МВД, беседует по телефону с зав. учебной частью колледжа, договариваясь о часах по данному предмету. Называет фамилию и имя этого сотрудника колледжа, продолжая убеждать пациентку, что наверняка встретится с нею на занятиях по судебной психиатрии. Но в ответ слышит вновь категорическое «нет». На следующий день, проводя разбор данного случая в «школе молодого психиатра», вернувшись к этому случаю, доктор с удивлением слышит от нашей пациентки весьма твердое категорическое «нет» и утверждение, что ее разыграли, что такого предмета нет, что это подстроили. Мы встречаемся со случаем вкрапления элементов острого чувственного бреда, бреда инсценировки в структуру интерпретативного бреда толкования — дисморфоманического бреда. Это еще одно доказательство, что в реальной жизни не бывает чистых, идеальных, учебных феноменов и расстройств.
Бред Котара
Одним из часто встречающихся в позднем возрасте видов бреда является бред Котара. Это вариант чувственного, но не острого бреда. А.В. Снежневский в своих лекциях относит этот вида бреда к протграгированным
1
формам (растянутым во времени).

72
Наш 55-летний пациент на фоне выраженного депрессивного аффекта утверждал, что в настоящее время происходит глобализация, цивилизация вконец испортилась и гибнет, уже в страшном землетрясении погибли города Армении, цунами уничтожил ряд городов побережья Южной Азии, что наш город также гибнет, свидетельством чего являются бесконечные автомобильные пробки, газы, обволакивающие город, в котором уже задыхаются люди, гибнут деревья. Часть его высказываний носили вполне правдоподобный характер и поначалу не вызывали у близких людей особой настороженности. Но спустя несколько недель он стал заявлять, что город уже полностью разрушился, страна ввергнута в пучину Ада. Не существует и его собственного дома, и хотя формально он стоит на земле, но на самом деле его уже нет, осталась оболочка дома, все, что внутри стен, погибло, все, что внутри городской черты, исчезает. Это вариант бреда Котара — бред отрицания. Другая больная с двенадцатилетним непрерывным периодом тяжелой монофазной эндогенной депрессии в последние годы утверждала, что мучиться ей предстоит вечно, что у нее уже нет мужа. Она не помнит своих детей. Они, наверное, умерли, как исчезли с этого света все ее сестры и братья, она одна осталась одинокой свечой, которой предстоят бесконечные жизнь-умирание, мучения, растянутые на столетия. Эта больная покончила жизнь самоубийством после многолетнего непрерывного пребывания в стационаре.
Это случай меланхолической формы бреда Котара, именуемого иногда бредом громадности. И наконец, чаще всего встречается нигилистический бред Котара, при котором больные утверждают, что внутри организма все сгнило, внутренние органы отсутствуют, они сами как материальные тела не существуют.
Протаргированный (лат. protarho — затягивать) — затянувшийся, затяжной. — Прим. авт.
Пациент 67лет, болеющий сосудистым психозом, извещал нас, что его легкие, сердце и желудок сгнили, превратились в вареную требуху, вместо кишечника образовалась небольшого размера помойка, в которой накапливается кал. Он сам — уже не Иван Иванович, а бестелесное пустое существо с исчезнувшим организмом и умирающей душой. Голова, как у «Страшилы», набита соломой вместо мозгов. Пищу, лекарства, воду и питье он воспринимает как продукты, выбрасываемые в помойку. С обреченностью приговоренного к смерти, уныло- монотонным голосом призывает врачей выбросить его на свалку, где найдется сотня бодрых ворон, чтобы окончательно стереть с земли его бренные останки.
Нам осталось изучить различные варианты парафренного бреда, которые наиболее ярко описаны в художественной литературе в виде бреда величия. Когда какой-либо писатель хотел изобразить тяжелого психически больного, он прибегал к образу бредового пациента, декларирующего свои великие возможности, свое выдающееся значение для судеб человечества. Вспомним классиков. В «Золотом теленке» у И. Ильфа и Е.
Петрова герой, намеренно попавший в сумасшедший дом, с целью симуляции душевного заболевания восклицает: «Я — вице-король Индии», на что Берлага ответствует: «Молчи, сволочь». На примере бреда величия, чаще всего являющегося очевидно нелепым и не соответствующим действительности, мы еще раз убеждаемся в феномене абсолютизации истины. Перед нами лежит письмо больного С. мэру города. Читаем в этом письме:
«Мой приход к власти станет Днем возрождения Человека на Планете... Мне знакомы законы природы и все проблемы человечества. Будущее Планеты — это я единственный, таких еще не было и не будет больше много веков. Россия будет назваться Жомширият, т.е. райским уголком нашей прекрасной Планеты...»
Приведем отрывок из нашей статьи о бреде, напечатанной в НПЖ в 2003 г.:
«Конюх захудалого совхоза ежегодно поступает в психиатрическое отделение, и при его появлении все отделение хохочет искренним смехом. Ненормальность поведения этого человека имеют возможность оценить самые больные жители отделения. Маленький щупленький старичок бодрой горделивой походкой, высоко вскинув голову, расправив молодецки грудь, шествует по отделению и отдает направо-налево приказы. Он настолько живет образом и ролью маршала Георгия Константиновича Жукова, что ни малейшего сомнения у него на эту тему нет.
А вот в кабинет входит очаровательная пациентка. Подает очередное письмо на имя начальника ГИБДД — с требованием выдать ей документы на «мерседес», высланный ей из Англии английской королевой. Сегодня она
— родственница королевы, завтра — вторая жена премьер-министра Венесуэлы».
Чем объясняется такая легкость в диагностике бреда величия? Очевидностью абсурдности содержания. Но на модели бреда величия легче понять и природу некритичности, некорректируемости бреда. Если очевидно

73 абсурдное содержание бреда не считается таковым самим больным, то следует неминуемо сделать только один вывод: для самого больного настолько же очевидна истинность его мыслей, умозаключений и всего содержания болезненной идеи, она настолько аксиома для него, как наличие невидимой шерсти на руке ликантропа, что не подлежит никакому обсуждению.
Бред реформаторства
Очень своеобразный бред, примыкающий к бреду величия, бред реформаторства, содержанием которого являются утверждения в создании новых общечеловеческих теорий, подготовке и проведении реформ, революционных преобразований, потрясений основ общества и государства. Очень милый пациент.
Миша С., о котором я упоминал в книге воспоминаний [5], создавал несколько лет теорию победы социализма над капитализмом.
Это было в начале восьмидесятых годов. В двух толстых тетрадках он вынашивал и обосновывал идею
«гипервооружения СССР с целью доведения с помощью гонки вооружения до состояния нищеты и банкротства
Соединенные Штаты Америки». Все было ничего, если бы одновременно с этой тихонькой реформаторской идеей он не вздумал написать в ЦК КПСС письмо с угрозой жизни Д. Устинову и Ю. Андропову как врагам социализма. Несколько раз он лечился в стационаре, а потом как-то тихо, так же как и создавалась в его болезненном уме, идея исторической победы социализма угасла, одновременно, кстати, с угасанием социализма в самой жизни. Другой наш пациент, о чем я также уже рассказывал, написал письмо в ЦК КПСС в 1985 г. с предложением на нескольких десятках страниц невиданного доселе способа создания мясного изобилия в нашем отдельно взятом городе методом выращивания баранов на городских газонах.
Как правило, такой вид бреда довольно успешно и быстро опознается как психическое расстройство не только психиатрами, но и иными здравомыслящими людьми в силу его очевидной абсурдности.
И еще об одном пациенте хотелось бы поведать, так как очень любопытной была беседа с ним спустя 13 лет после первого предъявления психиатрам своего реформаторского бреда.
Средних лет мужчина, работая на заводе простым рабочим, выступил на партийном собрании цеха с речью, в которой утверждал, что необходимо срочно уничтожить коммунистическую партию, которая довела страну до ручки и превратилась в полуфашистскую организацию. Эту крамолу, свойственную В. Новодворской, пациент заявил в 1986 г., задолго до краха коммунизма. Ну, его прямо с собрания доставили к нам на скорой помощи. При беседе выявился масштабный реформаторский бред, касающийся не столько партии коммунистов- полуфашистов, сколько его личной роли в грядущем переустройстве страны и всего мира, который без коммунистов станет поистине гуманным.
То, что это был не диссидент, а обычный психически больной с параноидно- парафренным этапом шизофрении, сомнений ни у кого не было. Прошло много лет. В 2002 г., уже спустя 12 лет после исчезновения с исторической арены компартии, он в очередной раз поступает в стационар с очередным галлюцинаторно-бредовым приступом.
Как-то раз в разговоре с врачом наш «реформатор» иронично заметил: «Ну что, доктор, кто оказался прав, — я или вы ? Коммунизм исчез, такие, как я, сейчас у руля государства и мира».