Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

74
Бабушка, 77лет, с бредом малого размаха постоянно обвиняла своих соседей по лестничной клетке в совершении всевозможных мелких подлостей, довольно банальных — проникновении через замки в квартиру, воровстве из холодильника пакетов с кефиром и сметаной, порче постельного белья на веревке перед подъездом и т.д. И вот в один прекрасный момент к соседям стучится дед, проживший в мире и согласии со своей бабкой более 55 лет. Он заходит в прихожую, разворачивает газету и выбрасывает на пол в коридорчике двух дохлых мышей. После этого разразился длинной тирадой, смысл которой сводился к тому, что и он, в конце концов, убедился во враждебности и гнусности поведения соседей. Мыши валялись возле двери его квартиры, и мышей, по его мнению и мнению его старушки, подбросили эти самые соседи, чтобы в очередной раз насолить и испортить им жизнь. И далее он почти слово в слово повторил все прежние заявления и обвинения своей бабушки, которые сам же пытался многократно опровергать. Соседи были немало удивлены таким
«заразительным» сумасшествием.
Второй случай был еще более уникальным.
Девочка одиннадцати лет, у которой на фоне истерической личности возникло патологическое фантазирование, утверждала, что время от времени учебный класс и их дом посещает «Он», «Фин», передвигает вещи, двери, выбрасывает с балкона одежду, «раскидывает» плевки по классу, поджигает одежду школьников, домашние одеяла, пишет на стенах всякие угрозы и слова с типично детским орфографическим оформлением и ошибками, подписываясь именем «Фин» (так звали героя романа Марка Твена). В кабинете главного врача в течение двух часов не девочка, а мать и бабушка, брызгая слюной, с напором и аффективной заряженностью доказывали нескольким врачам-психиатрам истинность подобных фантазий. В их устах это были уже не фантазии, не бредоподобные идеи, а по содержанию и способу доказательства очень напоминали настоящие бредовые идеи.
И все же, позволительно предположить, что индуцированный бред похож на бред только названием. На самом же деле - это совокупность ошибочных утверждений, императивно навязанных индуктором и принятых зависимым от индуктора человеком не по механизмам бредового мышления и сознания, а по механизмам внушенных и реактивно обусловленных психических феноменов. В случае с индуцированным бредом нет иной, другой личности, нет перехода человека через мост в инобытие, он вовсе не является носителем абсолютной, аподиктической истины, он такой же, как все мы, сопереживающий близкому человеку, «пропитавшийся» его бедами, мыслями и сомнениями. Если многие годы два человека живут вместе, они «пропитываются» в прямом и переносном смысле запахами общего дома и запахами друг друга. С утратой индуктора или освобождением его от бреда «зараженный» индуцированным бредом пациент выздоравливает.
Резидуальный бред. Параноидальный синдром
Резидуальный бред — маленький «островок» от прошедшей болезни, «отрыжка» былого несчастья, встречается редко. Нам довелось лишь однажды иметь дело с этим психическим расстройством.
Много-много лет назад у нашей пациентки был очень массивный приступ заболевания с онейроидным помрачением сознания, в структуре которого в числе прочих психических расстройств наблюдался манихейский бред — убеждение больной, что в мире, в городе, где она живет, существуют две враждебные партии: партия коммунистов-фашистов и партия человеколюбивых людей. Содержанием онейроидных переживаний были как раз сцены борьбы двух сил, двух партий между собой. Онейроид не достигал степени истинного онейроидного помрачения сознания, приступ остановился на так называемом этапе ориентированного онейроида с двойной ориентировкой, остаточной возможностью осуществления вербального контакта с пациенткой. После выхода из онейроида состояние быстро улучшалось, депрессивный аффект нормализовался, пациентка стала приветливой и охотно рассказывала о своих переживаниях (до выхода из психоза она причисляла врача и медсестер к партии фашистов-коммунистов). Но на протяжении еще целой недели на фоне продолжавшейся антипсихотической терапии она продолжала заявлять, что противостояние двух партий существует, хотя она «потеряла способность воочию наблюдать сей процесс», но точно знает, что невидимая для нее борьба и в мире, и в городе, и вокруг нее продолжается. Через неделю она «вышла» полностью из психоза, и впечатление было такое, что больная как бы проснулась от дурного сна. Утром на обходе, с улыбкой на лице, она сказала следующее (передаю смысл): «Приснится же такое!»

75
Резидуальным бредом и был этот недельный «островок» психопатологической симптоматики после выхода из основного массива психоза.
Узнав, что такое бред, изучив расстройства восприятия, мы теперь уже сможем рассмотреть простые бредовые и сложные галлюцинаторно-бредовые синдромы. Строго говоря, галлюцинаторный бред - это уже галлюцинаторно-бредовый синдром, ибо он возникает как бредовое продолжение галлюцинирования. Таким образом, разновидностей этого синдрома столько, сколько видов галлюцинаторного бреда мы можем вообразить.
Параноидальный синдром — это простой по структуре синдром с ведущим симптомом — систематизированным, интерпретативным бредом. Такие виды бреда мы довольно подробно описали в первой части главы о бреде.
Здесь необходимо акцентировать главное: при паранойяльном синдроме психиатры констатируют ясное сознание, т.е., говоря клиническим языком, отсутствие признаков помраченного или измененного сознания. При паранойяльном синдроме не бывает галлюцинаций, явлений психического автоматизма. Именно с паранойяльным синдромом связана более чем столетняя история паранойи — особого психоза, моносимптома, при котором многие стороны личности больного человека остаются как бы интактными, не задетыми болезнью.
Про таких пациентов говорят, что у них один «болезненный пунктик», у каждого человека, как и у этого больного,
— «свой таракан в голове», или «каждый по-своему с ума сходит». Паранойя может длиться десятилетия, не приводя к глубоким изменениям личности. Несмотря на незначительные негативные проявления заболевания, больной, страдающий паранойяльным бредом, признается невменяемым, если совершает правонарушение под влиянием паранойяльного бреда, т.е. уровень поражения в данном случае психотический. В развитии паранойяльного бреда принято различать несколько этапов. Вначале у больного возникает совершенно особое эмоциональное состояние — бредовое настроение. Оно проявляется внутренним необъяснимым беспокойством, предчувствиями возможной беды, опасности, надвигающейся катастрофы. Если учесть, что в последние годы только ленивый не пытался подзаработать на гаданиях, предсказаниях, астрологических прогнозах, толковании сновидений и прочих «чудесах», такое настроение зачастую воспринимается родственниками больного как вполне обычная реакция на вторжение массового шарлатанства.
Вторым этапом становления паранойяльного синдрома является бредовое восприятие, при котором внутреннее беспокойство начинает конкретизироваться, и отдельным явлениям, вещам, предметам и фактам больной начинает придавать особенное, неадекватное реальности значение. Следующим этапом динамики па- ранойяльного синдрома является бредовое толкование — патологическое, неверное толкование, объяснение различных фактов, когда еще нет единой системы. Кристаллизация бреда: из отдельных объяснений, толкований, интерпретаций, как правило, довольно интенсивно происходит объединение в устойчивую систему, как принято выражаться — идею, которая полностью овладевает сознанием человека и начинает диктовать свои законы — повелевать поведением больного.
Больной, в душе которого «кристаллизуется» бред, не испытывает восторга или удивления. Он чувствует улучшение настроения, проходит тревога перед неизведанностью, исчезает страх перед непонятностью мира.
Пациенты говорят, что «гора свалилась с плеч», «глаза открылись», «в мозгах просветлело». В этот период мы судим о болезни человека, во-первых, по объективному проявлению бреда — его содержанию, которое он, как правило, весьма охотно и настойчиво декларирует всем и каждому. В то же время мы точно чувствуем, что человек преисполнен веры в абсолютность той истины, которую отстаивает, и именно этим обстоятельством он коренным образом отличен от нас.
Галлюцинаторные и бредовые переживания
Существуют отдельные, особо важные синдромы, включающие и галлюцинаторные переживания, и бредовые
. И сейчас мы уже сможем в полном объеме изучить один из самых часто встречающихся и значимых синдромов психиатрии
- синдром
Кандинского-Клерамбо.
Во-первых, почему у него двойное название?
Псевдогаллюцинации были подробно описаны и обоснованы В.Х. Кандинским во второй половине XIX столетия.
В первой половине XX столетия французский психиатр Дж. Д. Клерамбо уже после Кандинского описал психические состояния, которым присвоил имя «автоматизмы». Будучи главным врачом медчасти тюрьмы при полицейской префектуре Парижа G. Gatlan de Clerambault (в русскоязычной литературе Клерамбо) с 1909 г.

76 публикует серию статей (около 20) в журналах на тему автоматизмов и в 1927 г. в Медико-психологических анналах опубликовал сводную работу под названием «Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма».
Дж. Д. Клерамбо описывает около двадцати различных симптомов, имеющих характер как бы «сделанности», навязанности больному извне. В третьей главе мы цитировали описания Кандинским идеаторных, чувственных, моторных, речедвигательных автоматизмов и явлений ментизма. Получается своеобразный исторический казус:
В.Х. Кандинский несколькими десятками лет раньше описал все те явления, которые затем Дж. Д. Клерамбо таксони- мировал в виде официально известных на сегодня названий. Сочетание идеаторных феноменов
(ментизм, ускорение мыслей, остановку мыслей, «параллельные мысли», пересекающиеся мысли и т.д.) Дж. Д.
Клерамбо в 1927 г. обозначил как «малый психический автоматизм
». Между тем, уже после В.Х. Кандинского К.
Ясперс также описывал явления автоматизма в структуре паранойяльных расстройств в виде «сделанности» и
«кражи» мыслей. В монографии Жана Гарра- бе описывается «странность международного будущего» синдрома
Клерамбо: «Русские примут описание этого явления в том виде, как его дал в конце XIX в. для
«псевдогаллюцинаций» В. Кандинский. ...психический автоматизм стал известен в наше время в СССР и в
России как синдром Кандинского-Клерамбо. Наоборот, в англоязычных странах описание психического автоматизма, данное G. De Clerambault, не удержалось, тогда как мы будем удивлены, встретив его элементы среди диагностических критериев шизофрении самых последних американских классификаций. Все труды G. De
Clerambault, особенно часть, посвященная психическому автоматизму, в самой Франции окажутся в забвении...сам этот выдающийся клиницист, установив, что он полностью лишился зрения, покончит жизнь самоубийством, застрелившись из своего служебного револьвера» [15].
Оба автора самого знаменитого психиатрического синдрома - В.Х. Кандинский и Клерамбо — ушли из жизни добровольно. Поистине драматична судьба авторов творения.
Итак, синдром Канди некого-Клерамбо состоит из трех составных частей. Первую часть, псевдогаллюцинации, мы подробно описали в третьей главе. Второй составной частью этого синдрома являются два вида бреда - физического и психического воздействия. Об этом уже сообщено в предыдущей главе. Третья составная часть уникального синдрома — это автоматизмы.
Автоматизмы психические - это психопатологические феномены, при которых больной ощущает свои собственные психические процессы (мысли, чувства, движения, речь и т.д.) как навязанные, «сделанные» извне, как результат постороннего воздействия чуждой для него физической или психической силы. Различают три основных вида автоматизмов. Первый из них, встречающийся чаще других, — идеаторные (ассоциативные) автоматизмы. Почти все они входят в так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера как патогномоничные, по его мнению, для шизофрении. В свое время в первой половине XX столетия многие выдающиеся психиатры упорно искали симптомы и синдромы, свойственные только шизофрении, дабы обосновать выделение этого заболевания клинико-нозологическим алгоритмом. Однако они не смогли к тому времени, да и к сегодняшнему дню тоже, отыскать каких-либо патолого-анатомических, гистологических или иных биологических критериев шизофрении. Но многие из них находили все новые и новые, свойственные якобы только шизофрении симптомы. Э. Блейлер выдвинул идею «четырех а» — аутизм
, амбивалентность, ассоциации, аффект; наличие этих нарушений, по его мнению, свидетельствует о шизофрении. К. Шнайдер обосновывал, в свою очередь, мысль о ранговом присутствии различных симптомов при шизофрении и основные симптомы разделил на симптомы первого и второго ранга. Так вот, симптомы первого ранга вошли в золотой фонд психиатрии как одни из самых характерных при данном заболевании. Они присутствуют в критериях шизофрении DSM-4 и МКБ-10. Если условно психическую жизнь человека подразделить на несколько основных блоков, то при этом виде автоматизмов речь идет о мышлении и обо всем, что с ним связано. Наплыв мыслей
(ментизм), вкладывание мыслей — мысли, появляющиеся помимо воли больного и с ощущением «сделанности».
Больные говорят, что голова переполнена мыслями, мысли с большой скоростью меняют друг друга: «Я не хочу, а они вкладывают и вкладывают мне в голову мысли, я не успеваю следить за ними, я не успеваю обмыслить их». Ментизм в выраженной степени может приводить к атактической бессвязности. «Звучание мыслей» - мысли больного звучат, он их слышит внутри, как фразы человеческой речи, причем не всегда своей собственной.
Боль
- ной подозревает и считает, что и другие люди могут слышать его мысли, а следовательно, тут же следует иной идеаторный автоматизм - открытость мыслей. Блестящую характеристику такой открытости дал В.Х. Кандинский, когда писал, что состояние больного с открытостью мыслей можно сравнить с девушкой на балу, с которой в присутствии сотен ярко одетых гостей бала вдруг спадают все одежды и она оказывается абсолютно обнаженной перед сотнями чужих глаз [31]. Когда открытость мыслей сопровождается псевдогаллюцинаторным

77 восприятием больным повторения своих мыслей голосами окружающих людей, это называется эхо мыслей.
«Отнятие мыслей» — исчезновение мыслей, которое пациент ощущает как насильственный, сделанный, вызванный чуждой силой акт. Пациенты жалуются на пустоту в голове, отсутствие мыслей, тут же добавляя, что это не по их воле они перестали думать: 1Они сделали меня тупой чуркой, они украли все мои мысли».
Идеаторные автоматизмы
Наиболее часто одним из главных проявлений идеаторных автоматизмов в прошлые десятилетия считалась так называемая передача мыслей на расстояние, или знаменитая телепатия (передача мыслей на расстояние также входит в симптомы первого ранга по К. Шнайдеру). Как только в конце 60—70-х годов психиатры слышали про телепатию, почти тут же ставился вопрос о синдроме Кандинского-Клерамбо. Одна пациентка, проживающая на
Северном Урале, утверждала, что ее мысли «читает ее недоброжелатель, проживающий в Москве, на расстоянии 2500 км, а прочитав мысли, с помощью особого гипнотического воздействия на расстоянии вызывает у нее прилив крови к органам малого таза и половое возбуждение, которого она крайне не желает». (Это сочетание идеаторных и сенсорных автоматизмов.) В последние годы в связи с изменениями в общественном сознании, массовом распространении парапсихологических феноменов понятие телепатии вышло из разряда патогномоничных признаков психического расстройства и стало феноменом общественного сознания, модной игрушкой в руках недобросовестных целителей. К идеаторным автоматизмам относится разматывание воспоминаний, т.е. появляющееся помимо воли больного, с характером «сделанности», чередование воспоминаний, следующих друг за другом и не исчезающих по желанию и воле больного. При этом разматывающиеся воспоминания, как правило, носят крайне негативный, неприятный характер. К ним очень подходит известное высказывание Джорджа Сантаямы: «Кто не желает помнить прошлого, навеки приговорен к тому, чтобы переживать его вновь и вновь». Разматывание воспоминаний иногда переходит в псевдогаллюцинаторные псевдореминисценции.
Автоматизм чувственный (сенсорный, сенестопатический) имеет три названия. Считается, что это одно и то же, хотя сенестопатии — это более узкое понятие, чем чувства или сенсорика. При этом виде автоматизмов больные ощущают «сделанные» ощущения, а также вызванное посторонней силой телесное обеспечение различных чувств, желаний, влечений. «Сделанные» сенестопатии — необычные, тягостные ощущения в различных областях тела. Примеры чувственных автоматизмов мы приводили из монографии В.Х. Кандинского и из нашей практики в третьей главе.
Здесь кратко: больная 38лет с развернутым синдромом Кандинского-Клерамбо сообщала, что с помощью особого «гамма-пси»-генератора из квартиры соседнего подъезда на нее действует особая волновая энергия, с помощью которой банда «последышей Гитлера» вызывает у нее «перебулькивание» мозгов, «кувырканье» сердца, «переплетение» кишечника с профузным поносом и особые сокращения матки, как во время родов, с выбросом маточного «плевка». Кроме этого, после каждого сеанса «гамма-пси»-генератора она ощущает приступ ненависти к своему мужу и приступ похоти к сыну, с помощью чего «последыши Гитлера» заставляют ее совершить содомический грех.
В этом наблюдении имеются многочисленные «сделанные» сенестопатии с вычурными, необычными ощущениями со стороны внутренних органов, «сделанные» висцеральные сопровождения чувства любви, ненависти, полового влечения. И все это оформлено и толкуется в виде бреда физического воздействия.
Автоматизм двигательный (кинестетический). При этом виде психического автоматизма больные ощущают свои собственные движения как чуждые, «сделанные», специально вызываемые посторонними силами. Речь идет прежде всего о скелетной мускулатуре.
Несколько лет назад при обходе больной неожиданно стукнул врача по плечу. На удивленный взгляд доктора тут же попросил прощения и заявил, что это не он нанес удар, а его «рукой управляли гэбисты».
Другая больная 25 лет с псевдогаллюцинациями и бредом психического воздействия, стоя у поста медсестры, кланялась безостановочно, как это бывает при яктации у олигофренов. Врачи подумали было, что это началось

78 кататоническое возбуждение со стереотипными движениями. Но на вопрос врача больная остановилась и пояснила, что это не она кланяется, а всеми мышцами ее тела управляет из «центральной вселенно-косми- ческой диспетчерской второй ангел самого Бога-отца».
В течение тридцати лет нами наблюдался больной с непрерывной шизофренией.
На этапе перехода параноидной шизофрении в парафренную у него был развернутый синдром Кандинского-
Клерамбо с парафренизацией. Под землей Татарстана находился подкоп под Индию, ГДР, страны Восточного блока. Шла всемирная война между Китаем и СССР. В его квартире находилось 60— 70 зеркал, через которые его и его жену видели на расстоянии, жену снимали и снижали вес, она худела на расстоянии. «Враги народа повсюду установили подслушивающую аппаратуру, командовали им, действовали на него лучами. Однажды, уже на фоне наличия парафренного бреда, он убил жену. На освидетельствовании в АСПЭ он утверждал, что не убивал жену. Появились привидения, которые вложили в его руку топор и его рукой ударили жену, которая лежала на кровати, по голове. Она не успела даже крикнуть. После этого они запретили выходить, угрожая, что и его убьют. Несколько суток он находился возле трупа жены.
Как видно из этого случая, убийство было совершенно в психотическом состоянии, в котором сам факт противоправного действия — удар топором — являлся кинестетическим автоматизмом. Принято считать, что парафренный этап уже не так опасен, как параноидный. Этот случай предупреждает, что безопасных видов бреда и психотических состояний не существует.