Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

79 будут все же не псевдогаллюцинации, не развернутые автоматизмы, а проявления острого чувственного бреда, по содержанию являющегося бредом воздействия. По сути своей это совершенно иной психоз.
Хронический синдром Кандинского-Клерамбо — наиболее характерная и часто встречающаяся патология при параноидной шизофрении. Как мы уже установили, для этого состояния свойственны хронический персикуторный (т.е. с картиной преследования) бред физического или психического воздействия, интерпре- тативный, детально разработанный, с наличием эмоционального напряжения, бредового поведения вплоть до бредового возбуждения при обострениях, преимущественно вербальные псевдогаллюцинации, значительно реже зрительные. Как правило, содержание псевдогаллюцинаций напрямую перекликается с содержанием бреда. Различают два варианта данного синдрома: галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо - это и есть изумительно описанные Кандинским случаи историй болезни из его Монографии/Преобладание псевдогаллюцинаций в объеме психических расстройств налицо. Псевдогаллюцинации определяют содержание галлюцинаторного по патогенезу бреда воздействия и нередко предвосхищают развитие автоматизмов именно того вида, о чем говорится или показывается в псевдогаллюцинациях. Бредовый вариант синдрома - преобладание бреда физического и психического воздействия с наличием многих или всех видов автоматизмов и отдельными, чаще всего вербальными псевдогаллюцинациями. У ранее описанного нами больного был именно бредовый вариант данного синдрома. При полном развитии данного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо констатируется развитие особого варианта, который условно называется «синдром робота», при нем больные ощущают полную подчиненность своего тела и своего душевного мира, полное подчинение своего «Я» чуждой силе: «Я только инструмент в руках чуждой силы, винтик, зомбированное чучело», — говорил один из наших пациентов.
Этно-культуральный аспект бреда и отличие бреда от
суеверий
После рассмотрения синдрома Кандинского-Клерамбо самое время несколько слов уделить такому важному на сегодняшний день понятию, как этно-культуральный аспект бреда и отличие бреда от суеверий, с точки зрения этнической культуры и социального развития общества. Как справедливо писал
В.Д. Менделевич в своей монографии «Психиатрическая пропедевтика», различать суеверие и бред сегодня - очень сложная задача. Если два десятилетия назад убежденность человека, что он находится под воздействием энергетических вампиров, однозначно трактовалась как бредовая, то сегодня, с точки зрения автора пропедевтики — это скорее проявление бытующих в обществе взглядов на энергетический вампиризм. Вполне логично сравнить два схожих примера — суеверие о наведении порчи и бред колдовства, однотипный по содержанию с распространенным в обществе суеверием. Вновь вернемся к примеру с бредом психического и физического воздействия.
Перед нами сидит пожилая женщина, которая трижды училась в известных академиях народного целительства.
Много лет она «владеет даром целителъства». Она вылечила от неизлечимой стадии рака своего брата, который умер якобы через 11 лет после появления метастазов рака. Она много лет борется с энергетическим вампиром, которым является целитель Долгирев, действующий на нее через астральное тело. Через это астральное тело он на расстоянии нескольких тысяч километров мучает ее сексуальными домогательствами, имеет с нею астральные сексуальные контакты, вибрирует на ее теле, вызывает через нижнюю чакру сексуальное возбуждение и оргазм, закидывает в нее сомнабулические шарики, действует на горловую чакру, через которую в ее голову попадают с помощью телепатического воздействия его мысли и слова. Сейчас он, например, говорит, что она его предала. Через энергетическое биополе он вызывает вибрацию груди и загрудинной области, деструкцию сознания и мозга, разрушение всех внутренних органов. Она не может без его команды сходить в туалет. Он разыгрывал перед нею Эмиля Багирова, мысленно приходил через астральное тело в ее мозг, но она его разоблачила. Вампир вытягивает из нее всю энергию и к концу дня она истощается.
Она сама обратилась к психиатрам с просьбой защитить ее от «психической атаки» экстрасенса Долгирева.
Конечно, в этом примере современная парапсихологическая риторика и фразеология обильно «полита» психопатологическими феноменами, составляющими синдром Кандинского-Клерамбо. Мы опознаем бред не потому, что большая часть этнической и культурной среды будет высказываться против этих феноменов. Как раз

80 многие из современных парапсихологов, целителей, просто, мягко говоря, несколько оболваненных граждан подтвердят, что искренне верят и в чакры, и в энергетических вампиров, и в высасывание энергии, и в астральное тело. Более того, многие студенты, обучающиеся психологии в высшем учебном заведении, врачи будут выказывать сочувствие и жалеть нашу собеседницу. Мы четко опознаем в этом рассказе болезненные феномены. Почему? Она не просто убеждена в истинности и аподиктичности существования всех этих чудес.
Она нас приглашает в свидетели: «Вот посмотрите, видите, как колеблется грудь, вот видите, как вибрирует живот», она кладет руки на голову и тут же транслирует нам свои ощущения и выводы: «Ага, вот сейчас он вытягивает из моей верхней чакры энергию, ага, вот он говорит, что я его предаю». Она сиюминутно обнару- живает свое пребывание в ином мире, в ином биоэнергетическом пространстве, она не только не сомневается, что этого не может быть, а приводит и демонстрирует нам совершенно конкретные проявления энергетического воздействия, которые не в качестве идеальных феноменов, продуктов мышления парапсихологов, а в виде конкретных чувственных, ощущаемых феноменов болезненной психики предстают перед нами во всем своем первозданном патологическом блеске.
Не о предполагаемом появлении инопланетян говорит другая наша пациентка, а о конкретном изъятии глаза из глазницы реально для нее существующими космическими пришельцами — полотенце в ее руках уже приготовлено для остановки кровотечения после энокуляции. Это совершенно непосредственные примеры личного переживания, личной окутанности тела многочисленными элементами воздействия, личного присутствия постороннего голоса, посторонних мыслей, вызванных конкретным человеком — вампиром, чуждых ей ощущений. Это не пропаганда о возможности таинственных парапсихологических явлений, а живая, непосредственная демонстрация наличности, существования данных явлений у конкретной женщины, здесь и сейчас, т.е. если говорить, обобщая все сказанное, — это не явление общественного сознания, бытующего в данное историческое время, в данной этнокультуральной общности, преломляющееся во взглядах, ми- ровоззрении представителя этого общества, а явление индивидуального, весьма конкретного, живого существования, во всей своей полноте, красочности и конкретности, как это имело место в клинических случаях
В.Х. Кандинского.
Об этом же довольно красноречиво рассуждает С.Ю. Циркин в монографии «Аналитическая психопатология»:
«При бреде изменяется смысл именно индивидуальной ситуации, т.е. неадекватно оценивается положение вещей, которое непосредственно затрагивает пациента. В противоположность этому не являются бредом отвлеченные заблуждения, например, широко распространенные представления об экстрасенсорике, визитах инопланетян и пр. Все они касаются индивидуума не в первую очередь, заодно с окружающими, чаще лишь потенциально. В рамках любой бредовой фабулы, даже если речь идет о судьбе человечества, больной — центральная фигура, которой дано сыграть особую роль или хотя бы знать больше, чем другим...Ошибочные интерпретативные умозаключения, которые не сопровождаются интуитивными бредовыми догадками, нельзя считать бредом независимо от некор- регируемости, поскольку таковые нередки и среди психически здоровых лиц» [69].
Бред малого размаха
Один из часто встречающихся видов параноидного синдрома - синдром бреда обыденных отношений, носящий часто иное название — бред малого размаха. При этом варианте синдрома мы встречаемся с бредом ущерба, отравления, бредом обьщенных отношений, иногда с архаическим (древним) бредом колдовства. Как правило, бредовому толкованию подвергаются обычные факты бытовой жизни, ограниченный круг близких людей, соседей, знакомых. Больные всегда активно «разоблачают» врагов, добиваются восстановления ущерба, торжества справедливости.
Соседка по подъезду в возрасте свыше 70лет настирывает по три-четыре раза свое белье, считая, что соседи специально гадят на него, вытряхивают рядом с бельем пыль с ковров и половиков, быстро проезжают на автомобилях, мелко пакостят. Дед, ветеран войны, травматик-энцефалопат, устанавливает на стене общей коммунальной кухни видеокамерный глазок, выслеживающий всех, кто «залезает» в его холодильник воровать кефир и сливочное масло. Другой дед, баловавшийся по молодости охотой, установил капкан перед входной дверью, чтобы поймать «наконец-то» вора из соседней квартиры, который «через замок» проникает в его дом и таскает яйца, да так хитро, что «не сразу заметишь». Только если пересчитать обязательно три раза, не

81 досчитаешься одного яйца. В капкан «угодил-таки» сосед, который намеревался предупредить деда о приходе почтальона. С поврежденной ногой сосед отправился в поликлинику. Бабушка с гипертонической болезнью, по характеру чистюля, постоянно замечала «какашки чужих кошек» возле своей двери. При этом она узнавала
«свои какашки» и безропотно смывала их. Но когда ей попадались «чужие», звонила к соседке по этажу и обвиняла ее в том, что она специально дрессировала свою кошку портить жизнь старой женщине.
Если мы поразмыслим об этом виде бреда, первое, на что невольно обратим внимание, — на понятность и узнаваемость этих идей. Чтобы «вчувствоваться» в их содержание, эмпатически пережить то, что переживает старик-сосед, чтобы «транспонироваться» в его внутренний душевный мир, Hef необходимости совершать познавательный подвиг, достаточно вспомнить обычные сцены коммунальной жизни, перечесть еще раз М.А.
Булгакова с его гениальным определением, как «квартирный вопрос испортил жизнь москвичам». Это настолько понятный и узнаваемый вид бреда, что при нем больной, согласно нашим суждениям, никогда не находится в
«инобытии», он всегда здесь, на нашей грешной, коммунальной почве, рядом с нами, он не думал переходить
«на другие берега» и не думал «замыкаться в улитке» болезненного аутизма, он, наоборот, навязывает всему окружающему миру свою коммунальную «правду». Изумительные примеры бреда малого размаха (бреда ущерба) можно встретить в художественной литературе. В романе А. Марининой «Пружина для мышеловки» мы встречаемся со стариком, старше восьмидесяти лет, который обвинял племянницу в воровстве, в том, что она не кормит его, не разрешает брать со стола сладости и пищу. Участковый милиционер, услышав эти обвинения, зайдя в комнату к старику, увидел следующее: «...в глубоком мягком кресле восседал дядя Жора с телевизионным пультом в руке. Напротив него стоял дорогой телевизор с большим экраном. Помимо кресла и телевизора, здесь стояли кровать, аккуратно застеленная и накрытая золотистым шелковым покрывалом, шкаф для одежды, небольшой диванчик с подушками и шерстяным пледом и два стола. ...большой стол, расположенный рядом с креслом, поразил мое воображение напрочь: он весь был уставлен большими и маленькими вазочками с конфетами, халвой, зефиром, пастилой, печеньем разных сортов. На отдельной тарелке лежали несколько изрядньсх кусков того самого торта, на который с таким вожделением глядел старик, находясь в гостиной. Надо признать, на том столе, за которым меня собирались поить чаем, разнообразие десертов было не столь изобильное, как здесь у дяди Жоры...
— Зачем ты это трогаешь — завопил он. — Ты у меня и так все украла, это мое последнее, на похороны отложено. Вот товарищ из милиции, я при нем официально заявляю: ты воровка, ты все у меня украла, оставила нищим и бездомным. У меня было все!А теперь у меня ничего нет!» [49].
Парафренные синдромы — последние из рассматриваемых бредовых расстройств. Частично мы касались этих синдромов, когда изучали бред величия, бред Котара и иные виды фантастического бреда. Итак, парафренный синдром - один из самых сложных по своей структуре. Он включает в себя многочисленные и разные по фабуле виды бреда. Перечислим основные из них. Идеи величия, богатства, иного происхождения, мессианства, воздействия, антагонистический (манихейский) бред, метаморфозы, одержимости, ипохондрический (Котара).
Нередко бред сопровождается псевдогаллюцинациями, фантастическими конфа- буляциями, психическими автоматизмами. Как правило, имеется аффективное сопровождение — благодушие, приподнятость настроения, гипоманийная окраска. Еще в 1939 г. советский психиатр Коган издал в Одессе монографию, посвященную парафрениям. Сейчас — это библиографическая редкость. Он выделял четыре вида парафрений, считая их как бы отдельным видом психоза. Если не настаивать на самостоятельной нозологии, то эта классификация является одной из лучших. Он различал следующие парафрении: фантастическая, систематизированная, галлюцинаторная и конфабуляторная.
Парафрении
Первый вариант, фантастическая
парафрения - превалирование фантастического
(часто нелепого) бреда величия. Старые описания типичных клинических проявлений прогрессивного паралича были наполнены примерами такого фантастического бреда с несметными богатствами, владельцами которых становились паралитики, постепенно деградирующие в тяжелую деменцию, через этап крайне нелепого бреда величия, высокого происхождения или богатства. Сюда же условно можно было бы определить фантастический парафренный бред при онейроидно- кататоническом приступе шизофрении, но в таком случае он является

82 довольно скоропреходящим и к устойчивой парафрении относиться не может, так как пока у нас идет речь о так называемой парафрении с хроническим течением.
Систематизированная
парафрения — это финал динамики параноидной шизофрении, когда систематизированный паранойяльный бред переходит в параноидный, который, в свою очередь, финиширует парафренным бредом. Он может быть различного содержания. Но чаще всего это — персикуторный бред
(преследования, физического, психического воздействия), обрастающий парафренными «добавками» с возрастанием личной роли преследуемого преследователя до степени могущества, величия и иного высокого происхождения. В эту же форму парафрении финиширует бредовый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо.
Возвращаемся, вновь мысленно, к случаю с нашим больным, совершившим убийство жены на фоне текущего парафренного синдрома с автоматизмами, масштабным бредом персикуторного характера — всемирной войной, ракетами под землей и прочими бредовыми чудесами.
Галлюцинаторная парафрения является, в свою очередь, чаще всего финалом развития галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, отличаясь от последнего присоединением элементов парафренности
(масштабности, громадности) к уже имеющимся видам бреда физического и психического воздействия, рутинностью псевдогаллюцинаций. Воздействие, физическое и психическое, уже оказывает не сосед Вася, а как минимум пришельцы из космоса, инопланетяне, всемирный, вселенский разум, боги или служители дьявола и т.п.
Конфабуляторная парафрения — особый, исключительно яркий психопатологический феномен. Рассказы больного заполнены многочисленными, постоянно меняющимися конфабуляциями. При этом они носят необычно пышный, яркий, масштабный характер. Больные «вспоминают» не эпизоды общения с бабой Клавой, не собственные, не совершенные в реальности поступки, а фантастические эпизоды звездных войн с их личным участием, проживание в прошлые годы в дворцах и теремах. Как в сказке, она была и столбовою дворянкой, и царицей, и даже владычицей морскою. Вспомним Берлагу. Вот если бы он в палате сумасшедшего дома, где решил симулировать ненормального, говорил о себе, как вице-короле Индии в прошедшем времени: «Я был вице-королем Индии, я покорял индейцев Америки, я вместе с Миклухо-Маклаем осваивал Новую Зеландию, я летал на Луну на «Аполлоне» и т.д. и т.п., то такие россказни очень бы походили на фантастические конфабуляции. В отличие от заместительных конфабуляций у обычных травматиков, сосудистых больных, уровень интеллектуального поражения которых не достигает степени наличия нелепого бреда, при конфабуляторной парафрении их ложные воспоминания не такие конкретные, не бытовые, а всегда поражающие воображение слушателя и собеседника.
Один больной сообщает, что он лично присутствовал при казни Иисуса Христа, обтирал полотенцем кровоточащие раны и язвы Христа. Другой поведал, что он в бункере Гитлера устанавливал бомбу, и только случайность спасла его от неминуемой гибели. Третий рассказывает, как месяца два назад он уговаривал Бен
Ладана направить удар возмездия не на Россию, а на «продажный Израиль», при этом требует привести к нему немедленно мэра города, чтобы сообщить ему о грозящей катастрофе.
Отдельно в общей психопатологии рассматривается парафренный синдром с острым или подострым течением.
Вот к этим состояниям как раз и относятся приступы онейроидной кататонии, при которой мы обнаруживаем чувственный бред фантастического содержания с идеями величия, реформаторства, мессио- нерства, высокого происхождения, физического и психического воздействия, сопровождающиеся массивными псевдогаллюцинациями, психическими автоматизмами. Как правило, для такой острой парафрении характерны крайняя изменчивость фабулы, подвижность всей клинической картины, обязательное сопровождение ярко выраженными эмоциональными нарушениями от глубокой эндогенной депрессии, страха, тревоги до повышенно- экстатического настроения. Более подробно данный вид парафрении будет представлен при изучении динамики приступа онейроидной кататонии.