Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

83
Эмоция — переживание человеком своего отношения к окружающему миру и самому себе. И это — одно из самых кратких определений. Слово произошло от латинского «emoveo» (потрясаю, волную); в современном виде это французское слово «emotion» (волнение). Словарь иностранных слов определяет слово как «Душевное волнение как реакция человека или животного на воздействие внутренних и внешних раздражителей; имеет ярко выраженную субъективную окраску и охватывает все виды чувствительности и переживаний». Расстройства эмоциональной сферы проявляются пятью видами нарушений:
 понижением интенсивности;
 повышением интенсивности;
 сглаживанием, снижением и утратой амплитуды колебаний эмоций (эмоционального ответа);
 неустойчивостью;
 качественным искажением эмоций.
Симптомы снижения настроения (гипотимии). В узком смысле слова к этим симптомам относятся все виды депрессий, любой степени. Пониженное настроение встречается весьма часто у психически здоровых людей как закономерная реакция человека на те или иные события его жизни, имеющие негативный характер. Мы все печалимся, когда болеют или умирают наши близкие, друзья или знакомые. У нас портится настроение, когда мы сами или наши дети плохо учатся, неважно работают или не ладят друг с другом. Эти виды снижения настроения очень понятны, так же понятны и эмпатически приемлемы, как все виды психогенных и реактивных депрессий.
Для познания видов депрессий крайне просто транспонировать себя в психическую душевную жизнь пациента, ибо нет на свете человека, который хотя бы раз в жизни не переживал подавленное настроение независимо от его причины. Депрессия по своей степени делится на легкую - субдепрессию и выраженную — депрессию как таковую. Выраженную депрессию называют еще тоской. Но давайте все по порядку. И сначала мы поговорим о типичной эндогенной депрессии как эталоне понятия депрессии в сравнении с типичной реактивной. Это будет наше введение в проблему депрессий. Итак, при эндогенной типичной депрессии у пациента выявляется три кардинальных признака: чувство тоски, нередко с витальным оттенком (локализацией тоски в конкретном физическом фрагменте тела пациента — загрудинной области, в верхней части живота, в голове, туловище, подлопаточной области, иногда в весьма непривычных местах — пятках, ягодицах, коленках, половых органах); идеаторная (ассоциативная) заторможенность; двигательная заторможенность.
Если мы проанализируем так называемые объективно познаваемые психопатологом признаки депрессии как субъективного психического расстройства, разложив депрессию на составные части, мы обнаружим отсутствие явных отличительных признаков эндогенной депрессии от реактивной, если их рассматривать исключительно в рамках объективной психиатрии. В самом деле, двигательная заторможенность, постигаемая психопатологом с помощью своих органов чувств во внешнем облике и моторике больного, может быть при реактивной депрессии такой же или даже более выраженной, чем при эндогенной депрессии. Мать, испытывающая чувство великого горя от потери ребенка, может стоять «соляным столбом» и будет способна передвигаться только в случае подталкивания ее родственниками или знакомыми на похоронах. Идеаторная заторможенность, проявляемая в резком замедлении течения ассоциативного процесса и речи, воспринимаемая «объективно» психопатологом в виде замедленной речевой продукции, также будет сходной. И при эндогенной, и при реактивной депрессии замедление ассоциаций и речи может доходить до полной остановки и мутизма. И только при познании третьего кардинального признака депрессии — чувства тоски - появляется возможность найти определяющую суть феномена. Чувство тоски, также имеющее место во внешних признаках, постигается в этой части психопатологом с помощью своих органов чувств и непосредственного чувственного познания. Сознание врача направлено на печальный взгляд, тихий голос, скорбную мимику пациента. Будет ли она существенно отличаться при эндогенной глубокой депрессии от той мимики и выражения глаз, наблюдаемых у пациентки с реактивной депрессией? Может отличаться, а может и нет, т.е. отличие проблематично. Есть несколько дополнительных признаков эндогенной депрессии, скажем, суточные колебания настроения с ухудшением настроения в утренние часы. Это, говорят биохимики, — проявления суточных колебаний обмена нейромедиаторов, который мржет быть изменен так, а может и быть инверсионным. Существенно будет отличаться переживаемое больным чувство тоски. Но тоска, как душевное переживание другого человека, простому непосредственному наблюдению врача-пси- хопатолога недоступна. Ясперс предлагает использовать транспонирование, эмпатию и понимание для познания в качестве «непосредственно данного» такого субъективного феномена больной душевной жизни. Сможем ли мы на этом пути познания выявить различия эндогенной депрессии и невротически-реактивной. Говорят, что при реактивной всегда будет психогенная

84 причина. Да, это так, но разве не может начаться эндогенная депрессия после тяжелой психической травмы?
Сколько угодно. И такой вид патологии имеет собственное название — «эн- дореактивная дистимия Вейбрехта».
Таким образом, главным и определяющим моментом остается субъективно переживаемое чувство тоски, которое часто именуют витальной тоской. Что это такое, если предположить, что дело не только в локализации тоски в каком-либо конкретном месте в теле человека? Само понятие «витальность» (жизненность) значительно шире. Наверное, при витальной тоске речь должна идти о глобальном изменении жизнеощущения, появлении невыносимого ощущения одиночества, отделенное™ от мира. Непереносимость тоски схожа, по словам самих больных, с тоской человека, ощущающего приближение смерти, ухода из мира, ухода от людей, от близких и родных. Несомненно, статистически чаще при эндогенной тоске в ранние утренние часы пациенты ощущают усиление тоски, и это — очень важный с практической точки зрения признак, ибо он предлагает нам — врачам, сестрам и младшему персоналу — в ранние утренние часы проявлять особую бдительность, не оставлять больных наедине со своей бездонной тоской. Из более чем нескольких десятков вариантов депрессий для начинающего врача особенно необходимо быстро и умело опознавать два варианта — депрессию с тревогой и депрессию с анестезией. Чем характеризуется тревога? Во-первых, это пониженное настроение. Во-вторых, человек испытывает сильное внутреннее напряжение и ожидание какой-то беды, несчастья, горя, катастрофы, чувство какого-то неопределенного, как бы общего характера. Этим тревога отличается от чувства страха, где пониженное настроение всегда сопровождается ощущением непосредственной, конкретной угрозы. Если мне в ближайшее время будет плохо, не знаю, что именно случится, но «всё против меня», судьба повернулась спиной и мне угрожает - это тревога. Завтра вечером должны прийти бандиты «двадцатьдевятники» и застрелить меня из пистолета с глушителем — это страх. Когда страх настолько велик, что человек цепенеет или совершает хаотические, бесцельные движения: бежит, прыгает из окна, бросается из двери мчащегося поезда или автомобиля, такой резко выраженный страх люди именуют ужасом. Когда пациент испытывает невыносимой силы тоску, тревогу или страх, на фоне которых появляется неистовое, неукротимое возбуждение, развивается состояние, именуемое раптусом. Если же это состояние сопровождается нанесением самоповреждений, попытками самоубийства — это меланхолический раптус. Кто хоть раз в жизни собственными глазами увидит, как больная бьется буквальным образом головой о стену и услышит при этом глухой стук, не сможет забыть это всю оставшуюся жизнь.
На наших глазах больная в раптусе не только билась головой о стену своей палаты, но и вырывала большими пучками волосы со своей головы. Пыталась вырвать глазные яблоки, и только санитарки, удерживающие обе руки, мешали совершить это самоувечье.
Часто встречается депрессия в виде болезненного бесчувствия, anaesthesia psychica dolorosa, именуемая некоторыми авторами как скорбное бесчувствие. Человек болезненно переживает собственное бесчувствие, его тоска лишена эмоционального резонанса, депрессия анестетична. Такая депрессия может длиться месяцами, иногда годами.
Нам пришлось наблюдать пациентку, у которой анестетическая депрессия длилась в общей сложности 12 лет беспрерывно. Она перепробовала все виды антидепрессантов, имеющихся на то время, от ингибиторов МАО до всех видов трицикли- ческих. Ее депрессия закончилась вместе с жизнью, она покончила собой, спрыгнув с крыши здания женского отделения.
Как часто отмечается так называемая большая депрессия? В развитых странах она встречается у 2,3—3,2% мужчин и у 4,5—9,3% женщин. Риск заболеть депрессией составляет соответственно 7—12% и 20—25%.
Ежегодные финансовые потери от депрессии только в США, которые включают затраты на лечение, пропу- щенные рабочие дни и потерю трудоспособности, составляют 43 млрд. долларов.
Дисфория. Гипертимия
Дисфория — сочетание пониженного фона настроения с раздражительностью, озлоблением или злобой.
Настроение может колебаться от легких субдепрессив- ных эпизодов до выраженной глубокой тоски. Точно так же и раздражительность по степени выраженности проявляется от придирчивости, обидчивости, недовольства или ворчания до напряженной злобы и ярости. Состояние дисфории - это бич отделений, где сосредотачивается много больных эпилепсией или органическими расстройствами головного мозга. Возникает это психическое

85 нарушение и по механизмам эндогенного (аутохтонного) процесса, и как психогенная реакция на самые разные, чаще всего незначительные поводы — бранное слово соседа по палате, неуважительное обращение медицинской сестры или санитара, отказ в предоставлении добавочной порции супа, непроглаженное постельное белье. Начинающим врачам всегда нужно помнить, что в реальной жизни чаще всего нападениям эпилептиков подвергаются именно те сотрудники и больные, которые проявляют так называемые мелкие пакости в отношении них. Чем более спокойным, уважительным и эмпатическим будет отношение к ним, тем менее вероятен факт дисфорической агрессии. Одна наша больная с грубыми эпилептическими изменениями личности, очень крупная дама, несколько дней караулила доктора возле его квартиры с кирпичом в руке, обидевшись на невнимательное и несколько высокомерное отношение к ней. Только счастливая случайность уберегла доктора от «встречи с кирпичом».
Гипертимия. При ней проявляется болезненно повышенное настроение в разной степени выраженности, от легкой гипомании до выраженного маниакального состояния. Простая, веселая гипомания довольно легко диагностируется. Веселое, бесшабашное, легкое лучезарно-солнечное настроение с незначительно ускоренной речью, двигательным оживлением, нерезко выраженной гипермнези- ей, цитированием пословиц, поговорок, шуток, метафор, перечислением своих знаменитых знакомых и друзей — весьма понятный и легко уловимый феномен. Значительно сложнее дело обстоит с так называемой гневливой гипоманией.
В кабинет ускоренной, пружинящей походкой влетает средних лет мужчина и начинает с порога высказывать обвинения в организации прохождения медицинского осмотра в нашем учреждении. Речь его незначительно ускорена, с легким напором, сопровождаемая обильной жестикуляцией. Мимика экспрессивная, выражение глаз осуждающее, гневное. Посетитель источает громы и молнии в адрес «бюрократов от медицины». Трудно сразу заподозрить эндогенное психическое заболевание, так как сюжетом его гневных тирад являются, как правило, реальные события, жизненные коллизии и явления.
Что помогает правильно опознать психопатологическую природу феномена? Цикличность таких «походов за справедливость». В отличие от паранойяльной «правозащитной» деятельности, гневного монолога сутяги, длящегося у сутяги всю его жизнь, в случае гневливой гипомании имеется точно такая же цикличность состояний как при обычной простой мании или гипомании. В отличие от паранойяльного сутяги, речь и мышление все же будут чуть-чуть ускорены. И наконец, может быть главное — при паранойяльном гневном монологе основная идея, мысль, суть претензий и борьбы за «праведное дело» остаются неизменно устойчивыми. При гневливой гипомании, хотя и не очень заметно, нить монолога, содержание обвинения могут меняться, колебаться, лавировать в зависимости от колебаний внимания, внешней ситуации, предвходящих обстоятельств.
В нашем примере пациент, забежавший в кабинет главного врача с целью разоблачить бюрократическую организацию медосмотра, увидев на столе руководителя современный компьютер, может переключиться «по ходу дела» на разоблачение разбазаривания государственных средств, т.е. неустойчивость внимания как одно из главных проявлений мании и гипомании обязательно должна сказаться на клинических проявлениях этого нарушения.
Эйфория
Развернутая мания проявляется прежде всего известной маниакальной триадой — ускорением течения ассоциаций — идеаторной и двигательной растормо- женностью и повышенным, причем резко, фоном настроения. Те, кто хотя бы один раз увидит настоящего маниакального больного, не забудут его никогда и не спутают ни с кем. Больные резко подвижны — ходят по кабинету, размахивают руками, садятся, встают, подходят к окну, открывают и закрывают шторы. Берут различные предметы на столе, хватаются за телефон.
Речь их резко ускорена, изобилует прибаутками, шутками, метафорами, поэтическими цитатами, нередко и собственным поэтическим творчеством. Начинают вдруг петь, пританцовывать. В резко выраженных случаях речь становится бессвязной, так как из-за выраженного нарушения внимания наступает апрозектическая спутанность. Нередко мания сопровождается быстро возникающими голотимическими идеями повышенной самооценки, могущества и величия. Это уже вариант сложной мании. Внешне похожее, но по сути — совершенно

86 иное состояние — мория, возбуждение с дурашливой веселой и примитивной клоунадой, паясничаньем, плоскими, циничными и грубыми шутками. Нередко мория сопровождается интеллектуальным снижением.
Психиатры выделяют, особенно в сфере наркологии, так называемую рауш-ма- нию — сочетание гипомании или мании с легким оглушением, обнубиляцией сознания. Нередко возникает после употребления большой дозы транквилизаторов, циклодола, иных психоактивных веществ. Особое и редко встречающееся состояние нарушения эмоциональной сферы — экстаз — повышенное настроение с восторгом, безмерным восхищением, ощущением провидения, постижения смысла «последних вопросов бытия», четко описано в «Идиоте» Ф.М.
Достоевского в виде особой психической ауры у князя Мышкина. Встречается в структуре онейроидных переживаний, эпилептических и истерических психозов. Может вызываться искусственно, особыми приемами псевдопсихотерапевтического воздействия у молящихся лиц, в некоторых религиозных объединениях и группах
«психологической поддержки» в виде коллективного индуцированного помешательства.
Эйфория — слегка повышенное, пустое, беспечное, легкомысленное настроение.
Сопровождается пассивностью, недостаточной произвольной деятельностью. Как правило, редко бывает повышенная речевая продукция. Всегда отмечается временное или постоянное, легкое или выраженное интеллектуальное снижение.
В обыденной жизни часто проявляется при легком простом алкогольном опьянении, состоянии, эмпатически пережить которое не составит никакого труда подавляющему большинству психиатров, ибо все мы в разные моменты жизни испытывали эйфорию после бокала шампанского или 100 г горячительного напитка.
В купе поезда заходит мужчина лет пятидесяти, заполняя помещение запахом коньяка, дорогих сигарет и дорого мужского одеколона. Быстро знакомится с попутчиками, ставит на столик фляжку с коньяком. Предлагает всем благородный напиток и рассказывает пару свежих анекдотов. Вслед проводнице бросает скороговоркой: «Какая аппетитная попка!» Громко посмеивается над названием «Идиот» известной книги соседа по купе. Наутро тот же самый человек — хмур, немногословен, скромен. То и дело повторяет: «Извините, простите, можно зайти?»
Бойтесь собственной беспечности к этому беспечно повышенному настроению у больного в приемном покое, который не злоупотребляет спиртным. Из всех симптомов психической патологии — это один из самых грозных и серьезных, свидетельствующих о какой-то грубой органической патологии мозга, как и легкое оглушение — об опухоли мозга, сосудистой «катастрофе», тяжелой нейроинфекции.
К нарушениям эмоциональной сферы принято относить аффекты — физиологический и патологический. Но мы рассмотрим эти нарушения в главе по нарушениям сознания. Дело в том, что главное проявление и, что самое важное, основное последствие для самого пациента и окружающих лиц выражает в структуре аффекта не столько сама по себе бурная эмоция, сколько сужение или помрачение сознания, которые и диктуют ту или иную линию поведения человека.
Апатия и Эмоциональная нивелировка
Апатия
(в переводе с греческого языка - бесстрастие) - особое аффективное состояние. Для нас интересно появление этого понятия, которое изначально и не относилось к какой-либо патологии. Древнегреческие философы из течения стоиков этим словом определяли особое, в высшей степени нравственно совершенное, состояние души философа, спокойно принимающего и радость, и несчастье, который предельно равнодушно относится к лишениям и страхам. Один из представителей стоиков переводил слово «апатия» как «душу, недоступную для любого страдания». Апатия может развиваться вследствие длительной и тяжелой болезни тела, долгой, изнурительной и безуспешной борьбы человека за свои интересы и идеалы. Это апатия психически здорового человека. У душевнобольных апатия является очень тяжелым и глубоким признаком заболевания, говорящим о длительности и запущенности процесса. Она проявляется полным безразличием к самому себе, окружающим людям, каким-либо обстоятельствам жизни, ситуациям, событиям. При апатии некоторые авторы говорят о полном «параличе эмоций».
К особым качественным нарушениям эмоциональной сферы относятся три чрезвычайно важных феномена — эмоциональная нивелировка, эмоциональное снижение и эмоциональная тупость.
Эмоциональная нивелировка — снижение чувственного эмоционального резонанса. Если задеть струну гитары, ее деревянный корпус «откликнется и заговорит» особым гитарным звуком. Такое явление называется

87 резонансом — ответными и согласующимися колебаниями двух резонирующих тел. Если «тронуть» за душу человека каким-либо психическим воздействием, душа человека, его психическое «Я» обязательно откликнется, резонирует в ответ на это воздействие. В норме ответная реакция будет соответствовать по величине, силе и качеству действующему агенту. Представьте себе, что артист сильно тронул гитарную струну, а она слабо пискнула. Значит что-то не в порядке с инструментом. При данном психическом расстройстве наблюдательный врач отметит легкое несоответствие какого-либо психогенного воздействия и развившегося переживания. Под психогенным воздействием в данном случае мы будем разуметь любое внедрение внешнего мира в психику человека. Поскольку эмоциональная нивелировка — первая и весьма деликатная степень эмоционального оскудения — опознать этот феномен непросто. Кроме того, имеется много людей, от природы сдержанных, скупо выражающих свои эмоциональные реакции в течение всей жизни. Как же установить, что врач имеет дело именно с нивелировкой? Во-первых, этот феномен обязательно надо рассматривать на протяжении всей жизни, сравнивая эмоциональные ответы человека в разные периоды жизни. Коль скоро родственники свидетельствуют, что пациент всю жизнь отличался ровными, спокойными реакциями на многие события и ситуации в жизни, нужно быть трижды осторожным в подозрениях на нивелировку. Что может стать первым звоночком о возникновении эмоциональной нивелировки?
Как-то раз в ответ на вопрос врача, беспокоится ли больная как мать об оставленных с отцом детях, женщина ответила: «Я скучаю, но особо не беспокоюсь, так как отец все умеет, а кроме того, в нашей Советской стране о детях всегда позаботятся».
Молодой человек, ранее трепетно относящийся к своей жене, в очередной день рождения вместо букета любимых женщиной роз принес в горшочке пальму. Не в замене, конечно, разница, а в мотивации: «Розы быстро вянут, дорого стоят, а эта пальма будет десять лет зеленой и окупится многократно».
Юноша три года подряд в день Восьмого марта дарил своей девушке стихи, не пушкинские шедевры, но искренние и от сердца. Все детство и отрочество он отличался возвышенным, романтическим складом характера и такими же отношениями к представителям противоположного пола. Поэтому искренне удивил свою подругу, когда, будучи одиннадцатиклассником, он подарил своей возлюбленной толстый фолиант примерных школьных сочинений для подготовки к вступительным экзаменам в вуз. Вновь дело не в замене подарка, а в мотивах едва заметной перемены, высказанных им: «Хватит делать глупости, пора перестать быть наивным, впереди серьезная жизнь, эта книга ей нужнее, чем мои воздыхания и стишки». Вот это нежелание «делать романтические глупости», эта внезапная появившаяся рациональность в поведении, арифметическая калькуляция вместо сердечных порывов и есть чаще всего признаки начинающейся эмоциональной нивелировки у человека, ранее не отличавшегося математически выверенным и взвешенным отношением к жизни. Еще раз хочется подчеркнуть, что такие тонкие изменения могут заметить только внимательные и очень близкие люди.
Более того, именно они обращают внимание врача на едва заметные перемены. Перемены настолько деликатные, что многие из нас и не принимают их за какие-то нарушения. Но психиатр должен внимательно слушать и чутко слышать эти нюансы. Мы же приводим эти примеры не как выдающиеся шедевры диаг- ностического искусства специалиста, а как ретроспективные воспоминания двух матерей о периоде дебюта психического заболевания у их сыновей.