Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

88 больной. При выраженном эмоциональном снижении появляется заметно более равнодушное, чем ранее, отношение не только к близким людям, но и к самому себе. Что это значит на житейском бытовом уровне?
Человек заметно хуже следит за своим внешним видом, опрятностью в одежде, чистотой своего тела, регулярностью гигиенических процедур. Он может забывать чистить зубы, стричь ногти, умываться и под- мываться, подравнивать усы или бороду. Он начинает терять интерес к тому впечатлению, которое производит на окружающих людей.
Эмоциональная тупость - крайняя степень эмоционального снижения, признак выраженного дефекта или конечного состояния при шизофрении. Больные с тупостью — это, как правило, пациенты хронизированных отделений психиатрических больниц, домов-интернатов. Заброшенные, одиноко прозябающие бродяги, бомжи,
«археологи» городских мусорок и свалок. Опустошение чувств проявляется тотально. Если перевернуть фразу
А.П. Чехова, то можно сказать, что у больного с эмоциональной тупостью она проявляется «и в лице, и в одежде, и в душе, и в мыслях».
Мы входим в квартиру, словно в бомбоубежище. Выражение лица больного разглаженное, пустое, как выжженная после атомного взрыва земля. Одежда грязная, засаленная, представляет собой хламье из ближайшей помойки, издающая зловонный запах. Таким же примерно выглядит и жилище пациента — разбросанные вещи, тряпки, годами накапливающийся кал от кошек или собак. Тараканы, ползающие и не боящиеся человека, свисающие, оборванные обои, отвалившаяся плитка в ванной. Десятилетние напластования ржавчины на всех туалетных и водопроводных приборах. Газовая плита с сантиметровыми накоплениями нагара, остатков пищи, грязнущей посуды. Кожа больного в трещинах, расчесах, исцарапанная, со следами чесотки или педикулеза. Ногти заворачиваются и выглядят копытами, по величине нестриженных ногтей можно судить о степени эмоциональной тупости этого пациента. Больному абсолютно безразлично то впечатление, которое он производит на нас. Душа — так же пустынна, как и лицо. Ни сострадания к болеющему и умирающему отцу, ни радости от присутствия маленьких племянников.
Иногда тупость проявляется на фоне внешнего относительного благополучия. Тогда при благообразном внешнем виде пациент может убить родного брата только за то, что тот невовремя включил телевизор и помешал нашему пациенту заснуть. Нередки случаи псевдосадистских действий, жестоких и страшных по со- держанию, но не имеющих никакого отношения к сексуальным влечениям.
Эмоциональная слабость — особый вид аффективного расстройства, чаще всего встречающийся у лиц с органическими заболеваниями мозга, сосудистыми нарушениями, психической патологией позднего возраста.
Главными проявлениями являются резкие и быстрые колебания настроения. Минуту назад бабуля плакала, причитала, жаловалась на жизнь и судьбу, и вот уже смеется, протягивает руки к внучке, умиляется и радуется проделкам девчонки. В норме такие резкие колебания характерны для детей младшего возраста. Недаром в народе говорят, что стар и мал — одно и то же. Иногда эмоциональная слабость достигает очень выраженных проявлений, у больных наблюдаются насильственный смех и плач. Такое состояние психиатры называют эмоциональным, или аффективным недержанием.
Паратимия, или неадекватный аффект (правильнее, наверное, все же говорить о неадекватных эмоциях). При этом состоянии отмечается явное несоответствие эмоциональной реакции человека на вызвавшую ее ситуацию или переживание. На эту тему есть масса народных сказок, когда впереди свадьбы идет сказочный герой Иван- дурак и плачет. Его побили, сказали, что нужно радоваться и смеяться. В следующий раз он примкнул к похоронной процессии и начал плясать и хохотать. Замечательный пример приводится во «Введении в клиническую психиатрию» Г.В. Морозова и Н.Г. Шумского, когда в ответ на сообщение о несчастном случае больной со смешком заметил:«Здорово, так-таки и умер старый хрыч ?» [50].
Депрессии без депрессии или маскированные депрессии
Переходя к изучению аффективных синдромов, мне хотелось бы начать не с типичных депрессивных состояний, простых и сложных, а с так называемой «депрессии без депрессии», «маскированной депрессии», ларвированной депрессии. Если считать ее по уровню выраженности минимальной, недаром этот вид пони- женного настроения назван парадоксально «депрессией без депрессии», то по своим последствиям и

89 значимости это расстройство отнюдь не минимальное. Когда психиатры стали диагностировать этот вид депрессии? Принято считать, что этот вид депрессии определяется лишь последние 30—40 лет. Но это далеко не так. Первые сообщения об особых видах депрессии, при которых больные не жаловались на снижение настроения, появились очень давно, чуть ли не в начале прошлого века. Ю. Каннабих в 1904 г. впервые употребил термин «эквиваленты депрессивного состояния». Д.Д. Плетнев в 1927 г. написал работу «К вопросу о соматической циклотимии». В 1929 г. В.К. Хорошко описал «Случай ритмической гипертермии — как соматической циклотимии». Психиатры давали этому нарушению разные названия: депрессия без депрессии, скрытая депрессия, маскированная, ларвированная, вегетативная, соматизированная, тимопатические фазовые эквиваленты, упущенная депрессия, матовая депрессия и т.д. В.Д. Десятников и Т.В. Никитина в 1978 г. отметили, что 77,4 % из 62 наблюдаемых ими больных с глоссальгиями при наличии интактного зуба страдали скрытой депрессией [25]. Walcher в 1973 г. описал случай, когда женщина страдала болями в животе, по поводу чего ей удалили желчный пузырь, аппендикс, затем матку. После каждой операции ей становилось все хуже.
Готовясь к очередному оперативному вмешательству, она решила посоветоваться с психиатром, который диагностировал скрытую депрессию и в течение б нед. вылечил ее антидепрессантами. Боли и неприятные ощущения прошли.
В 1972 г. Edgell опубликовал данные о 150 больных, которые в общей сложности перенесли 740 терапевтических и хирургических обследований и процедур. Как оказалось позднее, более половины из них страдали скрытой депрессией. Все авторы сходятся на том, что главная трудность правильной диагностики и курации таких больных заключается в том, что сами больные, как правило, не жалуются на чувство угнетенности, сообщают врачу только о тех симптомах, которые их особенно беспокоят. А если учесть, что любой врач и любой трезвомыслящий человек понимает, что, имея в качестве клинических симптомов боли в сердце, непереносимый зуд, запоры или поносы, боли в поясничной области, суставах, сильные головные боли или головокружения, пациенты вряд ли будут при этом выказывать замечательное настроение, то любые слегка выраженные колебания настроения, «тусклость, матовость, легкая апатия
, снижение жизненного тонуса, снижение оп- тимизма» и прочие субъективные жалобы больных будут расцениваться как вполне адекватные, соответствующие реальной ситуации. Уже из самих названий, уважаемые коллеги, вы можете установить, что речь идет, по меньшей мере, о трех важнейших качествах данной психической патологии: 1) психиатры считают описываемое состояние депрессией; 2) клинические проявления этой депрессии очень необычны, вплоть до отсутствия клинических признаков пониженного настроения как такового; 3) в самих названиях очень часто упоминаются какие-то соматические феномены. Сделав отметину для себя об особенностях названий данных состояний, попытаемся разобраться, о чем же идет речь. Мы не ставим задачу дать исчерпывающую клиническую картину данного синдрома (еще большой вопрос - синдром ли это или нозологическая единица?), да это и невозможно в рамках этих глав. Необходимо нацелить вас на принципиальную возможность, причем очень вероятную, появления в вашем врачебном кабинете таких пациентов, и значительно чаще, чем вы можете ожидать. Ученые считают, что количество пациентов со скрытой депрессией раз в 10—20 превышает число больных с явно выраженной патологией. Что же это получается? На каждого депрессивного больного, страдающего тоской, приходится десяток пациентов, не отмечающих у себя признаков депрессии, но не менее опасных для самих себя, чем явные депрессивные больные. Именно последнему умозаключению психиатрия и обязана бурному развитию учения о скрытых депрессиях. Впредь мы будем именовать это состояние маскированной депрессией, так как, на наш взгляд, это название наиболее точно отображает суть данной патологии. В чем же состоит эта суть? В той же последовательности, что мы оценивали название, начнем постигать эту суть.
В монографии «Психосоматические расстройства» В.Д. Тополянского и М.В. Струковской приводятся примеры масок соматизированной депрессии:
1. Невозмутимость, черствость — застывшая маска человека, у которого «изо рта шевелит ногами непрожеванный крик» (В.В. Маяковский).
2. Открытая враждебность по отношению к окружающим.
3. Повышенная, но малопродуктивная трудовая активность.
4. Тяга к путешествиям.
5. Ирония, сарказм, неистовая бравада.
6. Мучительное сексуальное возбуждение.
7. Булимия или полидипсия.

90 8. Злоупотребление кофе или кофеином.
9.
Алкоголизация
— «неудержимая потребность огорченной души» (М.Е. Салтыков-Щедрин).
10. Псевдолекарственная зависимость.
Для понимания маекированности депрессии, ее соматизации, попробуем исследовать так называемые функциональные нарушения работы сердца, которые во многом, если не во всем совпадают с кардиоформными проявлениями маскированной депрессии. Итак, чаще всего при «неврозах сердца» пациенты жалуются на болевые ощущения в области сердца - это так называемая психогенная, невротическая, функциональная кардиалгия. Характер боли крайне разнообразен - колющая, режущая, давящая, тянущая, в виде покалываний, ломоты.
Боль сопровождается нередко чувством нехватки воздуха, наличия преграды в груди, «заслонки».
Отмечается выраженная изменчивость остроты, локализации, интенсивности боли. Очень характерно так называемое «чувство сердца», причем нередко оно возникает у больных, которые, по их словам, никогда раньше и не знали, где оно находится. Под «чувством сердца» понимают тревогу и беспокойство в области сердца, неловкость в сердце, сердце съеживается или разбухает, не помещается в груди, «вот-вот выскочит», сердце тяжелое или пустое и т.д. Боязнь усиления болей на высоте вдоха нередко приводит к поверхностному и
«щадящему дыханию». Чувство неполного вдоха, нехватки воздуха убеждает пациента в наличии серьезного заболевания. Нередко пациенты сами принимают любые лекарства, попадающие под руку, вызывают «скорую помощь», требуют немедленной госпитализации. Авторы «психосоматической медицины приводят два ярких примера. Больной на высоте кардиофобического раптуса принял 17 таблеток нитроглицерина, 2 таблетки валидола и 4 таблетки папаверина. У второй больной после приема 5 таблеток нитроглицерина развилась острая сосудистая недостаточность с длительной потерей сознания. Что помогает в диагностике? Отсутствие электрокардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца, даже на высоте болевого приступа. Приемы нитроглицерина не улучшают, а ухудшают состояние. При наличии маскированной депрессии положительный эффект достигается приемом небольших доз антидепрессантов, особенно группы СИОЗа
(селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), что нередко оказывается диагностикой, осуществленной способом пробной терапии. Признаком маскированной депрессии, как мы уже говорили ранее, являются суточные колебания не настроения, а общего состояния, акцентирование внимания пациентов не на плохом настроении, а на безрадостности жизни, отсутствии прежнего счастливого ощущения наступления нового дня, едва заметное снижение активности, деятельного участия в жизни семьи, рабочего коллектива. Один такой пациент-педагог очень образно рассказывал о себе:«Раньше неровно дышал при появлении в конце коридора школы каждой новой юбки, а сейчас ровно дышу, даже когда вижу юных нимф без юбок и почти обнаженными».
Проявления маскированной депрессии
На втором месте после кардиалгии встречаются функциональные нарушения сердечного ритма. Еще в 1811 г.
J.N. Corvsart писал о возможности экстракардиального генеза тахикардии. Е. Геккер в 1894 г. сообщал о страхе, который заставляет сердце биться крайне быстро и бурно даже при полном отсутствии какой-либо сердечной патологии. В начале и середине XX столетия сразу ряд авторов утверждали, что пароксизмы синусовой и суправентрикулярной тахикардии могут рассматриваться как эквиваленты депрессивной фазы циклотимии (Ю.В.
Канна- бих, В.К. Хорошко). У многих больных соответственно суточным колебаниям настроения (а у больных с маскированной депрессией — без ощутимых колебаний настроения) отмечаются приступы сердцебиений.
Развитие желудочковой экстрасистолы может провоцироваться уже самой регистрацией ЭКГ. В боль шинстве случаев, как описывают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская, экстра- систолия такого рода возникает преимущественно или только по утрам, в соответствии с суточными аффективными колебаниями настроения, прекращается при эмоциональном подъеме или смене настроения, а также на фоне приема небольших доз амитриптилина. Очень интересная особенность, подмеченная авторами, заключается в том, что
«экстракардиальные нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней или нормализации аффективного статуса больного». Часть таких больных неоднократно госпитализируются в кардиологические отделения, им производят небезобидные исследования (ангиография), назначают антиаритмические средства, не дающие терапевтического эффекта.
Итак, первая наиважнейшая особенность заключается в том, что это состояние есть депрессия, но снижение
«удовольствия от жизни», «притупление красок мира», появление нежелания жить, вплоть до суицидальных

91 размышлений, возникает без четкого и ясного ощущения самого пониженного настроения. Что может сигнализировать о наличии депрессии, которую не осознает сам пациент? Вспомним патогенетические механизмы депрессии. Один из важных аспектов - суточные колебания синтеза катехоламинов и нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, допаминов и т.д.), и как следствие — суточные колебания самочувствия и настроения. Если при обычной депрессии больные обращают внимание врача на ухудшение настроения в ранние утренние часы, то пациенты с маскированной депрессией говорят просто об ухудшении самочувствия утром. Самым клинически ярким проявлением маскированной депрессии являются, несомненно, ее соматические эквиваленты, исполняющие роль маски. Вместо подавленного настроения болезнь надевает на
«лицо» души больного маску, за которой очень трудно увидеть настоящее лицо заболевшей души. Соматических нарушений, которыми манифестирует маскированная депрессия, очень много: это разнообразные вегетативные нарушения, типичные и не совсем типичные проявления кожных заболеваний (экземы, псориаза, нейродермита), кардиалгические и кардионевротические феномены, многочисленные нарушения в деятельности желудочно- кишечного тракта с необычными запорами или поносами, астматические и псевдоастматические приступы,
мигрени всевозможных сортов, нарушения мочеиспускания и половые дисфункции, снижение аппетита и похудание, головная боль и боль в спине типа люмбаго и т.д. Некоторые авторы полагают, что эти феномены есть проявления растянутого по времени первого соматизиро- ванного этапа становления депрессии, который встречается всегда, но в обычных случаях быстро сменяется аффектом тоски.
Пациентка 29 лет жалуется на кожный зуд, экзематозные высыпания и плохой сон (объясняемый ею, впрочем, непрекращающимся зудом). Лечится много месяцев. При случайном разговоре с психиатром (пациентка — коллега, врач) выявляется интересная деталь. Ежедневно, с 5 до 8 ч утра зуд усиливается и сопровождается ощущением какой-то необычной серости жизни. Это мимолетное ощущение исчезает с уменьшением зуда, и са- мой пациенткой, ее сознанием не фиксируется. По предложению психиатра она начинает прием небольшой дозы антидепрессанта, и спустя 3 нед. зуд значительно уменьшается, а через 2мес. исчезает совершенно...
Молодой человек, кандидат в мастера спорта по плаванию, абсолютно здоровый, вдруг начинает жаловаться на колющие боли в области сердца, отдающие в подмышечную область, сопровождающиеся незначительной тревогой. Многочисленные обследования ничего не обнаруживают. Спустя 4 мес. спортсмен замечает, что усиление болезненных проявлений приходится на утренние часы, период, когда он ежедневно приходит в бассейн и готовится к тренировкам. Для него становится удивительным факт того, что к 10 ч, когда интенсивность тренировок достигает максимальной величины, боли стихают, хотя совсем не исчезают. Никаких изменений в своем настроении он не отмечает, но вскользь бросает фразу: «Конечно, раньше розового и голубого цвета на небе было больше».
Слушая и участвуя в этой беседе, будучи настроенными на маскированную депрессию, вам легко догадаться, что мы имеем дело с кардиалгической маской, но, как говорят подростки, «сто пудов» можно дать, что для терапевта или спортивного врача уменьшение розовости или голубизны в небесных далях столь же далекие признаки чего-либо, как и сами эти дали. Как и в первом случае, назначение одной четверти таблетки амитриптилина во второй половине дня привело к выздоровлению в течение полутора месяцев.
Еще один молодой человек 32 лет, капитан милиции, очень волевой и сильный по характеру (особо подчеркиваю это, так как появившаяся патология предъявит повышенные требования к личности), спустя пять лет после начала семейной жизни, появления маленькой дочери, на фоне безоблачного семейного счастья вдруг стал ощущать какие-то неприятные ощущения при мочеиспускании. Тщательные обследования мочевого пузыря и простаты ничего не дали. Вскоре необычные ощущения при мочеиспускании дополнились изменениями эякуляции. Молодой человек, будучи представителем сильной половой конституции, ощущая обычно сильный оргазм при эякуляции, стал замечать побледнение ощущений и замедление наступления эякуляции. Особенно заметно это было, когда интимная близость происходила в утренние часы, что нередко случалось в этой семье по чисто бытовым обстоятельствам. Урологи не находили никакой патологии. Сексопатологи убеждали пациента, что он здоров (самое интересное, что так оно и было, с точки зрения сексопатологии). А пациент ощущал неполноту жизни, какой-то необычный изъян. Он сам пришел к психиатрам, сразу же заявив, что психически здоров, но не может объяснить себе возникновение мыслей о смысле жизни, поиском чего никогда ранее не страдал. На уточняющий вопрос, идет ли речь о смысле жизни или ее бессмыслии, нежелании жить — от прямого ответа уклонялся. Первое, что приходило на ум, нет ли здесь обычной реакции на психогению, каковой для мужчины является даже минимальный сбой в интимной жизни. Но, познакомившись с пациентом поближе, установив факт особого ритма в появлении патологических ощущений, на всякий случай (говорим об этом

92 честно) попробовали назначить мягкий антидепрессант (рексетин). Эффект не замедлил сказаться уже спустя несколько недель.