Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

93 отдельный эпизод выраженного страха или, как пишут в иностранных источниках, — дискомфорта. При этом человек может ощущать страх смерти, страх утерять контроль, страх сойти с ума, головокружение, тошноту, потливость, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, удушья, боль в груди, озноб, прилив крови к лицу, ощущение дереализации. Как вы видите, многие из этих симптомов могут встречаться при десятках различных соматических и неврологических нарушений. Некоторые авторы считают, что паническая атака — это еще не психопатологическое расстройство, и она может встречаться вне рамок какого-либо заболевания.
Паническое расстройство проявляется рекуррентными (регулярно повторяющимися) паническими атаками.
Больные заранее, в течение многих дней и недель испытывают беспокойство и страх в отношении появления новой панической атаки. При этом именно тревога, страх и беспокойство по поводу возможной панической атаки и являются одним из основных содержаний самого панического расстройства, образуется замкнутый круг. У некоторых пациентов панические атаки связаны с определенными ситуациями и событиями в жизни (например, пребывание в автомобильной пробке, лифте, другом замкнутом или, наоборот, открытом пространстве). У других появляются спонтанно, вне связи с каким-либо провоцирующим фактором. У третьих могут развиваться в ночное время (ночные панические атаки). Паническое расстройство — вовсе не порождение наших дней. Еще в конце
XIX века (1871 г.) американец J.M. Da Costa описал под видом сердечного расстройства данное состояние, при котором основные симптомы: сердцебиение, одышка и чувство давления в груди. Затем такие состояния стали именовать «синдромом Да Коста», «солдатским сердцем», «кардионеврозом», «кардиофобией». Тревога ожидания приступа у некоторых больных вызывает формирование особого режима жизни, своеобразного охранительного поведения (поведения избегания, фобического поведения). Традиционная советская психиатрия расценивала паническое расстройство как неспецифический синдром, который может встречаться при неврозах, шизофрении, МДП, органических заболеваниях головного мозга. Во времена нашей врачебной молодости (70-е годы прошлого века), видимо, именно паническое расстройство преподавалось нам и изучалось нами под названием вегетодиэнцефальных (гипоталамических) кризов. Лечили эти состояния невропатологи и терапевты, применяя, как правило, дегидратацию, противовоспалительные препараты, рассасывающую терапию. Если исходить из диагностирования данных состояний как панического расстройства, терапия выстраивается в совершенно ином ракурсе — транквилизаторы в сочетании с антидепрессантами.
При переходе от субдепрессивных состояний к психотическим вариантам аффективных синдромов прежде всего необходимо изучить классический депрессивный синдром. Кроме классической триады Э. Крепелина (снижение настроения, замедление — заторможенность мышления, двигательная заторможенность), для классической депрессии характерна триада В.П. Протопопова в виде тахикардии, мидриаза и запоров. Для такого синдрома свойственны следующие клинические проявления: 1) суточные колебания настроения; 2) сезонные обострения и манифестации; 3) витальность депрессии; 4) идеи самообвинения, греховности, ущербности и собственной ненужности; 5) утрата удовольствия от жизни, исполнения простых витальных влечений (ангедония); 6) суицидальные мысли и тенденции. На примере данного классического синдрома мы с вами попытаемся понять, чем же симптомокомплекс отличается от синдрома. Если мы заглянем в холодильник и увидим на одной полке свеклу, морковь, картофель, мясо, сало и чеснок, то все эти продукты, сложенные вместе, составят красочный натюрморт и не более того. Но когда мы почистим все овощи, нарежем на кусочки, поджарим на сковородке, сварим в одной кастрюле вместе с мясом, то будем лакомиться уже не натюрмортом, а вкусным и ароматным борщом. Продукты не просто соединились в одной точке пространства, а еще вместе жили, взаимодействовали во времени, что и предопределило известный результат. Синдром еще именуют «совместным бегом симптомов», подразумевая, что это не статическое состояние, а именно динамика, движение, переплетение различных отдельных проявлений болезней. И если мы сегодня говорим о сложных синдромах, связанных с депрессией, то это не просто сумма депрессии и иного состояния, а именно взаимопереплетение, взаимовлияние, образование нового качества.
Больше всего нас интересуют идеи (в данном контексте бредовые
) самообвинения и обвинения. Раньше считалось, что идеи самообвинения могут быть и бывают при депрессивном синдроме МДП, а идеи обвинения уже маркер шизоаф- фективного состояния. Если наша больная одновременно с витальной тоской предъявляет врачу-психиатру мысли о собственной виновности или греховности - это понятно, эмпатично, это принимается нашим «вчувствованием»: «Я виновата, что моя дочь так тяжело больна, это я одна виновата, это я не обратила внимание, какой цвет мочи был у нее тогда, три года назад, когда она подхватила гепатит. Я виновата и в том, что не научила ее хорошо мыть руки, не научила отказываться от подношений сладкого. У дочери будет цирроз, я — ее убийца». Так говорит больная с депрессивным приступом МДП.

94
А вот совсем другая речь, хотя также на фоне подавленного настроения:«Все соседи считают меня проституткой и обвиняют в развратном поведении. Они считают, что именно из-за меня в нашем подъезде всегда грязно, разбитые окна, тараканы и мусор. Они считают, что я достойна смерти, меня нужно забить камнями, как в старину забивали женщин легкого поведения. У них на лице написано презрение и осуждение меня».
В первом случае мысль органично вытекает из существа аффективного состояния, и это — голотимическое бредообразование. Во втором случае бред вовсе не вытекает из депрессии, он присоединяется к депрессии, течет отдельно внутри общей реки. Теоретически к депрессии может примкнуть любое иное психопато- логическое расстройство, например бредовое, и тогда это будет депрессивно-бредовый синдром.
Галлюцинаторное расстройство, соединенное с депрессией, даст галлюцинаторно-депрессивш>1Й синдром.
Соединение параноидного синдрома с депрессией мы уже частично изучали раньше. Соединение депрессии со ступором даст депрессивный ступор. При изучении нарушения двигательной и волевой, сферы, дифференциальной диагностике кататонического и депрессивного ступора, мы более подробно поговорим о последнем. А сейчас мы перейдем к изучению синдромов, включающих маниакальное состояние.
Основную клинику классического маниакального синдрома мы уже изучили в симптоматологическом разделе данной беседы (триада Э. Крепелина - повышение настроения, ускорение мышления, повышенная моторная активность). Существует несколько вариантов маниакального синдрома, имеющих неповторимое лицо. Итак, веселая мания — самое простое маниакальное состояние. Лучезарное, веселое, солнечное настроение. Больной декламирует и сочиняет стихи, поет песни, пляшет, постоянно меняет темы и содержание своего мышления и деятельности. Особняком стоит гневливая мания, чаще всего в виде гипомании, о которой мы говорили ранее.
Неистовая мания сопровождается превалированием двигательного компонента. Бурный маниакальный аффект сопровождается грубым двигательным возбуждением с разрушительными тенденциями.
Наличие непродуктивной маши кажется проблематичным, ибо каждая мания по определению не может быть продуктив- ной, само мышление при маниакальном состоянии отличается непродуктивностью из-за прыгучести внимания и ассоциативной бессвязности при мании в выраженной степени. Относительно продуктивным может быть только гипоманиакаль- ный синдром. Следующие маниакальные синдромы уже несут в себе черты смешанных состояний: заторможенная мания (акинетическая), тревожная мания, маниакальный ступор. Почему имеются такие состояния и почему они смешанные? Если в структуре депрессии появляется компонент гипомании или мании, то это и есть смешение различных состояний. Настроение у больного пониженное, но вместо заторможенности мы отмечаем двигательную активность, расторможен- ность. Почему об этом нужно говорить особо? Да потому, что смешанные состояния более опасны для самих больных. Депрессивный аффект зачастую порождает суицидальные мысли и тенденции. Заторможенность сковывает больного в осуществлении своих зловещих замыслов. Но при смешанных состояниях растормо- женность облегчает совершение самоубийства.
То же самое касается ироничной депрессии, смеющейся депрессии, так как внешние проявления состояния маскируют истинный аффект. Если к маниакальному синдрому присоединяется иное психопатологическое состояние, возникает сложный синдром - маниакально-бредовый, маниакально-галлюцинаторный и т.д.
Внимание и его нарушения. Расстройства самосознания
Внимание есть способность сосредоточения мышления или чувств человека на чем-либо. Вот это слово
«сосредоточение» отражает не только главную сторону внимания, но и его основную характеристику. А что такое
- сосредоточиться? Это способность человека отвлекаться от лишнего, мешающего ему в данный момент. А что ему мешает в определенный отрезок времени? Наверное, все то, что не имеет прямого отношения к какой-либо деятельности, которой человек занят именно в конкретный момент своей жизни. Вы управляете автомобилем. И ваше внимание сосредоточено на дороге, по которой вы едете, на дорожных знаках, транспортных средствах, обгоняющих вас и двигающихся навстречу, на пешеходах. А что мешает вам, от чего вам необходимо отвлечься? От разговора с пассажирами вашего автомобиля, от музыки, ревущей в динамиках, от звонков мобильного телефона. Если мы можем отвлечься от посторонних, мешающих нам явлений, и сосредоточиться на главном, будем считать, что функция нашего внимания вполне достаточна. Внимание всегда, как и сознание, интенционально. Интенция — это направленность сознания, воли, чувства, внимания на какой-либо предмет,

95 цель, намерение. Таким образом, получается, что сосредоточенность и есть направленность внимания на что- либо.
К нарушениям внимания относится прежде всего рассеянность внимания. С детства мы помним знаменитые строки поэта: «Вместо шляпы на ходу он надел сковороду. Вот какой рассеянный с улицы Бассейной». Среди больных, конечно, такие яркие примеры мы видим редко. Что происходит при рассеянности? Снижается способность интенции внимания, его направленности. Внимание становится менее устойчивым, оно не может долго удерживать сознание на каком-либо необходимом предмете, цели, явлении. Нам надо помнить, что за рассеянность часто обманчиво мы воспринимаем, наоборот, сосредоточенность внимания. Нередко мы замечаем, как знакомый нам человек — начальник, родственник или сосед, проходя мимо нас, «забывает» поздороваться. При этом может возникнуть мысль, что мы имеем дело с рассеянным человеком. Но дело как раз в обратном. Такой человек в этот конкретный момент может быть сосредоточенным на какой-либо важной мысли, чувстве, предмете, и при такой направленности его внимания мы, встречающиеся на его пути, окажемся лишними, мешающими ему предметами, от которых его исключительно здоровое внимание «отворачивается».
Следовательно, в таком случае не совсем правомочно говорить о рассеянности такого человека. Это скорее псевдорассеянность, которая встречается у деятелей науки, композиторов, поэтов и других творчески увлеченных личностей. Рассеянность внимания встречается в патологии тогда, когда человек не способен длительно сохранять интенцию внимания. Это может быть связано с особенностями личности (как у героя стихотворения), может возникать при выраженной астении наряду с истощаемостью внимания. Истощаемость внимания — следующее нарушение функции внимания. Человек начинает какую-либо деятельность при начальной хорошей способности к интенции и сосредоточению внимания. Но в силу усталости (при длительной работе) или тяжелой астении (в случае заболевания) интенсивность внимания падает, сосредоточенность резко уменьшается, снижается и продуктивность любой работы и деятельности. Каждый автолюбитель, для которого езда на любимом авто является отдыхом, увлечением или видом туризма, не приспособлен к очень длительному, более 10—12 ч подряд, управлению автомобилем. Что происходите ним после целого дня пути?
Снижается способность к сосредоточению внимания, оно истощается. Помехи на пути начинают раздражать водителя, он пропускает дорожные знаки, нарушает правила движения, его внимание не способно быстро переключаться от ослепляющего света встречных автомобилей на дорожное полотно. Не случайно в это время суток увеличивается количество дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Истощение внимания у здорового человека быстро исчезает после непродолжительного отдыха. Водителю нужно немного подремать или поспать.
При истощении внимания вследствие астенизирующего заболевания (например, тяжелой инфекции) дело обстоит сложнее. Мы уже изучали аментивное состояние, при котором, в числе прочих нарушений, отмечается резкое истощение внимания. Больной не способен быстро восстановить функцию внимания не только многочасовым сном, но и многодневным регулярным сном и отдыхом. Только избавление от самого патологического процесса вернет полноценное внимание.
Сужение и Тугоподвижность объема внимания
Сужение объема внимания — такое нарушение, при котором внимание ограничивается явлениями, объектами, впечатлениями, имеющими для больного наибольшую личностную значимость. Чаще всего и легче всего обнаружить это нарушение при сверхценных идеях и поведении.
Вот перед нами пациент со сверхценными идеями ревности. Он находится на новогоднем вечере отдыха работников своего цеха. Вокруг смех, новогодние тосты, песни, шутки, танцы. В его поле зрения, в поле его суженного внимания лишь одно явление окружающего мира, «одна, но пламенная страсть» — его собственная жена и то, что и кто окружает ее. Внимание зорко фиксирует, как она подражает своему соседу, она так же, как и он, держит вилку и нож, разделывая кусок отбивного мяса (а ведь дома она не держит в левой руке вилку!). Она оборачивается на его шутку, особо прищуривается, бросая взгляды на соседа. Наш герой «отмахивается» от своей жены и ее предложения потанцевать, для него не актуален танец с нею, для него актуален танец жены с соседом. Как только она принимает предложение соседа на танец, он впивается глазами в их фигуры, кружащиеся в вальсе, отслеживая малейшие нюансы поворота головы, движений ног, улыбки. В этот момент проводится викторина, конкурс на самого галантного мужчину, произносится тост за женщин, и мужчины пьют стоя. Наш ревнивец ничего не видит и не слышит, все его внимание поглощено одной мыслью, одним

96 предметом, чуть-чуть расширяясь, когда в поле внимания нужно ввести «смежные» объекты, связанные с главным одной нитью сюжета или одной целью — проследить и выявить признаки супружеской неверности.
Сужение объема внимания может носить временный характер у больных с неврозами, скажем с неврозом навязчивых состояний, в моменты усиления переживаний, в моменты нахождения или проживания ситуаций, с которыми связаны навязчивые страхи. У больного с клаустрофобией внимание суживается и сосредотачивается на всех аспектах собственного существования в условиях закрытого пространства шахты лифта или вагона электропоезда метро. У пациента, страдающего посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), после взрыва в автобусе, при каждой вынужденной поездке на этом виде транспорта вместе с возобновляющимися переживаниями, ощущениями, воспоминаниями взрыва внимание непроизвольно суживается до отслеживания мельчайших деталей устройства автобуса, личных вещей пассажиров, звука работающего мотора. И если он проедет и не выйдет на нужной остановке, то не от рассеянности, а от сужения объема внимания.
Тугоподвижность внимания никогда не встречается изолированно и, как правило, связана с тугоподвижностью мышления или брадифреничностью в целом. Выражается в трудности переключения внимания с одного предмета на другой даже в том случае, когда это необходимо.
Перед нами сидит инвалид, контуженный на войне, с посттравматической эпилепсией (эпилептиформным синдромом). Вместе с проявлениями тугоподвижности мышления, некоторой замедленностью речи мы можем заметить тугоподвижность внимания, недостаточность его переключаемости. Он начинает рассказывать о своем славном боевом прошлом, пересказывая массу деталей и конкретных подробностей. Мы пытаемся вклиниться в рассказ, перевести внимание пациента на события сегодняшнего дня. Но всякий раз пациент переводит свое внимание и сам рассказ на события войны, он никак не может переключиться на ситуацию настоящего. В помещение ординаторской заходит посторонний человек, он чрезвычайно необычно одет, размахивает руками, поет, декламирует стихи (это был больной в гипоманиакальном состоянии), но наш старый воин и этого колоритного господина оставляет без внимания, упорно продолжая свою военную повесть, не обращая внимания и на то, что большинству окружающих уже давно надоел его рассказ.