Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

101 витальных чувств (пропало чувство голода, не ощущается жажда, нет насыщения при еде, отсутствует потребность в пище). Как правило, эти проявления сочетаются с другими проявлениями деперсонализации. В случае эндогенного психического расстройства эти нарушения могут служить источником образования нигилистического бреда
. При аллопсихической деперсонализации направленность бредового радикала синдрома иногда движется в сторону бреда метаморфозы, при котором, как это было в нашем примере с ликантротропией, больной ощущает измененной свою кожу, которая становится шерстью, пальцы рук, на которых вырастают когти, ощущает свой взгляд на мир как волчий, чувствует волчью злость вместо человеческих эмоций и т. д. При аутопсихической деперсонализации искажаются или утрачиваются более поздние, рациональные, идеаторные формы самосознания. Рефлексирующее «Я» при данном виде деперсонализации начинает фиксировать уже не измененность или отчужденность отдельных компонентов своего «Я», не изолированное изменение чувственного познания мира, а целостное отчуждение всего, суммарного, итого объемлющего «Я». Больные воспринимают себя измененными, оскудевшими умом, «чужими среди своих», они лишились собственных взглядов, своего мировоззрения, стали серыми, безликими людьми.
«Я» говорит самому себе, что оно само стало иным, чужим, перевоплощенным. В случае аутопсихической деперсонализации движение синдрома направлено в сторону изменения целостного «Я». При этом больные испытывают раздвоение, расщепление личности, а в случае бредового развития возникает бред двойника или бред одержимости. Статья на эту тему с разбором алгоритма развития бредовой деперсонализации опубликова- на в материалах XIV Съезда психиатров России (А.Я. Басов). В лекциях А.В. Снежневского, посвященных шизофрении (пятая лекция), прочитанных в Валдае, приводится пример больного шизофренией с деперсонализацией, которая не является, по его словам, ни чувственной, ни анестетической, а представляет из себя тип «никогда не виденного». Это то, что называют «изменением существования», при котором реальность утрачивает смысл, суть действительности. Отчуждение, как пишет А.В. Снежневский, достигает степени утраты реальности. (Это один из многих, ранее описанных случаев инобытия, хотя и под другим названием. См. приложения.) Больной, коего представлял А.В. Снежневский, говорит о себе: «Такая странность, отчужденность от всего. Как-будто я с какой-то другой планеты прилетел, и все кажется странным, и люди кажутся странными существами».
Некоторые авторы описывают особый вид деперсонализации, в виде «выхода из собственного тела». В
«Анормальной психологии» Р. Карсона, Дж. Батчера и С. Минека приводится пример такого вида деперсонализации: «Шарлота Д-> недавно разведенная 19-летняя женщина, была направлена в амбулаторное психиатрическое отделение после нескольких «приступов», в ходе которых ее сознание покидало тело и отправлялось в незнакомое место, находившееся в другом штате. После ухода мужа у нее состоялось четыре эпизода путешествий, которые развивались в состоянии бодрствования, длились от 15 до 20 мин. При этом она испытывала ощущение, что ее руки и ноги не были прикреплены к телу, а другие люди вокруг выглядели как зомби» [34
Не совсем привычный вид деперсонализации
Не совсем привычный вид деперсонализации описан также в четырех номерах НПЖ за 2004—2005 гг. В.Г.
Остроглазовым под названием «autoperson- amnesia». Автором исследовался феномен загадки последнего десятилетия — появления десятков молодых людей, полностью забывших собственную личность и свое прошлое, но здраво рассуждающих и сохранных во всем остальном. Автор утверждает, что у этих больных, говоря словами К. Шнайдера, не нарушается переживание идентичности, непрерывности во времени. Пациенты, описанные в этих статьях, будучи «неизвестными» при полном забвении собственной прошлой жизни все время знали, что «Я» это «Я». Автор приводит фразу Г. Гегеля о безумии, что прямо касается этого феномена:
«Помешанный субъект оказывается поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами, в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание». Автор утверждает, что этот феномен есть проявление обострения мягкой шизофрении под влиянием стрессовых факторов. Данный феномен под другими названиями описывался и раньше, и В.Г. Остроглазов приводит примеры этих описаний. В наблюдении
Дулея приводится пример потери идентичности, которая переживалась пациентом как катастрофа: «...я совершенно забылся...забыл, сколько времени было тогда, кто я, и где я нахожусь». Такое же наблюдение под названием «жаме- вю» приводит В.А. Жмуров: «Думаю, кто я такая, откуда я, как меня зовут...училась ли...Кажется, и замужем не была...всему учусь заново — ходить, писать, будто не умела прежде...»

102
Сейчас же нам осталось исследовать еще одно состояние, примыкающее к деперсонализации, хотя по генезу и механизмам возникновения имеющее совершенно иную природу, так называемое расстройство в виде множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации по DSM-1Y). Формально оно относится к осознаванию личности* но в основе этого нарушения лежат совершенно иные механизмы — конверсионные
(истерические). Как правило, это нарушение возникает у людей, перенесших тяжелое насилие (чаще сексуаль- ное), о котором личность потерпевшей (-его) подсознательно пытается забыть, вычеркнуть из памяти навсегда.
3. Фрейд изучил феномен вытеснения, когда неприятное событие смещается в сферу бессознательного, оккупирует эту сферу и мешает в дальнейшем человеку нормально жить, вызывая те или иные невротические симптомы. С помощью психоанализа это событие «вытаскивается» в сферу «Я», осознается личностью и происходит избавление от болезненных симптомов. В отличие от вытеснения, при расстройстве в виде множественной личности человек настолько травмирован насилием или иным тяжким психогенным событием, что, согласно психоаналитическим концепциям, вместо вытеснения этого события в сферу бессознательного вообще амнезирует, отказывается от своего «Я», от своей первой личности и становится другой личностью.
Вторая личность дистанцируется от первой на какой-то период времени, потом может смениться первой или третьей. Самое любопытное заключается в том, что другая личность может иметь не только другое имя, иные психические качества, но и иные психометрические и физиологические характеристики, вплоть до других очков из-за иных показателей остроты зрения. У них могут быть различные показатели IQ, различное полоролевое поведение и т.д. Одна личность (первичная, исходная), называемая личность-хозяин, может быть спокойной, трудолюбивой, серьезной, другая - беспечной и праздной. В уже цитированной нами «Анормальной психологии» описывается случай диссоциативного расстройства идентичности, при котором одна женщина часто и регулярно куда-то пропадала ночами, но ничего об этом не знала и не помнила, у нее имелись значительные провалы и пробелы во времени. На одном из сеансов гипноза, отвечая психотерапевту, она вдруг заговорила совершенно другим голосом от совершенно иного имени, описывала ночные поездки на театрализованные представления, где эта, другая личность, «выпускала пар». Психотерапевту стало ясно, что «другая» была исключительно грубой и враждебной личностью, прямо противоположной покладистой и самоотверженной личности-хозяйке.
Затем выяснилось, что в биографии личности-хозяйки были эпизоды физического и сексуального насилия со стороны отца и других мужчин.
Расстройства сознания
Задача врача-психиатра — выявить патологию сознания, если такая имеет место, четко определить ее вид и решить на первом этапе вопрос, является ли она урген- тной, требующей оказания немедленной, неотложной помощи. Широко известно, что критерии помрачения сознания предложил К. Ясперс в первой половине XX столетия. Они не потеряли свою актуальность, и даже во времена коммунистического осуждения Ясперса как
«фашиствующего громилы от философии» во всех учебниках психиатрии были представлены эти критерии. Из уважения к личности нашего учителя предлагаем дословное цитирование маленького отрывка из «Общей психопатологии», напечатанного петитом на с. 189 великого труда: «Для всех разновидностей психотического изменения сознания существует ряд объективных симптомов — хотя не все они выявляются в каждом отдельном случае (иногда же могут не выявиться вообще). Это: (1) отрешенность от реального внешнего мира: больные едва понимают происходящее вокруг них, не могут сосредоточить свое внимание и действуют невзирая на ситуацию; (2) дезориентированность: она тесно связана с первым признаком; (3) утрата связности, делающая поведение непонятным; (4) расстройство способности примечать и запоминать наряду с затрудненным мышлением, а впоследствии — амнезией».
Итак, мы уже знаем признаки патологически измененного сознания, а каким же образом их применять к конкретному больному? Определение ясности сознания можно проводить тактическим приемом «тетрада наоборот». Определяем не симптомы измененного сознания по Ясперсу, а наоборот — признаки ясного сознания. Итак, ориентация. Нужно уточнить больному, что мы подразумеваем под словами «место нахождения». Страна, город, улица, дом, учреждение, палата, кабинет. Что конкретно интересует врача? Так же точно нужно проверять и ориентацию в ситуации. С обязательной предварительной расшифровкой. Способность вспоминать — также простая для понимания и врача, и пациента функция ясного сознания. Третий критерий —

103 осмысление. Нужно пояснить. Речь идет не вообще о мышлении и его расстройствах, коих можно насчитать сотни.
Подразумевается способность «собираться с мыслями» при обдумывании ответов на вопросы врача, т.е. о понимании сути, содержания и значения вопроса врача, понимании связности ассоциаций, прочтении всей ассоциативной цепочки.
И, наконец, что такое отрешенность? Вернее, что такое отрешенность наоборот, т.е. ее отсутствие? Если пациент лежит в приступе онейроидной кататонии, устремивши зачарованный взгляд в потолок, весь переполненный фантастическими переживаниями, его отрешенность от окружающей жизни понятна и легко выявляется. А в случаях менее грубых нарушений сознания? Нам необходимо, как учит Ясперс, установить, возможно ли каким-либо образом фиксировать больного на сути речи врача, т.е. добиваться от пациента тех или иных реакций на поставленные врачом вопросы и задачи. Мы хотим понять, присутствует ли здесь и сейчас душа больного, или рядом с нами находится только его телесная оболочка, душа же отрешенно парит в просторах вселенной.
Отрешенность в легкой степени, без глубокого нарушения сознания, может встречаться при загруженности больного какими-то переживаниями, и не только галлюцинаторными или онейроидными. На одной беседе с пациентом, у которого формировался ипохондрический бред, маскирующийся в псевдонавязчивые мысли и сомнения, врач длительное время старательно проводил рациональную психотерапию, разъясняя отличия тяжелого заболевания, якобы имевшегося у больного, от тех ощущений, которые действительно испытывал пациент. Спустя почти час врач понял, что пациент не слышит его, взгляд был погружен внутрь, он находился не
«здесь и сейчас», а «там», глубоко в своих переживаниях, он своими бредовыми умозаключениями отрешался, отрезался, изолировался от личности и речи врача, он бредовыми переживаниями переносился в мир иной, в силу чего не мог фиксироваться на вопросах и доводах психиатра.
Оглушение
Существует еще одно психическое нарушение, чаще всего встречающееся именно при расстройствах сознания, именуемое растерянностью, описанное Н.Я. Беленькой в 1966 г., основной симптом которой — аффект недоумения — изложен еще в 1893 г. С.С. Корсаковым. Последний обрисовывал это состояние первоначально в качестве эмоционального нарушения, при депрессивной острой спутанности в клинике психозов с нарушениями сознания. А.В. Снежневский в лекциях по общей психопатологии рассматривает растерянность (мы уже расс- казывали об этом в нарушениях сферы внимания, в чем-то повторимся) как остро возникающее нарушение психической деятельности, сопровождающееся либо нарушением самосознания, либо чувством непонятной, необъяснимой измененное™ окружающего мира. При шизофрении аффект недоумения и феномен рас- терянности отражают неспособность понять изменения, касающиеся обращенных «вовнутрь» болезненных переживаний. При алкогольных параноидах он носит характер эмоциональных реакций с недоумением, вопрошающей мимикой, возникших в результате остро наступившей необычности происходящего вокруг, т.е. при обращенности переживаний больного вовне.
Одна из неплохих классификаций нарушений сознания представлена в «Общей психопатологии» А.О.
Бухановского. Нарушения сознания разделяются по динамике, или развитию этого расстройства, и по структуре.
Развитие нарушения сознания может происходить мгновенно, в форме пароксизма, или растянуто по времени — непароксизмально. В структуре же нарушений сознания мы обнаруживаем выключение и помрачение сознания
[И]. Итак, прежде всего мы обязаны знать состояния непароксизмальных выключений сознания, к которым относят оглушение, сопор и кому, поскольку это неотложные состояния, требующие немедленной не только психиатрической, но и просто медицинской помощи.
Оглушение — это первая степень выключений сознания, которая в свою очередь делится на обнубиляцию — начальную легкую степень оглушения и сомнолен- тность — глубокое оглушение. Что касается оглушения, особенно обнубиляции, вряд ли правомерно говорить о выключении сознания. Скорее это не выключение, а падение напряжения «в сети» сознания. Когда вы у себя в доме включаете мощное энергоемкое устройство,

104 сразу тускнеет свет в лампочке. При оглушении происходит прежде всего повышение порога восприятия. Что это такое?
Вы идете по старой деревенской улочке. Напротив друг друга стоят два дома. Один — жалкая лачужка деревенского пастуха-доходяги, с покосившимися стенами, почти врытыми в землю окнами и порожком, что называется, ниже уровня моря. Второй — купеческий особняк, выложенный красным кирпичом, с балконами и высоким крыльцом, переходящим в веранду. Как вы думаете, в какой дом будет легче войти бабуле с изношенным старым сердцем? Конечно же, в лачужку пастуха, где крыльцо ниже уровня земли. Чем выше крыльцо, тем труднее подняться на него, чем выше порог восприятия, тем труднее ощущениям, цельным феноменам восприятия пробраться в «высшие этажи здания» сознания. Как клинически выглядит этот повышенный порог восприятия? Чтобы больной с повышенным порогом восприятия услышал какие-либо звуки, они должны быть несколько громче обычных. Чтобы почуял запах пищи, парфюмерных или кондитерских изделий, запах должен быть чуть сильнее. Чтобы почувствовать боль или прикосновение, эта боль или касание должны быть несколько более интенсивными. Но повышение порога восприятия — только часть патогенеза оглушения. Сознание не исчерпывается только «отражением» действительности. Ощущения, образы, представления и все иные феномены сознания должны не только проникнуть за его порог, но и быть переработанными, «свариться в котле» сознания в некую кашу и т.п. Как проявляется затруднение этого кашеварения? Как клинически опознать, что на сознание человека болезнь надела едва обнаруживаемую вуаль?
Время — великий инструмент и прекрасный диагност! Удлиняется время ответа. Увеличивается так называемый латентный промежуток между вопросом врача и ответом пациента. Здесь нужно быть очень внимательным.
Увеличение латентного промежутка может быть связано с ментизмом, о коем мы уже говорили, с иными нарушениями мышления.
Иллюстрация оглушения
Кроме увеличения времени переработки воспринятой сознанием картины окружающего мира, мы можем наблюдать очень важный феномен этого состояния - фрагментарность, осколочность, дробность осмысления и восприятия мира. Так, фары автомобиля выхватывают из пейзажа, окружающего дорожное полотно, отдельные придорожные столбы, силуэты строений, дорожные знаки. Водитель, путешествующий в ночи, всегда больше рискует совершить ДТП, так как темнота поглощает большую часть обычно видимого мира. При сомнолент- ности или выраженном оглушении резко затрудняется словесный контакт, речь, если и имеется, грубо дизартрична (речь сильно пьяного человека), взгляд с трудом сосредотачивается на собеседнике. Глаза начинают «плавать». Движения приобретают хаотичность или стереотипность. Нередко отмечаются выкрики не- цензурной брани, связность речи теряется. Снижается заметно болевая чувствительность (этим эффектом и объясняется первоначальное использование алкоголя в качестве наркотического обезболивающего средства).
Чтобы привлечь внимание пациента, нужно не просто похлопать его по руке, а довольно сильно ущипнуть, потрясти, как бы поколотить по рукам или ногам.
В конце 2004 г. в приемный покой из инфекционной больницы доставили женщину с измененным сознанием.
Дежурный врач расценила состояние как аментивно-подобное и оставила больную в стационаре. Утром при осмотре она не говорила ни одного слова, мычала и издавала нечленораздельные звуки, оборачивалась только на громкий оклик по имени. Выражение глаз было несколько болезненно растерянным, иногда равнодушным, тусклым. Заподозрив неладное (оглушение вследствие какого-то грубого органического заболевания мозга), мы вызвали перевозку, чтобы отправить на консультацию в БСМП к нейрохирургам. Из короткого анамнеза, который дал муж женщины, следовало, что состояние развилось остро два дня назад после однократного подъема температуры до 37,6 °С. Уже на следующий день поведение стало неадекватным, постепенно перестала разговаривать и отвечать на вопросы. Перед приездом перевозки у больной развилось два подряд эпилеп- тических генерализованных приступа. Мы перезвонили и вызвали реанимацию, так как постепенно нарастало оглушение, перешедшее в сопор. В БСМП написали, что нейрохирургической патологии нет. Мы вызвали невропатолога из горбольницы и начмеда инфекционной больницы. Сделали пункцию, обнаружили небольшое повышение белка; с подозрением на вирусный энцефалит женщину перевели в инфекционную больницу. Там, в отделении реанимации, через двое суток она пришла в сознание, но запамятовала весь период пребывания у нас. Так и вели ее как больную с энцефалитом. Уже после перевода к нам удалось узнать любопытные

105 подробности анамнеза, которые сразу же могли бы пролить свет на сущность страдания. Во-первых, женщина за несколько дней до болезни много времени работала с анилиновыми красителями. Во-вторых, на второй день после подъема температуры утром пошла на работу, которая находилась невдалеке; в ста метрах от места проживания, в ночной сорочке и в обуви — на одной ноге был зимний ботинок, на другой ноге туфля. Если бы дежурный врач получил сведения о таком нелепом поведении, свидетельствующем о нарушении сознания
(оглушении) уже на второй день болезни, она наверняка не оставила бы больную у нас.
Тотальная амнезия всего периода нарушения сознания свидетельствовала также о грубом изменении сознания.
Кстати, недавно удалось прочитать изумительное описание различия потери и провала памяти.
«Представьте себе вагон, — пишет японский писатель. — Потеря памяти — это когда из какого-то вагона идущего поезда выпадет содержимое вагона, груз, который перевозился в этом вагоне. Провал же памяти — это исчезновение самого вагона из состава поезда».
Завершая этот рассказ, следует сделать вывод, что так называемая среда обитания души, к коей относится и одежда человека, и его обувь, могут сказать заметно большее для оценки состояния души (психической сферы) этого человека, ибо в том, какую одежду или обувь в каждый данный момент надевает человек, содержится бесценная информация о его душевном самочувствии и состоянии. Выраженное оглушение постепенно переходит в глубокое, которое сопровождается потерей речи. Сохраняются основные рефлексы, в частности назопальпеб- ральный рефлекс, с утратой которого наступает сопор. При сопоре речь отсутствует, больной лежит, как правило, с закрытыми глазами, глазные яблоки совершают плавающие движения, болевая чувствительность резко снижена, и только при очень сильной боли возможна какая-либо реакция, назопальпебральный рефлекс отсутствует (при легком поколачивании по переносице не отмечается рефлекторное закрытие глаз). Сохраняются роговичный и корнеальный рефлекс.
С утратой роговичного рефлекса наступает кома. Полностью теряется болевая чувствительность. Больной обездвижен. Отмечаются изменения в основных показателях соматического состояния — артериальном давлении, пульсе, частоте дыхания. Исчезновение корнеального рефлекса свидетельствует о переходе комы в предагональное состояние. В клинической психиатрической практике состояния сопора и комы не встречаются — это удел соматической медицины. Несколько десятилетий назад каждый начинающий врач-психиатр должен был назубок знать отличительные признаки оглушения, сопора и комы, так как с первых шагов в психиатрии он неминуемо встречался с практикой ежедневного определения глубины инсулиновой комы в рамках проведения инсулино-шоковой терапии. Сегодня ИШТ уходит в славное прошлое, и представить взору врача в одной палате все стадии, мельчайшие оттенки и переходы оглушения в сопор и далее в кому уже невозможно.
Как иллюстрацию оглушения приведем клинический случай последнего времени.
Скорая помощь доставила в приемный покой детской больницы мальчика 13 лет, у которого через час после скандала с родителями развилось тяжелое возбуждение прямо в помещении кафе, куда семья отправилась праздновать Новый год. Возбуждение было столь сильным, что его решили отправить в ПНД как психически больного. Мальчика внесли на носилках, его удерживали руками родители и фельдшер скорой помощи. Он что- то бормотал, размахивал руками, временами закрывал глаза. Когда ему задавали вопрос, поднимал глаза, смотрел мутным, пьяным взглядом на врача, но ни на один вопрос не отвечал. Вместо речи — мычание. Удалось с трудом разобрать только его имя, да и то — сильно искаженное. Мы предположили, что он выпил какое-то лекарство, стали выяснять у матери. Объяснили врачу скорой помощи, что у мальчика глубокое оглушение, которое может быть вызвано быстротекущей инфекцией, признаков которой не обнаруживалось, либо отравлением. Мать вспомнила, что отец болен сахарным диабетом и дома имеется много таблеток, понижающих содержание сахара в крови. Было высказано предположение, что у мальчика возможно гипогликемия или какое- либо иное отравление. Одним словом, забрали мальчишку в детскую реанимацию. Спустя два дня сообщили, что он отравился димедролом, что уже все в порядке, и он переведен в общее отделение.