Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

106 возникает постепенно и постепенно проходит. Можно обнаружить различные более-менее четко очерченные стадии, проследить зарождение, нарастание, расцвет и угасание состояния. Развернутый делирий, если оценивать прежде всего критериями Ясперса, характеризуется нарушением ориентировки в окружающем мире, времени и ситуации. Ориентировка в собственной личности сохраняется до самых тяжелых степеней делирия.
Психическое пространство заполнено истинными зрительными галлюцинациями
, постепенно обрастающими и слуховыми, и иными, т.е. галлюцинаторный феномен преобразуется в комплексный. При устрашающем содержании галлюцинаций состояние сопровождается страхом и тревогой. Вторым компонентом ясперовской тетрады, всегда встречающимся при делирии, обнаруживается разной выраженности амнезия
— конградная, т.е. распространяющаяся на период существования болезненного нарушения. Типичный делирий, за модель которого чаще всего принимают алкогольный делирий (белую горячку), имеет три этапа, или стадии развития, которые более столетия назад описал Либермейстер. Почему нужно знать эти этапы? Делирий — ургентное со- стояние. Симптоматика носит всегда потенциально опасный характер, следовательно, диагностика, а особенно прогнозирование развития состояния имеют особое значение. Это наиболее важно на ранних этапах развития делирия, когда совсем не очевидна динамика в сторону помрачения сознания.
Привозят в приемный покой этакого замызганного, суетливого, с бегающими глазками человечка, от которого на километр разит бурным выхлопом перегара. Жена сообщает, что он во сне кричит, видит страшные сновидения, просыпаясь, становится заводным. Бегает по дому, суетится, заглядывает во все углы, ищет, как водится, водку.
Сев за стол, начинает безумолку болтать. «Ну дурак, дураком, алкаш мой» — так, чуть ласково повествует о нем супруга. Кажется, что стоит его отмыть, почистить, переодеть, накормить, и засияет здоровьем доставленный ночью пациент. Не тут-то было. Эта так называемая инициальная стадия незаметно, но верно, плавно и неуклонно перетекает в предцелирий, когда больной начинает терять временно ориентировку в ситуации и обстановке. В дневное время сознание вроде бы полностью проясняется, возникают светлые промежутки, именуемые врачами «люцидными окнами». К вечеру возникают зрительные иллюзии, нередко парей- долии.
Затем они сменяются гипнагогическими галлюцинациями, а уже на следующий день возникают стойкие зрительные галлюцинации, при которых пациент видит галлюцинаторные образы среди реальных вещей, предметов окружающего пространства. Впоследствии галлюцинации полностью закрывают реальный мир.
Описывают случаи, когда больные не замечают высоты и могут выйти в открытое окно многоэтажного дома.
Усиление галлюцинаций приводит к сценоподобности, образы животных, существующих в биосфере (мышей, кошек, собак, волков, тараканов, клопов, вшей), сменяются фантастическими образами — чертями, кентаврами, циклопами и прочей нечистью. Эмоции бурные. Страх, тревога, ужас. Мимика очень выразительная, гримасы ужаса и страха сменяются на растерянное, тревожно-озабоченное выражение лица. Нередко больные нападают на мнимых страшилищ, а поскольку те занимают реальное пространство, под руку и под орудие защиты может попасть любой случайный человек.
В декабре 2003 г. во второй половине дня линейная бригада скорой помощи доставила больную девочку, которую нес на руках ошарашенный всем случившимся отец. Глаза его были испуганны, тревожны и полны ужаса. Присев на кушетку, он с большим трудом удерживал на руках мечущуюся, вопящую, с всклокоченными, спутанными волосами, вспотевшую девчушку лет семи. Примерно за полчаса до нашего осмотра девочка упала в обморок в классе, ей стало, по словам отца, «плохо». В психическом статусе сразу обращала на себя внимание выраженность, мощность возбуждения. Страх и ужас выливался изо рта девочки визгом, криком, воплями ужаса.
Видимо, она галлюцинировала, видения были страшными, и она инстинктивно закрывала глаза. Попытки насильно приоткрыть веки наталкивались на резкое сопротивление, но все же можно было разглядеть нормаль- ной величины зрачки. Это было очень важно установить, ибо психотическое состояние весьма напоминало тяжелый интоксикационный психоз, прежде всего атропиновый. То, что она — «не наша», конечно, сразу же было ясно. Но даже предположить этиологию разворачивающегося заболевания оказалось весьма непростым делом. По словам отца, никаких лекарств, необычной пищи, каких-либо химических веществ девочка употребить не могла, ибо находилась все время под наблюдением родителей и учителей. Против инфекционного психоза говорила нормальная температура, которую ваш покорный слуга (будучи в этот день дежурным врачом) все же решил проверить. Еле-еле удерживая девочку, мы вдвоем с отцом сумели-таки измерить температуру. Столбик ртути показал 36,6 °С. Интуитивно понимая, что оставлять больную в таком состоянии нельзя, так как не имея возможности оказывать интенсивную терапию, мы можем ее потерять, мы (дежурный доктор, заведующая детским отделением и начмед) начали размышлять вслух. Что же это может быть? Итак, эндогенное заболевание в детском возрасте так никогда не манифестирует. Сумеречное состояние сознания при дебюте

107 эпилепсии — также проблематично, ибо поведение при сумерках все же более внешне упорядоченное, да и ра- дикал психопродуктивной патологии у детей бывает значительно реже, чем у взрослых. Чаще состояния помраченного сознания у детей протекают в виде амбулаторных автоматизмов. Здесь же, исходя из внешних признаков, превалировала делириозная составляющая. Если девочка не была отравлена, значит — это острая инфекция. Начинается грипп. Логично предположить бурное начало гриппозного менингоэнцефалита. Дебаты за- кончены. Продолжались они минут пять. Мы пишем направление в инфекционную больницу. Судьба девочки нас очень тревожила, и в этот день мы несколько раз справлялись о ее состоянии у коллег. Ей успели часа за два сделать люмбальную пункцию, в анализе которой все было чисто. Компьютерная томография мозга также ничего не обнаружила. Анализы крови спокойные! Консультация нейрохирурга констатировала отсутствие объемных образований. До вечера температура оставалась нормальной. Обнаружена была лишь легкая гиперемия зева. К вечеру температура начала повышаться. Возбуждение сменилось сопором.
Затем был отмечен генерализованный судорожный приступ. После диагностики острого вирусного энцефалита в реанимации инфекционной больницы была начата интенсивная терапия, проведен плазмоферез. К утру температура снизилась до субфебрилитета, девочка пришла в сознание.
Именно так, не в форме классического «книжного» варианта, а со всевозможными сюрпризами встречается в жизни делирий.
Мусситирующий делирий и профессиональный делирий
Третья стадия (этап) делирия может перейти в особую стадию, именуемую другим нозологическим определением — очень тяжелый, так называемый мусситирующий делирий, иначе его именуют бормочущим.
Больные очень глубоко дезориентированы в окружающем. Обращение к пациенту не вызывает реакции.
Возбуждение суживается до пределов постели. Раздается бессвязное бормотание, набор отдельных слов или даже их обрывков. Время от времени можно отметить гиперкинезы, появляется известное в народе «обирание», при котором больные стряхивают с себя нити, натягивают и срывают простыню, вытаскивают подушки. Общий вид сонливый. Нередко глубокий сон переходит в сопор и кому. Мы видим, что здесь имеют место известные взаимопереходы количества и качества, которые студенты-медики изучали на II курсе медицинского института.
Качественное расстройство сознания при его углублении переходит в количественное - на смену тяжелому делириозному нарушению приходит оглушение и сопор. В этом и есть суть мусситирующего делирия. Автору довелось в молодости, при отсутствии современного оборудования и эффективных лекарственных средств, оказывать помощь больным с тяжелым мусситирующим делирием.
У одного из них на фоне нарастающего оглушения начали появляться глазодвигательные нарушения, свидетельствующие о возможном переходе делирия в тяжелую энцефалопатию Гайе—Вернике. Пациент шумно дышал, появилось клокотание, булькание при дыхании, начинался отек легких. При оказании реанимационных мероприятий из дыхательных путей на выдохе выделялась пена, смешивающаяся с рвотными массами, главную часть которых составляло известное в народе средство — политура, коим хозяйки натирают мебель. Из тех пятерых пациентов с тяжелым мусситирующим делирием, что пришлось нам наблюдать, один умер, один выздоровел, у троих после перенесенного психоза обнаруживали признаки органической деменции.
Особый вариант делирия - это так называемый профессиональный делирий. Почему он так необычно называется? Дело в том, что действия, которые совершает при данном помраченном сознании больной, напоминают автоматизированные движения, используемые в обычной жизни этим больным в своей собственной работе, своей профессии. На высоте помраченного сознания шофер совершает движения управления рулем автомобиля, ткачиха передвигает ткань и шьет, повар чистит овощи и выпекает пирожки, а штамповщик поворачивает рычаг пресса. Этот вариант делирия характеризуется значительно более глубоким помрачением сознания, чем типичный. Сознание полностью отрешено от окружающей жизни. Наплывов галлюцинаторных переживаний не бывает. Создается впечатление, что психика человека поворотом невидимого выключателя отключается от мира и окружающей жизни и переводится в режим автономной, автоматизированной псевдопрофессиональной деятельности. Алкогольный делирий именуется в обыденном сознании «белой

108 горячкой». Связано это с большой смертностью при этом психозе в прошлые века. От чего умирали пациенты?
От нарастающего отека мозга или сопутствующих тяжелых соматических осложнений, прежде всего пневмонии и отека легких. Сегодня медицина имеет мощные орудия борьбы с интоксикацией — плазмоферез, гемодиализ, современные способы детоксикации. Смертность от делирия значительно снизилась, но это психическое расстройство не утратило принадлежности к неотложной ургентной психиатрии. Совершенно иные закономерности возникновения, течения и исходы имеет онейроидное помрачение сознания.
При этом помрачении сознания на первое место выходят аутопсихическая дезориентировка, изменение самосознания, вплоть до расщепления, раздвоения, исчезновения и отчуждения своего «Я», аллопсихическая дезориентировка с полной отрешенностью от действительности и погружением в мир грезоподобных переживаний. Масштабный фантастический грезоподобный чувственный бред, выраженные аффективные, часто полярные нарушения от депрессии до экстаза, массивные зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, кататонические нарушения — ступор, кататоническое возбуждение, частичная или полная амнезия окружающей обстановки, ситуации при сохранности воспоминаний о содержании болезненных переживаний. Развитие онейроида происходит в определенной последовательности, запомнить и воспринять которую довольно сложно, если не выделить два основных алгоритма развития и динамики этого нарушения сознания. Во-первых, мы должны помнить, что сердцевину этого синдрома составляет выраженная патология самосознания, динамика постепенного отчуждения «Я». Именно по этой причине нам кажется правильнее сначала изучить нарушения са- мосознания, а затем лишь нарушения сознания, в частности онейроид, составной частью которого и является массивная патология самосознания. Во-вторых, нарастание фантастичности и громадности переживаний. Мы говорим, что делирий — типично экзогенное психическое расстройство. Проявляется в подавляющем большинстве случаев при интенсивном воздействии какой-либо вредности - отравлении, инфекции, травме и т.д.
Внешнее воздействие не вызывает нарушение самосознания, природа оставляет больного внешним наблюдателем.
Динамика развития онейроидного приступа
Эндогенное воздействие при онейроиде вызывает, как правило, нарушение самосознания, т.е. глубокого внутреннего психического феномена; природа выводит больного в центр событий, на сцену, он становится сам участником триллера или фантасмагории, его личность полностью подчиняется действию и развитию сюжета. В
1975 г. Т.Ф. Попадопулос описал в своей монографии семь этапов развития онейроидно-кататонического приступа при шизофрении [54]. Не всегда можно проследить все семь этапов, порой развитие психоза обрывается раньше, нередко мы диагностируем так называемый ориентированный онейроид, т.е. такой, который не дошел до стадии полной дезориентировки в окружающем и в собственной личности. Но знать все этапы не- обходимо просто потому, что они отражают объективно имеющиеся закономерности динамики нарушений самосознания и нарастания отрешенности. Прежде чем проследить все этапы и сопоставить их с клиническим описанием больной, которая была представлена А.В. Снежневским слушателям его лекций в Новгородской областной психиатрической больнице, мы дадим определение одному важному понятию — слову, являющемуся главным сущностным определением психического феномена, называемого онейроидом — слову «грезы».
Известно широко употребляемое выражение, использованное, например, в арии Лизы в «Пиковой даме»: «Мои девичьи грезы...» В обыденном сознании слово грезы означает мечты. В толковом словаре русского языка дается первоначальное значение этого слова — призрачное видение, сон, которое значительно ближе к истин- ному пониманию сущности онейроидного помрачения сознания. Итак, сновид- ность и призрачность — вот те сквозные признаки, в феноменологическом смысле пронизывающие это состояние.
Теперь мы готовы проследить динамику развития онейроидного приступа.
Итак, на первом этапе (он называется инициальным этапом общесоматических расстройств и колебаний аффекта) возникает расстройство аффекта, нарастающее в интенсивности и пронизывающее затем весь приступ. Аффект может быть пониженным, депрессивным, со страхом, тревогой, а может быть повышенным, эк- статическим, сопровождающим, допустим, мегаломанический бред величия.
У представленной на лекции А.В. Снежневского больной 3. В. на следующий день после родов дочку не принесли на кормление. Появилась тревога, страх за дочь, решила, что с ней плохо. Девочку вскоре принесли,

109 но тревога не проходила. То ей казалось, что ребенок плохо берет грудь, то беспокоилась по поводу домашних дел.
На этом первом этапе могут появляться сверхценные, психогенные по механизму возникновения идеи, что придает такому состоянию характер псевдореак- тивного. У 3. В. как раз возникла тревога после задержки первого кормления.
На втором этапе (именуемом этапом бредового аффекта) появляются первые проявления острого чувственного бреда
. Возрастает напряженность аффекта, начинает изменяться собственное «Я», возникает картина острого параноида. Что мы слышим в лекции А.В. Снежневского про его пациентку? 3. В. стало казаться, что врачи на нее сочувственно смотрят, поскольку у нее или у ребенка плохо со здоровьем, чувствовала, что с ней происходит что-то неладное. По дороге в больницу была как-будто чуть пьяной, окружающее как-то странно отделилось от нее, стало чужим, неясным (первые проявления деперсонализационно-дереализационных нарушений). В отделении сильно испугалась, не поняла, что это за люди, почему так странно ведут себя.
Почудилось, что ее отдали им на растерзание (острый чувственный бред).
На третьем этапе (аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации — бреда интерметаморфоза и бреда значения) возникает двойственность ориентировки, окружающее кажется загадочным, подстроенным, возникает аллопсихичес- кая деперсонализация (сенестопатии, ментизм, шперрунги — как особые изменения в собственном «Я»). Возникают психические автоматизмы, ложные узнавания, симптом Фреголи. Что происходит на этом этапе с 3. В.? У нее исчезли обычные звуки, показалось, что это неестественно возникшая глухота, ее каким-то образом оглушили (проявления аллопсихической деперсонализации). Пришло в голову, что она попала к баптистам, принимала за них всех, кто был в белых халатах (бред интерметаморфоза). Больные представляли другую партию, среди них узнавала знакомых. Поняла, что между этими двумя партиями идет борьба за резус.
Этот резус был в ней, она была виновницей этой борьбы (антагонистический, манихейс- кий бред).
Четвертый этап (фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации): происходит парафренизация переживаний, бред становится фантастическим, появляется грезоподобность мышления и всей психической деятельности (призрачность, сновидность — акцентируем внимание именно на таком понимании грезоподобности). На этой стадии у нашей больной появляются массивные псевдогаллюцинаторные переживания. «Мысленно слышала, как по койкам передавали голос, рассказывающий, чья сторона берет верх.
В это время чувствовала, что прядь волос у нее светится. Когда ей перевязывали грудь, казалось, что ее распяли. Она мысленно просила, чтобы распяли только ее. Это были муки, которые она должна была нести, чтобы всем было хорошо. Однажды мысленным взором увидела или очень ярко представила себе, как на небе, среди туч появился бог (это и есть грезоподобность мышления, переходящая в псевдогаллюцинации). Он был похож то на ее отца, то на дядю. Он терял силу, она неправильно вела себя, а баптисты пользовались этим и били бога».
Пятый этап (иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации). Наиболее характерная особенность данного этапа - визуализация воображения. Воображаемые картины, грезы, представления, являющиеся идеаторными, внутренними переживаниями, переносятся в сферу ощущений, восприятия, чувственной перцепции. Иллюзии, фантастические псевдопарейдолии, сценоподобные, псевдогаллюцинаторные переживания переносят больных в сказочные миры, космос, космические корабли, другой свет и т.д. Наступает глубокая дезориентировка, особенно во времени, вплоть до сказочного, фантастического ирреального определения текущего года и числа (больные живут тысячелетия тому назад или, наоборот, в пятом тысячелетии нашей эры). У 3. В. на этом этапе имелись следующие переживания: «Потом перед ней появился большой экран, на нем возникали показываемые ей не то самим богом, не то самой природой картины. Ей казалось, что все гибнет. Изображения были неподвижны, она видела «внутренним взором», что они отличались от того, как она видела бога, были ярче, восприятие — более целостным, видела всю картину сразу, со всеми деталями. Видела, как все рушилось, лежали придавленные обвалом люди».
Для шестого этапа истинного онейроидного помрачения сознания характерна полная алло- и аутопсихическая дезориентировка. Если на предыдущих этапах какая-то связь с действительностью еще оставалась, то на этом
— больные полностью «отключены» от окружающей обстановки. Взгляд их абсолютно отрешенный, блуждает в глубинах вселенной, привлечь внимание не удается, отмечается состояние зачарованного ступора или возбуждение с экстазом и патетикой. Происходит раздробление, растворение, перевоплощение своего «Я».
Перед внутренним взором больного разворачиваются грандиозные фантастические события.

110
В предложенном вниманию врачей случае А.В. Снежневский сообщал о своей больной следующее: «Если раньше, хотя бы время от времени видела окружающих, иногда понимала смутно, что она в больнице, то здесь представление об этом полностью исчезло. Ее положили на какой-то пьедестал: вдали имеется просвет, который сообщался с пещерой, заваленной людьми. Дьяволы в белых халатах таскали людей в ад. Она тоже попала в ад. Там было жарко, казалось, что людей жарят на углях. Иногда она сама превращалась в ведьму, страдала от того, что в качестве ведьмы (вот оно — перевоплощение «Я») мучает других людей. Она испытывала не- человеческие муки. Когда ее поднимали, казалось, что в нее запускают пиявок, они присасывались к ней изнутри, изучали ее. Стало казаться, что вся Вселенная распадается, история Земли движется вспять. Люди превращались в животных. Снова появился экран, на котором видела саму себя, она лежала на берегу моря, голова была какой-то скалой. Лицо наполовину превратилось в собачью морду. Ей казалось, что ее все видят, весь мир, она была незаслуженно выставлена на позор. Видения на экране продолжались, как-будто перелистывали страницы книги. Она боялась есть, думала, что тела погибших в ходе обратного развития перерабатывались в продукты. Ягода клубники, похожая на сердце, казалась ей сердцем дочки. Потом перелетела на другую планету, вселенная сгорела. Неясно было, кто она. Все это представлялось, окружающее в это время опять не воспринимала. Потом стала понимать, что ее окружают врачи, больные».
До седьмого этапа — аментивноподобного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний наша больная не дошла (начался выход из психоза). Для этого этапа характерно особо тяжелое состояние.
Клиническая картина теряет свою целостность, переживания распадаются на отдельные фрагменты, преоблада- ют растерянность и недоумение. Грезоподобные переживания становятся спутанными, фрагментарными. Речь бессвязна, невнятна. Возбуждение приобретает черты аментивного. Нередко этот этап становится основной клинической картиной при так называемой фебрильной шизофрении. Больные с аментивноподобным этапом онейроида попадаются обычному практикующему врачу-психиатру, за исключением особых университетских клиник, раза два за всю профессиональную жизнь. Но каждый раз — это уникальный случай и диагностики, и лечения. Нам довелось наблюдать и лечить больную с тяжелым аментивноподобным приступом в рамках ши- зофрении, на этапе развернутого психоза, когда первые стадии онейроида либо быстро пролетели, либо были пережиты больной дома и никак не замечены родственниками.
В отделение больная попала с отдельными осколками фантастического бреда реформаторства, величия, с остро развившимся синдромом Кандинского-Клерамбо, тотальной дезориентировкой, быстро меняющимся аффектом, от глубокой депрессии до экзальтированно-восторженного настроения, разорванной речью, множественными кататоническими симптомами — стереотипиями, негативизмом, эхолалией, восковой гибкостью, застываниями в неудобных позах. На фоне всего этого ведущим проявлением психотического состояния оставалась на протяжении многих дней госпитализации спутанность мышления и речи, очень напоминающая аментивную спутанность. Богатство клинической картины дополнялось фебрилитетом, носящим, как нам казалось, сомати- ческий генез. У больной после перенесенной пневмонии развилась эмпиема легкого. Лечение нейролептиками, огромным количеством общеукрепляющих средств, гормонотерапией и т.д. и т.п. продолжалось довольно долго, больная выжила.
Анализируя случай, мы пришли к выводу, что имели дело с конечной стадией онейроидно-кататонического приступа, первые стадии которого больная пережила вне стен лечебного учреждения.