Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

152 основам личностной патологии. П.Б. Ганнушкин написал монографию «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», которая вышла в свет в 1933 г., уже после его смерти. Основные типы личности, описанные в ней, сохранили актуальность и сегодня, видоизменившись в частностях и деталях. О.В. Кербиков в
1961 г. опубликовал статью «К учению о динамике психопатий», в которой есть очень многозначительный пассаж: «•Нечеткость границ между отдельными клиническими формами — не ошибка в теории малой психиатрии, как думал М.О. Гуревич, а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяющая без насилия над клиническими фактами проводить здесь «границы-разрывы»...Почти неизбежны провизор- ность и условность группировки этих явлений» [35]. Мы неоднократно говорили, что психические расстройства, как и феномены этих расстройств, трудно, а подчас невозможно разделить на четко оформленные составные части, расклассифицировать по симптомам и синдромам. Это также трудно, как разделить на мелкие составные части феномены самой жизни, от чего, по словам Н. Бора, жизнь перестает быть жизнью. Процитированный отрывок из статьи О.В. Кербикова еще раз напоминает нам об условности любых классификаций, ранжирования любого типа и происхождения, проблематичности существования самих форм, типов, стадий, групп. Любые классификации есть порождение ума человека, отнюдь не всегда означающие существование в реальной жизни и действительности выделенных классов, элементов и частей объемлющего целого. В 1976 г. К. Леонгард выпускает книгу «Акцентуированные личности». Сами типы личности, их описания, литературные портреты и ссылки очень напоминают то, что описывал П.Б. Ганнушкин. К. Леонгард вводит промежуточную степень между нормой и патологией, которую именует акцентуацией. При этом, во-первых, выделяется скрытая акцентуация, т.е. выделение, большее присутствие в характере той или иной черты, проявляющееся только в особых ситуациях, именующихся «место или ситуация наименьшего сопротивления» (locus minor is resistant). Во-вторых, описывается явная акцентуация, проявляющаяся в различных, в том числе и обыденных, ситуациях [44].
Психопатия отличается от явной акцентуации выраженной социальной дезадаптацией и тотальностью поражения личности.
Повторюсь, в данной главе мы попробуем изучать только сами типы личностной патологии, феноменологию этих нарушений и не всех, а наиболее часто встречающихся и наиболее часто имитируемых другими психическими расстройствами.
Истероидный (демонстративный) тип личности
Истеровдный (демонстративный) тип личности. П.Б. Ганнушкин главными их особенностями считал стремление обратить на себя внимание окружающих людей и отсутствие «объективной правды к себе и к другим» (искажение реальных соотношений). К. Леонгард выделял в первую очередь такие черты истероидных личностей, как аномальную способность к вытеснению, артистические способности. С чем врачу-психиатру приходится сталкиваться при диагностировании данного характера? Незрелость личности, ювенилизация или пуэрильность характера. Стремление быть в центре внимания, эмоциональное восприятие мира, легковесность и поверхностность эмоций и чувств, стремление к «уходу в болезни» при необходимости решения трудных жизненных коллизий. Склонность к фантазированию, порой псевдологии. При этом в свои фантазии и ложь верят сами и убеждают других. Рентность поведенческих реакций, стремление через особенности характера, разного рода функциональные нарушения здоровья «поиметь пользу», получить льготу, защититься от превратностей жизни.
Перед группой студентов медицинского колледжа выходит молодая женщина, 29 лет. Работает руководителем танцевального ансамбля. Закончила Институт культуры. Поступила в дневной стационар с жалобами на мигрень, слабость, мигрирующие боли в нижней части живота, бессонницу. Объективных проявлений какой-либо соматической патологии не обнаруживает. Демонстративна. Кокетлива. Выглядит моложе своих лет, инфантильного телосложения. Худенькая, грациозная. В личной жизни неустроенная. Мы просим ее, учитывая артистические способности, изобразить выступление на показе мод весеннего сезона. Вот подиум, вот зрители, вот главный артист. Наша девушка подняла головку, приподняла плечики, пошла, пошла походкой от бедра, призывно покачивая бедрами. Как замечательно похоже на парижский подиум. Мы просим перейти на показ мод летнего сезона, и тут же наша героиня приподнимает юбку, выставляя на показ стройные ноги, демонстрируя летнюю мини-юбочку. Мы ее похвалили и предложили показать сильно пьяную женщину, мешающую

153 пассажирам, скопившимся на остановке автобуса. Что-то случилось с нашей артисткой, грубо, вульгарно и непохоже она пыталась изображать пьяницу.
В этом довольно простом задании проявилась демонстративная натура - ей по душе изображать, демонстрировать то, что вызывает восхищение, одобрение. Играть же социально-отрицательный образ под силу только настоящему артисту.
В течение двух лет нас беспокоила история болезни одного юноши. Около двух лет назад, будучи учащимся одного из СПТУ, парень (назовем его Ваней) начал жаловаться на резь в глазах и ухудшение зрения. Сколько не ходили к окулистам, те ничего не находили. Спустя несколько месяцев у него появились шаткость походки, головокружение. Временами он ходил по дому, держась за стены. Был осмотрен одним из профессоров Казани, который поставил диагноз вестибулопатии неясного генеза. Мать потащила его к «бабкам». Те не вылечили, и он на несколько дней был помещен в неврологическое отделение. Что ставят невропатологи, когда не знают, что за болезнь у пациента ? Правильно — энцефалопатию неясного происхождения. Несколько дней понаблюдали и предложили нам проконсультировать. В кабинет главного врача притащили мальчишку лет шестнадцати или чуть больше. На ногах не стоит, не сидит, не ходит, удерживается в полувертикаль- ном положении матерью.
Никаких видимых психопродуктивных расстройств нет. Полный контакт, охотно рассказывает о себе, приветлив.
Не очень долго думая, поверив, что неврологи ничего не нашли, предположили конверсионное расстройство — астазию- абазию. Вроде и психогении особой никакой нет, ну, думали, что-нибудь «накопаем». Ничего не «накопали», врачи стали лечить мягкими антидепрессантами. Сдвигов никаких. В течение лета состояние незначительно ухудшилось. Стал с трудом сидеть, позвоночник не удерживал, подпирали подушками и опорой на стену. Временами мочился под себя. После повторного диагностического разбора был направлен в г. Казань для исключения рассеянного склероза или подтверждения конверсионного расстройства. При этом направлялся с подозрением на рассеянный склероз. Там его осмотрели три невропатолога, двое из которых довольно опытные и известные, два профессора-психиатра. Невропатологи, как водится, говорили, что это — не их патология. Психиатры диагностировали истерию, хотя так и не нашли у него никакой видимой психогенной причины, применяя для этой цели элементы психоанализа. После двухмесячного лечения его выписали из больницы с тем же состоянием и с тем же диагнозом конверсионного расстройства. Он жил дома, за ним ухаживала мать. После Нового года его через детскую МСЭ признали инвалидом с детства, и в конце марта мы решили его осмотреть на дому за месяц- два до переосвидетельствования во взрослой МСЭ. Перед тем как привести полный текст освидетельствования мальчика на дому, расскажу о жилище, где проживает наш больной. Хотя он сам и не создавал свою среду обитания души, но все же любопытно было посмотреть, есть ли что-нибудь характерное, особенное в материальном окружении именно этой «больной» психики. Итак, мы заходим в малогабаритную двухкомнатную квартирку. Комнаты смежные. В квартире чистенько. Мебель, обстановка, предметы быта — довольно старые, изношенные. Совершенно ясно, что материальный достаток здесь «не ночевал». В маленькой смежной комнатке на кровати сидит старшая сестра нашего пациента, довольно хмурая, неразговорчивая особа. За все время пребывания врача в этом доме она не произнесла ни одного слова. В большой комнате — диван, на котором сидел наш Ваня, и книжный шкаф. На одной полке шкафа стопка из 25—30 книг. Эти книги именно его, и он ссылается на них, когда говорит об утомляемости и немощи, приводя в пример процесс чтения. На диване дешевая накидка. В ванной, совмещенной с туалетом, — довольно старое изношенное сантехническое оборудование. А теперь приводим полный текст консультативного осмотра нашего пациента.
24.03.04 г. Осмотр Вани Я.
Состояние улучшилось. По комнате передвигается, опираясь рукой о стену, диван, пользуясь костылями. При ходьбе на костылях ноги держит прямыми, опираясь на всю длину нижних конечностей, перепрыгивая большими шагами. Сидит, опираясь на руки или на спинку дивана. Увлекаясь беседой, на несколько секунд отпускает руки и самостоятельно удерживает туловище в вертикальном положении. Речь несколько дизартрична. Со слов матери, речь ухудшается после приема феназепама и восстанавливается при отмене препарата. Контакту доступен.
Весьма охотно отвечает на вопросы врача. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Со слов матери, за время болезни «отстал от сверстников, и интеллект сына не развивался». При проверке сохранившихся знаний до- вольно быстро и уверенно умножает в уме в пределах таблицы умножения и простые двузначные числа. Быстро отвечает на некоторые вопросы, связанные с общественно-политическими событиями в стране. Жалуется на снижение памяти и затруднения в чтении. Утверждает, что может за один раз прочитать только две страницы

154 текста, затем утомляется и не хочет далее «работать». При этом указывает на полку с книгами и говорит, что не может ее освоить. На вопрос, о чем рассказывает книга «Скифы», быстро резюмирует главное содержание книги. Без наводящих вопросов вдруг заговорил о ситуации в семье и отношениях между отчимом и остальными членами семьи. При этом с горечью сообщает, что матери нужно решить, как дальше быть и с кем жить. Откры- вает альбом с детскими фотографиями и показывает врачу, какими все они были хорошими несколько лет назад.
Считает, что в период 9—U-го класса отношения испортились, и как раз в это время он начал сильно болеть.
Мать при этом разговоре вставила реплику о своей надежде, что отчим станет сыну отцом, но отчим избирательно хорошо стал относиться к младшей дочери, а на сына нужного внимания не обращал. Упомянула, что и первый муж оставил семью, когда в детстве сын начал сильно болеть. При рассказе об отчиме и ситуации в семье больной всплакнул. Заявил, что его недостаточно жалеют в данной ситуации. На вопрос, кого мать из детей больше любит, сначала ответил, что его, затем поправился, что всех детей, но при повторении вопроса, вновь заявил, что мама любит больше его. Несколько раз повторил, что маме нужно делать выбор, так как такая жизнь на два дома всем надоела, а отчим жить с ними здесь не сможет. Суждения несколько инфантильные. Для своих лет выглядит слегка женоподобным. Психопродуктивной симптоматики не отмечается.
Заключение: конверсионное (истерическое) расстройство на фоне незначительно выраженного органического поражения ЦНС вследствие длительной психотравмирующей ситуации в семье (ситуации не осуществленного выбора предпочтений матерью).
Встреча на автобусной остановке через полгода после перевода на группу инвалидности: Ваня едет в свое училище, ходит с костылем. Говорит, что не может еще удерживать спину, она как «взболтанный кисель». Если в первом случае на первое место в структуре личности выходит демонстративность, артистичность натуры, то во втором случае — бегство в болезнь. Юноша цепляется за болезнь, навешивает ее на себя как липучку, к которой должна прилипнуть его мать.
Симптом истерии - камптокормия
Еще в 1837 г. Brodie описал симптом истерии, который он назвал камптокормия. Проявлением этого состояния является придание туловищу неестественного положения, необычной позы. Больные сгибают туловище вперед под прямым углом или при наклоне в сторону. Для этого состояния также характерна невозможность поправить позу, разогнуться. Чувствуется сопротивление при попытке придать телу нормальное положение. Такая поза сохраняется при передвижениях, ходьбе. Кроме того, отмечается приступообразная боль в спине и конечностях, свисание рук вдоль туловища, нарушение походки. Если больного положить, то в положении лежа такое неестественное положение туловища исчезает. Данное истерическое расстройство наблюдается у солдат, призывников в военное время, а у женщин почти никогда не бывает. Именно эти нарушения мы и отмечали у нашего пациента. Суммируя все проявления психического расстройства, можно квалифицировать состояние как истерический невроз у пациента с истерической структурой личности. Личность инфантильна, несколько женоподобна, склонна к демонстративным реакциям, уходу в болезнь, с излишней опекой матерью. При угрозе лишиться этой опеки и любви матери, даже в виде уменьшения объема внимания, часть которого должна была бы перейти на отчима и младшую сестру, у юноши возникают последовательно нарушения зрения, походки, астазия-абазия, изменения положения туловища в пространстве с наклонами туловища вперед и в стороны.
Для личности психастенического склада наиболее характерны тревожность, склонность подвергать все сомнению, превалирование рационального, рассудочного познания и взаимодействия с миром, трудность в принятии решения и совершении выбора — амблинойя (болезненное затруднение в принятии какого-либо решения). Авторы отмечают существенное отличие этого феномена от амбивалентности при шизофрении. Для психастеников характерны нерешительность, мнительность при оценке своего здоровья и здоровья близких.
Современный «человек в футляре» выглядит Зачастую преуспевающим бизнесменом, но внутри его души происходит постоянная внутренняя борьба, непрекращающееся самоедство, жертвой которого неизменно становится сам психастеник. Располагает к такому характеру интравертированность как врожденное свойство темперамента человека. Эти личности — безупречные работники, находясь на ответственных постах, многократно перепроверяют себя, идеальны для аудита в любых сферах. Они нередко заболевают функциональными нарушениями, природа которых кроется в нарушении принципа «невмешательства» сознания

155 в автоматизированные функции внутренних и некоторых наружных органов. Избыточная рассудочная дея- тельность их психики ломает автоматизм биологически запрограммированных функций речи, моторики, сексуального поведения.
Лет десять назад в купе поезда дальнего следования довелось услышать исповедь молодого человека.
Размеренный перестук колес, небольшое количество хорошего коньяка, доверительная атмосфера общения расположили его к долгому рассказу случайному собеседнику.
Сергей рос в уютной атмосфере любящих его людей — отца и матери. В детстве часто болел, заикался, был пугливым и обидчивым. Учился блестяще. Побеждал на олимпиадах. После окончания школы поступил в медицинский институт. Много читал, пропадая в библиотеках вечерами и в выходные дни. Не любил вечеринок, танцулек и студенческих попоек. Вел очень скромную жизнь. На втором курсе познакомился со студенткой педагогического вуза того же города, бесшабашной особой, яркой блондинкой, уверенно захватившей душу нашего железнодорожного попутчика. Спустя неделю на прогулке по городскому парку «мисс пединститут» затащила «героя нашего времени» на маленькую полянку, отгороженную от остального парка кустами акации, и скинула с себя летний халатик. Увидев прямо перед глазами оголенные прелести понравившейся девушки,
Сергей испугался, забормотал: «Что же это, как же это?» Начал судорожно оглядываться по сторонам, думая про себя: «Как бы чего не вышло». Девица же расстегнула молнию на его брюках, просунула руку и по-хозяйски завладела главным мужским достоинством. Через пару секунд у Сергея случилось то, что должно было случиться. Вместе с внезапным семяизвержением он потерял способность к каким-либо действиям. Ему было невыносимо стыдно и гадко. Спутница же продолжала раздевать его, ничуть не озаботившись поинтересоваться, а чего же хочет партнер. Сколько ни уговаривал себя мысленно молодой человек, сколько ни приказывал себе и некоторым частям своего тела быть на высоте, ничего не получилось. Девица, потеряв терпение, начала одеваться, давая при этом не очень лестную фольклорную характеристику его мужским качествам, и очень скоро оставила нашего героя. В течение всех последующих лет он не нашел в себе силы попытать счастья с другими женщинами. Окончив институт, специализировался по рентгенологии, стал хорошим специалистом. Проживал в большом доме с матерью; отца к тому времени уже похоронил.
Однажды вечером к ним постучали соседи и попросили его как врача зайти помочь дочери. Зайдя к соседям, он увидел на кровати рожающую юную женщину, широко расставленные ноги, разорванную промежность и вылезающую сквозь кровь головку ребенка. Случился обморок, наш герой упал рядом с кроватью, а молодая соседка продолжала главное дело женской жизни. Вскоре он поднялся, боясь что-то предпринимать, посоветовал вызвать скорую помощь, по приезде которой был отпущен с богом и награжден приговором соседа:
«Слюнтяй». Долго переживал этот случай и уехал далеко от дома в заброшенный маленький городишко, где его никто не знал. Хорошо работал, в возрасте 32 лет участвовал в мобильной бригаде врачей, объезжавших села и маленькие поселки той области, где проживал. Проводил осмотр на передвижной установке сельского населения. Обследуя жителей одного из отдаленных сел, тяжело заболел ангиной и был помещен на постой к вдове, муж которой погиб в Афганистане. В течение трех дней вдова отпаивала доктора, выхаживала, и опять случилось то, что должно было случиться, но уже с нужным результатом. Вдова не торопила его, ничего не требовала, ничего не ждала. Легла рядом, гладила и говорила ласковые слова. От такого необычного (в его понимании) поведения у него из головы «исчезли все мысли, пустота и радость» охватили его существо, и все получилось. Будучи признательным этой женщине за введение во взрослую жизнь, он вместе с тем никак не мог решиться на поступок. В течение многих лет он почти ежедневно подсчитывал свои успехи и неудачи, потери и приобретения (это носит специальное название — «биланизм» и оценивается как одна из форм навязчивостей), многократно он просчитывал все плюсы и минусы заключения брака с сельской вдовой. Уехав из этого села, переписывался с ней, радовался каждой весточке, но только через три года созрел, чтобы предложить руку и сердце. Приехав в село, узнал, что за месяц до этого его «невеста» умерла от рака шейки матки, оставив своим родным маленького двухлетнего сына. О сыне ни в одном письме она ничего не сообщала, не желая обязывать случайного отца. Сын ему понравился, но сразу взять его не решился. Захотел посоветоваться с мамой. Мама отговаривала его от этой благородной миссии. Но он чем дольше, тем больше склонялся к мысли об установлении отцовства. Прошло еще пару лет. Поехал в то село к родственникам вдовы, чтобы забрать сына, а того уже отдали в детский дом. И вот он едет в поезде в тот город, где в детском доме растет его сын, и спрашивает своего попутчика, почему он все время опаздывает в жизни. При этом тут же задает вопрос, а правильно ли делает, что забирает сына себе, а сможет ли его воспитать лучше, чем в детском доме. Как говорится — ни убавить, ни прибавить.

156