ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1348
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Возбудимая личность
Возбудимая личность (эмоционально-неустойчивая, эпилептоидная). В тридцатые годы П.Б. Ганнушкин разделял возбудимых и эпилептоидных психопатов. ВМКБ-10 они объединены в одну группу. Не будем вдаваться в теоретические споры. В основе этой личности — «букет» врожденных особенностей темперамента. Она наиболее биологизирована, если так можно выразиться. Очень низкий порог, при котором внешнее воздействие вызывает ответную эмоциональную реакцию. Как правило, преобладает экстравертированость как черта темперамента. Наиболее трудно эти личности переносят ситуации, требующие терпения, ожидания, взвешенных решений, спокойной рассудительности. У них преобладают прямые, немедленные ответы, часто с применением грубой силы, не считающейся с возможным поражением, получением увечья и даже смерти. Эпилептоидная конституция добавляет злопамятность, брутальность, застреваемость на обидах, властность. П.Б. Ганнушкин вообще не выделял возбудимую психопатию; в МКБ-10 этот тип личности описан под названием эмоционально- неустойчивых. Но основными, главными качествами таковой личности все же следует, видимо, признать эпилептоидные черты, ибо именно они характерологичны. Сама по себе эмоциональная несдержанность, возбудимость есть в большей степени принадлежность темперамента, т.е. биология, а не психика. П.Б.
Ганнушкин акцентирует внимание на себялюбии, честолюбии. В семейной жизни люди этого типа «несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушанья, плохой отметки сына или дочери, сделанной женой без их спроса покупки». Среди них много азартных игроков, безумных храбрецов, «не знающих меры ни в жестокости, ни в любовной страсти». Из всех психопатических личностей именно эмоционально-неустойчивые (эпилептоидные) феноменологически наиболее ярки, узнаваемы, непосредственно воспринимаемые врачом-пси- хиатром. Все, что находится внутри их души и сознания, в короткие секунды находит бурный выход наружу. Прекрасно рисует психологический портрет таких личностей Ф.М. Достоевский в характерах Дмитрия Карамазова и Рогожина. Вот отрывок сцены встречи братьев и отца Карамазовых у старца.
«Молчать! — закричал Дмитрий Федорович, — подождите, пока я выйду, а при мне не смейте марать благородную девицу... Не позволю!
— Ложь все это!Снаружи правда, внутри ложь!— весь в гневе дрожал Дмитрий Федорович. — Батюшка!Я свои поступки не оправдываю; да всенародно признаюсь: я поступил как зверь с этим капитаном и теперь сожалею и собой гнушаюсь за зверский гнев...». «О, чтобы черт!... — взревел вдруг Митя и изо всех сил ударил кулаком по столу... Митя плюнул и быстрыми шагами вышел из комнаты, из дома, на улицу, в темноту! Он шел как помешанный, ударяя себя по груди...и вдруг залился слезами, как малый ребенок. Он шел и в забытьи утирал кулаком слезы» [26].
В личности Дмитрия Карамазова мы опознаем ту часть эмоционально-неустойчивой аномалии личности, которую советская постганнушкинская психиатрия именовала возбудимой личностью.
В следующем примере мы установим некоторые определяющие признаки эпилептоидной психопатии. В трех маленьких отрывках текста Ф.М. Достоевского описан внутренний мир эпилептоида:
«Я, как тебя нет предо мною, то тотчас же к тебе злобу и чувствую, Лев Николаевич. В эти три месяца, что я тебя не видел, каждую минуту на тебя злобился, ей-богу. Так бы тебя взял и отравил чем-нибудь...Рогожин вдруг бросил картину и пошел прежнею дорогой вперед. Конечно, рассеянность и особое, странно-раздражительное настроение, так внезапно обнаружившееся в Рогожине, могло бы, пожалуй, объяснить эту порывча- тость...Глаза
Рогожина засверкали, и бешеная улыбка исказила его лицо. Правая рука его поднялась, и что-то блеснуло в ней, князь не думал ее останавливать. Он помнил только, что, кажется, крикнул: — Парфён, не верю!»
Параноидальная (параноидная) личность
Паранойяльная (параноидная) личность. Главная особенность данного характера — склонность к образованию сверхценных идей. Основная идея параноика - мысль «об особом значении его собственной личности». Эти личности отличаются эгоизмом, большим самомнением. Они упорно отстаивают свои идеи, оказываются борцами, но это менее всего «идейные борцы». Как пишет П.Б. Ганнушкин: «Им важно, их занимает, что это — их
157 идея, их мысль». Мышление параноиков незрелое, неглубокое, субъективное, но резко аффективно окрашенное.
Фанатики отличаются от параноиков тем, что бескорыстно подчиняют свою деятельность тем или другим идеям общего характера. Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь. Нередко основной идеей паранойяльной личности становится борьба «за справедливость», прежде всего имеющая отношение к личности самого параноика.
К главному врачу психоневрологического диспансера обратился за помощью начальник цеха одного из крупных заводов страны. Инженер-технолог его цеха, мужчина 42 лет, прошедший большую школу общественной работы,
«поставил на уши» весь коллектив цеха. В юности этот инженер был секретарем комитета ВЛКСМ школы, затем членом комитета ВЛКСМ района. Закончив кое-как институт, не отличаясь могучими способностями, он устроился инженером на одно из предприятий строительной индустрии. Вскоре стал председателем профкома.
Борясь за интересы трудящихся, добился смены нескольких директоров. После начала перестройки был вынужден прекратить общественную работу как не приносящую доход в семейный бюджет. Устроившись на завод, в тот самый цех, обнаружил малую способность к инженерному труду, о чем ему было сказано на первой же планерке у начальника цеха. Он тут же начал разоблачать бардак, творящийся, по его мнению, в цехе. В течение нескольких лет он довел до белого каления нескольких бригадиров, уволившихся из цеха, заместителей начальника цеха. Множество писем-жалоб следовало регулярно. Каждый месяц в цехе появлялась новая комиссия: из мэрии города, из прокуратуры, из комиссии по связям с общественностью, из Минавтопрома, из комитета Госконтроля. В письмах приводилось множество «фактов» нарушений дисциплины, весьма конкретных, легко проверяемых и почти всегда подтверждающихся. К примеру, он замерял время отсутствия женщин на рабочем месте, которые, уходя на обед, заглядывали в киоски с промышленными товарами, записывал и предъявлял очередной комиссии сводку, суммирующую прогулянное время. Поскольку самих работниц за ми- нуты отсутствия на работе уволить было невозможно, а наказывать грешно, доставалось бригадирам. Но женщины продолжали работать.
Несколько месяцев замерял время отсутствия секретаря на рабочем месте, время пребывания «секс-символа» в кабинете начальника, сопроводив разоблачительный анализ фотографиями нижней части тела девушки и длинных ног в короткой юбке (разве в такой одежде можно работать в кабинете серьезного начальника ?). Он стал замерять время отсутствия женщин, уходящих по нужде в туалеты. При очередной проверке поставил в ту- пик весь состав комиссии вопросом: «А сколько положено женщине времени на маленькую и на большую нужду?» Когда член комиссии — дама средних лет — попыталась дать разумный ответ и тут же сообщила искателю справедливости, что у женщин бывают еще некие иные нужды, жалобщик предложил комиссии потребовать от «разгильдяек» справки от гинеколога, подтверждающие эти некие иные нужды. Очередная комиссия предложила начальству провести хронометраж использования рабочего времени самим блюстителем порядка, дабы косвенно призвать его к осуществлению основной инженерной деятельности. Но они «не знали, с кем связались», — как замечал наш герой. Он «не лыком шит» и установил «автоматизированный хронометраж» с использованием светодиодов и автоматической регистрацией выхода-входа любого человека в помещение, включая женщин, справляющих нужду, и тех, кто выходит с некими иными нуждами, и, наконец, самого хронометражника. Это окончательно добило руководство цеха. Оно решило, что человек нуждается в психиатрической помощи. Поскольку в его действиях и письмах не было никаких психотических элементов и эпизодов, врачи-психиатры пытались отшутиться и спросили начальника цеха: «А что, женщины у вас на самом деле так часто ходят в туалет ?» Нужно было видеть затравленный взгляд измученного человека, чтобы понять, как же устал он от деятельности своего бдительного общественного контролера.
Шизоидная личность
Шизоидная личность является, по Ганнушкину, феноменологически почти такой же, как и личность шизофреника, только в первом случае проявления личности возникают и существуют с рождения. Она характеризует шизоидов аутистической оторванностью от внешнего мира, отсутствием внутреннего единства, причудливой парадоксальностью эмоциональной жизни. Общей чертой моторики шизоидов надо считать отсутствие естественности, гармоничности и эластичности. Они обращают на себя внимание тугоподвижностью и угловатостью движений, отсутствием плавных и постепенных переходов. Ганнушкин описывает шизоидов, ранее никогда не служивших в армии, но поражающих своей военной выправкой. Они кажутся деревянными,
158 вроде кукол, двигающихся на шарнирах. У многих — привычные гримасы. Особенно интересной бывает походка.
«Одни ходят, не сгибая колен, другие, — как бы подпрыгивая, третьи волочат ноги». Е. Кречмер писал: «Многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Кречмер отмечает у них отсутствие аффективного резонанса. Они могут сочувствовать всему человечеству, малознакомым, воображаемым людям, но им труднее понять горе и радость самых близких людей. У мимозоподобных гиперэстетиков чувствительностьсоединяется с известной отчужденностью от людей, а в эмоциональной тупости холодных анестетиков всегда заметен какой-то налет раздражительности и ранимости. Аристократическая сдержанность, а то и просто чопорность и сухость некоторых шизоидов — не всегда их исконное свойство. Иногда это — вырабо- танное опытом жизни средство держать других людей на расстоянии (дистанции) во избежание разочарований.
«Среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разряженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты-художники, творчество которых большей частью формальное, глубокомысленные метафизики, талантливые ученые- схематики и гениальные революционеры в науке...» П.Б. Ганнушкин указывает еще на одну важную особенность шизоидов, незнание которой вынуждает психиатров диагностировать эндогенный процесс там, где нет нозоса, а имеется лишь патос. Он считает, что шизоид находится в постоянном и непримиримом внутреннем конфликте с самим собой. По мнению П.Б. Ганнушкина, это служит причиной того, что накапливающееся, но сдерживаемое шизоидом внутреннее напряжение время от времени находит себе выход в совершенно неожиданных аффективных разрядах. Памятуя пожелание великого К. Ясперса больше доверять самоописаниям больных, мы сейчас прочтем автобиографию одной нашей пациентки и сопоставим ее с основными чертами изученной патологии личности. Текст автобиографии представлен в несколько сокращенном виде и для лучшего восприятия от третьего лица, изменено также имя пациентки.
«Итак, она звалась Татьяной». Первые семь лет ее жизни прошли в маленьком военном городке, состоящем из двух десятков пятиэтажных домов, огороженных бетонной стеной от учебных полигонов. С раннего детства приходилось быть самостоятельной. Родители уделяли больше времени воспитанию старшей сестры. Отца помнит добрым, веселым, когда был трезвым. Мама — преподаватель, но работать по специальности не смогла.
Жизнь в маленьком городке была для нее нормальной, так как ничего другого тогда в жизни не видела. Сестра была общительная, затейница, ни минуты не могла просидеть в покое. Они часто дрались друг с другом, один раз старшая сестра даже разбила Тане голову. И никогда не общались ни как сестры, ни как подруги. Таня иногда причиняла гадости старшей сестре, так как держала внутреннюю обиду на то, что родители любят ее больше, что у сестры много друзей, а она всегда одна. Одиночество было само собой разумеющимся.
Принимала его как должное и даже радовалась ему. Уходила в себя настолько, что забывала о проблемах в семье. В пять лет стала свидетелем финала ужасного события. Кто-то ночью позвонил в дверь. Отец услышал
«знакомые» голоса. Открыл дверь, и «знакомые голоса», решив ограбить их квартиру, проломили отцу голову.
Утром, проснувшись, Таня увидела, что вся мебель в крови, вещи перевернуты. Родители попали в больницу.
Несмотря ни на что, очень любила отца, пусть он и пил, пусть он и не самый лучший отец, но был единственным, с кем она могла пообниматься, посидеть на коленках, посмеяться. В сравнении с ним даже просто разговоры с матерью проходили очень сдержанно и холодно. Дворовые ребята ее не любили, издевались, обзывали. Они не понимали ее: вроде обычная девочка, а всегда одна, ни с кем не разговаривает. Она и не хотела ни с кем из них общаться. Хотела только, чтоб они оставили ее в покое. После семи лет привыкла к одиночеству, была замкнута в себе, с родственниками общалась с трудом. Много времени проводила за уроками, училась на одни пятерки.
Чувство отчуждения в ней было постоянным. Делала то, что ей нравилось. Бегала по сугробам, возилась с собаками на улице, часами могла сидеть в обнимку с кошками. Но не помнит, где в это время были родные.
Никогда не помнит их рядом с собою. Через год переехали в Уфу. Уфа — отдельная часть ее жизни, самый любимый город. Несмотря на то что и там была одна, не имея ни друзей, ни подруг, этот город для нее стал настолько родным, близким и любимым, что любила просто гулять по улицам. Нигде так не билось сердце от радости. Возвращалась в этот город снова и снова, там обретала покой, восстанавливала свои моральные силы.
Ей никто не нужен, у нее есть Уфа, лучше любой подруги. Стоит только пройти по улицам Уфы, они все понимают. После выхода отца на пенсию перешла в новую школу, в 9-й класс. Поняла глобальную для себя вещь — здесь ее никто не знает, значит, она сможет стать в глазах знакомых такой, какой захочет. Стала веселой, общительной, завела «подружек» — просто, чтобы не ходить одной на переменках. Преподаватели любили ее за «откровенность» — они так думали. Поняла, что может и умеет быть милой и очаровательной. Она видела, что многие считали ее другом. Когда узнавали ее ближе, понимали, что ее душа для них — потемки.
159
Хотела доказать, что может быть нужной людям. И стала нужной, но ей никто не был нужен. Чувствовала свою силу над людьми — их зависимость от нее и свое безразличие к ним. В душе была несчастна. Тогда в ней начинало кипеть отчаяние. Столько всего накопилось. Казалось, что уже многое видела и так устала от всего. В
16лет начала обращать внимание на парней. Ее кумир был высокий, красивый, крепкий парень. Встречались в колледже на переменах, гуляли после занятий. Но чем больше он узнавал ее, тем чаще говорил: «А ты уверена, что я тебе нужен Ь> Он прекратил общение с ней, так как пришел к выводу, что она — слишком сложная. Было больно и обидно. В 18 лет устроилась оператором ЭВМ в детскую поликлинику, поняла, что может сама зарабатывать. Стала вскоре хорошим специалистом, ее повысили в должности. Появился любимый человек.
Ничего никому не доказывала, просто любила. Это было сумасшедшее чувство. Ее не волновало,■ что этот человек был в два раза старше. Он стал первым мужчиной. Была счастлива с ним, пока не узнала, что он женат и у него двое детей. Это был ужасный удар. Но только первый. Она поняла, что беременна. Ее герой тут же заявил: «Извини, у меня жена, дети...разбирайся сама». Больше его не видела. Чувствовала себя тряпкой, о которую вытерли ноги. Никто ничего не узнал. До сих пор это остается ее личной тайной. Ничего не оставалось, как сделать аборт. Врачи хором заявляли, что при ее отрицательном резус-факторе — это безумие, но деваться было некуда. Родители понятия не имели, что их дочь уже взрослая, а она и не хотела шокировать их. Да и зачем? У нее всегда была только своя жизнь. И здесь боролась в одиночку. Была спокойной, жила обычной жизнью, работала, училась, и только внутри навеки поселилось: «Ненавижу»... Очень скоро появился новый парень. Он очень любил ее и был счастлив, а ей было все равно. Два месяца встречалась с ним. И не смотря на это с каждым днем почему-то копилась злость на весь мир. Начала уставать. Не видела смысла в этой жизни, ненавидела все живое. Две недели обдумывала мысль о самоубийстве. Все спланировала. День, место, время.
Никто не заподозрил ее намерений. Выпила 6 пачек димедрола. Была намерена именно умереть — ни напугать, ни привлечь внимание. Утром выпила лекарство, а вечером пришла мама и вызвала «скорую помощь». Расчета, что она к этому времени все еще будет живой, не было. Раскаивалась только в том, что не смогла умереть.
Нашла вторую работу, стала хорошим специалистом. На второй работе — курсах — ученики ее очень любят за строгость, за поддержку, за знания. Спорт и танцы — ее стихия. Здесь она «отрывается». Родители стали уделять ей больше внимания. Но уже поздно, они остаются для нее просто биологическими родителями. Парень бросил ее, считая ее психически больным человеком. Ему нужен нормальный человек. Что с ней после того, как она выжила ? Ничего. Пустота. Безысходность, истерики, сожаления, слезы. И тут же отчаяние, равнодушие ко всему. Думает, что в этом мире ей нет места. Чувствует себя изгоем, хотя многие ее любят. Она хороший специалист. Но ей от этого ни жарко, ни холодно. Иногда бывают моменты, когда ей хочется жить, творить, идти вперед. И у нее много чего получается, но не получается одного — получать от этого удовольствие. Ей очень тяжело, она не знает, как себе помочь. Умереть хотела бы, но покончить с собой не получается, надоели неудачные попытки. Как будто не судьба...Хочет попытаться найти способ жить как все, стать нормальным человеком, радоваться жизни, но жить так, как она сейчас живет, — просто невозможно. Она больше не может...вся ее жизнь — полный бред.
Психическое состояние: В отделение пришла в назначенный день, терпеливо дождалась приглашения в кабинет врача, села на стул. Походка свободная, ровная. Больная одета со вкусом, одежда молодежного стиля. На лице нанесен легкий, подчеркивающий макияж, имеют место элементы пирсинга. На вопрос врача, с чем связано желание иметь такое большое количество серег в ухе, больная ответила... «Мне нравится, когда это на мне есть...» В словесный контакт с врачом вступает с некоторым недоверием и напряжением. О своем состоянии говорит неохотно... «мне кажется, что я на допросе и мне надо доказать возможность пребывания здесь... я вообще-то не напрашивалась... одно дело, когда врача 2 года знаешь, и совсем другое, когда первый раз беседуешь». При переводе темы на разговор о работе больная несколько успокоилась, стала отвечать более охотно и подробно. Сообщила, что переживает по поводу перевода на новое место работы, так как испытывает неприязнь людей, с которыми работает в одном отделе. Затрудняется объяснить и охарактеризовать свое состояние... «меня ничего не радует... смысла ни в чем не нахожу...». Входе беседы сообщает, что не испытывает никаких особо теплых чувств ни к сестре, ни к родителям... «у меня с ней нет никаких отношений, я ее не понимаю абсолютно... родителей воспринимаю как обычных, банальных родителей..». Отмечает, что является одиноким человеком, но считает это чувство неотъемлемой частью своей жизни: «Одиночество обыденное, нормальное привычное состояние...» Сообщает, что в последние два года стала модно одеваться и применять косметические средства, чтобы через одежду, пирсинг, косметику давать сигналы остальным людям о себе, сообщать через внешние атрибуты хоть какие-то сведения о своем внутреннем мире. Если раньше, наоборот, внешность, детали туалета и одежды служили для сокрытия своих переживаний и внутреннего мира,
160 то сейчас полагает исчерпанной роль маски и превращает свое внешнее убранство в сигнальное устройство, опознавательные знаки, своеобразный словарь, по которому можно что-то прочитать о ней. Говорит о том, что не собирается выходить замуж и тем более заводить детей... «я их всегда не любила, даже на руки не брала», при этом больная пренебрежительно поморщилась. Фон настроения снижен. Выражение лица напряженное, взгляд усталый, безрадостный. Входе беседы сообщает, что в свободное время охотно занимается спортом (легкой атлетикой, гимнастикой)... «физические нагрузки изматывают и можно сбросить лишний негатив., все раздражает
— и погода, и то, что утро, зима и т.д.». Грубых нарушений со стороны интеллектуально-мнестической сферы не выявляется. Острой психопродуктивной симптоматики не отмечено. На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласилась.
Анализируя данный случай, мы обращаем внимание прежде всего на почти художественное талантливое изложение своей автобиографии нашей подопечной. На протяжении всей жизни, начиная с самых малых лет, сквозным состоянием проходит аутичный статус пациентки. При этом она не всегда оценивалась окружающими как аутистическая личность. Любопытен эпизод самостоятельного изменения внешней стороны общения, при котором сама пациентка констатирует исключительную внутреннюю закрытость. Внутри ее души, как в тех самых кречмеровских римских домах, разыгрываются богатейшие пиры, идет напряженная и, что немаловажно для дифференциальной диагностики патоса с нозосом, плодотворная интеллектуальная и эмоциональная жизнь.
Личные, душевные привязанности больной носят парадоксальный, необычный характер. Она обнимается с кошками и собаками, она необычной любовью, как живое существо, любит город детства, Уфу, она описывает свое чувство к городусловами лучших любовных романов XIX века. Это отражает сенситивные черты личности, поэтому характер нашей пациентки можно квалифицировать как сенситивно-шизоидный. Но при этом неизменно отмечает внутреннюю холодность и пустоту к близким людям. Она овладевает искусством «казаться» общи- тельной, «казаться» любящей, беспощадно отмечая отсутствие истинной потребности к общению и сопереживанию. Интересно проанализировать «среду существования души» этой шизоидной личности.
Описываемые в психическом состоянии демонстративность одежды, молодежный стиль, элементы пирсинга, яркость макияжа меняли свое предназначение на протяжении жизни. Во времена отрочества и юности Татьяны это было маской, изобретенной талантливой натурой для сокрытия внутренней стены. Весь внешний вид и одежда пациентки как бы кричали: «Я — ваша», и кричали только затем, чтобы никто не догадался, насколько она чужая, иная, недоступная в своей душе постороннему проникновению. И она сама, будучи натурой богатой, писательской, раскрывала эту защитную функцию своего внешнего вида, своего поведения, способа вольного или невольного обмана окружающих людей. Вся среда обитания ее души вопила известными словами песни: «А чтоб никто не догадался, что эта песня о тебе». Если раньше ее внешность служила в качестве маски, закрывающей истинное душевное нутро Татьяны, то в последние два года наша больная переназначила свое внешнее выражение, одежду, макияж, косметику на роль сигнала, на роль окошка, через которое, говоря словами Лейбница или Гуссерля, монада души нашей героини желает установить связь с внешним миром, вступить с ним в диалог. При шизоидной психопатии нередко отмечается состояние, описываемое термином
«анахоретство», при котором больные обособляются от окружающего мира, стремятся к безлюдным местам, избегают контактов с людьми. У нашей пациентки во внешнем поведении все как раз наоборот. Она не только не избегает людей, она с девятого класса заставила себя «казаться иной», стала внешне общительной девушкой,
«завела себе подружек, чтобы ходить с ними на переменках». Вот только ее внутренний мир, ее самосознание и ее душевная деятельность находятся в позиции анахоретства к внутреннему миру других людей и всего остального человечества. У Татьяны, прямо как по тексту П.Б. Ганнушкина, накапливаясь в течение многих лет, внутренние противоречия и напряжение разрешаются внезапным аффективным разрядом и совершением истинной попытки суицида, по случайности не завершившейся смертью. Отсутствие перелома в истории жизни, отсутствие новых, несвойственных данной личности изменений в течение жизни, если можно так выразиться,
«гармоничное» плановое развитие этой дисгармоничной личности отличают ее характер от постпро- цессуального дефекта личности, исключают диагностирование болезненного процесса. Хотя это не делает переживания и само существование этой аномальной личности менее страдающим. Само обращение к психиатрам, выворачивание наружу своих глубоко спрятанных внутренних душевных переживаний есть, по сути, крик о помощи, есть объективное подтверждение ее слов о появлении время от времени желания жить. Итак, мы изучили феноменологию пяти типов личности, наиболее часто имитируемых психопатоподобными нарушениями других психических заболеваний.
Возбудимая личность (эмоционально-неустойчивая, эпилептоидная). В тридцатые годы П.Б. Ганнушкин разделял возбудимых и эпилептоидных психопатов. ВМКБ-10 они объединены в одну группу. Не будем вдаваться в теоретические споры. В основе этой личности — «букет» врожденных особенностей темперамента. Она наиболее биологизирована, если так можно выразиться. Очень низкий порог, при котором внешнее воздействие вызывает ответную эмоциональную реакцию. Как правило, преобладает экстравертированость как черта темперамента. Наиболее трудно эти личности переносят ситуации, требующие терпения, ожидания, взвешенных решений, спокойной рассудительности. У них преобладают прямые, немедленные ответы, часто с применением грубой силы, не считающейся с возможным поражением, получением увечья и даже смерти. Эпилептоидная конституция добавляет злопамятность, брутальность, застреваемость на обидах, властность. П.Б. Ганнушкин вообще не выделял возбудимую психопатию; в МКБ-10 этот тип личности описан под названием эмоционально- неустойчивых. Но основными, главными качествами таковой личности все же следует, видимо, признать эпилептоидные черты, ибо именно они характерологичны. Сама по себе эмоциональная несдержанность, возбудимость есть в большей степени принадлежность темперамента, т.е. биология, а не психика. П.Б.
Ганнушкин акцентирует внимание на себялюбии, честолюбии. В семейной жизни люди этого типа «несносные тираны, устраивающие скандалы из-за опоздавшего на несколько минут обеда, подгоревшего кушанья, плохой отметки сына или дочери, сделанной женой без их спроса покупки». Среди них много азартных игроков, безумных храбрецов, «не знающих меры ни в жестокости, ни в любовной страсти». Из всех психопатических личностей именно эмоционально-неустойчивые (эпилептоидные) феноменологически наиболее ярки, узнаваемы, непосредственно воспринимаемые врачом-пси- хиатром. Все, что находится внутри их души и сознания, в короткие секунды находит бурный выход наружу. Прекрасно рисует психологический портрет таких личностей Ф.М. Достоевский в характерах Дмитрия Карамазова и Рогожина. Вот отрывок сцены встречи братьев и отца Карамазовых у старца.
«Молчать! — закричал Дмитрий Федорович, — подождите, пока я выйду, а при мне не смейте марать благородную девицу... Не позволю!
— Ложь все это!Снаружи правда, внутри ложь!— весь в гневе дрожал Дмитрий Федорович. — Батюшка!Я свои поступки не оправдываю; да всенародно признаюсь: я поступил как зверь с этим капитаном и теперь сожалею и собой гнушаюсь за зверский гнев...». «О, чтобы черт!... — взревел вдруг Митя и изо всех сил ударил кулаком по столу... Митя плюнул и быстрыми шагами вышел из комнаты, из дома, на улицу, в темноту! Он шел как помешанный, ударяя себя по груди...и вдруг залился слезами, как малый ребенок. Он шел и в забытьи утирал кулаком слезы» [26].
В личности Дмитрия Карамазова мы опознаем ту часть эмоционально-неустойчивой аномалии личности, которую советская постганнушкинская психиатрия именовала возбудимой личностью.
В следующем примере мы установим некоторые определяющие признаки эпилептоидной психопатии. В трех маленьких отрывках текста Ф.М. Достоевского описан внутренний мир эпилептоида:
«Я, как тебя нет предо мною, то тотчас же к тебе злобу и чувствую, Лев Николаевич. В эти три месяца, что я тебя не видел, каждую минуту на тебя злобился, ей-богу. Так бы тебя взял и отравил чем-нибудь...Рогожин вдруг бросил картину и пошел прежнею дорогой вперед. Конечно, рассеянность и особое, странно-раздражительное настроение, так внезапно обнаружившееся в Рогожине, могло бы, пожалуй, объяснить эту порывча- тость...Глаза
Рогожина засверкали, и бешеная улыбка исказила его лицо. Правая рука его поднялась, и что-то блеснуло в ней, князь не думал ее останавливать. Он помнил только, что, кажется, крикнул: — Парфён, не верю!»
Параноидальная (параноидная) личность
Паранойяльная (параноидная) личность. Главная особенность данного характера — склонность к образованию сверхценных идей. Основная идея параноика - мысль «об особом значении его собственной личности». Эти личности отличаются эгоизмом, большим самомнением. Они упорно отстаивают свои идеи, оказываются борцами, но это менее всего «идейные борцы». Как пишет П.Б. Ганнушкин: «Им важно, их занимает, что это — их
157 идея, их мысль». Мышление параноиков незрелое, неглубокое, субъективное, но резко аффективно окрашенное.
Фанатики отличаются от параноиков тем, что бескорыстно подчиняют свою деятельность тем или другим идеям общего характера. Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь. Нередко основной идеей паранойяльной личности становится борьба «за справедливость», прежде всего имеющая отношение к личности самого параноика.
К главному врачу психоневрологического диспансера обратился за помощью начальник цеха одного из крупных заводов страны. Инженер-технолог его цеха, мужчина 42 лет, прошедший большую школу общественной работы,
«поставил на уши» весь коллектив цеха. В юности этот инженер был секретарем комитета ВЛКСМ школы, затем членом комитета ВЛКСМ района. Закончив кое-как институт, не отличаясь могучими способностями, он устроился инженером на одно из предприятий строительной индустрии. Вскоре стал председателем профкома.
Борясь за интересы трудящихся, добился смены нескольких директоров. После начала перестройки был вынужден прекратить общественную работу как не приносящую доход в семейный бюджет. Устроившись на завод, в тот самый цех, обнаружил малую способность к инженерному труду, о чем ему было сказано на первой же планерке у начальника цеха. Он тут же начал разоблачать бардак, творящийся, по его мнению, в цехе. В течение нескольких лет он довел до белого каления нескольких бригадиров, уволившихся из цеха, заместителей начальника цеха. Множество писем-жалоб следовало регулярно. Каждый месяц в цехе появлялась новая комиссия: из мэрии города, из прокуратуры, из комиссии по связям с общественностью, из Минавтопрома, из комитета Госконтроля. В письмах приводилось множество «фактов» нарушений дисциплины, весьма конкретных, легко проверяемых и почти всегда подтверждающихся. К примеру, он замерял время отсутствия женщин на рабочем месте, которые, уходя на обед, заглядывали в киоски с промышленными товарами, записывал и предъявлял очередной комиссии сводку, суммирующую прогулянное время. Поскольку самих работниц за ми- нуты отсутствия на работе уволить было невозможно, а наказывать грешно, доставалось бригадирам. Но женщины продолжали работать.
Несколько месяцев замерял время отсутствия секретаря на рабочем месте, время пребывания «секс-символа» в кабинете начальника, сопроводив разоблачительный анализ фотографиями нижней части тела девушки и длинных ног в короткой юбке (разве в такой одежде можно работать в кабинете серьезного начальника ?). Он стал замерять время отсутствия женщин, уходящих по нужде в туалеты. При очередной проверке поставил в ту- пик весь состав комиссии вопросом: «А сколько положено женщине времени на маленькую и на большую нужду?» Когда член комиссии — дама средних лет — попыталась дать разумный ответ и тут же сообщила искателю справедливости, что у женщин бывают еще некие иные нужды, жалобщик предложил комиссии потребовать от «разгильдяек» справки от гинеколога, подтверждающие эти некие иные нужды. Очередная комиссия предложила начальству провести хронометраж использования рабочего времени самим блюстителем порядка, дабы косвенно призвать его к осуществлению основной инженерной деятельности. Но они «не знали, с кем связались», — как замечал наш герой. Он «не лыком шит» и установил «автоматизированный хронометраж» с использованием светодиодов и автоматической регистрацией выхода-входа любого человека в помещение, включая женщин, справляющих нужду, и тех, кто выходит с некими иными нуждами, и, наконец, самого хронометражника. Это окончательно добило руководство цеха. Оно решило, что человек нуждается в психиатрической помощи. Поскольку в его действиях и письмах не было никаких психотических элементов и эпизодов, врачи-психиатры пытались отшутиться и спросили начальника цеха: «А что, женщины у вас на самом деле так часто ходят в туалет ?» Нужно было видеть затравленный взгляд измученного человека, чтобы понять, как же устал он от деятельности своего бдительного общественного контролера.
Шизоидная личность
Шизоидная личность является, по Ганнушкину, феноменологически почти такой же, как и личность шизофреника, только в первом случае проявления личности возникают и существуют с рождения. Она характеризует шизоидов аутистической оторванностью от внешнего мира, отсутствием внутреннего единства, причудливой парадоксальностью эмоциональной жизни. Общей чертой моторики шизоидов надо считать отсутствие естественности, гармоничности и эластичности. Они обращают на себя внимание тугоподвижностью и угловатостью движений, отсутствием плавных и постепенных переходов. Ганнушкин описывает шизоидов, ранее никогда не служивших в армии, но поражающих своей военной выправкой. Они кажутся деревянными,
158 вроде кукол, двигающихся на шарнирах. У многих — привычные гримасы. Особенно интересной бывает походка.
«Одни ходят, не сгибая колен, другие, — как бы подпрыгивая, третьи волочат ноги». Е. Кречмер писал: «Многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Кречмер отмечает у них отсутствие аффективного резонанса. Они могут сочувствовать всему человечеству, малознакомым, воображаемым людям, но им труднее понять горе и радость самых близких людей. У мимозоподобных гиперэстетиков чувствительностьсоединяется с известной отчужденностью от людей, а в эмоциональной тупости холодных анестетиков всегда заметен какой-то налет раздражительности и ранимости. Аристократическая сдержанность, а то и просто чопорность и сухость некоторых шизоидов — не всегда их исконное свойство. Иногда это — вырабо- танное опытом жизни средство держать других людей на расстоянии (дистанции) во избежание разочарований.
«Среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разряженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты-художники, творчество которых большей частью формальное, глубокомысленные метафизики, талантливые ученые- схематики и гениальные революционеры в науке...» П.Б. Ганнушкин указывает еще на одну важную особенность шизоидов, незнание которой вынуждает психиатров диагностировать эндогенный процесс там, где нет нозоса, а имеется лишь патос. Он считает, что шизоид находится в постоянном и непримиримом внутреннем конфликте с самим собой. По мнению П.Б. Ганнушкина, это служит причиной того, что накапливающееся, но сдерживаемое шизоидом внутреннее напряжение время от времени находит себе выход в совершенно неожиданных аффективных разрядах. Памятуя пожелание великого К. Ясперса больше доверять самоописаниям больных, мы сейчас прочтем автобиографию одной нашей пациентки и сопоставим ее с основными чертами изученной патологии личности. Текст автобиографии представлен в несколько сокращенном виде и для лучшего восприятия от третьего лица, изменено также имя пациентки.
«Итак, она звалась Татьяной». Первые семь лет ее жизни прошли в маленьком военном городке, состоящем из двух десятков пятиэтажных домов, огороженных бетонной стеной от учебных полигонов. С раннего детства приходилось быть самостоятельной. Родители уделяли больше времени воспитанию старшей сестры. Отца помнит добрым, веселым, когда был трезвым. Мама — преподаватель, но работать по специальности не смогла.
Жизнь в маленьком городке была для нее нормальной, так как ничего другого тогда в жизни не видела. Сестра была общительная, затейница, ни минуты не могла просидеть в покое. Они часто дрались друг с другом, один раз старшая сестра даже разбила Тане голову. И никогда не общались ни как сестры, ни как подруги. Таня иногда причиняла гадости старшей сестре, так как держала внутреннюю обиду на то, что родители любят ее больше, что у сестры много друзей, а она всегда одна. Одиночество было само собой разумеющимся.
Принимала его как должное и даже радовалась ему. Уходила в себя настолько, что забывала о проблемах в семье. В пять лет стала свидетелем финала ужасного события. Кто-то ночью позвонил в дверь. Отец услышал
«знакомые» голоса. Открыл дверь, и «знакомые голоса», решив ограбить их квартиру, проломили отцу голову.
Утром, проснувшись, Таня увидела, что вся мебель в крови, вещи перевернуты. Родители попали в больницу.
Несмотря ни на что, очень любила отца, пусть он и пил, пусть он и не самый лучший отец, но был единственным, с кем она могла пообниматься, посидеть на коленках, посмеяться. В сравнении с ним даже просто разговоры с матерью проходили очень сдержанно и холодно. Дворовые ребята ее не любили, издевались, обзывали. Они не понимали ее: вроде обычная девочка, а всегда одна, ни с кем не разговаривает. Она и не хотела ни с кем из них общаться. Хотела только, чтоб они оставили ее в покое. После семи лет привыкла к одиночеству, была замкнута в себе, с родственниками общалась с трудом. Много времени проводила за уроками, училась на одни пятерки.
Чувство отчуждения в ней было постоянным. Делала то, что ей нравилось. Бегала по сугробам, возилась с собаками на улице, часами могла сидеть в обнимку с кошками. Но не помнит, где в это время были родные.
Никогда не помнит их рядом с собою. Через год переехали в Уфу. Уфа — отдельная часть ее жизни, самый любимый город. Несмотря на то что и там была одна, не имея ни друзей, ни подруг, этот город для нее стал настолько родным, близким и любимым, что любила просто гулять по улицам. Нигде так не билось сердце от радости. Возвращалась в этот город снова и снова, там обретала покой, восстанавливала свои моральные силы.
Ей никто не нужен, у нее есть Уфа, лучше любой подруги. Стоит только пройти по улицам Уфы, они все понимают. После выхода отца на пенсию перешла в новую школу, в 9-й класс. Поняла глобальную для себя вещь — здесь ее никто не знает, значит, она сможет стать в глазах знакомых такой, какой захочет. Стала веселой, общительной, завела «подружек» — просто, чтобы не ходить одной на переменках. Преподаватели любили ее за «откровенность» — они так думали. Поняла, что может и умеет быть милой и очаровательной. Она видела, что многие считали ее другом. Когда узнавали ее ближе, понимали, что ее душа для них — потемки.
159
Хотела доказать, что может быть нужной людям. И стала нужной, но ей никто не был нужен. Чувствовала свою силу над людьми — их зависимость от нее и свое безразличие к ним. В душе была несчастна. Тогда в ней начинало кипеть отчаяние. Столько всего накопилось. Казалось, что уже многое видела и так устала от всего. В
16лет начала обращать внимание на парней. Ее кумир был высокий, красивый, крепкий парень. Встречались в колледже на переменах, гуляли после занятий. Но чем больше он узнавал ее, тем чаще говорил: «А ты уверена, что я тебе нужен Ь> Он прекратил общение с ней, так как пришел к выводу, что она — слишком сложная. Было больно и обидно. В 18 лет устроилась оператором ЭВМ в детскую поликлинику, поняла, что может сама зарабатывать. Стала вскоре хорошим специалистом, ее повысили в должности. Появился любимый человек.
Ничего никому не доказывала, просто любила. Это было сумасшедшее чувство. Ее не волновало,■ что этот человек был в два раза старше. Он стал первым мужчиной. Была счастлива с ним, пока не узнала, что он женат и у него двое детей. Это был ужасный удар. Но только первый. Она поняла, что беременна. Ее герой тут же заявил: «Извини, у меня жена, дети...разбирайся сама». Больше его не видела. Чувствовала себя тряпкой, о которую вытерли ноги. Никто ничего не узнал. До сих пор это остается ее личной тайной. Ничего не оставалось, как сделать аборт. Врачи хором заявляли, что при ее отрицательном резус-факторе — это безумие, но деваться было некуда. Родители понятия не имели, что их дочь уже взрослая, а она и не хотела шокировать их. Да и зачем? У нее всегда была только своя жизнь. И здесь боролась в одиночку. Была спокойной, жила обычной жизнью, работала, училась, и только внутри навеки поселилось: «Ненавижу»... Очень скоро появился новый парень. Он очень любил ее и был счастлив, а ей было все равно. Два месяца встречалась с ним. И не смотря на это с каждым днем почему-то копилась злость на весь мир. Начала уставать. Не видела смысла в этой жизни, ненавидела все живое. Две недели обдумывала мысль о самоубийстве. Все спланировала. День, место, время.
Никто не заподозрил ее намерений. Выпила 6 пачек димедрола. Была намерена именно умереть — ни напугать, ни привлечь внимание. Утром выпила лекарство, а вечером пришла мама и вызвала «скорую помощь». Расчета, что она к этому времени все еще будет живой, не было. Раскаивалась только в том, что не смогла умереть.
Нашла вторую работу, стала хорошим специалистом. На второй работе — курсах — ученики ее очень любят за строгость, за поддержку, за знания. Спорт и танцы — ее стихия. Здесь она «отрывается». Родители стали уделять ей больше внимания. Но уже поздно, они остаются для нее просто биологическими родителями. Парень бросил ее, считая ее психически больным человеком. Ему нужен нормальный человек. Что с ней после того, как она выжила ? Ничего. Пустота. Безысходность, истерики, сожаления, слезы. И тут же отчаяние, равнодушие ко всему. Думает, что в этом мире ей нет места. Чувствует себя изгоем, хотя многие ее любят. Она хороший специалист. Но ей от этого ни жарко, ни холодно. Иногда бывают моменты, когда ей хочется жить, творить, идти вперед. И у нее много чего получается, но не получается одного — получать от этого удовольствие. Ей очень тяжело, она не знает, как себе помочь. Умереть хотела бы, но покончить с собой не получается, надоели неудачные попытки. Как будто не судьба...Хочет попытаться найти способ жить как все, стать нормальным человеком, радоваться жизни, но жить так, как она сейчас живет, — просто невозможно. Она больше не может...вся ее жизнь — полный бред.
Психическое состояние: В отделение пришла в назначенный день, терпеливо дождалась приглашения в кабинет врача, села на стул. Походка свободная, ровная. Больная одета со вкусом, одежда молодежного стиля. На лице нанесен легкий, подчеркивающий макияж, имеют место элементы пирсинга. На вопрос врача, с чем связано желание иметь такое большое количество серег в ухе, больная ответила... «Мне нравится, когда это на мне есть...» В словесный контакт с врачом вступает с некоторым недоверием и напряжением. О своем состоянии говорит неохотно... «мне кажется, что я на допросе и мне надо доказать возможность пребывания здесь... я вообще-то не напрашивалась... одно дело, когда врача 2 года знаешь, и совсем другое, когда первый раз беседуешь». При переводе темы на разговор о работе больная несколько успокоилась, стала отвечать более охотно и подробно. Сообщила, что переживает по поводу перевода на новое место работы, так как испытывает неприязнь людей, с которыми работает в одном отделе. Затрудняется объяснить и охарактеризовать свое состояние... «меня ничего не радует... смысла ни в чем не нахожу...». Входе беседы сообщает, что не испытывает никаких особо теплых чувств ни к сестре, ни к родителям... «у меня с ней нет никаких отношений, я ее не понимаю абсолютно... родителей воспринимаю как обычных, банальных родителей..». Отмечает, что является одиноким человеком, но считает это чувство неотъемлемой частью своей жизни: «Одиночество обыденное, нормальное привычное состояние...» Сообщает, что в последние два года стала модно одеваться и применять косметические средства, чтобы через одежду, пирсинг, косметику давать сигналы остальным людям о себе, сообщать через внешние атрибуты хоть какие-то сведения о своем внутреннем мире. Если раньше, наоборот, внешность, детали туалета и одежды служили для сокрытия своих переживаний и внутреннего мира,
160 то сейчас полагает исчерпанной роль маски и превращает свое внешнее убранство в сигнальное устройство, опознавательные знаки, своеобразный словарь, по которому можно что-то прочитать о ней. Говорит о том, что не собирается выходить замуж и тем более заводить детей... «я их всегда не любила, даже на руки не брала», при этом больная пренебрежительно поморщилась. Фон настроения снижен. Выражение лица напряженное, взгляд усталый, безрадостный. Входе беседы сообщает, что в свободное время охотно занимается спортом (легкой атлетикой, гимнастикой)... «физические нагрузки изматывают и можно сбросить лишний негатив., все раздражает
— и погода, и то, что утро, зима и т.д.». Грубых нарушений со стороны интеллектуально-мнестической сферы не выявляется. Острой психопродуктивной симптоматики не отмечено. На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласилась.
Анализируя данный случай, мы обращаем внимание прежде всего на почти художественное талантливое изложение своей автобиографии нашей подопечной. На протяжении всей жизни, начиная с самых малых лет, сквозным состоянием проходит аутичный статус пациентки. При этом она не всегда оценивалась окружающими как аутистическая личность. Любопытен эпизод самостоятельного изменения внешней стороны общения, при котором сама пациентка констатирует исключительную внутреннюю закрытость. Внутри ее души, как в тех самых кречмеровских римских домах, разыгрываются богатейшие пиры, идет напряженная и, что немаловажно для дифференциальной диагностики патоса с нозосом, плодотворная интеллектуальная и эмоциональная жизнь.
Личные, душевные привязанности больной носят парадоксальный, необычный характер. Она обнимается с кошками и собаками, она необычной любовью, как живое существо, любит город детства, Уфу, она описывает свое чувство к городусловами лучших любовных романов XIX века. Это отражает сенситивные черты личности, поэтому характер нашей пациентки можно квалифицировать как сенситивно-шизоидный. Но при этом неизменно отмечает внутреннюю холодность и пустоту к близким людям. Она овладевает искусством «казаться» общи- тельной, «казаться» любящей, беспощадно отмечая отсутствие истинной потребности к общению и сопереживанию. Интересно проанализировать «среду существования души» этой шизоидной личности.
Описываемые в психическом состоянии демонстративность одежды, молодежный стиль, элементы пирсинга, яркость макияжа меняли свое предназначение на протяжении жизни. Во времена отрочества и юности Татьяны это было маской, изобретенной талантливой натурой для сокрытия внутренней стены. Весь внешний вид и одежда пациентки как бы кричали: «Я — ваша», и кричали только затем, чтобы никто не догадался, насколько она чужая, иная, недоступная в своей душе постороннему проникновению. И она сама, будучи натурой богатой, писательской, раскрывала эту защитную функцию своего внешнего вида, своего поведения, способа вольного или невольного обмана окружающих людей. Вся среда обитания ее души вопила известными словами песни: «А чтоб никто не догадался, что эта песня о тебе». Если раньше ее внешность служила в качестве маски, закрывающей истинное душевное нутро Татьяны, то в последние два года наша больная переназначила свое внешнее выражение, одежду, макияж, косметику на роль сигнала, на роль окошка, через которое, говоря словами Лейбница или Гуссерля, монада души нашей героини желает установить связь с внешним миром, вступить с ним в диалог. При шизоидной психопатии нередко отмечается состояние, описываемое термином
«анахоретство», при котором больные обособляются от окружающего мира, стремятся к безлюдным местам, избегают контактов с людьми. У нашей пациентки во внешнем поведении все как раз наоборот. Она не только не избегает людей, она с девятого класса заставила себя «казаться иной», стала внешне общительной девушкой,
«завела себе подружек, чтобы ходить с ними на переменках». Вот только ее внутренний мир, ее самосознание и ее душевная деятельность находятся в позиции анахоретства к внутреннему миру других людей и всего остального человечества. У Татьяны, прямо как по тексту П.Б. Ганнушкина, накапливаясь в течение многих лет, внутренние противоречия и напряжение разрешаются внезапным аффективным разрядом и совершением истинной попытки суицида, по случайности не завершившейся смертью. Отсутствие перелома в истории жизни, отсутствие новых, несвойственных данной личности изменений в течение жизни, если можно так выразиться,
«гармоничное» плановое развитие этой дисгармоничной личности отличают ее характер от постпро- цессуального дефекта личности, исключают диагностирование болезненного процесса. Хотя это не делает переживания и само существование этой аномальной личности менее страдающим. Само обращение к психиатрам, выворачивание наружу своих глубоко спрятанных внутренних душевных переживаний есть, по сути, крик о помощи, есть объективное подтверждение ее слов о появлении время от времени желания жить. Итак, мы изучили феноменологию пяти типов личности, наиболее часто имитируемых психопатоподобными нарушениями других психических заболеваний.