ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1346
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
161
1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 61
Негативные синдромы
Не существует однозначного определения негативных синдромов и негативной симптоматики. В этом случае, как и во многих похожих, психиатры прекрасно понимают, о чем идет речь, описывают множество различных психических нарушений, но не могут дать точное определение их сущности. Несмотря на это, переходя к данной теме, мы должны определить для себя различия психопродуктивной и негативной симптоматики. В общем смысле позитивные расстройства — это нечто новое, ранее не свойственное нормальной психике человека, а негативные — потеря уже имеющихся нажитых свойств и качеств психики преимущественно на личностном уровне. Попробуем провести аналогию с соматическим заболеванием человека.
Перед нами пациент с гнойным отитом. Появление гноетечения из уха будет в нашем понимании продуктивным симптомом, ибо у здорового человека гной из уха никогда не течет. Больной до болезни имел хороший слух.
После перфорации барабанной перепонки слух на больное ухо резко снизился — это будет негативный симптом как результат развития отита. Для лучшего усвоения сути разделения синдромов можно воспользоваться следующим художественным образом. По дороге идет путник и несет за спиной рюкзак. На пути встретился оригинальный камень. Он положил его к себе в рюкзак. Идет дальше, попадается консервная банка. Он посмотрел, она не ржавая, целая, в нее можно налить воды. Положил в рюкзак. Дойдя до конца своего пути, он принес полный рюкзак всякой всячины. Это и будут приобретенные предметы — позитивные расстройства. Тот же человек вновь пошел, но уже другим путем. В его рюкзаке во время привала мышка прогрызла дыру. Человек вышел с большим запасом еды, питья, предметов обихода. Из дырки в рюкзаке при ходьбе вываливаются различные продукты и предметы. Путник постепенно беднеет, теряет тот запас материальных ценностей, которые брал с собой в дорогу. Вот так и наш больной. Если на болезненном пути у него появляются гал- люцинации, бред, депрессия, — это все примеры психопродуктивных нарушений - их не бывает у здорового человека. А вот если он начинает терять то, что раньше имел (память, волю, чувства, способность к общению, стержневые особенности своего характера и личности), — это и будут негативные расстройства. В данной главе будет приведено большинство описанных различными авторами и школами негативных нарушений, примеров из психиатрической практики. Негативные нарушения нередко являются финалом, итогом развития болезни. Само выделение Э. Крепелиным «преждевременного слабоумия» (dementia precox) связано с введением гейдельбергским профессором в клиническую практику понятия «исхода» как необратимого финала выделенной им же болезни. По своей сути исход и был совокупностью нескольких негативных синдромов. Многие психиатры мира считают неправомочной диагностику шизофрении при отсутствии проявлений негативных расстройств, утверждая, что они являются центральными при шизофрении, а психопродуктивная симптоматика отражает декомпенсацию психической деятельности. Но если во времена Крепелина негативные состояния были необратимыми, то в наши дни, особенно после введения в клиническую практику атипичных нейролептиков, негативная симптоматика в определенной степени редуцируется. Это явилось даже одним из поводов возвращения к концепции единого психоза и проведению симпозиума на VIII Всемирном конгрессе биологических психиатров в 2005 г. под названием «Был ли Э. Крепелин прав?». Название этого симпозиума отражало и отражает сомнения психиатров в необратимости негативной симптоматики при шизофрении.
Клиническим фактом остается сочетание в ряде синдромов и симптомов проявлений и расстройств и психопродуктивного, и негативного спектра. Как, например, однозначно оценить аутизм
? Или нарушения мышления при шизофрении? А если в ходе болезни личностные проявления не столько сглаживаются и стираются, сколько появляются черты характера, ранее не свойственные данному человеку? Скажем, не в виде бреда
, а в качестве псевдопсихопатии появляются паранойяльные черты личности или шизоидные черты
— нажитая шизоиди- зация или нажитая паранойяльность? Мы вновь приходим к тому, что часто невозможно выделить, вылущить из «объемлющего», единого психического состояния человека какой-либо однозначный синдром или симптом.
В 1983 г. А.В. Снежневский опубликовал в своем руководстве «два знаменитых круга» — соотношения общепатологических позитивных и негативных синдромов и нозологических единиц. В этой главе нас интересует второй круг. Поскольку более гармоничную классификацию негативных синдромов найти трудно, мы попробуем пройтись по окружности этого круга. Итак, вот перечисление негативных синдромов от легких до тяжелейших и конечных состояний: 1) истоща- емость психической деятельности; 2) субъективно осознаваемая измененность
«Я»; 3) объективно определяемая измененность личности; 4) дисгармония личности (в том числе шизоидизация);
162 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстройства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм.
Из представленных групп синдромов последние три финальных круга мы уже изучили. Необходимо вспомнить знаменитую теорию И.В. Давыдовского второй половины XX столетия об эквифинальности течения многих болезней. Суть ее очень проста, именно этот принцип интуитивно был положен Э. Крепелиным в основу выделения преждевременного слабоумия. Многие различные нозологические формы в своей динамике и течении приводят к одинаковому финалу, который Э. Крепелин называл конечным состоянием, а И.В.
Давыдовский — экви- финальностью. И действительно, в своих терминальных и конечных состояниях многие органические заболевания мозга приводят к одному и тому же состоянию - психическому маразму. К дисгармонии личности приводят также многие варианты эндогенных психических заболеваний и даже некоторые пограничные психические расстройства. Итак, в первом круге рассматривается истощаемость (астенизация) психической деятельности. Она наблюдается при пограничных психических нарушениях, в частности именно это нарушение является стержневым при неврастении, а также при шизофрении, эпилепсии, любом органическом заболевании мозга. Если сказать образно, почти не бывает такого психического расстройства, где бы не встречалась истощаемость психической деятельности. Еще в 1910 г. К. Бонгоффер описал гиперэстетически- эмоциональное состояние слабости, т.е. астенический синдром после перенесенных соматогенно-обуслов- ленных психозов или тяжелого соматического заболевания. Для него, по описанию К. Бонгоффера, характерны ощущение слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, ослабление памяти и внимания, эмоциональная лабильность, непереносимость к сильным внешним раздражителям. Больные могут жаловаться на кошмарные сновидения. Если психическая астения при пограничных нарушениях понятна и проста, многими психически здоровыми людьми неоднократно испытана, то проявления астенизации при эндогенных психических расстройствах нам необходимо обсудить.
Андрей, 16 лет, учащийся девятого класса, отличник, победитель областной олимпиады по физике, сочиняющий небольшие четверостишия, стремится в своем лице объединить физиков и лириков, кумир девчонок своего класса. После летних каникул постепенно стал чуть хуже учиться. То не успеет выполнить домашнее задание, то не выучит часть главы из «Евгения Онегина», то напутает при ответе у доски. Ничем не болел, лето провел в деревне, на свежем воздухе. Периодически жалуется на головную боль
, иногда на бессонницу. Нагрузка в том году в девятом классе не превышала обычной, установленной в течение многих лет в этой гимназии. Все показатели соматического здоровья - в норме. Все тестовые методики, исследующие память, внимание, также показывают норму. Однако к концу девятого класса стал изредка поговаривать, что нет желания готовиться к очередной олимпиаде.
Что мы видим в описании психической истощаемости у этого пациента? Беспричинность психической астенизации в смысле какого-либо соматического заболевания. Мы видим, хотя и не сразу, обязательное подключение компонента волевого снижения, снижения желания деятельности. Нередко налицо несоответствие между психической и интеллектуальной нагрузкой и обнаруживаемой истощае- мостью и астенизацией. Плохо то, что такая астенизация проходит, как правило, мимо психиатра, она обнаруживается постфактум только при тщательном сборе анамнеза.
У Степана В., 17 лет, десятиклассника, обнаруживались астенизация и истощаемость психической деятельности при следующих обстоятельствах. В начале десятого класса он перенес обострение хронического пиелонефрита с длительным подъемом температуры до 38—39,5 °С. К началу второй четверти состояние нормализовалось, но он был вынужден решать по двадцать-тридцать задач по физике и математике ежедневно, так как перешел в профильный класс подготовки к учебе в вузе по специальности программиста. К концу второй четверти он стал плохо спать, появились раздражительность,
головные боли в вечернее время, повышенная потливость.
Снизилась успеваемость, отмечались случаи засыпания на уроках, пропуски занятий. Отдохнув на зимних каникулах в зимнем доме отдыха, он всю третью четверть вполне успешно учился. Исчезли головные боли, улучшился сон.
Второй пациент и его астенизация - очень понятны, объяснимы и легко диагностируемы как следствие перенесенного соматического заболевания и резко повышенной интеллектуальной нагрузки.
Симптом Феофраста
163
Субъективно ощущаемые изменения склада личности проявляются изменением жизненных позиций, мотивов своих поступков, изменением отношения человека к самому себе и окружающим друзьям и родственникам. Эти изменения человек на уровне рефлексии улавливает сам, но окружающие до поры не замечают этих перемен.
Владимир Сергеевич, 32лет, директор небольшого предприятия автосервиса, отличаясь скрытой акцентуацией личности, с отдельными чертами сенситивно-шизоидной структуры, после нескольких лет работы руководителем предприятия получил, по его словам, «отравление людьми», которые один за другим вызывали разочарование
«предательством» своих коллег и начальника. В течение двух последних лет он стал замечать, как былое доверие к людям сменяется нарастающей подозрительностью, постепенным закрытием своего «Я» от коллег.
При этом никто не замечал перемен. Владимира Сергеевича по-прежнему приглашали на вечеринки, журфиксы, чествования, просили рассказать очередной новый анекдот, спеть под собственный аккомпанемент на шестиструнке старый романс или модный шлягер. Только он один, наедине сам с собой, улавливал нарас- тающие перемены своего внутреннего мира, своей «улитки с торчащими глазками». Он считал эти изменения порождением неблагоприятной среды и «несовершенства человечества». И только спустя три года от «начала нового обледенения» (так именовал свою собственную болезнь наш пациент) окружающие коллеги начали замечать объективноопределяемую измененность личности Владимира Сергеевича. Коллеги стали с удивлением обнаруживать пренебрежительные взгляды, которые наш пациент бросал то на одного, то на другого бывшего друга. Он мог на собрании или совещании грубо оборвать сослуживца, выставить на всеобщее посмешище своего преданного помощника, обвинив его вслух в предательстве интересов фирмы. Перестал посещать дружеские попойки. Стал ревновать жену к своему первому заместителю, пока еще находя «реальные подтверждения» едва заметному флирту. Составил договор с частной охранной фирмой, поставив у входа в офис двух бритоголовых с квадратными плечами. Один из коллег образно дал определение этим объективным изменениям: «Крыша еще не поехала, но Трансвааль накопил уже много снега, жди обвала».
Очень своеобразной дисгармонией личности является симптом Феофраста, описанный в 1982 г. В.М. Блейхером и Л.И. Завилянской, представляющий собой один из признаков изменений личности при старении человека. Если считать крайние варианты пубертантного криза преходящей возрастной дисгармонией личности, то симптом
Феофраста можно также отнести к возрастной дисгармонии. Наблюдается данное состояние в возрасте 55—60 лет. Симптом проявляется в несвойственном возрасту поведении — повышенной активности, недостаточной самокритичности, оживлении интереса к модной одежде, стремлении и тенденции к завязыванию отношений со значительно более молодыми людьми, оживление сексуальных интересов, частое посещение танцевальных вечеров. Грубая сосудистая патология не выявляется. Симптом назван в честь Феофраста — философа
Древней Греции, который в своих произведениях описал опсиматию, обозначавшую не подобающее пожилому возрасту поведение человека [9].
Профессор кафедры научного коммунизма одного из крупных вузов, 59 лет отроду, примерный муж и отец, имеющий двух внуков и трех внучек, в течение нескольких месяцев настолько преобразился, что стал объектом пристального интереса парткома института. Сначала его заметили на студенческих вечеринках, куда он
«забегал», дабы блюсти нравственность студентов. При этом поражал публику джинсами, только входившими в моду. В зимние каникулы он вдруг вознамерился сходить в лыжный поход по Южному Уралу, скрыв от семьи эту молодецкую удаль. В походе приударил за молоденькой студенткой, почти на сорок лет младше его. Пел песни, наигрывая на гитаре, удивляя младшее поколение знанием блатного фольклора. Судя по описанию свидетелей, настроение было ровным, спокойным, т.е. признаков гипомании не зафиксировано. По возвращении из похода расстался с молодой пассией и приударил тут же за аспиранткой соседней кафедры, чем вызвал немалый переполох в научном мире. На одном из заседаний ученого совета жених аспирантки публично назвал его старым козлом. Профессор тут же вызвал его на дуэль, предлагая в качестве оружия плевки друг в друга. Кто плевком первый попадет в противника, выиграет дуэль и потребует извинения у пораженца. Нет нужды констатировать, что первым же своим плевком помолодевший дуэлянт попал в лицо жениха. Нарушив правила дуэли, молодой человек подбежал к профессору и слегка шлепнул того по физиономии. Профессор упал и ударился головой о мозаично-бетонный пол холла. Лежа в палате травматологического отделения, он рассказывал соседям свою эпопею, доводя до колик в животе болезный люд.
В последние годы на телевидении, в СМИ появляется много сюжетов о необычном поведении наших эстрадных звезд и известных политиков. Многие из них разводятся с супругами после десятилетий совместной жизни, вступают в брачные отношения с очень молодыми партнерами, живут несколько лет, вновь расходятся. Очень необычно, подчас крикливо, одеваются, меняют не только образ жизни, но и стиль поведения на эстраде, в
164 публичных местах, исполняя несвойственный им ранее репертуар или высказывая необычные суждения. По всей вероятности, некоторых из них вполне можно зачислить в носители симптома Феофраста. Состояния, которые так или иначе можно квалифицировать как проявления дисгармонии личности, встречаются при самых разных психических нарушениях, но особенно показательны и важны нарастающие изменения и «искривление» стержня личности при эндогенных психических расстройствах. При этом не всегда возможно квалифицировать расстройство как целиком негативное, ибо на поверхности большого и глубокого озера, каковым является структура личности человека, то тут, то там появляется рябь — едва заметные психопродуктивные нарушения.
Само же озеро постепенно зарастает тиной, мелеет. Вернувшийся в родные края путник не вдруг узнает в обмелевшем болоте когда-то прекрасное лебединое озеро.
Синдром юношеской философической интоксикации
Одной из самых своеобразных нарастающих дисгармоний личности является синдром юношеской философической интоксикации. Хотя большая часть исследователей относит его к психопродуктивным, в основе его все же не преобладание аффективных или идеаторных феноменов, а своеобразное видоизменение основ- ного ядра личности, особенно при втором типе философической интоксикации — с преобладанием не сверхценного аффекта, а особого рода познавательной деятельности. В качестве предисловия к изучению данного состояния приведем отрывок из нашего первого пособия, которое может расцениваться как введение в психопатологию.
Так называемая юношеская философическая интоксикация — особый синдром шизофренического спектра, часто маскируется поисками смысла жизни. Сложность диагностики усугубляется еще и тем, что психиатры часто негативно, осторожно, что не всегда оправдано, относятся к этой вечной потребности человеческой души. Поиск смысла жизни и смерти — главные вопросы любой религии, любого человеческого бытия, как индивидуального, так и коллективного. И когда А. Блок спрашивает: «Не сходим ли с ума мы в смене пестрой придуманных причин, пространств, времен?», — это как раз и отражает непреходящую актуальность вопроса, мучительные попытки человечества дать ответ. Чем же Ваня, Петя или Сережа хуже Александра, пусть и с фамилией Блок? У подростков эта извечная потребность человеческой души формируется в виде транзиторной метафизической интоксикации. Вспомним, что еще в 1834 г. русский психиатр П.А. Бутков- ский упоминал о таком явлении у юношей, как «суемудрие». Модели, известный английский психиатр, в 1870 г. писал, что юноша проходит через
1приступ метафизики», как дитя переболевает корью. «Метафизическая интоксикация — этоинтеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания вечных проблем — о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войны». И это — проявление возрастной нормы, в отличие от философической интоксикации как симптома эндогенного процесса.
Представляется, что поиски смысла жизни в контексте нашей профессии можно разделить на три группы.
Первая — это действительные попытки человека понять, для чего он живет, для чего существует человечество.
Вторая — это та самая философическая интоксикация как симптом психического расстройства. Третья группа — это изображение, игра, театр под названием «поиск смысла жизни». Мы должны согласиться с потребностью человека получить ответ на этот главный вопрос его жизни. Зачем я живу? Зачем мы все живем, зачем существует человечество. Тысячелетия человечество искало объяснение самым разным явлениям и событиям земного бытия. Нужно заметить, что в ответе на вопрос «как» и на вопрос «почему» оно довольно преуспело. Мы знаем, как функционирует атом и как в общих чертах существует Вселенная. Мы знаем, в какой последова- тельности и почему именно в этой последовательности происходит зарождение, проживание и смерть живого существа, в том числе и человека. Но человечество в лице его лучших представителей так и не смогло окончательно ответить на вопрос «зачем». Екклесиаст одним из первых пытался утверждать о бессмысленности борьбы человека за лучшую жизнь, бесплодности его труда и надежд. Авторы Библии устами этого проповедника сказали миру, что «все — суета сует», что «все уже было под солнцем» и «всему свое время». На смену Ветхому Завету приходит Христос с проповедями добра, непротивления злу насилием, с оптимистическим взглядом на человека и его судьбу. Но все две тысячи лет после него продолжается этот заочный спор о смысле жизни. Теорема, которую в юности рассудок пытается решить холодными математическими и философскими расчетами, незаметно перерождается в аксиому. Вот тогда-то, с высоты прожитой жизни, становится удивительным этот повторяющийся вновь и вновь процесс поиска смысла жизни, как непонятный поэту