ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1324
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
211
Случай 6. 52 года лечения параноидной шизофрении
С. А.Б., 1936г. рождения.
Анамнез
: наследственность манифестными формами психических заболеваний не отягощена. Родился в г. С., в семье рабочего вторым ребенком от третьей беременности (возраст матери при его рождении — 26 лет). Мать
— пенсионерка, работала учительницей начальных классов. Отец также пенсионер, работал мастером металлургического завода. Мать по характеру в меру общительная, эмоционально — довольно ровная, сдержанная, с детьми корректно-суховатая. В воспитании детей отличалась строгостью. Внешние проявления эмоциональных реакций для нее были не характерны, особенно проявления нежности и любви к детям. Считанные разы за всю жизнь могла позволить себе поцеловать ребенка, понежить. Отец — передовик труда, член КПСС, всегда охотно выполнял общественные поручения. Эмоционально довольно отзывчивый, лабильный. В обращении с детьми неровен, вспыльчив, но быстро отходчив. А. родился доношенным, без патологии в родах. В восьмимесячном возрасте перенес полиомиелит с последующим вялым парезом и атрофией мышц левой руки. Переболел в детстве гриппом, корью. Ходить начал в 1 год, говорить также к году. Интеллектуальное развитие очень быстрое и хорошее. Детских учреждений не посещал. В школу пошел в 7,5 лет. Успеваемость всегда была неплохой, особенно легко давались точные науки: математика, физика, химия. Увлекался радиотехникой, фотографией, мастерил приемники, разбирал электроприборы и т.д. В детские годы отличался ровным, спокойным характером, был очень послушным. С первого слова, по первому требованию выполнял любую домашнюю работу, как бы тяжела она не была. Был первым помощником матери в воспитании детей. Кроме него, в семье воспитывалось еще пятеро сестер и братьев. Материальный достаток в семье был небольшим, старший сын очень охотно помогал отцу в работах на огороде — пересаживал саженцы, убирал картофель, вскапывал землю весной.
Отличался некоторой обидчивостью, особенно когда одноклассники дразнили «сухоруким». Имел друзей, но до конца откровенным с ними не был. После окончания 8-го класса школы поступил в земельный отдел горис- полкома работать землемером, с чем отлично справлялся. Параллельно учился в вечерней школе. Закончив И классов вечерней школы, поступил на вечернее отделение металлургического факультета. К этому времени уже три года работал приемщиком металла на металлургическом заводе. Работая на заводе и в земельном отделе, всю зарплату, до последней копейки, приносил домой и отдавал матери. Будучи способным в учебе и
«идеальным сыном» в семье, оставался до начала болезни «надеждой семьи».
(Итак, в преморбиде данного случая можно отметить послушность, умеренную общительность, успешность в обучении в школе, уважение и почитание родителей, заботливое отношение к младшим членам семьи. Вроде бы ничто не предвещало беды.)
В 20 лет, учась на первом курсе института, получил закрытую травму мозга. Защищая девушку от хулиганов, получил удар кирпичом по голове. Травма явилась провоцирующим фактором в дебюте заболевания. Стал замечать быструю интеллектуальную утомляемость, вялость. Понизилась работоспособность, однажды пришел на работу выпивший, и хотя этого никто не заметил, стал считать себя «конченным человеком». Появились идеи самообвинения. Уверял, что он плохой человек, что скоро все узнают об этом и станут смеяться над ним. Не мог понять, что необходимо для «нормальной жизни», что нужно брать от жизни. В голове ощущал «тупость».
(Мы можем оценить дебют как развитие астено-адинамического варианта эндогенной депрессии, в сопровождении идей самообвинения и идей отношения.)
Решил умереть и бросился во время работы на раскаленные заготовки рельсов. Чудом был спасен рабочими и поступил для дальнейшего лечения в областную психиатрическую боль ницу, где пролежал 4мес., лечился инсулиношоковой терапией и вышел инвалидом II группы. Затем после выписки 20 раз госпитализировался в психиатрическое отделение г. С. При поступлении обычно жаловался на плохую память, непонимание окружающей жизни, отсутствие совести, утверждал, что у него «матершинное лицо», что все окружающие смеются над его позором — отсутствием половых органов, «потерей молодости из груди».
(Появляется дисморфоманический бред, очень характерный для начальных этапов шизофрении, тематически также типичный, касающийся мужских половых признаков и лица.)
212
Испытывал истинные и псевдогаллюцинации слуха, слышал императивные «голоса», заставляющие разбить стекло, задушить брата (однажды осуществил попытку удушения младшего брата), отмечались стереотипии в речи и движениях, откашливался, чтобы «стряхнуться».
(Галлюцинаторный компонент быстро становится императивным псевдогаллюцинозом, под влиянием которого больной совершает акт агрессии по отношению к младшему брату.)
Заявлял, что «высохли мозги, от сердца остался маленький кусочек».
(Возникают отрывочные идеи нигилистического бреда
, бреда Котара, что может свидетельствовать о тенденции к парафренизации.)
Обычно после лечения в отделении наступало улучшение, но на непродолжительное время. Только однажды, после курса инсулинотерапии, с 1962 по 1964 гг. отмечалось трехлетнее улучшение, во время которого устроился работать на овощную базу подсобным рабочим. После 1964 г. не работал, являясь инвалидом II группы. Неоднократно угрожал покончить жизнь самоубийством, повеситься, но попыток не осуществлял. Устав увещевать сына, мать не раз говорила ему: «Вот тебе веревка. Иди вешайся». В июне 1970 г. был определен в интернат для психохроников, где находился до 1977 г. Интернат был деревенского типа, больные содержались в крайне запущенных условиях: около сотни психических больных, часто голые, ползали, валялись, месяцами жили во дворе барака, огороженные деревянным загоном, напоминающим изгородь скотного двора. За семь лет заметно усилились черты процессуального дефекта, стал недоступным продуктивному контакту, грубо аутичным, на свиданиях с родственниками что-то бормотал, почти никак не реагировал на их приезд, передачки. Вместе с тем в поведении все семь лет отличался спокойствием, безобидностью, вызывая симпатии у работников дома инвалидов. Родственниками был переведен для дальнейшего лечения и наблюдения в психиатрическую больницу по месту жительства сестры.
Психическое состояние при поступлении в эту больницу: сознание не помрачено. Правильно называет свое имя и фамилию, в месте пребывания ориентирован весьма приблизительно, за временем не следит. На беседу входит медленной походкой, сидит с отсутствующим выражением лица. На вопросы врача или совсем не реагирует, или реагирует неясным бормотанием. Вступить в продуктивный контакт практически невозможно.
Лишь на самые элементарные вопросы удается получить весьма односложные ответы. Узнает отца, мать, соседа. Вспоминает про бывших друзей. При знакомстве с врачом, представленньш как Исаак Михайлович, в ответ говорит: «Исаак Осипович Дунаевский». Спонтанная речь разорвана, полна обрывков бредовых переживаний, галлюцинаторных феноменов. Пример речи: «Американцы говорят, градусник, Хьюстон, собаки, денег нет, груша так, что зайду объясню, сегодня день выборов, голосуем, он артист Лившиц». При спонтанном разговоре часто оглядывается по сторонам, улыбается весьма неадекватно, совершает массу стереотипных движений руками, туловищем, поглаживает ладони, похлопывает, массирует уши, перекашивается, как судорогой лицо, вскакивает, подпрыгивает, начинает танцевать какой-то замысловатый танец, поданную газету начинает читать вслух, согласно тексту, но объяснить, о чем прочитал, не может. Читая газету, внезапно обрывает чтение и начинает бормотать бессвязные фразы. Иногда отмечаются переговоры с невидимым оппонентом, отвечает на вопросы, что-то объясняет, из чего можно заключить наличие галлюцинаторных феноменов. В поведении полностью безынициативен, пассивно подчиняется всем требованиям врача, родст- венников, послушно идет, встает, садится кушать, одевается и раздевается, бреется. Навыки по обслуживанию себя значительно утрачены. Неоднократно оправлялся в штаны, мазал стены калом, был крайне неопрятным.
Затруднено самообслуживание еще из-за атрофии мышц левой руки. Эмоционально монотонен, холоден, несколько раз улыбается весьма неадекватной улыбочкой. Появление матери, которую не видел два года, встречает ровным рукопожатием% равнодушно пересаживается с поезда на поезд при транспортировке, не интересуясь, куда его везут.
(Итак, на данном этапе развития болезни мы констатируем наличие сформировавшегося грубого процессуального дефекта, достигающего уровня конечного состояния при непрерывной параноидной шизофрении.)
Пассивно соглашается принимать участие в простых видах трудотерапии, но требует постоянного контроля инструктора. Еженедельно сестра забирала его в домашний отпуск на выходные дни, где вновь обучался приемам самообслуживания, получал домашнюю пишу, смотрел телепередачи, читал газеты. В связи с
213 переездом младшей сестры на другое место жительства был переведен для дальнейшего лечения в К. областную психиатрическую больницу.
Из выписки стационарного больного от 29.08.86 г. следует, что с 09.05.79 г. по
1 ... 39 40 41 42 43 44 45 46 ... 61
17.05.86 г. находился в ОПБ. Психическое состояние: в беседу вступает охотно, на лице неадекватная улыбка.
Всесторонне ориентирован. Высказывается об отсутствии мыслей: «Иду и сам себя теряю, ни сердиться, ни плакать не могу, нет ничего, и сна нет». Вспоминает, что 2 дня назад видел перед собой: «Из меня жилы, вены выходили и шестеренка какая-то работала». В процессе беседы улыбка не сходит с лица больного. Расстройств восприятия, бредовых идей не обнаруживает.
(Конечно же, мы должны оценить как ошибочный вывод в описании психического состояния лечащим врачом об отсутствии бреда и расстройств восприятия. По меньшей мере имеются проявления бреда Котара, возможно, некие висцеральные галлюцинации
, элементы синдрома К—К.)
Эмоционально снижен. Сохраняется частичная критика к состоянию. В отделении на лице неадекватная улыбка.
Доступен контакту, всесторонне ориентирован. Охотно делится переживаниями: «Голова пустая, мыслей нет, как-то неловко чувствую себя, маму люблю, а чувств нет, пусто. Это не нравится мне». Периодически отмечает головокружение. За период лечения принимал галоперидол, тизерцин, трифтазин, амитриптилин. Еженедельно его отпускали в домашние отпуска к сестре, где проводил воскресные дни, пребывал в приусадебном саду, общался с племянницами. Состояние больного за семь лет пребывания в стационаре улучшилось. Стал участвовать в трудовых процессах, исчезли галлюцинаторные переживания. При выписке жалоб нет, сон и аппетит в норме, режим отделения соблюдает. Работает в бригаде. Бредовых идей не выявляет. Страхов, обманов восприятия нет. Фон настроения ровный. Эмоционально холоден. После выписки из областной больницы, начиная с 1986 г., не госпитализировался, проживал с престарелой матерью до 1994 г. Постоянно по- лучал поддерживающую терапию нейролептиками. С 1994 г. проживает самостоятельно в однокомнатной квартире. Наблюдается сестрой. Поддерживающую терапию принимает регулярно. Периодически отмечались кратковременные обострения заболевания. Из записи в амбулаторной карте от 19.04.1996 г.: «Состояние тяжелое. Заторможен, речь смазанная, глаза сонливы. На вопросы отвечает непоследовательно, неадекватно заданному вопросу. Совершает многочисленные стереотипные движения — мотает головой, жалуется, высовывает язык, потирает руки, хлопает в ладоши, что-то бормочет, чаще однотипные, стереотипно повторяемые фразы. К чему-то прислушивается, затыкает уши руками. Ночной сон крайне беспокойный, лежит на постели и постоянно бормочет, встает, ложится снова, ходит по комнате, часто пьет. Временами начинает вспоминать давно прошедшее время, умерших родственников, при этом путается. Проводилось лечение триседилом, галоперидо- лом, тизерцином в среднесуточных дозировках. В 1998 г. устроился работать разносчиком газет и торговал ими, получая в месяц по 400—600рублей.
(Данный дневник из амбулаторной карты демонстрирует, что активность психоза отнюдь не исчезла: как только нарушается режим приема лекарств, или наблюдается погрешность в употреблении спиртного, разворачивается массивный психопродуктивный статус.)
Периодически ссужал деньгами соседей, местных пьяниц, получая от них возврат долга с небольшими процентами. Дважды родственники обменивали квартиру. Первый раз затопил нижних соседей, проживая на одиннадцатом этаже. На второй квартире, многократно давая в долг местным пьяницам, однажды «нарвался» на бывших уголовников, которые пригрозили ему убийством. Сильно напугался, отсиживался несколько недель у сестры. Затем, после повторного обмена, в течение десяти месяцев жил спокойно. Многие годы получал в день по 20 мг галоперидола, 25 мг тизерцина на ночь. Отличался неопрятностью и неаккуратностью в быту. Носил поношенные, подаренные ему чужие вещи, накапливая их и другое старое хламье. Квартира периодически освобождалась родственниками от старых ящиков, комодов, тумбочек, половиков, телевизоров, часовых ме- ханизмов, груды пальто, плащей, рубашек, ношеных туфель, репродукций. Проходило несколько месяцев, и жилище вновь заполнялось остатками чужого быта, выброшенными на помойку. Кухня постоянно была заполнена остатками пищи, засохшими корками хлеба, подгнивающими овощами и фруктами, заплесневелыми в холодильнике продуктами.
(На протяжении многих лет пациент живет в типичной среде существования хронически-эндогенного больного.
Зайдя в его квартиру, можно почти точно диагностировать не только нозологию болезни, но тип и степень шизофренического дефекта.)
214
В начале 2006 г., во время прямого эфира с Президентом страны, послал В.В. Путину вопрос об отношениях между РФ и США. Получил ответ из Министерства иностранных дел от начальника Департамента Северной
Америки с разъяснением этих отношений, чем сильно удивил родственников. Два последних обострения связаны с употреблением небольших доз алкоголя с соседями или заемщиками денег. Последнее ухудшение состояния
— с конца августа 2006 г. Галлюцинировал, обнаруживал растерянность, загруженность переживаниями.
Конфликтовал с родственниками, перестал самостоятельно готовить пищу. 6 сентября совершил суицидальную попытку — пытался перерезать шею. Сам обратился к соседям, истекая кровью. Произведено ушивание раны, в течение шести дней находился на лечении в отделении интенсивной терапии. Получал галоперидол по 30 мг в стуки, тизерцин на ночь. В день выписки из отделения интенсивной терапии прослезился, благодарил медсестер за уход и лечение, называя всех по имени. После выписки из хирургического стационара состояние оставалось нестабильным. Жаловался на пустоту в голове, апатию, начинал плакать, увидев очередного навещающего его родственника. Жалуясь на пустоту в голове и плохую память, при расспросах обнаруживал поразительную осведомленность и сохранность в памяти событий многолетней давности. Рассказывал, как в сельском доме- интернате на Северном Урале целые дни проводил, валяясь голым на песчаном загоне. Как санитары загоняли больных палками в бараки, как однажды ночью кто-то бил его сапогами в грудь из-за того, что приподнялся на постели. Вспоминал также 1985 г., когда, будучи пациентом сельской областной психиатрической боль ницы в
Крыму, стал свидетелем уничтожения виноградников и яблоневого сада подсобного хозяйства по распоряжению
«придурковатого» главного врача, ретиво исполнявшего распоряжения власти о борьбе против пьянства и алкоголизма. Вспоминает содержание «Ревизора» Гоголя, особенности поведения героев «Мертвых душ», пересказывая в ролях Манилова, Собакевича, Чичикова. Проявляет осведомленность в политических событиях, случающихся в стране и мире. Одобряет действия и поведение Садама Хусейна, Фиделя Кастро и Уго Чавеса.
Может вступать в дискуссии о своих симпатиях к представителям тоталитарных режимов. Однажды, возможно, впервые за последние пятьдесят лет, подарил своей сестре комнатные духи на стеклянной подставке, купленные на собственную пенсию, чем вызвал немалое удивление у всех членов семьи.
Итак, мы стали свидетелями полувекового течения эндогенного психического заболевания. Начиналось оно в юности, в типичном возрасте дебютирования шизофрении, толчком к началу которого послужила черепно- мозговая травма. С первых же лет появилась галлюцинаторная, псевдогалюцинаторная симптоматика с элементами синдрома Кандинского—Клерамбо, бредовыми идеями самообвинения, дисморфоманическим бредом, качественными расстройствами мышления, отдельными кататоническими нарушениями. Заболевание протекало прогредиент- но, рано сформировался типичный процессуальный дефект, заметно усиленный явлениями госпитализации и артефактами интернатского быта. В течение девяти лет после пребывания в интернате происходило постепенное возвращение навыков самообслуживания, своеобразное очеловечивание, формирование нестойкой внутригоспитальной ремиссии. Исключительная особенность данного случая - отсутствие госпитализаций на протяжении последних двадцати лет течения заболевания при получении ежедневной поддерживающей терапии галоперидолом и тизерцином. Особенность также и в возможности самостоятельного проживания, хотя и с типичными проявлениями «среды обитания» больной души. Незна- чительные отступления от регулярной терапии приводили к немедленному возобновлению психопродуктивной симптоматики с совершением тяжелой суицидальной попытки, доказывая тем самым непрерывный характер процесса. Исключительность данного случая — также некоторое обратное развитие РЭПа, при котором больной, бывший тридцать лет назад глубоким инвалидом, с грубыми проявлениями дефекта, приближающимися к конечным состояниям, описанными Э. Крепелиным, на закате своей жизни и болезни цитирует наизусть монологи Манилова и Чичикова, задает вопросы президенту страны, обсуждает преимущества диктаторских режимов, покупает и читает журнал «Вокруг света». Случай весомо и зримо демонстрирует возможность и необходимость настойчивого терапевтического подхода даже к самым запущенным и тяжелым случаям заболевания, внушает оптимизм в осознание сложного, не всегда благодарного, труда психиатра.
Случай 7. Шизофрения с шизофреноманией. Особый вариант
некритичности
Б. И., 1989 г. рождения.