Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

219 мысли — говорить не хочу!». Речь умеренной громкости, модулированная, эмоционально окрашена, без нарушений артикуляции, словарный запас достаточный. Более того, хорошо оперирует медицинской терминологией, знаниями лекарственных препаратов. Темп речи не изменен, речь связанная. Мышление по существу задаваемых вопросов. Очень подробно, до дней, рассказывает все, что связано с ее заболеванием, активно высказывает недовольство врачами, фиксируется на своих болезненных переживаниях и жалобах, говорит, что у нее «в крови и везде слизь: в носоглотке, в половых органах». В процессе разговора может перебить врача, интонация повышается, диалог перерастает в монолог — обвинительную речь. Заявила в итоге:
«И вообще вы сейчас стараетесь доказать, что мой психоз был следствием хронического психического заболевания, а я утверждаю, что это результат интоксикации!» В конце концов разговор пришлось прекратить, так как больная была крайне возбуждена... Получала лечение среднесуточными дозами галоперидола, азалептина, амитриптилина, флюанксола. На фоне лечения состояние несколько улучшилось. Напряжение спало. Настроение выровнялось, аффективной заряженности нет. Беседовала охотно, свободно вступала в контакт. Внимание привлекалось и удерживалось. Беспокоилась о детях, работе, заработке. Зуд продолжал беспокоить, но следов расчесов не отмечено. Сон достаточный. Аппетит в норме. Была выписана в стационар на дому.
В марте 2003 г. в адрес главного врача ПНД поступило одновременно несколько заявлений: от дочерей С.И., мужа, родственников и соседей. Дети писали, что у их матери нет психического заболевания, она страдает вирусным гепатитом, который и есть всему виной. Они соглашаются с тем, что она перенесла острый психоз, в период которого убила свою мать, но причиной этого психоза как раз считают гепатит. Ее состояние в октябре
2002 г., в результате которого она попала в стационар, дочери объясняют не психическим заболеванием, а приемом биодобавок. То же самое излагает и муж больной, он просит врачей о прекращении наблюдения психиатрами, требует перестать травмировать жену воспоминаниями «трагедии, причиной которой был гепатит».
Муж сообщает, что в течение трех лет он ощущал «ее горячее тело, озноб, пот и зуд, от которого она не находит места», что считает проявлениями гепатита, а не психического заболевания.
Из материалов уголовного дела известно, что 2 апреля 2001 г. С. И. в селе И. П-го района Нижегородской области нанесла несколько ударов топором своей матери, которая от полученных повреждений скончалась. В ходе следствия установлено, что до совершения преступления и после него в поведении наблюдались странности, дающие основание полагать, что обвиняемая страдает психическим заболеванием. Из протокола явки с повинной известно, что в течение 2,5 лет росли раздраженность и напряжение. И у больной, и у матери возникло недоверие, из-за чего — понять невозможно. Но это раздражение усиливалось. Отношения становились нетерпимыми... В день убийства, утром по-доброму сели есть, разговор шел о каком-то непонятном наследстве. О том, что С. И. должна жить в И-ске. Она спросила у матери: «Что — одна что ли и как долго?»
Мать ответила: «Ну почему одна, а уже долго или нет, решай сама». Этот разговор постепенно перерос в скан- дал. Просила мать сказать, что это «за мистика такая, почему происходит очень много странного». Она не объясняла, только говорила, чтобы дочь вела себя спокойнее, не плакала. И когда просила что-то рассказать, мать раздражалась и кричала, и дочь соответственно тоже переходила на крик. Это было весь день... Несколько раз уходила и возвращалась, потому что не могла уйти. Была в возбужденном состоянии. Ей казалось, что мать колдунья, так как ранее она никогда себя так не вела. Она добрая и мудрая мать и бабушка. Испытуемая ее любила, ей казалось, всех больше. Но «эта любовь переросла в день убийства в жестокость, такую, какую она не испытывала никогда». Проходя по улицам села, слышала внутри головы «голоса», обвиняющие ее мать, комментирующие ее собственные действия и мысли. Обвиняемая в очередной раз вернулась, попросила пить и стала спрашивать о манипуляциях с ключом, которым мать закрывалась от нее. Мать забрала ключ, а С.И. стала его отнимать, мать сдернула с нее плащ через голову. Не могла отобрать у матери ключ, потом сумку, потом шарф. Просила отдать, мать не отдавала, спрашивала, зачем ей все это. Та не объясняла и не отдавала. Даже боролись. Тут откуда-то взялся топор. Схватила его и стала наносить удары топором жестоко, без жалости. У нее
«не дрогнул ни один нерв». Это было уже в задней избе. Что с ней было, ничего объяснить не может. Прибрала, тело перенесла в переднюю избу. Ощутила, что совершила страшную, самую страшную вещь в жизни. «Но что сделано, то сделано». Легла на диван и незаметно уснула, так как две ночи не спала. До этого в 12 ч ушла, чтобы увидеть тех, кто ей дорог и кому дорога, видимо, тоже. А потом явилась в милицию.
(Итак, в уголовном деле мы читаем описание типичного психотического приступа, клинически квалифицируемого как острый чувственный бред колдовства и преследования, с психопродуктивным механизмом совершения тяжкого уголовного правонарушения.)

220
Со слов мужа известно, что до заболевания гепатитом никаких странностей в поведении жены не было. В связи с ее болезнью он ездил с ней в разные города России на обследование, она лежала в больнице в г. Арзамасе.
Стала очень раздражительной, мнительной, стала говорить постоянно, что у нее цирроз печени, ей осталось немного жить, и она умрет. Такое поведение жены отметил с середины 1999 г. Но никаких, по мнению мужа, бредовых идей не высказывала, и он считает, что она «соображала нормально». В своей болезни она стала подозревать всех окружающих ее людей, говорила, что ее травят, врачи хотят свести ее в могилу, ионе ними тоже заодно. Он считает, что на этой почве его жена стала психически нездоровой. Из постановления об изменении меры пресечения от
03.07.1 г. известно, что к моменту составления данного постановления исследование обстоятельств дела закончено, место нахождения С. И. и ее место жительства установлено и нет необходимости в дальнейшем содержании обвиняемой под стражей, а явка С. И. к следователю и в суд может быть обеспечена личным поручительством ее мужа и гражданки П. о надлежащем поведении и своевременной явке обвиняемой по вызову следователя и суда. Суд постановил меру пресечения в виде заключения под стражу, примененную в отношении обвиняемой 5марта 1955 г. р., ранее несудимой, изменить на личное поручительство мужа и П., о чем было объявлено обвиняемой и ее поручителям. После выписки из стационара, с 06.12.02 г. до 16.01.03 г. проходила курс лечения в «стационаре на дому», являлась точно в срок по вызову врачей, принимала поддерживающую терапию нейролептиками. С 10.03.03 г. вновь приглашена к участковому врачу и согласилась на проведение лечения в условиях «стационара на дому», которое проводилось до 10.05.03 г.
Во время проведения судебного заседания дочь подэкспертной сообщила суду, что «ее мать прошла курс лечения, ведет себя адекватно, никаких отклонений в поведении она не наблюдает, ее мать в настоящее время работает». Судом была назначена дополнительная экспертиза в связи с изменением психического состояния испытуемой и для решения вопроса о целесообразности проведения принудительного лечения. Из записи амбулаторной карты от 10.07.03 г. следует, что испытуемая самостоятельно пришла на прием, чтобы получить инъекцию галоперидола-депо. Сообщала врачу, что самостоятельно ездит в Москву за товаром, торгует на рынке. В психическом статусе отмечались отсутствие проявлений какой-либо активной психотической симптоматики, эмоциональное снижение, отсутствие критики к своим переживаниям. На освидетельствование
АСПЭ явилась самостоятельно, добровольно. Психическое состояние на момент проведения АСПЭ: в ясном сознании, правильно называет себя, место своего пребывания, дату. Знает, что приглашена на заседание комиссии для решения вопроса о виде лечения, которое должно быть назначено судом. Сообщает, что по- прежнему считает себя больной гепатитом, признаки чего видит в зуде кожных покровов. Но при этом говорит, что стала чувствовать себя получше, температуры уже нет. Сожалеет о случившемся, просит как можно реже напоминать ей об этом. Соглашается, что в момент совершения противоправного деяния находилась в состоянии глубокого нарушения психического здоровья, что была больна каким-то психозом или заболеванием.
Сама активно не высказывает мыслей, что была заражена в больнице гепатитом, но на вопрос эксперта об этом отвечает утвердительно, хотя и вяло, нехотя. Эмоционально несколько однообразна, пассивна. Просит оставить ее дома, в больницу не определять, так как она, по ее словам, аккуратно выполняет все рекомендации и назначения врача.
Учитывая данные анамнеза, материалы уголовного дела, протокол судебного заседания, психическое состояние на момент данного освидетельствования, комиссия пришла к заключению, что С.И. страдает хроническим психическим расстройством, параноидной шизофренией с приступообразно-прогредиентнымтечением, непрерывно текущим паранойяльным бредом ипохондрического содержания, с несколькими приступами психотических состояний иной структуры. В частности, на момент совершения противоправного деяния у нее отмечался психотический приступ с быстрым формированием острого чувственного бреда колдовства, преследования, с синдромом Фреголи, наплывом вербальных псевдогаллюцинаций, на фоне чего и произошло правонарушение.
Учитывая появление частичной критики к психотическому состоянию, имевшему место на момент совершения ею противоправного деяния, понимание ею болезненного происхождения переживаний, приведших ее к совершению убийства матери, глубокого и искреннего сожаления о случившемся, имеющиеся на момент проведения АСПЭ непрерывно текущие психопатологические расстройства давали основания говорить о неполной ремиссии в течении хронического заболевания.
Выраженность систематизированного интерпретативного бреда заражения на момент проведения освидетельствования была такова, что не требовала проведения стационарного принудительного лечения. При вынесении рекомендации о характере терапии

221 комиссия исходила из констатации того, что испытуемая уже прошла курс лечения в психиатрическом стационаре вне связи с имевшим место правонарушением, затем дважды в «стационаре на дому», добровольно являлась на прием к участковому врачу, получая при этом нейролептические препараты пролонгированного действия, а также дважды и на освидетельствование при проведении комиссии АСПЭ. На момент проведения
АСПЭ продолжался следующий плановый курс лечения в амбулаторных условиях. Комиссия учитывала и появление частичной критики к перенесенному острому психотическому эпизоду, и факт терапевтического сотрудничества с представителями психиатрической службы. В соответствии со ст. 99 п. 1а УК РФ, ст. 101 п. 1 УК
РФ комиссия рекомендовала проведение амбулаторного принудительного лечения у врача-психиатра. Суд согласился с рекомендацией комиссии АСПЭ. Нам осталось прочитать последние листы в амбулаторной истории болезни. В соответствии с решением суда, С.И. находилась на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у врача-психиатра с 19.02.04 г. до 12.08.04 г. Затем суд выносит решение об отмене принудительного наблюдения и лечения, и комиссия врачей-психиатров переводит ее в группу амбулаторного добровольного наблюдения. К ежемесячным посещениям психиатром больная относится негативно, как, впрочем, и ее дочери.
Два последующих года дневники повторяют одно и то же. Вот последняя запись от 08.07.06 г.
«Самостоятельно пришла на контрольную явку. Жалоб не предъявляет. Продолжает работать на рынке. Сон достаточен. Настроение ровное. Аппетит и физиологические отправления в норме. В семье отношения спокойные, хорошие. Опрятна. Выглядит эффектно, пользуется косметикой. Двигательно упорядочена. Отвечает по существу. Мышление последовательное, обычного темпа. Эмоционально холодна. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. Критики нет».
Как видим, в стандартных и формальных дневниках ничего нет о главном психическом нарушении — систематизированном бреде. Последнее упоминание о нем мы находим в дневнике от 17.02.05 г., где одной фразой подтверждается: «...бредовая симптоматика по поводу гепатита сохраняется». Подводя итог о судьбе этой сложной и общественно-опасной больной, мы должны констатировать, что своеобразной особенностью критики к перенесенному острому эпизоду, в ходе которого С.И. совершила убийство матери, является, с одной стороны, понимание болезненности имевшихся на тот момент переживаний, но, с другой стороны, - объяснение их происхождения наличием гепатита С, т.е. вплетение самого психотического эпизода в ткань непрерывно- текущего систематизированного паранойяльного бреда. Как маска артиста древнегреческого театра, одна сторона которой улыбается, а другая печалится, так и критика со стороны измененной болезнью личности была адекватной на содержание острого приступа и абсолютно неадекватной, как только эта личность начинала оценивать содержание непрерывно текущего бреда. Для онтологически измененного бредового статуса больной приступ — чужеродный элемент, не вписывающийся в ее иное, инобытийное существование и сознание, и она тут же навешивает на него ярлык психоза, сумасшествия, причина которого, по ее мнению, заражение гепатитом
С, т.е. основное содержание систематизированного бреда, полностью формально совпадающее по содержанию с имеющейся реальностью. Удивительным является и то, что почти все родственники и близкие больной рассуждали точно так же. Это не было индуцированным бредом, это были оценки так называемого «обыденного сознания», для которого вполне понятным был психоз, вызвавший тяжкое правонарушение, но согласиться с врачами, что в течение нескольких лет развивался систематизированный бред заражения инфекционным заболеванием, сочетающийся с наличием в действительности этого самого заболевания, они никак не могли.

222 вид заболевания встречается нечасто. Развернутые онейроидно-ка- татонические приступы (ОКП) последние десять-пятнадцать лет вообще в нашем стационаре не регистрировались. Как правило, приступ обрывается на 2-
3 этапе развертывания ОКП. Подразумевается, что, кроме бурно возникающей психопродуктивной симптоматики, после купирования приступа, психиатры отмечают хорошую полноценную ремиссию
(интермиссию) с социальной адаптацией, сохранением трудоспособности, положительной социальной динамикой личности. Могут встречаться незначительные проявления мягкого дефекта, чаще в виде астено- невротической симптоматики или ремиссии типа «гиперсоциальности», когда пациент после перенесенного психоза становится, по словам родственников, или «лучше, чем был до болезни», или стенично-активным гражданином. Для рекуррентной шизофрении, при мягкости и общей «благоприятности» течения психоза, характерна, как правило, серьезная генетическая отягощенность эндогенными заболеваниями с массивным аффективным радикалом, суицидами, преобладанием острых чувственных форм бреда над интерпретативными.
Случай 9. Шизофрения приступообразная с эротоманией и
редуцированием ОКП
С. М.В., 1988г. рождения.
Анамнез
(со слое родителей): известно, что родился он в г. Набережные Челны в полной семье, третьим ребенком по счету. Имеет двух старших сестер. Наследственность отягощена со стороны матери: родной брат матери покончил жизнь самоубийством в возрасте 21 года. Тетка по линии матери тоже покончила жизнь самоубийством, у другой тетки сын «был странным».
(Итак, обращает на себя внимание прежде всего массивная наследственная отягощенность целыми тремя случаями фенотипически проявившегося заболевания.)
Ребенок родился в срок. С детства рос «не такой, как все». Уже в детском саду отмечались перепады настроения. В школу пошел с семи лет, учился удовлетворительно, но без особого желания и интереса. В начальных классах был общительным, имел несколько друзей. Затем стал более одиноким, отошел от своих товарищей. Последние годы говорил, что друзей в нем привлекали только материальное благополучие, возможность игры на компьютере. Последние год-два одинок. Это стало особенно заметно при переводе из од- ной школы в другую. Около года назад стал заниматься в модельной студии, был интерес. Последнее время это тоже перестало интересовать. За год до поступления в стационар мать и отец стали замечать, что мог не разговаривать, вообще был молчалив с родителями, мог сказать матери, что с ней не о чем говорить: «Ты все равно не начитанная, как я». В БСМП взял с собой книгу 3. Фрейда. После операции по поводу варикоцеле ска- зал, что и в строении тела он оказался не таким как все, так как долго искали вену. Постоянно твердил, что он хочет быть как Менсон, как певец из группы «Рамштайн». После многократных просьб мог вынести мусор, прибрать в свой комнате, часто на простые просьбы озлоблялся, мог сказать отцу: «Да пошел ты». Был груб с матерью. Воспитанием занималась в основном мать, отец авторитетом не пользовался.
(Если считать все перечисленные «странности» только преморбидом, то мы должны отметить постепенное нарастание шизоидного компонента в структуре личности нашего больного, появление отдельных психопатоподобных всплесков.)
Состояние изменилось остро с 17 февраля 2005г., когда был выписан из БСМП, где перенес операцию по поводу варикоцеле. После выписки позвонил знакомой девушке, пригласил ее в кино, она ему отказала. Сходил в кино один. По после этого бродил по квартире задумчивый. Сказал матери, что не дождаться им снохи красивой и высокой, а будет у них сноха маленькая и толстенькая. Затем сидел один в комнате, выгонял родителей, если те пытались к нему зайти, говорил им: «Кыш». Написал на клочке бумаги «Как выйти из бедности» и пытался спрятать эту записку под крышку наручных часов. Отцу объяснял, что это так надо по Фрейду. В выходные дни перестал говорить с родителями, только кивал головой. Со слов учительницы, в школе отвечал учителю, но отходил от нее, «шарахался», дома не говорил вообще. Пишу принимал. Во вторник перестал разговаривать и в школе. Это обеспокоило учителей, вызвали «скорую», привезли в ПНД. Позднее в ходе лечения в стационаре объяснял, что в первый день болезни ему показалось, будто классный руководитель не так, как обычно, вела себя с ним. Она подсела к нему, была ласкова, пыталась говорить с ним, и ему показалось, что она его «хочет».
Через пару дней появилась тревога, учителя вели себя по отношению к нему странно. Классная снова была ласковая, учительница физики на уроке сказала ему: «Подойдешь после уроков, я тебе дам все!» Решил, что она

223 имеет в виду сексуальный контакт. По взгляду учительницы химии понял, что она его «хочет». Учительница иностранного языка, увидев, что он пишет карандашом, предложила ему ручку с таким видом, что была просто сексуально возбуждена. Понял, что все учителя сексуально возбуждены и «хотят» его. На следующий день, когда его, молчащего, привели к директору, директриса предложила стакан воды и таблетку аспирина. Тут же понял, что она взамен желает, чтобы он ее
«поимел». Скорой был доставлен в ПНД.
(Итак, мы встретились с редким случаем острого чувственного бреда, эротического по содержанию, наполнившего картину первого острого приступа эндогенного заболевания. Все компоненты чувственного бреда налицо: элементы растерянности, аффект недоумения, тревога, трактовка событий, реально происходящих в жизни сиюминутно, тут же с продуцированием суждений и умозаключений, тематически связанных основной мыслью, идеей, в данном случае эротической направленности всего поведения окружающих его людей. Мы пока еще не знаем, как потечет болезнь дальше.)
Госпитализирован с подозрением на эндогенное заболевание. Был осмотрен КЭК, выставлен диагноз острого полиморфного психотического расстройства. При поступлении отмечался мутизм, не отвечал на вопросы, сидел с опущенной головой, пассивно подчиняясь, приходил в столовую, ел, отворачивался, когда врач протягивал руку. В последующие дни пребывания в стационаре был безучастен, самостоятельно пищу не принимал. Через неделю после начала лечения согласился побеседовать с врачом и сообщил ему о домогательствах со стороны учителей. Высказывал опасения по поводу обследования головного мозга, так как его могут облучить. При обследовании: ЭхоЭС — смещений срединных структур мозга не выявлено, третий желудочек не расширен. На
ЭЭГ определяются средней степени общемозговые изменения в виде дезорганизации мозговой ритмики. ЯМРТ
— срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена, не деформирована.
Ретроцеребральная арахноидальная киста слева 3,1x1x2,7 см. Других очаговых изменений в веществе мозга не определяется.
Через три недели психопродуктивная симптоматика была полностью купирована. Прошел курс лечения и был выписан в состоянии ремиссии 19.04.05 г. с рекомендациями продолжения лечения в амбулаторных условиях.
После выписки из мужского отделения М.С. закончил школу, поступил в ВУЗ, где успешно учился на «отлично» и
«хорошо». На фоне регулярного приема атипичного антипсихотика оланзапина психическое состояние пациента оставалось стабильным, был упорядочен, достаточно активен, отмечался ровный фон настроения, но со слов родителей после перенесенного приступа появилась легкая эмоциональная индифферентность, уменьшилась эмоциональная отзывчивость. В соматическом плане отмечалась незначительная прибавка в массе тела (10 кг в течение года), не требующая, с учетом предыдущего дефицита массы тела, медикаментозной коррекции.
С апреля 2006 г. прием оланзапина был прекращен. Обращались на консультацию к психиатру 18 апреля, когда уже в течение месяца был без препаратов. Состояние стабильное. Для поддерживающей терапии был рекомендован эглонил, но начать его прием не успел, так как в течение последних двух дней замкнулся, изменился в поведении, родителям стал твердить одну и ту же фразу: «А ты точно уверен в этом». В день повторного поступления в стационар пошел в институт, где начал развиваться эпизод с психотическим кататоническим синдромом, с мутизмом. Мать сама доставила сына при помощи посторонних лиц в ПНД. При поступлении температура тела повышена до 37,5 °С. В приемном покое произносил отдельные слова, подписал согласие на лечение и госпитализацию, но больше говорить не стал, от приема пищи в отделении отказался.
Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Высокого роста, умеренного питания. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые от сыпи, физиологической окраски, лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Температура 37,5 °С.
Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезнен, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Неврологический статус: со стороны ЧМН патологии не выявляется. Менингеальные знаки отрицательны. Сухожильные рефлексы симметричные с обеих сторон, живые, патологические не выявлены. Тонус мышц достаточный. Объем движений полный. Чувствительность не нарушена. Интенционного тремора при пальценосовой пробе не выявляет. В позе
Ромберга устойчив. Очаговой неврологической симптоматики не выявляет. Данные обследования: общий анализ крови (21.04.06 г.): СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 18,8у: iff, НЬ 152 г/л, кровь на сахар 4,8ммоль/г; общий анализ мочи
(21.04.06 г.): светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1024, белка и глюкозы нет, эпителий 1—2 в поле зрения, лейкоциты 2—3 в поле зрения. Анализы крови на RWи ВИЧ (26.04.06 г.) и на маркеры вирусных гепатитов