Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

215
Из анамнеза: со слов пациента и его матери известно, что родился от первых родов. Беременность протекала без особенностей. Во время потуг его «выжимали». Родился с цианотичным оттенком лица. После похлопывания закричал сразу. В первые сутки приложен к груди. Раннее развитие без особенностей. Ходить начал к году, так же как и говорить первые слова. Фразовая речь с полутора лет. Был усидчивым ребенком, играл, хорошо запоминал стихи К. И. Чуковского на слух. С 4—5 лет начал самостоятельно читать. С 6 лет уже читал книги серии «Я познаю мир». Собирал наклейки с животными. С 4 лет начал считать, сколько раз машина заедет на бордюр. Если больше 4—5 раз, то это означало «плохо» (плакал), если более 6 раз, было «хорошо», настроение поднималось. В возрасте 3—4лет во время засыпания при закрытых глазах возникало мелькание мушек, просил включить свет и так засыпал. Периодически ощущал жжение, боль в кончике языка, возникающую и исчезающую самостоятельно. Испытывал тревогу, боялся, что с родителями что-то случится. 27 августа 1992 г. после ревакцинации прививки полиомиелита, спустя две недели, почувствовал головокружение, начал «закидываться» в бок, ослабли мышцы руки и ноги, мышцы шеи (не мог сидеть, держать голову). Затем, после
5 дней, все это исчезло. 9 июня 1993 г. на фоне ОРЗ при болях в горле случилась первая рвота, носившая характер неукротимой и продолжавшаяся 16 ч подряд (со слов матери пациента). Подобные приступы рвоты случались затем ежегодно, по три раза в год, при этом больной точно знал, что они будут повторяться. Рвота возникала только на фоне болей в горле, в их отсутствие даже при сохранности других признаков инфекции не наблюдалась. Приступы рвоты продолжались до 2004 г., исчезли после назначения эглонила. Так как рвота возникала на фоне ОРЗ и болей в горле, из-за боязни заразиться детсад не посещал. В 7лет пошел в школу, учиться начал с интересом. Сторонился одноклассников, боялся их, практически не общался со сверстниками. В
1999 г. (после 3-го класса) появились «приказы», «голоса» и с этого же времени ритуалы. Необходимо было посмотреть на каждые три пятнышка ковра. В туалет нужно было идти в маленьких тапочках и брать с собой три машинки. С этого же времени присоединились нехватка воздуха и «потеря памяти». Совершал какое-либо действие, проходило несколько минут, и ему казалось, что это было давно, «как будто поставили заслонку».
Отсутствием друзей никогда не тяготился. До 5-го класса был отличником. С 5-го класса одноклассники его стали называть «чертом», толкали, обзывали, осмеивали, издевались. С 6лет начал увлекаться зоологией, орнитологией, а с 5-го класса появилось увлечение ботаникой, собирал гербарий (всего собрал 600 видов растений). Выучил наизусть все местные виды и семейства растительного мира. С конца 2003 г. появились назойливые и навязчивые мысли — «страшные, отвратительные, философские мысли», когда же они стали нестерпимыми, он понял, что психически болен. Испытывал угнетенное настроение, тоску, к вечеру состояние незначительно улучшалось. Тоску ощущал в голове, периоды просветления бывали редко. Навязчивые мысли звучали в голове: «Убей себя, перережь вены, сбросься с моста». С частотой один раз в неделю больной ощущал «приступы немотивированной агрессии», после которых испытывал слабость в течение 2—3 минут, затем вновь нарастали возбуждение, тревога, больной начинал бегать по комнате, стучать по стене. Весь мир становится «серым, мрачным, ненужным». Лечился у психотерапевта 6-й поликлиники (принимал финлепсин, эглонил). Из амбулаторной карты ПНД известно, что впервые к психиатру обратился в сопровождении матери в феврале 2005 г.; от предложенного стационарного лечения отказался. При повторном посещении участкового психиатра в ноябре 2005 г. был направлен на лечение в дневной стационар, где находился с 07.12.05 г. по
16.01.06 г.; был осмотрен КЭК с участием главного врача, вынесено заключение: параноидная шизофрения, непрерывное течение с формированием синдрома К—К. За период пребывания в отделении был освидетельствован МСЭ, определена инвалидность. Был выписан с незначительным улучшением, сохранялись аффективные нарушения, приступы тревоги, псевдогаллюцинаторные расстройства. Решением КЭК взят на диспансерное наблюдение. В связи с плохой переносимостью рисполепта (развитием нейролептических осложнений) в течение месяца (амбулаторно) пациент принимал сероквель — 750мг/сутки. Положительной динамики в состоянии не отмечалось, был повторно госпитализирован в дневной стационар, где находился на лечении с 21.02 по 16.03.06 г. В стационаре схема лечения была изменена: в течение месяца принимал трифтазин 45 мг/сутки, амитриптилин 150 мг/сутки, седалит 600 мг/сутки. С ухудшением состояния (нарастанием тревоги, сохраняющимися галлюцинаторными переживаниями, выраженными аффективными нарушениями) обратился в дневной стационар. Преложена госпитализация в режиме дневно-ночной стационар для активной психофармакотерапии. Психическое состояние: сознание не помрачено. При поступлении больной ходит по кабинету, опустив голову, свесив руки по бокам, быстрыми шагами. На врача, любые уговоры, замечания реагирует раздраженно. Лицо выражает гнев, обиду, разочарование, из глаз льются слезы. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. Высказывает недовольство в отношении рекомендуемых препаратов, утверждает об отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии. Описывает тягостные, мучительные

216 состояния «серости», тревоги, «не могу я больше так жить, лучше умереть...». Периодически ускоряет шаг, начинает практически метаться по кабинету и издавать рычащие звуки. Немного успокоившись, продолжает беседу, хотя тон остается напряженным, раздраженным. Рассказывает о «голосах», которые угрожают, комментируют действия, но отмечает, что ему они не так тягостны, «мне бы избавиться от потряхиваний...». Негативно отреагировал на предложенное лечение в условиях круглосуточного стационара, после разъяснений и уговоров согласился на лечение в условиях дневного стационара. На появление врача отреагировал гневным выкриком ... «не смотрите на меня так... ну не смотрите на меня...». Продолжает ходить по коридору, холлу отделения, плотно сжав зубы и издавая звук по типу рычания. При этом плотно сжимает кулаки, гневно оглядывает все предметы, находящиеся в пределах поля зрения, испытывая желание разрушить их. От вступления в словесный контакт отказывается, нервозно направляется к концу коридора и останавливается только после уговоров мамы. Высказывать жалобы отказывается. Во время беседы смотрит прямо перед собой, на вопросы врача не реагирует или коротко отвечает после нескольких повторений вопроса. Наличие «голосов» отрицает. О своем состоянии говорит «Серо, плохо...». На вопрос, с чем связан отказ от общения с врачом, больной высказался... «раздражает все, непри- ятно...». Настаивает на желании пойти домой... «мне там легче будет...». При попытке мамы разубедить его начинает кричать, надрывно спорить, плакать, кидать вещи. Выражение лица раздраженное, взгляд гневный, усталый. Тон речи напряженный, отрывистый, порой грубый. При беседе по поводу своего заболевания сообщает, что знает, чем он болен, уже давно прочитал много книг по психиатрии и сам себе поставил диагноз шизофрении, простая форма. На вопрос врача, почему он считает, что болен именно простой формой, сообщает, что гебефренической у него нет, так как нет дурашливости в поведении и бурного психоза.
Кататонической также нет, так как у него нет ни ступора, ни возбуждения со стереотипными движениями.
Параноидной формы у него также нет, так как его не преследуют, он просто слышит приказы и голоса и боится не людей и бандитов, а собственных крайне неприятных ощущений, от которых и умереть может. Значит, остается, что он болен простой формой. Соглашается, что лечение необходимо, что шизофрения — это серьезное заболевание, но лечат его не так, состояние его все ухудшается, у него, по его мнению, множество осложнений, в том числе и «экстрапирамид- ные» нарушения. Уверен, что любое лекарство на него действует плохо, он уже прочитал про все лекарства, и все вызывают у него осложнения и ухудшение состояния. Считает, что вполне мог бы учиться, так как способности у него и «в теории по шизофрении не страдают», и на практике он интеллекта не потерял, но из-за неумелого врачебного воздействия ходить в институт не может...
Мы прервем изложение истории болезни на этом месте в описании психического состояния и подведем краткие итоги.
Нет сомнения, что наш пациент страдает параноидной шизофренией с вербальными псевдогаллюцинациями, вычурными сенестопатиями, при которой навязчивые расстройства, имевшие место в дебюте заболевания, постепенно перерастали в начальные проявления синдрома Кандинского—Клерамбо. Что же такое есть утверждение пациента о наличии у него шизофрении, при том, что она действительно имеет место быть? Да, может показаться при поверхностном взгляде, что мы имеем дело с неординарной личностью, склонной к рефлексии, с грамотным начитанным молодым человеком, блестяще распознавшим у себя самого и диагностировавшим психическое заболевание. Был грех, так мы и думали при первом знакомстве с И. Проведя
«работу над ошибками», мы осознали, что это далеко не так. Конечно же, дело не в том, верно или нет больной диагностирует у себя ту или иную форму заболевания. Вся динамика состояния, смена одних психопатологических феноменов другими, личностная оценка своего состояния и суждения о прогнозе своего заболевания, постоянные обвинения врачей и медицины в терапевтической несостоятельностии упорное доказывание наличия у себя того, что давно и всем очевидно (психического заболевания — шизофрении), свидетельствует вовсе не о критике, а о формировании ипохондрического бреда
, при котором на фоне многолетнего развития многочисленных расстройств восприятия, появления отдельных симптомов синдрома
Кандинского — Клерамбо возникает бредовая интерпретация своего состояния, оформленная в психиатрический диагноз, полностью совпадающий с реальностью. Это и есть как раз случай, о котором писал К. Ясперс в «Об- щей психопатологии», когда содержание бреда полностью совпадает с имеющейся реальностью, которая одним фактом своего существования и совпадения с содержанием бреда не может отменить сам бред. Эти те редкие случаи, которые убеждают, что содержание бреда как объективно познаваемый феномен не может быть главным диагностическим критерием бреда, ибо дело вовсе не в его тематике, не в его несоответствии с действительностью, а в коренном изменении онтологического статуса психически больного человека, изменении

217 его личности, не могущей дистанцироваться от продукта своего болезненного творчества, ибо это означало бы перестать быть самим собой, зачеркнуть себя и свою жизнь.

218 имела 2 детей: 17лет и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь сложилась в первые годы нормально. Семья распалась за
1,5
года до первого психиатрического освидетельствования в связи с развитием настоящего заболевания.
Спиртные напитки употребляла «как все по праздникам», злоупотребление отрицала. В 1995 г. лечилась в отделении неврозов психотерапевтом городской больницы, но на официальный запрос администрация больницы ответила, что больной с такими данными в 1995—1997 гг. не зафиксировано. Считала себя больной, заразившейся вирусным гепатитом С с момента оперативного вмешательства в 1998 г. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находилась на стационарном лечении с 08.10.02 г. по 06.12.02 г. с диагнозом: шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюдается в психиатрическом учреждении. С. И. около 7лет назад прошла курс лечения у психотерапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998 г. в БСМП, где сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписалась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита С действительно под- тверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002 г. — «положительный анти-ВГС»), Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, стала упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998 г. без улучшения (со слов больной, даже наблюдала ухудшение состояния). Обвиняла врачей БСМП в том, что ее якобы намеренно заразили гепатитом.
(Итак, в дебюте заболевания мы отмечаем формирование паранойяльного интерпретативного ипохондрического бреда - бреда заражения.)
Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета
США, в Казани на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у родных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случился «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение 3 нед., в СИЗО — 3,5мес.). Затем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набережные Челны, сохранялись соматические жалобы, а именно — сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми. Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо С. И., адресованное премьер-министру РФ М. М. Касьянову. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чувствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжа- ты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром с диагнозом шизофрения параноидная, принимала лечение, но высказывала сомнения целесообразности этого, ссылаясь на заболевание гепатитом.
На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял официальные запросы в Нижегородскую область, в управление внутренних дел района и районную прокуратуру, для подтверждения факта совершения ею тяжелого правонарушения. Ответов не было.
08.10.02 г. была доставлена машиной скорой помощи в связи с изменившимся состоянием: в день поступления стала кричать на дочь и упрекать ее в бездействии, была возбуждена, что побудило дочь вызвать «03». В последнее время, со слов дочери, больная угрожала самоубийством и тем, что перельет свою кровь им. При поступлении оказала бурное сопротивление на попытку осмотра, кричала: «...хотите меня усыпить и кровь перелить»... Пришла на беседу в сопровождении медсестры, села на предложенный стул. Внешне опрятна.
Сознание не помрачено. Поза несколько зажата, руки скрещены на груди, но в процессе беседы больная свободно меняет позы. Двигательно спокойна. Походка свободная. Выражение лица спокойное, но в ходе беседы быстро становится напряженным, злобным, аффективно заряженным. Взгляд насмешливо-ненавидящий.
Легко раздражается. При упоминании в разговоре эпизода, т.е. «психоза», вдруг закрыла лицо руками, нагнулась, зарыдала. К беседе особо не расположена, объясняет «вы все ведь знаете больше меня», «какие мои