Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

224
(25.04.06 г.) отрицательные; ФЛГ (15.06.06 г.): сердце и легкие без патологии. Терапевт (22.04.06 г.): симптоматическая гипертония. Гипертермия. Невролог (03.05.06г.): очаговой неврологической патологии не выявлено. ЭКГ (31.05.06 г.): синусовая брадикардия
, ЧСС 42 удара в минуту. ЭОС расположено нормально.
Психический статус: на момент осмотра лежит в однообразной позе, вытянут, руки по швам, глаза закрыты, но ресницы часто и мелко мигают. На попытку поговорить молчит, еще плотнее сжимает губы. При попытке насильно открыть глаза сначала зажмуривается, затем «уводит» глазные яблоки вверх. При попытке взять его за руки руку не дает, оказывает активное сопротивление. С постели не встает. Не произнес ни одного слова, от еды и питья воды отказывается. Критики к своему состоянию нет. О степени ясности сознания судить сложно, но с учетом сохранной рефлекторной сферы признаков коматозного состояния не определяется.
(В приемном покое, а затем на койке в первые дни пребывания в отделении мы видим больного с приступообразно возникшей картиной острой кататонии, а именно ступорозным состоянием, мутизмом, отказом от пищи. Какая это кататония — люцидная, чистая, или с элементами помрачения сознания?)
В течение последующих дней температура поднялась до 37,8 °С. Тонус верхних конечностей повышен.
Продолжал сопротивляться попыткам разгибания рук. На 3-и сутки пребывания в отделении оставался в ступоре.
Ноги согнуты в коленях. Глаза не открывает. Контакту недоступен. Рот обложен бело-желтым налетом.
Отказывался от приема пищи. На протяжении 2 дней отмечалась задержка мочи с последующей катетеризацией.
К11 мая состояние улучшилось, явления кататонического синдрома частично купировались, но после кратковременного домашнего отпуска состояние вновь ухудшилось — перестал разговаривать, появились напряженность и негативизм. Через десять дней состояние постепенно начало улучшаться, на протяжении двух недель отмечались аффективная лабильность, астенизация, и к концу июня была достигнута терапевтическая ремиссия. За время пребывания в стационаре пациент получил курс активной психофармакотерапии. На фоне проводимой терапии купировались кататонические проявления, упорядочилось поведение, нормализовался фон настроения, стал инициативным в плане проведения лечения, внимательно выслушивал схемы лечения, переспрашивал, уточнял. Последние дни нахождения на лечении был на режиме дневного стационара. Лечение принимал регулярно, отделение посещал аккуратно. После выхода из психотического состояния, спустя полтора месяца рассказал, что испытывал в состоянии, которое им самим было названо: «Без сознания». За несколько дней до госпитализации, после длительных раздумий, проанализировав свою жизнь, свое состояние и
«окружающий мир», понял, что миром управляет «тринадцатый фактор». При беседе объяснял это таким образом. Имеется семь основных нот и пять вспомогательных, всего двенадцать. Имеется семь основных цветов и полутона, всего двенадцать, имеется двенадцать основных вкусовых ощущений во рту. Но во всех этих случаях есть еще один, по его разумению, — тринадцатый фактор, который по сути своей — «объемлющее нечто». Понял, что узнал нечто великое об устройстве мира и обладает большим знанием.
(Итак, в самом начале развертывания второго приступа заболевания довольно быстро формируется также острый чувственный бред, но уже с элементами пара- френизации. Если предположить, что динамика состояния должна происходить по алгоритму развития приступа онейроидной кататонии, мы должны были бы за- фиксировать кроме кататонических стигм и элементы помрачения сознания.)
Придя в аудиторию, увидел, что к нему никто не обратился. Понял, что «все хотят отобрать у него тринадцатый фактор», и перестал сам общаться со студентами. Обнаружил, что родители стали «жесткими», особенно, когда повезли его. В этот момент ему казалось, что его могут увезти или в милицию, или в ПНД, перестал открывать глаза, боясь обнаружить истину. В первые дни пребывания в ПНД, находясь в состоянии «без сознания», ничего не видел, но все слышал — голоса сотрудников, которые между собой что-то обсуждали. Особенно интересными казались ему их «передвижки времени». Санитары, сидящие у его койки и говорящие между собой словами о текущем времени («Сколько время?» — спрашивал один санитар. «Двенадцать», — отвечал второй, тут же повторив, что нет, уже полвторого), тем самым они, по мнению нашего больного, перемещали время с огромной скоростью.
(Из этого рассказа следует, что диагноз помрачения сознания пациент ставит себе сам, называя свое состояние термином «без сознания». В рассказе фиксируются также замечательно описываемые редкие нарушения восприятия течения времени.)
С закрытыми глазами ошущал, как кто-то играл со светом, специально включая и выключая его. Двигая одной рукой, тут же ошущал, что его вторая рука по какой-то воле совершает такое же точно движение. После выписки

225 из стационара оформил академический отпуск, выполняя совет родителей, желая подработать комплектовщиком в одной частной фирме. При рассказе о своих переживаниях на высоте состояния «без сознания» отмечались проявления незначительно выраженного нейролептического синдрома. Был критичен к своим переживаниям, заболеванию, но о «тринадцатом факторе» говорил с нотками сомнения, как бы сожалея, что с этой идеей приходится расставаться.
Итак, с чем мы имеем дело в данном клиническом случае? Несомненно, перед нами два острых приступа эндогенного психического заболевания. Объединяет их вместе одноплановый характер самих приступов. В первом случае заболевание манифестирует, во втором происходит экзацербация процесса одним и тем же феноменом — острым чувственным бредом. По содержанию бред разный, по механизмам возникновения идентичен. Бред возникает остро, в основе его - бред значения, когда каждое происходящее событие имеет особое значение, означает то-то и то-то. При первом приступе — это проявления якобы особого эротического отношения и намерения со стороны его преподавателей, во втором случае - это изменение поведения окружающих лиц, студентов, медицинских работников, изображающих, играющих какую-то роль, показывающих особое поведение, т.е. во втором случае — это бред интерметаморфоза. Особенность второго случая применительно к бреду — его начинающаяся парафренизация, обволакивание основной идеи «сопутствующей идейкой», имеющей зачатки масштабного бреда реформаторства и изобретательства. Он выдвигает гипотезу
«тринадцатого фактора», «нечто объемлющее». Больной еще не развил свою идею, не именует «объемлющее нечто» верховной силой, управляющей миром, но подразумевает, судя по его же словам, именно это. Вторая особенность, объединяющая оба этих случая, — представленность в обоих приступах массивной кататонической симптоматики, имеющей при первой госпитализации характер отдельных кататонических симптомов, а во втором
- развернутого кататонического ступора, сопровождавшегося в течение нескольких дней субфебрилитетом. О чем же это свидетельствует? Несомненно, имеется тенденция к возникновению острых эпизодов шизофрении с возрастанием от первого приступа ко второму доли кататонической симптоматики. Можно предположить, что при третьем приступе, если эта тенденция сохранится, мы будем свидетелями онейроидно-кататонического приступа, и возможно, с фебрилитетом.
Шизофрения в детском возрасте. Детская шизофрения,
среднепрогредиентная
Шизофрения в детском возрасте
Организм ребенка бурно растет и развивается. Психическая жизнь находится в таком же динамическом процессе. Значит, на клиническую картину психического заболевания накладывается отпечаток роста. Ребенок
— маленький человечек в развитии, следовательно, и психическая жизнь — не завершена в развитии, так же как и психическая патология. Идет обмен «ударами». Болезнь наносит «удар» по процессу развития, и он видоизменяется — замедляется, деформируется или приостанавливается. Но и развитие наносит «удар» по клинической картине болезни, и она становится иной — незавершенной, отрывочной, парадоксально мозаичной.
Рассмотрим примеры детской шизофрении со схожей симптоматикой, но с разным финалом. В сравнении легче будут восприниматься особенности детской шизофрении. Два других примера дадут представление о негативных проявлениях и прогредиентном течении процесса.

226
Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом, на фоне анемии. Роды в срок, тяжелые, безводный период в течение 10 ч. По шкале Апгар 7—8 баллов. В диагнозе при выписке из роддома: ПП ЦНС,
ХВУГ. На первом году наблюдался у невропатолога по поводу кривошеи, синдрома пирамидной недостаточности и внутричерепной гипертензии. В 6 мес. перенес бронхит, после чего отмечались РАП, проводилось лечение.
Раннее развитие: в 2 мес. стал держать головку, в 11 мес. — ходить. Первые слова — к году, фразовая речь — к трем годам. В детский сад пошел в 2 года и 4 мес., адаптировался очень сложно. Воспитатели говорили маме, что ребенок «...заторможенный...», мог «...задумываться...», не обращая внимание на окружающую обстановку. С детства предпочитал играть в конструктор, собирал различные машины, порой придумывал для них какие-то новые функции. Около трех лет появилась боязнь цветов, растений. Мальчик ходил только по асфальту, если было необходимо пройти какой-то участок пути по траве, настаивал, чтобы его взяли на руки. Однажды у бабушки в гостях понял, что растительный орнамент есть на линолеуме, обоях, покрывале и т.д. Очень испугался, расплакался, стал беспокойным, затем нашел место, где часть линолеума была оторвана, встал туда, закрыл глаза, начал кричать, был напряженным, пока родители не увели его из квартиры.
(Заболевание манифестирует в 3-летнем возрасте с навязчивых страхов, сразу приобретших несколько вычурный необычный характер.)
Постепенно этот страх прошел. К моменту поступления боялся темноты, так как видел «... разные фантастики.
Есть белый фантастик, это Нух...,... они меня могут забрать в эту фантастику ...». Засыпал только со светом. За три месяца до поступления начал стесняться раздеваться перед родителями. С недавнего времени очень боялся попасть под машину, даже когда просто шел по тротуару. Любил, когда мама читала ему про планеты, космос.
Психический статус. Внешне опрятен. Выражение лица несколько экзальтированное, глаза блестят.
Двигательная сфера необычна: ребенок активно жестикулирует, принимает порой театральные позы с вытянутой вперед рукой, может во время беседы расхаживать по кабинету.
(В психическом состоянии ребенка сразу же обращает на себя внимание необычная двигательная сфера — с элементами патетики и микрокататонической симптоматики.)
Внимание привлекается с трудом, крайне поверхностно, нужно по несколько раз задавать один и тот же вопрос, акцентировать его на сути, так как нередки сначала ответы мимо, затем, вникнув, отвечает. Многословен.
Мышление расплывчатое, имеют место «соскальзывания», элементы обстоятельности. Характерны вычурные фразеологические обороты.
(Мы можем констатировать наличие качественных нарушений мышления, являющихся более типичными для больных более зрелого возраста.)
Дистанция со взрослыми несколько сокращена. Интеллект грубо не нарушен. Эмоционально неоднороден, временами парадоксален: спокойно прошел в отделение, оживленно беседуя с врачом, осмотрел все помещения, однако, увидев в игровой елку, насторожился, замкнулся, встревоженно спрашивал: «Ведь не будем
Новый год устраивать ?» В ходе расспросов выяснилось, что очень испугался, что его заставят отмечать Новый год, а в их семье этого не делается.
Психический статус во время пребывания в отделении. Внешне опрятен. Выражение лица спокойное.
Мимические движения сдержанные. По приглашению прошел в кабинет, сел на предложенный стул. Поза непринужденная, периодически мальчик постукивает носком сандалии по полу. Внимание привлекается. В беседу ребенок вступает свободно, иногда, не удерживая должную дистанцию, переходит в разговоре со взрослым на «ты». На вопрос о его страхах заявил: «Я боюсь темнотучки...» Утверждал, что «... страх живет в сердце, а фантастики живут в мозге ...». Описывал «... белый фантастик ...» как «... треугольник с зубами...», который «...выходит из мозга, а потом исчезает в стене...»
(Происходит визуализация представлений, с возможным переходом в галлюцинаторные, а затем в псевдогаллюцинаторные расстройства.)
Рассказ ребенок сопровождает активной жестикуляцией, но «видения» не вызывают ужаса мальчика. Он утверждает, что видит их, но знает, что это кажется. В рассуждениях ребенка отмечаются аграмматизмы, некоторая расплывчатость наряду с тем, что словарный запас обширный и мальчику знакомы достаточно сложные термины. Употребляет вычурные выражения: «Яхочу дотронуться глазами до гирлянд на потолке...»,

227
«... чувствительная опасность попасть под машину...» Характерны отвлекаемость внимания и «уход» от вопроса.
Эмоционально скуп, своеобразен: по просьбе прочитать стихотворение о маме (довольно лиричное) повторяет строки монотонным голосом, утверждает, что больше всех родственников любит «...Иегову...» Голосом, лишенным соответствующих модуляций, прочел, по его мнению, смешные стихи. В отделении увлекся шумными играми с идентификацией себя с животными: «...Я дядя-бабочка...» Игра может носить всепоглощающий характер. Общение с детьми складывается сложно, так как способность к установлению и поддержанию межличностных контактов ограничена.
При выписке. В состоянии ребенка отмечается положительная динамика: в поведении более сдержан, упорядочен. Страхи беспокоят гораздо меньше, ребенок стал спокойнее в сумерки, это отмечают и родители.
Утверждает, что «фантастики» он не видит, по косвенным признакам можно судить о том же. Заключение логопеда: своеобразное развитие речи. Тоническое заикание легкой степени, ротацизм.
Заключение психолога: интеллект в развитии. Выявляется застревающий тип личности (на уровне акцентуации).
ЭЭГ: умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в сторону гиперсинхронизации мозговой ритмики. Гиперсинхронизация вырастает на фоне гипервентиляции. Очаговой активности не выявлено.
РЭГ: мозговой кровоток достаточный. Умеренная дистония артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна.
Общий анализ крови: СОЭ 5 мм/ч, лейкоциты 10xl(f, Hb 128 г/л. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, плотность 1016. Белка нет. Плоский эпителий и лейкоциты — единичные в поле зрения.
Диагностирована шизофрения, детский тип. Непрерывное течение. Тревожно-фобический синдром.
Прошел курс лечения: феназепам 0,0005 по 1/4 таблетки 3 раза в день, рисполепт по 0,3мл, 50% раствор глицерина 1 ч.л. Зраза в день.
Детская шизофрения с навязчивостями,
малопрогредиентная
П. Юля, 1986 г. рождения.
Поступает повторно по направлению участкового психиатра с жалобами на страх, навязчивые мысли, привычки, ритуальные действия.
Из анамнеза: Наследственность отягощена. Двоюродная тетка по линии матери психически больна, но чем именно, мама ребенка не знает. Родилась от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок.
Психомоторное развитие без особенностей. Организована с 1,5лет; быстро, свободно адаптировалась в детском саду. Своим поведением родителей не беспокоила. Живет в полной благополучной семье, где есть и братик.
Мама врач, отец архитектор. С раннего детства была очень привязана к матери, никогда с ней не разлучалась.
По характеру мягкая, отзывчивая, мнительная, по любому поводу может заплакать. Сильно любит братика, так как родители допоздна заняты на работе, все свободное время проводит с ним. В школу пошла с 7лет, учится очень хорошо, параллельно занимается в музыкальной школе. Родители заметили изменившееся состояние девочки за полгода до первой госпитализации, когда отправили ее отдыхать в лагерь. Девочка сильно сопротивлялась, плакала, просила оставить ее дома. С ее слов, перед отъездом стала мысленно прощаться со всеми вещами в доме, думала, что если не попрощается, больше никогда не вернется. В лагере пробыла всего неделю, настояла, чтобы родители забрали ее. Дома, перед тем как лечь спать, сначала садилась на кровать, потом вставала и снова садилась и только потом ложилась спать. Так продолжалось около месяца, затем, со слов, «все прошло». Но через 6мес. братика увезли в больницу, прооперировали по поводу аппендицита, после этого подумала, что если бы продолжала свои ритуалы, ничего бы не случилось. Стала ходить по дорожкам, два шага вперед, затем возвращалась, разворачивалась и затем шла домой. Между плитками на тротуаре наступала только правой ногой, если наступала левой, то заново проделывала весь свой

228 путь. На каникулы родители отправили детей отдохнуть к бабушке в г. Казань, обещали забрать через неделю, но приехали за ней через две, вновь появились повторные ритуалы. Родители', брат и она сама ассоциируются с цифрами: отец с цифрой 7. На вопрос «почему?» ответила, что она, выходя с его работы, семь раз обернулась.
Мама ассоциируется с цифрой 9, так как 9 раз посмотрела на фотографию матери. Себя ассоциирует с цифрой
12, так как все случилось с нею в 12 лет. Постоянно присутствовал страх, что что-то случится, стала раздражительной. Со слов мамы, в последнее время стала мыться по 2,5—3 ч в ванной, говоря, что мыло не смывается с тела, тщательно терла себя щеткой. Выписана из отделения 22.11.99 г. с улучшением состояния.
Самочувствие изменилось после Нового года, «после того как папа разбил окно во время скандала с мамой».
Появился страх, навязчивый счет, когда вела братика в садик, увидела мертвую кошку, в это же время вела счет и остановилась на цифре 7, с тех пор эта цифра означает «смерть», папа ассоциировался с цифрой 8, но после скандала вообще никак не воспринимается, а цифра 8 означает пожар. Одевается, раздевается по нескольку раз, не может выйти за порог школы, если остановилась на плохой цифре, возвращается обратно и ведет новый счет. Прошла курс лечения у психотерапевта, но значительного улучшения нет, рекомендовано лечение.
16.02.2000 г. поступает в детское отделение повторно.
Психический статус: сознание не помрачено. Ориентирована достаточно. Фон настроения снижен. В глазах слезы. Мимика бедная. Астенизирована, в беседе пассивна. Речь развита, говорит тихим голосом. Мышление последовательное, абстракции доступны, круг интересов разносторонний. Свои переживания не скрывает.
Заинтересована в лечении. Говорит, что у нее «непреодолимый» страх, боится за свою семью, считает, что если она не выполнит эти ритуальные действия, то с кем-либо из членов семьи что-нибудь случится, говорит, что после лечения перестала это делать, и мама с папой вновь поругались. Тяготится своими навязчивостями.
После курса лечения состояние улучшилось. Вскоре оставила обучение в музыкальной школе.
Из амбулаторной карты: 20.08.01 г. Дома мама девочки сообщает, что Юля успешно закончила 9 классов средней школы №10. После проведенного курса лечения в детском отделении ПНД состояние, по словам мамы, улучшилось. В настоящее время жалоб не предъявляет. Мама категорически отказывается от посещений ПНД.
Просит не звонить и снять девочку с диспансерного наблюдения. Направлена на КЭК для решения вопроса о снятии с диспансерного наблюдения.
19.10.1 г. С учетом компенсации в состоянии, отсутствия психотических расстройств и настоятельной просьбы матери (девочка несовершеннолетняя) подлежит снятию с диспансерного (Д) наблюдения, рекомендовано контрольное (К) наблюдение по обращаемости.
P.S. Прошло шесть лет. При случайном разговоре по телефону удалось узнать, что Юля окончила школу, поступила в ФЭИ и учится на IV курсе института. Жалоб на здоровье у нее нет. С врачом разговаривала весьма прохладно, сухо, взвешивая каждую фразу. Интонациями, фразами недвусмысленно дала понять, что разговор ей неприятен.
Итак, подведем некоторые итоги. Мы встретились с двумя случаями детских психотических эпизодов, которые по-разному начинались, хотя и с похожей симптоматикой. По-разному протекали и с разной степенью прогредиентности купировались. В первом случае в раннем возрасте у ребенка с наследственной отягощенностью (а также с особенностями личности у родителей, ибо иеговисты, как правило, даже не будучи аномальными личностями, довольно своеобразны) появляются навязчиво-подобные страхи, довольно быстро перешедшие в визуализированные представления и, возможно, иллюзорно-галлюцинаторные переживания, составившие впоследствии вместе со «страхами» главное содержание психоза. «Страхи» не укладываются в понятие детских или навязчивых страхов и представляют аналог аффективного фона, сопровождающего галлюцинаторно-параноидные переживания у взрослых.
У мальчика быстро прогрессировали личностные негативные изменения, и его статус после нескольких эпизодов, по достижении 9 лет, можно охарактеризовать как статус инвалида с детства. У девочки заболевание манифестирует в препубертате, начинаясь с навязчивых страхов, психогенно спровоцированных, но затем видоизменившихся. Эти «страхи», «оторвавшись» от психогенной почвы, как воздушные шарики, выпущенные из рук детей, поднимаются и начинают собственное путешествие в пространстве жизни. Они со временем при- обретают все более вычурный и «недетский» характер, становятся отвлеченноабстрактными и сопровождаются снижением аффективного фона. В отличие от первого больного, заболевание протекает мягко, и хотя сопровождается некоторыми потерями (уход из музыкальной школы), в целом не разрушило ровный ход жизни.
Девочка окончила школу, поступила в вуз, т.е. в данном случае признаков инвалидизации врачи не наблюдали.