Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

233
(Зная дальнейшую динамику болезни, нам, в отличие от детских невропатологов и психиатров, несложно сделать вывод о «зарницах» кататонических нарушений, проявившихся в псевдонавязчивых движениях или синдроме псевдона- вязчивых состояний как таковом.)
Лечился в неврологическом отделении детской больницы. В школьные годы посещал несколько месяцев кружок тяжелой атлетики, авиамодельный. Закончил семь классов средней школы. Пытался работать грузчиком в течение 3,5 лет в магазине. Был уволен, так как «часто ронял товар», при преобразовании магазина в ЧП. После
19 лет нигде не работает. По словам матери, «как посмотрят на него, зачем им такой нужен». С 07.02 по 02.03.95 г. обследовался по линии РВК в мужском отделении ПНД. При осмотре ВКК от 27.02.95 г. констатировано: сознание ясное, в движениях медлительный, нерешительный. В начале беседы заволновался, стал отводить плечи назад. На вопросы отвечает тихим голосом, после небольшой паузы. Настроение не снижено. Себя по характеру считает спокойным, мнительным. Часто сказанное о других относит к себе, считая, что с ним такое тоже может случиться. Навязчивые движения часто возникают при волнении, на какое-то время может их подавлять усилием воли, но затем не справляется. После совершения этих движений чувствует облегчение.
Психопатологической продукции не выявлено. Примеры на сравнение, различие, исключение лишнего выполняет удовлетворительно.
Смысл пословиц, метафор понимает правильно.
Диагностирована психастеническая психопатия. Невроз навязчивых состояний.
(Конечно, «задним умом», нам понятно, что не были учтены шизоидные компоненты состояния.)
Со времени окончания седьмого класса общение только внутри семьи. Девушек у него никогда не было, сам неоднократно говорил: «Зачем они нужны?» В семье общение ограничивается бытовыми нуждами; привязанности, теплоты в отношении близких, по мнению матери, не обнаруживалось. В последние годы за собой ухаживает по принуждению, не считает нужным мыть голову, вечером, не раздеваясь, укладывается в нерасправленную постель: «А зачем раздеваться. Потом снова одеваться». Иногда читает церковную ли- тературу. Был направлен на обследование для определения группы инвалидности.
При поступлении в дневной стационар констатировано следующее психическое состояние: в кабинет вошел неуклюжей нескладной походкой. Сидит, ссутулившись, втянув голову в плечи и надвинув кепку на лицо чуть не до подбородка. Изредка поворачивается в сторону врача, смотрит из-подлобья и нелепо улыбается. Постоянно совершает однообразные движения в виде моргания, приподнимания бровей, передергивания мышцами плеча, улыбок, поворотов плечами. Особой заинтересованности в беседе не выявляет. Причину обращения к психиатру объяснил так: «Не знаю, направили... с 8лет невроз, тянет моргать, что-нибудь делать». Высказывания носят инфантильный, порой нелепый характер: «С 15 до 20лет посещал церковь, испортился, злым стал, раздражительным и бросил...хотел в армии выучиться «на права», но не взяли, я обиделся». На вопрос врача, почему несколько раз увольняли с работы, отвечает, что злился и делал глаза так... При этом скривил нелепую гримасу. Абсолютно безучастен и равнодушен к происходящей беседе. Изредка бросает на врача подозрительный взгляд. О взаимоотношениях со сверстниками отзывается так: «Да какие отношения, нет никаких отношений».
Обследован психологом, по заключению которого выявляются грубые изменения по ши- зоидо-эпилептоидному типу, выраженный эмоционально-волевой дефект. Психическое состояние на момент дсмотра ВК: сознание не помрачено. Правильно называет себя, место пребывания, текущий год и месяц. В определении числа затрудняется. Войдя в кабинет, садится, опустив голову вниз, надвинув на лицо кепку, после просьбы кепку снимает, вновь устремляя взгляд в пол. На собеседников в ходе беседы не смотрит. Отвечает в пространство.
(Описывается аутистическое расстройство.)
Отмечаются постоянные вычурные стереотипные движения руками, мимическими мышцами лица, шеи, плечами.
Стереотипии на лице сопровождаются вычурными гримасами — неадёкватной кривой улыбкой, приподниманием бровей, вытаращенными глазами, почесыванием головы.
(Описываются проявления кататонического синдрома в виде вычурных, стереотипных движений, являющихся прерогативой уже процессуального дефекта.)
Ответы носят отрывистый, предельно краткий характер. Речь монотонная, мало- модулированная. Крайне неохотно отвечает на любые вопросы. Сообщает, что не смотрит на собеседника, объясняя так:«Зачем развлекаться зрением, смотреть на всех?» Рассказывает, что никаких отношений ни с соседями, ни с кем нет.

234
Сообщает, что читает христианские книги, потом размышляет. На вопрос, успел ли прочитать в Евангелиях о
Тайной вечере, сообщает, что за несколько лет чтения до этого места еще не дошел. Свои движения считает проявлением болезни. Отрицает ощущение чуждости от этих движений. Утверждает, что не знакомился с девушками, так как ходил в церковь и обещал не жениться, а обещание «держать нужно». На вопрос, тянуло ли когда-нибудь к женщинам, отвечает, что никогда не тянуло и тут же спрашивает: «А зачем это нужно?» Входе разговора многократно совершенно неадекватно и нелепо улыбается. Наличие посторонних мыслей или
«голосов» в голове отрицает и тут же поясняет: «Надоел уже этот вопрос, что я, псих, что ли?» Эмоционально опустошен. На протяжении всей беседы ни одной сколько-нибудь выраженной эмоциональной реакции ни на один вопрос не обнаружил. Отмечались лишь парадоксальные улыбки, смешки. Каких-либо психопродуктивных нарушений также не обнаруживал.
При анализе данного случая мы отмечаем, что у мальчика с преморбидно- шизоидной структурой личности, начиная с первых классов школы (8-9 лет), начинается хроническое, непрерывно текущее эндогенное психическое расстройство, манифестирующее псевдоневротическими нарушениями, навязчиво-подобными движениями, постепенно перешедшими в кататоно-подобные стереотипии. Отсутствие внутренней борьбы, характера чуждости, полноценной критики к имеющимся нарушениям, вычурность движений позволяют дифференцировать их с навязчивыми движениями в рамках невроза навязчивых состояний. Постепенно, в течение последующих лет нарастают негативные расстройства, прежде всего аутизация личности, дошедшая к настоящему времени до полной изоляции больного от окружающего мира и людей. Аутизация сопровождается и другими проявлениями негативных расстройств — нарастанием эмоционального оскудения, прогрессированием редукции энергетического потенциала, при которой он в течение десяти лет превратился в человека, полностью утратившего трудоспособность, проживающего на положении иждивенца.
К настоящему времени сформировался стойкий дефект, типа простого дефицита, включающего не только эмоционально-волевые расстройства, но и некоторое снижение интеллектуально-познавательных функций. Таким образом, диагноз формулируется как шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, простая форма со злокачественным темпом прогредиентности, с формированием процессуального дефекта, типа простого дефицита, с наличием субкататонических двигательных расстройств (F20.606 по МКБ-10). Нуждается в установлении II группы инвалидности в связи с полной утратой трудоспособности.

235
Из эпикриза к истории болезни: поступает впервые в сопровождении матери. Ранее на учете у психиатра не состояла. Состояние изменилось в течение нескольких дней после ссоры с близким человеком, снизилось настроение, стала раздражительной, гневливой, появился навязчивый страх «меня бросит любимый»,
Анамнез
(со слов матери): родилась старшим ребенком из двоих детей в семье рабочих. Роды и беременность без осложнений. Родилась в срок, массой тела 3600 г, длиной 57 см.
Находилась на грудном вскармливании. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 6 лет, окончила 11 классов. Занималась в детской юношеской спортивной школе (ДЮСШ). По характеру была общительной, неконфликтной, доброжелательной, имела много друзей. Училась на 4 и 5. После школы поступила в техникум, который окончила на «отлично». Затем поступила в КГТУ, факультет экономики, заочно. В данное время студентка последнего курса, параллельно работала на РИЗе в ОК, с июля месяца уволена по собственному желанию (конфликт на работе).
(Итак — абсолютно чистый анамнез. Ничего психопатологического.)
Впервые странности в поведении заметили около года назад, когда появилась подавленность, неохотно вступала в беседу, была погружена в свои болезненные переживания.
(Таким образом, приблизительно за год до первой госпитализации Т.М. перенесла первый депрессивный эпизод, который, как это часто бывает, являясь субдепрессией, по своей выраженности к госпитализации не привел и особо не лечился. После самокупирования в течение девяти-десяти месяцев все оставалось хорошо, но незадолго до увольнения с работы начинается противоположная фаза, которая закончилась и увольнением, и госпитализацией в женское отделение ПНД.)
Из производственной характеристики: «К. Т. М. пришла работать в отдел по работе с персоналом 15.10.2001 г. оператором ЭВМ. Впоследствии переведена специалистом по работе с кадрами. За время работы зарекомендовала себя исполнительным, добросовестным, трудолюбивым работником. Отличительные черты
Т.М.: любознательность, желание понять порученную работу до тонкости, внести что-то свое, новое. Она легко влилась в коллектив, сплотила вокруг себя молодежь. Т. М. яркая индивидуальность. Ей легко удается все: и работа, и учеба. Она активно участвовала во всех начинаниях молодежи на нашем предприятии. Руководство отдела прочило ей быстрое продвижение по службе. В июне 2005г. Т. М. ушла в отпуск, а по возвращении стали заметны некоторые, не свойственные ей, странности в поведении. Она оставалась все такой же умной, доброй, отзывчивой, но исчезла ее усидчивость, которая так необходима при выполнении ее работы, интерес и
08.07.2005г. она уволилась».
(Итак, руководители по работе, не будучи психиатрами, заметили в качестве странностей исчезновение усидчивости и интереса к работе.)
Состояние изменилось около месяца назад: стала злобной, напряженной, временами гневливой, конфликтной, не могла работать в коллективе, уволилась. Не может закончить дело, постоянно куда-то стремится, пытается сделать сразу несколько дел. Стала многоречивой, речь громкая, ускоренная в темпе.
(Обращаем внимание, что элементы маниакального состояния, даже в дозе гипоманиакальности, вполне адекватно оцениваются не только не психиатрами, но даже и не врачами вообще.)
Психический статус: двигательно суетлива, возбуждена. Эмоционально напряжена. Задаваемые вопросы не всегда слышит, ответы чаще не по существу. Болезненные переживания раскрывает неохотно. Речь быстрая, громкая. Отвечая на вопросы, активно жестикулирует руками. В беседе дистанцию не соблюдает, периодически трогает врача за руку, называет на «ты», держится свободно. Ориентирована во всех видах достаточно.
Внимание привлекается, удерживается слабо. Активной галлюцинаторно-бредовой продукции не выявляется.
Критика к своему состоянию отсутствует. В отделении боль ная двигательно спокойна, временами злобна, гневлива по отношению к родителям.
В беседе держится свободно, субординацию не соблюдает. Общается только с медперсоналом. Временами многоречива, деятельна.
(В психическом состоянии — «полный джентльменский набор» триады маниакального синдрома в гипоманикальной степени выраженности — ускорение ассоциативного процесса, моторная расторможенность,

236 изменение фона настроения, но, как это часто бывает при МДП, вместо приподнятого настроения все чаще в последнее время мы сталкиваемся с гневливостью как эквивалентом гипомании.)
На фоне лечения состояние изменилось: настроение выровнялось. В поведении упорядочена. Внешне опрятна.
Контакту доступна, речь по существу, в обычном темпе. Находится среди больных, ходит на прогулки, участвует в трудовых процессах. Ночами спит. Появилась формальная критика. Активной психопродукции не обнаруживает. Выписана из женского отделения 29.08.05 г., после чего к участковому психиатру не обращалась, поддерживающее лечение не принимала. Работала в ООО «Кама-пласт» кладовщиком. В марте-апреле наблюдался депрессивный эпизод, длившийся около трех месяцев. Отмечалось подавленное настроение, снижение активности, малоподвижный образ жизни. Лечилась в территориальной поликлинике, принимала золофт, фезам, глицин — с положительным эффектом.
(Вновь обратим внимание на одно немаловажное обстоятельство. Обычно наших больных врачи-интернисты чураются и не торопятся оказывать помощь. Депрессия, особенно субдепрессия, не воспринимается как нечто чуждое, она понятна. Она эмпатична и легко принимается специалистами непсихиатрического профиля.)
После депрессивного эпизода проходит три с половиной месяца, и вновь разворачивается противоположная фаза. Данное ухудшение — в течение последних 2 нед. до поступления.
Психический статус: по приглашению пришла на беседу в сопровождении медсестры, походка свободная, двигательно спокойная. Внешне одела на себя всю одежду, которая имеется (в отделении холодно). Охотно села на предложенный стул. Ведет себя непринужденно, легко. В контакт вступает, к беседе расположена. Внимание привлекается легко. Правильно понимает обращенные к ней вопросы. Отвечает по существу. Речь ускорена, говорит скороговоркой. Ухудшение самочувствия отмечает с 26.08.06 г. после похорон своего одноклассника, когда «все покатилось». Быстро переключается с одной темы на другую. Говорит, что собирается переехать в г.
Казань, у нее есть 2—3 предложения работы, будет жить на съемной квартире. Отмечается нейролептический синдром в виде насильственного высовывания языка. Соглашается с тем, что ей надо полечиться, в то же время отказывается подписать согласие, обещает подписать только в присутствии родственников, чтобы знать, что они о ней не забыли. Подписала после длительных убеждений. Ориентирована в окружающей обстановке, собственной личности правильно, текущую дату называет верно. Галлюцинаторные расстройства не выяв- ляются. Бредовых идей не высказывает. Проводилось лечение нормотимиками, неулептилом, минимальными дозами нейролептиков. После улучшения состояния тяготилась пребыванием в отделении, просила врачей быстрее отпустить домой.
Анализируя данный случай, мы отмечаем вновь полностью чистый премор- бид, обычное детство обычного ребенка. У молодой женщины без всяких внешних причин развивается состояние субдепрессии, которую врачи- психиатры и не видели, могли реконструировать по анамнестическим описаниям. Затем по истечении нескольких месяцев развивается противоположная аффективная фаза — гипомания. В чем ее суть? Меньше всего больную тяготит повышенное настроение, коего она и не замечает вовсе. И ее, и окружающих лиц обеспокоили повышен- ная конфликтность, суетливость, рассеянное внимание, не совсем адекватные поступки. Именно поведенческими проявлениями манифестирует чаще всего в наше время аффективное расстройство, которое, как правило, имитирует психопатоподобные нарушения. Ровно через год начинается второй цикл заболевания, вновь болезнь проявляется субдепрессией, вновь не доходящей до психиатров, купированной врачами- интернистами. И только на противоположной фазе, гипоманикальной, попадает второй раз в психиатрический стационар. Симптоматика повторяется в виде клише, что также часто бывает при аффективном расстройстве
(МДП).
Случай 16. Эпилепсия, сопряженная с убийством семьи
Эпилептическая болезнь
Эпилептическая болезнь — пожалуй, наиболее разработанная, известная и типичная нозологическая единица, имеющая, как пишут ученые, экзогенно-эндогенное происхождение. Начиная со студенческой скамьи, нам известны типичные признаки эпилептической личности, замечательно описанные Ф.М. Достоевским, проведшим

237 в своих романах тщательный феноменологический анализ заболевания, т.е. именно то, что В.Х. Кандинский сделал в монографии «О псевдогаллюцинациях». После развода с неврологами по поводу эпилепсии на нашу долю остались эпилептические психозы, включая и сумерки, выраженные изменения личности и эпилептическое слабоумие. Как все это выглядит в жизни, в историях болезни наших пациентов, в их судьбах и их поступках?
Случай 16. Эпилепсия, сопряженная с убийством семьи
К. Юрий, 1958г. рождения.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в сельской местности, в семье рабочих
5-м из 10 детей. Воспитывался в тяжелых материально-бытовых условиях. В детстве рос и развивался без особенностей. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, в 6-летнем возрасте перенес травму головы без потери сознания; длительное время страдал энурезом. По характеру формировался легко возбудимым, неуравновешенным.
(Заметим между строк о формировании личности с явно возбудимыми, эпи- лептоидными чертами.)
Обучение в школе начал своевременно, учился удовлетворительно. Начиная с 1971 г. (в возрасте 13 лет) появились судорожные припадки с частотой 1—2 раза в месяц, затем, несмотря на проводимое лечение, они стали учащаться, протекали серийно, наблюдались эпилептические статусы. С появлением припадков снизилась успеваемость, стал неуравновешенным, повышенно возбудимым, злобным, склонным к истерическим реакциям.
(Отметим быстрое нарастание изменений личности эпилептического характера.)
Окончил 10 классов. Работал сапожником, киномехаником. Подолгу нигде не задерживался, так как характеризовался как грубый, неуравновешенный, часто нарушающий трудовую дисциплину. С1983—1986 гг. неоднократно помещался в психиатрическую больницу, так как отмечались эмоциональная неустойчивость, склонность к неадекватным аффективным реакциям, постоянные конфликты с окружающими. В 1987 г. женился на женщине Ирине, имеющей ребенка. Вначале взаимоотношения были хорошие, но в дальнейшем возникали частые конфликты, в основном из-за денег, которые жена требовала у него на различные нужды. 25.11.87г. убил жену и ее сына. Было заведено уголовное дело, в связи с сомнениями в психической полноценности направлен на судебно-психиатрическую экспертизу, которую проходил в РПБ М3 РТ, но полностью следственные вопросы не были решены и была назначена повторная СПЭ, которую проводили в
ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
Согласно материалам уголовного дела, между К. и их соседями по квартире часто возникали ссоры, во время одной из них Юрий из хулиганских побуждений избил соседа А., причинив ему легкие телесные повреждения. В связи с этим был назначен товарищеский суд на 27.11.87г. В дальнейшем К. Ирина продолжала конфликтовать со своим мужем из- за денег. В середине ноября 1987 г. она стала требовать у него денег для покупки вещей и поездки для этой цели в г. Москву. У К. их не было и он пытался одолжить их у родственников, знакомых и малознакомых лиц (что вызывало у них удивление), однако ему никто не давал, чем была недовольна Ирина, она ссорилась с испытуемым, проявляла агрессию, продолжала настаивать на своем. Хмурый он приходил к своим родителям, говорил, что без денег ему нельзя возвращаться домой. Родители обоих супругов знали о предстоящей поездке Ирины в Москву за покупками. 25.11.87г. К. Юрий написал заявление о предоставлении отпуска за свой счет по состоянию здоровья с 26.11 по 26.12.87г. Для подачи заявления он пытался пройти на территорию предприятия, минуя пропускную, при этом держал на руках ребенка, вел себя «грубо, нагло».
25.11.87г. К. с сыном был у своих родителей. Свидетель Т. показала, что вечером того дня она заходила к К.
Ирине, которая сказала, что муж ушел одолжить денег для поездки в Москву. Согласно показаниям, вечером
25.11.87 г. между супругами К. произошла ссора, при этом К. Ирина несколько раз ударила рукой по лицу Юрия, поцарапала его. Свидетелей дальнейшей ссоры нет, так как соседка не ночевала дома. 26.11.87г, она видела дома одного Юрия, который сообщил, что жена и сын в больнице. Из показаний участкового инспектора, работников ЖЭКа видно, что 25.11.87 г. они видели К. Юрия взбудораженным, исцарапанным, он пояснял, что его жена в больнице. В последующие дни он разговаривал по телефону с родителями, ночевал у них, говорил о том, что сдал белье в прачечную. Об исчезновении жены и сына К. спокойно сообщил своим знакомым, ходил с ними в кино, при визите 03.12.87 г. выглядел болезненным. В первых числах декабря 1987г. рабочие видели К. на стройке возле скважин, где впоследствии были найдены трупы, он интересовался ходом работ. 02.12.87г.
Юрий звонил в милицию, при этом говорил невнятно, не назвал паспортных данных, адреса (из показаний