Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

238 дежурного диспетчера). 03.12.87г. на строящемся объекте в шурфе глубиной 9м были найдены трупы женщины и ребенка с признаками насильственной смерти.
04.12.87 г. К. Ю.Е. обратился в ПНД, при эдюм указано, что он подавлен, жалуется на учащение приступов, бессонницу, которые связывает с уходом жены. 04.12.87 г. он был задержан РОВД и, будучи допрошенным в этот же день, отрицал причастность к содеянному, заявлял, что дома не ночевал, а когда пришел в квартиру, жены и сына не было. В показаниях от 8,9.12.87 г. Юрий также отрицал содеянное, заявлял, что обнаружил исчезновение жены 27.11.87 г., никому об этом не говорил, так как «не считал нужным», сообщил, что вещи сдал в прачечную без квитанции. 10.12.87 г. он признался в убийстве жены и сына в ночь с 25 на 26.11.87г., в показаниях 11.12—14.12.1987 г. он подробно сообщил о конфликтной семейной обстановке, об избиении его женой в день правонарушения, об удушении им жены и сына капроновым шнуром, указывал, что в период совершения убийств ему «становилось плохо», он падал, через 40—50 мин приходил в себя и продолжал свои действия. Решив спрятать трупы в скважину, отнес их туда, предварительно надел на труп жены одежду и обувь, затем сжег шнурок, который использовал для их удушения, В последующем отнес белье в прачечную. При проверке показаний с выездом на место преступления, при проведении видеозаписи воспроизведений своих действий на манекене, указаний места погребения трупов Юрий подробно, обстоятельно сообщил о своих действиях, подтвердил свои прежние показания, письменно подтвердил добровольный характер своих признательных показаний. 14.12.87 г. ему было предъявлено обвинение в убийстве, он подписал его, признал свою вину. В показаниях от 14.12.87 г. он сообщил, что вину признает частично, «намерения убивать не было, все было как во сне», однако при этом подробно повторил свои предыдущие признательные показания, указывал, что на фоне скандалов в семье состояние его здоровья ухудшилось и он был вынужден попросить отпуск за свой счет. Согласно заключению судебно- медицинской экспертизы от 04.12.87г. «в связи с обширными механическими повреждениями трупов посмертного характера, наличием странгуляционных борозд прижизненного характера можно предположить, что причиной смерти потерпевших является асфиксия от удавления петлей». В ходе дальнейших следственных действий
24.12.87г. Юрий отказался от своих прежних показаний, заявлял, что жену и сына он не убивал, только вынес их трупы. Также он сообщил, что, вернувшись домой, он увидел с петлями на шее жену и сына, подумал, что жена задушила себя, указывал, что жена якобы говорила ему «о человеке». Заявлял, что, сбросив трупы в скважину, ждал убийцу. В дальнейшем Юрий сообщал и другие версии, то заявлял, что дал признательные показания добровольно, то указывал, что следователи «оказывали давление», «пугали электрическим стулом»...Как видно из акта стационарно судебнопсихиатрической экспертизы, проведенной 25.01.88 г., при обследовании у испытуемого была выявлена органическая симптоматика, умеренные диффузные изменения биоэлектрической деятельности головного мозга с тенденцией к пароксизмальным проявлениям по данным электроэнцефалограммы; при описании психического состояния указано, что испытуемый спокоен, охотно сообщал о себе сведения, указывал, что припадки были в детстве, затем стал по делу защищаться, говорил, что любил жену и сына. Согласно заключению стационарной СПЭК Казанской ПБ, Юрий обнаруживает признаки эпилептической болезни с редкими припадками, с изменениями личности, степень которых не достигает изменений, чтобы он не мог отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Входе дальнейшего следствия и судебного разбирательства испытуемый продолжал отрицать содеянное. Заявлял, что только вынес трупы и бросил в скважину, «так как опасался, что его заподозрят в убийстве», уголовное дело было направлено на дополнительное расследование с необходимостью повторной стационарной судебно-психиатрической экс- пертизы. При обследовании в Институте им. В. П. Сербского было установлено, что со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Неврологическое состояние: зрачки округлой формы, реакция их на свет снижена. Определяется нистагм при крайних отведениях глазных яблок, недостаточность конвергенции. Сглажена правая носогубная складка. Язык отклонен вправо. Оживление сухожильных и периостальных рефлексов. 04.07.89 г. выявлены умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга общемозгового характера. Заключение невропатолога: «Органические изменения ЦНС неясного генеза с эписиндромом в анамнезе».
Психическое состояние: испытуемый в окружающем ориентирован формально. Считает, что в институте должны доказать его непричастность к убийству. Контакту доступен, однако он носит малопродуктивный характер. В беседе вял, монотонен, хмур, медлителен, взгляд «тяжелый», временами неадекватно улыбается. Его речь замедленна, олигофренична, с уменьшительными суффиксами.

239
(В психическом статусе описываются признаки выраженного изменения личности по эпилептическому типу.)
Поставленные вопросы не всегда выслушивает, отвечает не по существу, фиксирован на сложившейся ситуации. Сведения о себе сообщает охотно, но крайне обстоятелен, вязок, ригиден, тугоподвижен, застревает на деталях, мелочах. Высказывания направлены на отрицания его вины, при этом стереотипно повторяет одни и те же фразы без достаточного учета ситуации. Вместе с тем многие высказывания испытуемого неопределенны, своеобразны, непоследовательны, вычурны, склонен к символическому мышлению, бредовым интерпретациям окружающего.
Стремится преподнести себя с лучшей стороны, подчеркивает разнообразный характер своих увлечений, при этом также проявляется своеобразие мышления, его вычурность. Так, он сообщает о лечении повышенного внутричерепного давления путем погружения под воду, о его фантазировании под водой, о различных способах лечения болезней, заявляет врачу: «Мой мозг — экран, в нем много произведено картин». Заявляет, что лечил психику жены, «занимался обороной». Жалоб на состояние своего здоровья не предъявляет, но указывает, что иногда мог уехать куда-то, блуждать по несколько дней, при этом, приходя в себя, не понимал, как сюда попал.
Испытуемый отрицает, что убил жену и сына, настаивает на версии, что их убил отец жены, однако объяснить, почему отец мог это сделать, не может. Утверждает, что только отнес трупы к скважине и бросил их. В крайне
«обнаженной» форме рассказывает о своих «манипуляциях» с трупами, без всякой эмоциональной реакции, говорит о позе потерпевшей, в которой он ее будто бы застал по возвращении домой («ее ноги были разведены для оплодотворения»). Путано, противоречиво, нелепо, без учета объективных данных объясняет непоследовательность своих показаний в ходе следствия, заявляет, что ждал дома убийцу, ибо знает из книг, что убийца возвращается на место преступления. Иногда заявляет, что плохо помнит обстоятельства случившегося, потому что «было плохо», «был в беспамятстве», однако наличие припадков в этот период отри- цает, стремится заверить врача, что излечился от припадков, без учета ситуации настаивает, чтобы в его истории болезни был отражен тот факт, что в детстве у него был испуг. Также противоречиво, подробно описывает свои действия при сбрасывании трупов в скважину, всякий раз поправляет врача, что он «не бросил трупы, а опустил». На вопрос о причине сбрасывания трупов в скважину сделал разные заявления: то говорил, что боялся их оставить дома, то утверждал, что «в тепле трупы быстро разложились», затем стал заявлять, что бросил их туда «из-за грехов Ирины», «она гулящая», а «ребенок тоже был грязным». Вместе с тем постоянно в устной и письменной форме с массой уменьшительных суффиксов, со слащавостью сообщает о любви к потерпевшим, пишет стихи примитивного, нелепого содержания на эту тему. Однажды спросил врача о том, может ли в одном человеке «совмещаться добро и зло», и, получив утвердительный ответ, сказал: «значит это про Ирину». В отделении удерживался с трудом. Настроение было сниженным, держался обособленно, был хмур, задумчив, временами озлоблен. К персоналу был навязчив, требовал к себе повышенного внимания, часами стоял в однообразной позе у двери палаты или, стоя на постели, смотрел в окно, при этом на замечания не реагировал. Временами целыми днями лежал в постели, отказывался от еды или перебирал мелкие бумажки, вырезки из журналов и газет, придавая особое значение отдельным линиям, усматривал в буквах «особый смысл». Навязчиво требовал фотографии своей семьи. При получении их своеобразно интерпретировал позы, выражение лица, пытался доказать по позе тестя его причастность к убийству дочери. Высказывал угрозы в адрес тестя. Интересовался ходом расследований, требовал ознакомления с их результатами, настаивал на сообщении ему его диагноза, со злобой заявлял, что не намерен терпеть, если ему «припишут болезнь», демонстрировал врачу вырезки из газет с критическими заметками в адрес врачей. С родными письменной связи не поддерживал. Должной озабоченности сложившейся ситуацией, своим будущим не проявлял. Эпилептических припадков за время пребывания на экспертизе у него не наблюдалось. Мышление у испытуемого обстоятельное, ригидное, тугоподвижное, со склонностью к детализации наряду со своеобразием, вычурностью, нецеленаправленностью, склонностью к символике. Интеллект низкий. Эмоционально выхолощен, отмечается полярность эмоциональных проявлений, критическая оценка своего болезненного состояния и сложившейся ситуации. При экспериментально-психологическом исследовании на фоне вязкости, обстоятельности суждений, трудностей переключения с субъективно значимых событий, некоторого снижения объема запоминания и нерезко выраженных колебаний продуктивности деятельности на первый план выступают нарушения интеллекта, выражающиеся в измененности смысловой структуры речи, конкретности и искажении процесса обобщения с использованием конкретных форм обобщения — широких обобщений низкого качества и актуализацией латентных и несущественных свойств, использование вычурных вербальных формулировок, неадекватности и символичности ассоциативных связей, а также в искажении смысловой сто-

240 роны суждений с нецеленаправленностью высказываний, соскальзываниями, своеобразной субъективной логикой. Личность характеризуется наличием агрессивных реакций и конфликтных ситуаций, нетерпимостью, стойкими представлениями о враждебном и недоброжелательном окружении, ригидностью, склонностью к застреванию, отсутствием чувства вины. На основании изложенного комиссия пришла к заключению, что К. Ю. Е. страдает хроническим психическим заболеванием в форме эпилепсии с выраженными изменениями психики.
Это подтверждалось данными анамнеза о начале заболевания в детском возрасте, характеризовавшегося разнообразными судорожными и бессудорож- ными припадками, последующими нарастающими личностными изменениями по эпилептическому типу, слабоумием, что являлось причиной повторных госпитализаций в психи- атрические больницы, его инвалидизации. Приблизительно с 1979 г. частота судорожных припадков уменьшилась, имели место психические эквиваленты, явления амбулаторного автоматизма с нарушением сознания, на первый план выступали личностные психопатоподобные проявления, глубина и выраженность которых врачами расценивалась по-разному. Нарушение социальной адаптации также определялось личностными особенностями и болезненными нарушениями психики. Как видно из амбулаторной карты ПНД и материалов уголовного дела, с начала 1987 г. психическое состояние испытуемого в условиях психотравмирующей ситуации (семейные и производственные конфликты) ухудшилось, участились припадки, усилились нарушения в эмоционально-волевой сфере. Поведение испытуемого в период, относящийся к инкриминируемому ему правонарушению, во время следственных действий также определялось болезненным состоянием его психики. Настоящее психиатрическое исследование наряду с характерными для эпилепсии нарушениями мышления в виде обстоятельности, ригидности, вязкости, тугоподвижности, склонности к детализации, эмоциональной сферы в виде полярности аффективных проявлений, аффективной вязкости, эгоцентризма, некоторой слащавости, угодливости выявляет и шизофреноподобные нарушения мышления в виде нецеленаправленности, неравномерности, искажения процессов обобщения, своеобразия, вычурности, ассоциации, соскальзываний, склонности к символике, а также специфические нарушения эмоциональной сферы
(неадекватность, выхолощенность), нарушения критического осмысления своего болезненного состояния и сложившейся ситуации. Выраженность указанных психических нарушений К. Ю.Е. столь значительна, что лишала его возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемых деяний К. Ю.Е. следовало считать невменяемым. По своему психическому состоянию
(выраженные нарушения мыслительной деятельности, эмоционально-волевой дефект, угрозы убийством при отсутствии критики) и с учетом характера совершенных им противоправных действий К. Ю.Е. представлял собой социальную опасность и нуждался в направлении на принудительное лечение в Республиканскую психиатрическую больницу со строгим наблюдением М3 РТ г. Казани, куда поступил 20.08.90г.
При поступлении и на протяжении длительного периода времени психическое состояние больного было крайне неустойчивым, отмечались повышенная раздражительность, частые конфликты с окружающими. Временами становился замкнутым, угрюмым, злобным, агрессивным. Заявлял, что в данной больнице есть определенные люди, отрицательным образом заинтересованные в его судьбе, которые прячутся под видом больных. Критика к своему состоянию, правонарушению полностью отсутствовала, категорически отрицал содеянное. На фоне проведенного лечения аминазином, галоперидолом, фена- зепамом постепенно выровнилось настроение, стал более упорядоченным в поведении, включился в трудовые процессы; судорожных припадков за время нахождения в больнице не отмечалось\ что позволило на ВК изменить К\ Ю.Е. форму принудительного лечения в психиатрической больнице со строгим наблюдением на принудительное лечение в психиатрической больнице с общим наблюдением. 24.01.97г. поступил в РПБ М3 РТ, где первое время был спокоен, упорядочен, работал в JITM, но в дальнейшем стал конфликтным, грубо нарушал режим, требовал принести спиртные напитки. Согласно постановлению районного суда г. Казани от 13.05.97г., К. Ю.Е. изменена форма принудительного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением на принудительное лечение в психиатрической больнице со строгим наблюдением. В Казанскую психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением М3 РФ поступил 16.06.97г., где обнаруживал следующее:
Физическое состояние: хронический гастрит с нормальной секреторной функцией.
Нервная система: энцефалопатия сложного генеза с рассеянной микросимптоматикой.
Психическое состояние: при поступлении и первые 2,5г. нахождения в больнице психическое состояние было стабильным. Спокоен, фон настроения ровный, уживчив с окружающими, активная психотическая симптоматика

241 не выявлялась, включился в трудовые процессы. В таком состоянии переводился в реабилитационное отделение, где продолжал участвовать в трудовых процессах, посещал JITM. Без критики говорил о возврате в данную боль ницу. В январе и апреле 2000г. отмечались кратковременные дисфории, был вспыльчив, легко раздражителен, конфликтен с окружающими, на фоне проводимого лечения аминазином 300 мг/сут в инъекциях в сочетании с хлораконом 0,75 г/сут, фенобарбиталом 0,3 г/сут быстро успокаивался. На протяжении длительного периода времени (около 8 мес.) правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности.
Внимание привлекается и удерживается достаточно. Доступен контакту, речь замедленная по темпу, склонен к излишней детализации, застревает на мелочах. К возврату в данную больницу относится без должной критики:
«я постоянно работал, может, что сказал не так». Активная психотическая симптоматика не выявляется.
Мышление обстоятельное, вязкое, тугоподвижное. Интеллект снижен. Умственный кругозор ограничен.
Суждения легковесные. Эгоцентричен. Эгоистичен. О содеянном рассказывает холодно, без сожаления: «да, у жены что-то с головой было плохо, не помню ничего». В отделении режим содержания не нарушал, настроение ровное, уживчив с окружающими, участвует в трудовых процессах. За все время нахождения в больнице судорожных припадков не наблюдалось, последний припадок отмечен в 1985 г. Является инвалидом II группы по специальной психиатрической МСЭ бессрочно. Формула общественной опасности: ведущий синдром — дисфорический, тип течения заболевания — непрерывный. Механизм, характер и кратность совершавшихся
ООД: данное правонарушение первое по счету, механизм — негативно-личностный. Личностные и ситуационные факторы, способствующие и препятствующие совершению ООД: употребление алкогольных напитков будет способствовать ухудшению психического состояния и возникновению социальной опасности больного.
Лечение, проведенное и рекомендуемое: хлоракон, люминал, аминазин. Рекомендовано: психотерапия, психокоррекция, противосудорожная терапия отменена. Рекомендации социального плана по предотвращению
СОД: постоянное наблюдение психиатром, проведение социальной реадаптации. На основании изложенного выше комиссия пришла к заключению, что К. Ю.Е. страдает хроническим психическим заболеванием в форме эпилепсии с выраженным изменением личности (F 07.82; G 40), проявляющимся в обстоятельности мышления, снижении мнестических способностей, интеллекта и памяти, учитывая урежение дисфории, отсутствие судорожных припадков и сумеречных расстройств сознания, а также агрессивных и аутоагрессивных тенденций, как спокойный психически больной, не представляющий особой социальной опасности, К. Ю.Е. в лечении в условиях психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением не нуждается.
Итак, после десятилетнего принудительного лечения пациент был выписан для продолжения амбулаторного психоневрологического лечения (АПНЛ) по месту жительства. Как это часто случается в реальной жизни, место осталось, а «жительство» в этом месте уже стало невозможным, так как за прошедшие годы больной потерял свое жилье и, вернувшись на пепелище, обнаружил, что не только никому не в радость, но и вообще никому не нужен. С 2000 г. он периодически появлялся в кабинете главного врача ПНД, участкового психиатра, жалуясь на свою судьбу, испрашивая помощь в возвращении квартиры, ранее имевшейся у него. Каждый раз продолжал заявлять, что убийства жены и ребенка не совершал, что его оговорили, на него «повесили чужое преступление». До 2002 г. ежемесячно сам являлся к психиатру, находясь на АПНЛ и строго выполняя все тре- бования врача. После двукратного продления АПНЛ, в 2002 г. оно было отменено судом, и Юрий был переведен на амбулаторно-дневное наблюдение (АДН). Далее события развивались следующим образом.
4 сентября 2004г. больной ушел из дома со словами: «Меня больше не ищите», — попрощался с матерью. Мать неоднократно обращалась в ОВД с розыском сына, результатов не было. В ответах на послания главного врача
ПНД в адрес ОВД также сообщалось о безрезультатных поисках. 15.03.05 г. участковый милиционер посетил К. по адресу его матери. Провел опрос и отбыл. Сестра предполагала, что брат может жить у женщины (подруги), обеспеченной жильем. Он говорил своим родственникам про такую женщину, но ни адреса, ни фамилии этой подруги не называл. Далее продолжается переписка с ОВД. Но... 18.05.06 г. Юрий самостоятельно появляется у участкового врача. Пожаловался, что его ищут по Интернету. Обнаруживал ясное сознание, полную ориентировку. Малоустойчивый фон настроения. Сообщал, что его «выгнали из дома», зачем-то внесли в
Интернет и там фигурирует его фамилия. Прошло три месяца, и мы читаем последнюю запись в его амбулаторной карте о том, что 21 августа 2006 г. мать больного сообщала, что Юрий уехал на жительство в
Краснодарский край, но с прописки она его не сняла.
Какие итоги мы можем подвести после этой длинной истории болезни, переданной вашему вниманию почти дословно, за исключением некоторых формальностей. У пациента с детства развивается эпилептическая болезнь со всеми типичными ее проявлениями. Это в старом понимании и есть та генуинная эпилепсия с

242 типичными пароксизмами в начале заболевания, сменившимися парциальными приступами, малыми припадками и абсансами, затем полностью проявляющаяся в нарастании личностных изменений до степени слабоумия. При поверхностном знакомстве с пациентом он своим многократным и категорическим отрицанием случившегося убийства весьма напоминал больного, перенесшего сумеречное помрачение сознания с тотальной амнезией. Но информация, содержащаяся в акте СПЭ, убедительно показывает негативно-личностный механизм совершения ООД, при этом имелась весьма колоритная личностная реакция больного, напоминавшая типичную реакцию защиты, с псевдоамнезией случив- шегся, поиском линии защиты. Весьма характерно усиление дисфории при любых психогенно значимых ситуациях, вплоть до убийства, явившегося финалом домашней ссоры больного с женой.
Второй случай, с которым мы столкнулись очень давно, воспроизведем кратко, чтобы проиллюстрировать основные клинические характеристики типичного эпилептического психоза, протекавшего без помрачения сознания. Для таких психозов с галлюцинаторно-бредовой картиной большая часть авторов считает характерным мистическую или религиозно-экстатическую картину галлюцинаторных переживаний и соответствующую им бредовую симптоматику. В старом справочнике по психиатрии в разделе об эпилептических психозах указывается, что бредовые идеи развиваются очень быстро вслед за возникшим галлюцинозом, отмечается быстрая парафренизация психоза.
Галлюцинаторно-бредовый синдром сопровождается обычно тревожно-злобным настроением.