ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1308
Скачиваний: 28
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Случай 17. Эпилептический психоз с убийством прихожанки
в церкви
Б. О.С., 1937г. рождения.
Поступила в психиатрическую больницу 13.11.73 г.
(Очень любопытны обстоятельства госпитализации, рисующие юридические нравы того времени в нашей стране.)
Больная поступила по «направлению» районного суда, который рассмотрел дело об убийстве старушки и без проведения судебно-психиатрической экспертизы, без вынесения постановления о принудительном лечении (в соответствии хотя бы с тогда существовавшим УК РСФСР) принимает решение о направлении на лечение психически больной. В каком качестве? Невменяемой? Но решения об этом не было. В качестве объекта принудительного лечения? Также нет. Направляет просто так, как психическую больную в обострении.
Итак, больная поступает в стационар. Упуская большую часть анамнеза, обратим внимание только на то, что эпилепсией Октябрина страдала много лет, к моменту поступления в стационар она была лишена обеих рук.
Правая рука была ампутирована в области нижней трети предплечья, левая рука — в средней трети плеча.
Незадолго до поступления она, находясь в православном храме, вдруг увидела глазами муху-ангела, которая села ей на нос и заговорила человеческим языком: «Вот эта старуха, стоящая перед тобой, на самом деле есть черт. Если ты ее не убьешь, погибнешь сама и погибнут люди. Убей старуху». Октябрина вышла из церкви, подобрала валяющееся невдалеке кайло, вернулась в храм божий и ударила кайлом старушку. Каким образом она удерживала двумя культями орудие убийства, понять невозможно, но факт остается фактом — одним ударом она, как сама впоследствии говорила, «убила черта и освободила человечество от беды». Ее тут же пой- мали, допросили. Естественно, работники правоохранительных органов сразу же поняли, что имеют дело с душевнобольной. Но вместо экспертизы и законного судебного разбирательства последовало немедленное решение судьи о направлении в стационар.
В психическом статусе в отделении отмечалось: на протяжении всего периода госпитализации была в ясном сознании, за исключением редких эпилептических приступов. Спустя три недели галлюцинаторно-бредовая симптоматика купировалась, но критика не появилась до конца лечения. Убежденно рассказывала про муху- ангела, которая и заставила ее спасать человечество. При этом, останавливаясь прямо в коридоре, иногда стоя,
243 а порой и на коленях, истово молилась культей правой руки. Отмечалась обстоятельность мышления и речи, застреваемость на мелких подробностях и деталях, выраженная слащавость и угодливость в поведении.
Особенности ее личности не вызывали ни малейшего сомнения в этиологии психотического состояния.
Октябрина пролечилась тогда в стационаре полтора месяца и была выписана как обычная больная, без всяких судебных процедур и решений, вне психоза, хотя и без критики к перенесенному состоянию.
В последующем она многократно, почти ежегодно поступала на лечение в стационар женского отделения, хотя психотические состояния больше никогда не повторялись. Отмечалось выраженное эпилептическое слабоумие, не более того. При анализе случая прежде всего мы должны дать правильную оценку психопродуктивной симптоматики, толкнувшей пациентку на убийство. Приступообразно возникший психоз дебютировал острым галлюцинаторным синдромом с немедленным присоединением вторичного галлюцинаторного бреда с элементами парафренизации, экстатически-религиозного по характеру. Совершенно однозначно механизм совершения ООД был психопродуктивный. Убийство, в отличие от первого больного, было совершенно не в связи с грубыми личностными изменениями, а в результате молниеносного развития острого эпилептического психоза.
Случай 18. Органическое психическое расстройство
вследствие черепно-мозговой травмы с изнасилованием и
покушением на убийство потерпевшей
Психические нарушения при травме головного мозга
Одной из самых частых причин установления динамического психиатрического наблюдения у лиц с экзогенно- органическими заболеваниями головного мозга являются психопатологические последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При этом психозы в остром периоде травмы наблюдаются довольно редко. В основном мы встречаемся с более-менее отдаленными последствиями ЧМТ. Диапазон клинических проявлений крайне вариабелен - от легких астено-вегета- тивных и когнитивных расстройств до тяжелейших состояний слабоумия и маразма с апалическим синдромом. Для молодого психиатра самое важное - осознание необходимости терапевтических усилий в любых, даже самых, казалось бы, пессимистических случаях. Пластичность человеческого мозга настолько велика, что никогда нельзя ставить крест на своих усилиях, никогда нельзя го- ворить даже наедине самому себе: все, что мог, уже сделал.
У нас имеется возможность познакомиться со случаем последствий тяжелой гипоксической травмы головного мозга, уникальность которого заключается в исключительно демонстративной положительной динамике психического состояния и изменениях экспертных решений, вызванных этой динамикой. Наблюдение целесообразнее представить не в виде изучения текста историй болезней, а в форме пересказа актов АСПЭ.
Случай 18. Органическое психическое расстройство вследствие черепно-мозговой
травмы с изнасилованием и покушением на убийство потерпевшей
У. Л.С., 1977г. рождения.
Из анамнеза известно, что наследственность отягощена алкоголизмом отца. Родилась в семье рабочих, младшей из двоих детей. Посещала детский сад. В школу пошла с 8 лет. Училась до восьмого класса на четверки и пятерки. Затем стала пропускать уроки, и успеваемость снизилась. После окончания девяти классов поступила в коммерческий лицей, где училась по специальности товароведа-коммерсанта. Из-за пропусков занятий ей было предложено оставить лицей. В 1995 г. получила диплом. Работала в банке курьером. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за хулиганство, оба раза по приговору суда получала условную меру наказания. Употребляет алкогольные напитки с 14 лет, выпивала один-два раза в неделю пиво. Защитный рефлекс сохранен. С 14 лет курит. 30 января 1996 г. в подъезде жилого дома была избита и изнасилована
244 группой парней, в беспомощном состоянии ее пытались задушить, но, полагая, что потерпевшая умерла, бросили ее на месте преступления. 30 января 1996 г. Л.С. поступила в БСМП с закрытой травмой мозга\ ушибом головного мозга, множественными ссадинами лица. С 30 января по 22 марта находилась в реанимационном отделении БСМП, а затем в отделении нейрохирургии с диагнозом: странгуляционная асфиксия, гипоксическая энцефалопатия. Затем, 22 марта 1996 г. переведена в ПНД, где проводилось лечение по поводу ги- поксической энцефалопатии, двусторонней пирамидной недостаточности, психоорганического синдрома, тетрапареза, мозжечковой атаксии и моторной афазии.
(Подводя итог преморбидного анамнеза, можно констатировать, что мы имеем дело с типичным представителем молодого поколения постперестроечного периода, которая до получения закрытой травмы мозга (ЗТМ) никаких контактов с психиатрической службой не имела. Тяжесть полученной гипоксической травмы подтверждается длительностью нахождения в реанимации, тяжелым диагнозом при выписке из травматологии, звучащим как суровый приговор. Что происходило в дальнейшем?)
Из истории болезни известно, что при поступлении в ПНД отмечалась сглаженность левой носогубной складки, парез правой руки. При поддержке ходит шаткой походкой, высоко поднимая ноги (журавлиной походкой), наступает на наружную сторону стопы. Тонус мышц левой руки повышен, регистрируется динамическая и статическая атаксия
. В психическом состоянии отмечается отсутствие словесного контакта. На многие вопросы не реагирует, взгляд устремлен в одну точку. После многократного повторения вопроса пытается отвечать, но кроме отдельных слогов: «На...па...ню...не...», — ничего произнести не может. Часто плачет. Длительное время не могла самостоятельно передвигаться, не могла ни говорить, ни писать.
(Таким* образом, на начало психиатрического лечения мы имели больную с грубой патологией головного мозга, мы имели дело с тяжелобольной, состояние которой было эквивалентно органическому слабоумию, сопровождающемуся массивной неврологической симптоматикой.)
Постепенно, через несколько месяцев от начала лечения, движения стали более объемные, точные. Начала заниматься с логопедом восстановлением речи. 10 июля 1996 г. проводилась судебно-психиатрическая экспертиза потерпевшей. Комиссией дано заключение, что испытуемая обнаруживает признаки выраженного психоорганического синдрома с явлениями ретроградной амнезии, моторной афазии, в силу чего не может на время проведения данной экспертизы отдавать отчет своим действиям, руководить ими и не может давать показаний по данному уголовному делу. С августа 1996 г. ей была установлена II группа инвалидности.
Постепенно, в ходе многомесячного лечения в стационаре, начала восстанавливаться речевая функция, сначала слова произносила невнятно, но затем произношение становилось четче. Стала без задержки отвечать на простые вопросы. Начала немного ходить самостоятельно, постепенно увеличивая объем движений и длительность ходьбы. К концу второго месяца пребывания в отделении начала писать небольшие записки. С матерью отпускалась в домашние отпуска. Пыталась печатать на машинке.
(Итак, через несколько месяцев от начала лечения отмечается положительная динамика как в неврологическом статусе, так и в психическом состоянии.)
16 октября 1996 г. проводилась повторная АСПЭ в связи со значительным улучшением психического состояния после проведенного многомесячного лечения. Выраженность психоорганического синдрома настолько уменьшилась, что он диагностировался уже как астенический вариант, а комиссия СПЭ вынесла решение, что потерпевшая на момент проведения второй экспертизы может понимать значение своих действий, их последст- вия, может понимать суть задаваемых ей вопросов и может давать по делу правильные показания. С 21.08.97 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: гипоксическая энцефалопатия, психоорганический синдром. Входе проведения повторных судебных слушаний была проведена дополнительная судебно-психологическая экспертиза кандидатом психологических наук, констатировавшая возможность участия ее в судебных заседаниях, отсутствие склонности к фантазированию, возможность дачи ею показаний, хотя вследствие частичной амнезии показания могли быть неполными. В ходе судебных слушаний потерпевшая меняла показания, в частности утверждала, что в насилии участвовал молодой человек, который заведомо не мог быть на месте преступления, так как находился в другом городе. В связи с сомнениями в правдивости показаний судом была назначена третья комплексная экспертиза по данному делу, которая была проведена 21 октября 1998 г., т.е. спустя два года и девять месяцев после гипо- ксической травмы мозга.
245
(Перед экспертами встала задача — определить, что было причиной изменения показаний и оговора. Если это происходило в связи с амнестическими нарушениями, то все ее показания теряли смысл в качестве доказательного материала. Если была иная причина, ее необходимо было установить.)
В соматическом состоянии определялось наличие рубца на коже шеи — последствия трахеотомии, следы самопорезов на предплечьях. В неврологическом статусе отмечены асимметрия лица, тремор языка. Легкий горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов. В позе Ромберга — покачивание. В психическом состоянии комиссия отмечала: ясное сознание, сохранность всех видов ориентировки. Контакту доступна. Дер- жится адекватно, с необходимой дистанцией. Фиксирована незначительная дизартрия речи. Предъявляет жалобы на ежедневную головную боль
, усиливающуюся к вечеру, частые головокружение. Сама отмечает снижение памяти, не помнит, куда что кладет. Цели и задачи проводимой экспертизы понимает правильно, но несколько примитивно. Внимание привлекается, истощаемое. Мышление последовательное, в обычном темпе, близкое к конкретному, выявляется инертность мышления. В суждениях легковесна, примитивна: «Ябыла не девочкой, но я «давала» не всем, ведь я же работала». Активной психопатологической продукции не обнаруживает. Эмоциональные реакции неустойчивые. В судебно-следственной ситуации разбирается верно.
Память на события момента совершения в отношении нее насильственных действий остается мозаичной:
«Помню, как на мой отказ меня начали бить по голове, я думала, как завтра на работу идти». Держали ли ее во время насилия — не помнит. «Стукнули, я упала на пол...сказали: мы тебя все равно убьем, так как ты нас сдашь... наложили на шею мой зеленый шарф и стали душить...когда начали душить, сказали: «Крикни последний раз в своей жизни...», - ... а я хотела умереть, чем такую боль терпеть...» Сообщает, что из молодых людей, обвиняемых по данному делу, точно помнит лишь одного. То, что раньше показывала на всех троих, объясняет так: «Я была очень тяжелая ...мне казалось, что там в подъезде была вся мужская половина
Набережных Челнов...мне казалось, что там и отец мой был..., поэтому я хотела их всех посадить, поэтому на них всех показала, а сейчас я вспомнила». По результатам психологического обследования выявлены инертность мышления, застревание на аффекте. Имеется сложившееся убеждение в несправедливости по отношению к ней окружающих. Снижен уровень включенности в социальную среду. Как следствие, закрепились такие черты личности, как инертность психических процессов, ригидность установок, субъективизм, раздражительность. Испытуемая находилась в состоянии депрессивной реакции, в рамках адаптационного синдрома, что связано с ситуацией резкого разочарования в постстрессовом периоде. Однако в настоящее время данные переживания теряют свою актуальность, становятся менее выраженными. Учитывая улучшение психического состояния, появление критического отношения к перенесенному событию, своему состоянию, комиссия вынесла решение о ее процессуальной дееспособности, об отсутствии у нее склонности к фантазированию, возможности дачи ею показаний в суде с учетом их неполноты вследствие частичной амнезии происшедшего. Спустя несколько лет после случившегося периодически появляется в диспансере, наблюдается с проявлениями умеренно выраженного органического расстройства личности, частично оставшимися когнитивными нарушениями, эмоциональной лабильностью, умеренно выраженным церебрастеническим синдромом.
Анализируя данный случай как проявление типичного экзогенно-органического заболевания головного мозга, мы можем констатировать, что после тяжелой гипоксической травмы мозга (попытки удушения) у пациентки развивается поражение преимущественно корковых отделов мозга, с явлениями центрального гемипареза верхних конечностей, центрального парапареза нижних конечностей, атаксии, моторной афазии, выраженным психоорганическим синдромом, тяжесть которого достигала степени посттравматического слабоумия.
Отмечались ретроградная и частично фиксационная амнезии, снижение функции внимания, грубые когнитивные и эмоциональные нарушения. В ходе длительной терапии ноотропами, витаминотерапией, ЛФК, общеукрепляющими средствами состояние постепенно улучшалось, восстанавливались двигательные функции, речь, стабилизировался эмоциональный фон, восстанавливалась функция интеллекта. Степень восстановления утраченных функций спустя два с половиной года была такова, что их уровень позволил экспертной комиссии констатировать восстановление процессуальной дееспособности.
Случай 19. Алкогольный психоз и детоубийство
Алкогольный психоз
246
В этой главе рассмотрим случай типичного экзогенно-органического психического расстройства, преимущественно интоксикационной этиологии. Известно, что алкогольный делирий может служить моделью экзогенных психических расстройств. Клинические проявления этой реакции довольно типичны и подробно описаны Либермейстером в конце XIX столетия. Но вскоре Бонгоффер сообщает психиатрическому миру, что при разных вредностях и ядах могут быть одни и те же ответы, одни и те же реакции. Значит, дело не только в специфике экзогенной вредности, но и в особенностях функционирования мозга. Тогда можно ли говорить об экзогении как таковой? Наш случай - атипичен. Это и не делирий, и не чистый алкогольный галлюциноз.
Остальной анализ предпочтительнее сделать после рассказа о страшной трагедии, приключившейся в городе под конец 2004 г. (по материалам большей части судебно-психиатрического акта). Экспертиза была проведена в декабре 2004 г. Пациентка почти полтора года находится на принудительном лечении в специализированной больнице с интенсивным наблюдением.
Случай 19. Алкогольный психоз и детоубийство
А. А.Р., 1966 г. рождения.
Анамнез со слов больной: родилась в Узбекистане, в семье рабочих. Воспитывалась матерью.
Наследственность не отягощена. В детстве ничем не болела. В школу пошла с 7лет, училась вполне удовлетворительно. Предпочитала точные предметы: черчение, химию. Кружки не посещала, много времени проводила в играх на улице. Окончила 8 классов, после чего поступила в учебный комбинат на курсы крановщиков, после чего работала по специальности крановщицы около двух лет. Вышла замуж в 22 года. Семейная жизнь осложнилась пьянством мужа. Была дважды беременной, с двумя срочными родами. Детей было двое: старшего сына родила до брака, в 18-летнем возрасте. Он умер в возрасте б лет отДЦП. Второго сына родила в возрасте 24 лет. Через 4—5 лет, в 1994 г., когда ей было 29 лет, начала употреблять наркотики. В тот год муж закончил жизнь самоубийством через повешенье. Употребление наркотиков сама связывала со смертью мужа. Покупала готовый раствор («ханку») в шприцах, вводила внутривенно, до 5 мл, в локтевой сгиб левой руки. Принимала наркотики в течение 1,5—2 лет, в период ломки ощущала болезненность во всем теле, ломоту в суставах, головную боль
. К наркологам не обращалась,
«было стыдно», бросила сама.
(Итак, по первой части анамнеза мы можем сделать два суждения. Первое - преморбидно у нашей пациентки никаких психических расстройств не отмечалось. После замужества она столкнулась с пьянством мужа, затем якобы вследствие психической травмы начала принимать наркотики. Конечно, психогенный момент мог иметь место, но мы должны помнить, что почти все наркоманы и лица, страдающие алкоголизмом, расскажут вам
«вагон и маленькую тележку» самых разных стрессов и психогений, оправдывающих их зависимость.)
С 1996 г., по ее словам, «не кололась». До 1998 г. продолжала работать на разных работах. В 1998 г. переехала на постоянное место жительства в Набережные Челны, ближе к матери, устроилась дворником в
«КамАЗЖилБыт». Получила комнату в общежитии. Проживала вдвоем с сыном, который к тому времени начал посещать школу. Работала путейцем в Круглом поле. На постоянную работу не брали из-за отсутствия российского гражданства. В период безработицы нанималась на работу на рынке. Отношения с сыном складывались хорошие. Выпивала «иногда...много не пила», по пол-литра с мамой, приезжавшей из деревни.
(Второй раз семейное окружение играет важную роль в становлении зависимости.)
Опохмелялась почти всегда, когда с матерью устраивали праздничные встречи. 03.12.04 г. и 04.12.04 г. выпивала два дня подряд, справляли день рождения. 05.12.04 г. и 06.12.04 г. выпивала водку на работе, «чтобы согреться», так как на работе было холодно. Последний раз принимала алкоголь 08.12.04 г. Из объяснения инспектора РДН следует, что...семью А. знает около 5 лет, характеризует очень плохо, постоянно у них скандалы, драки. Мать несовершеннолетнего пьет, раньше была наркоманкой. Мальчика знает тоже около 5лет.
Очень спокойный, учится хорошо... Из объяснения ОУР В., опросившего соседа М. Н.М., следует, что А. выпивает, к ней постоянно приходят пьяные мужчины.
Из показаний обвиняемой известно, что в 1999—2000гг. она переехала из Узбекистана к матери в г. Набережные
Челны на постоянное место жительства. Раньше жила в г. Ташкенте Республики Узбекистан. Замуж вышла в марте 1988г. Через два года у нее родился сын Руслан. Семь лет жили нормально. Потом муж стал пить, и она решила с ним расстаться. В это время они жили в Оренбурге. Когда решила расстаться с ним, уехала в Ташкент.
247
После этого муж в январе 1993 г. повесился. К матери в 1999 г. она приехала вместе с сыном. Жили они вместе постоянно. Наркотики употребляла иногда, в неделю обычно 3 или 4 раза. Иногда могла заварить эту же «ханку», выпить ее как чай. Это она делала обычно в компании. Алкоголь начала употреблять только в г. Набережные
Челны. Стала пить пиво, водку, в том числе и ту водку, которая продается с рук за 30р.
Стала пить вначале с матерью, потом пить с подругами по подъезду. Также пила иногда со знакомым Р. Пила не часто: один раз в неделю. С подругами могла выпить две бутылки на двоих. С матерью пили одну бутылку по пол-литра и одну бутылку 0,25 л на двоих.
В последний раз выпивала 8 декабря 2004 г. с матерью, когда та приехала из деревни получать пенсию. Мать по большей части проживает в деревне с сожителем. Ее сын Руслан не курит и не пьет. Он ругал ее и бабушку за выпивки. Решение об убийстве сына она приняла вечером 13 декабря 2004 г. после разговора с ним. Хотела убить его, чтобы избежать позора, чтобы о нем в школе не говорили, что он педераст или «голубой». Он сам об этом не знал. Она пришла к этому выводу, потому что видела, как из окошка проникали какие-то лучи. Потом эти лучи превращались в какую-то формочку в виде груши, кисть руки и еще в какие-то формы. Эти формы ползли сами, заползали ,по ногам женщин, под брюками у мужчин. «Руслану эта форма заползала при мне под штанину». Она догадалась, что форма заползла в попу, т. е. в анальное отверстие ее сына. Таким образом, при ней эти формы заползали Руслану в анальное отверстие три раза. Это началось 11 декабря 2004 г.
(Итак, спустя три дня после последнего приема алкоголя манифестирует острый интоксикационный психоз с картиной сложных истинных зрительных галлюцинаций.)
Эти формы заползали и в нее, т. е. пытались заползти во влагалище
. Она поймала эту форму в обоих случаях, когда та пыталась проникнуть, выкинула ее в ведро, рвала на куски. После чего та переставала ползти. Эти формы и лучи запускают незнакомые люди с улицы. Она видела двоих молодых пацанов лет 16—17 и женщину- девушку лет 16. Вообще молодые ребята такого же возраста запускают эти формы всему дому. Они обычно стоят вечером вдалеке от дома возле деревьев. Она слышала, что два пацана разговаривали между собой. В этот момент она шла мимо них. Они говорили, что эти формы (они называют их «лоша- рики») получают у какого- то мужчины на переходе возле магазина Универсам.
(Истинные зрительные галлюцинации дополняются вербальными галлюцинациями.)
Она срывала эту форму с Руслана раза два. После чего вечером 13 декабря 2004 г. она решила на эту тему поговорить с сыном. Она объяснила ему ситуацию так же, как и при допросе. Он ответил, что если бы что-то было, то он обязательно бы увидел, а если об этом узнают в школе, ему будет плохо, его будут называть педиком. После этого она решила его убить, чтобы избавить от позора, а после убийства сына убить себя.
Решила, что убьет его после того, как он уснет, потому что иначе он окажет ей сопротивление. Ее сын уснул около 23 ч 13 декабря 2004 г. Она же не спала до 4 ч 14 декабря 2004 г. Решила убить сына под утро, примерно в
4—5 ч утра 14 декабря 2004 г.
(Обращает на себя внимание пауза в несколько часов между принятием решения и его реализацией. О чем это может говорить? Как гипотеза - о значительном удельном весе в психопродуктивной симптоматике бредового компонента. Под воздействием устрашающих зрительных галлюцинаций пациенты, как правило, быстро совершают насильственные действия, являющиеся, по их мнению, защитными. При бредовом оформлении галлюцинаторных расстройств реализация защиты или нападение откладываются на некоторое время.)
Она взяла на кухне под столом топор, длиной около 35 см с деревянной ручкой, переходящей в металлическую ручку черного цвета, принесла его в зал. Руслан спал на кровати головой ко входу, лицом к стене. Она нанесла ему обухом два удара по голове в область затылка. Руслан проснулся и сказал: «Что ты, мама, делаешь?» Она ответила: «Ничего, лежи, спи». После этого она нанесла еще один удар в ту же область. Руслан вместе с одеялом сполз на пол. Голова при этом у него лежала на одеяле и повернута была в сторону кровати или дивана, т.е. направо. В этом положении она нанесла Руслану еще 3 удара в височную область, ближе к уху. Он перестал шевелить руками. Она поняла, что он умер. После этого пыталась зарезать себя ножом, ударив себя больше 7раз в живот. Образовались 3 большие раны и 4 маленькие и еще очень мелкие раны. Ножом не получилось убить себя, поэтому решила это сделать с помощью топора, ударив себе по голове 5 раз. От этих ударов потеряла сознание.
в церкви
Б. О.С., 1937г. рождения.
Поступила в психиатрическую больницу 13.11.73 г.
(Очень любопытны обстоятельства госпитализации, рисующие юридические нравы того времени в нашей стране.)
Больная поступила по «направлению» районного суда, который рассмотрел дело об убийстве старушки и без проведения судебно-психиатрической экспертизы, без вынесения постановления о принудительном лечении (в соответствии хотя бы с тогда существовавшим УК РСФСР) принимает решение о направлении на лечение психически больной. В каком качестве? Невменяемой? Но решения об этом не было. В качестве объекта принудительного лечения? Также нет. Направляет просто так, как психическую больную в обострении.
Итак, больная поступает в стационар. Упуская большую часть анамнеза, обратим внимание только на то, что эпилепсией Октябрина страдала много лет, к моменту поступления в стационар она была лишена обеих рук.
Правая рука была ампутирована в области нижней трети предплечья, левая рука — в средней трети плеча.
Незадолго до поступления она, находясь в православном храме, вдруг увидела глазами муху-ангела, которая села ей на нос и заговорила человеческим языком: «Вот эта старуха, стоящая перед тобой, на самом деле есть черт. Если ты ее не убьешь, погибнешь сама и погибнут люди. Убей старуху». Октябрина вышла из церкви, подобрала валяющееся невдалеке кайло, вернулась в храм божий и ударила кайлом старушку. Каким образом она удерживала двумя культями орудие убийства, понять невозможно, но факт остается фактом — одним ударом она, как сама впоследствии говорила, «убила черта и освободила человечество от беды». Ее тут же пой- мали, допросили. Естественно, работники правоохранительных органов сразу же поняли, что имеют дело с душевнобольной. Но вместо экспертизы и законного судебного разбирательства последовало немедленное решение судьи о направлении в стационар.
В психическом статусе в отделении отмечалось: на протяжении всего периода госпитализации была в ясном сознании, за исключением редких эпилептических приступов. Спустя три недели галлюцинаторно-бредовая симптоматика купировалась, но критика не появилась до конца лечения. Убежденно рассказывала про муху- ангела, которая и заставила ее спасать человечество. При этом, останавливаясь прямо в коридоре, иногда стоя,
243 а порой и на коленях, истово молилась культей правой руки. Отмечалась обстоятельность мышления и речи, застреваемость на мелких подробностях и деталях, выраженная слащавость и угодливость в поведении.
Особенности ее личности не вызывали ни малейшего сомнения в этиологии психотического состояния.
Октябрина пролечилась тогда в стационаре полтора месяца и была выписана как обычная больная, без всяких судебных процедур и решений, вне психоза, хотя и без критики к перенесенному состоянию.
В последующем она многократно, почти ежегодно поступала на лечение в стационар женского отделения, хотя психотические состояния больше никогда не повторялись. Отмечалось выраженное эпилептическое слабоумие, не более того. При анализе случая прежде всего мы должны дать правильную оценку психопродуктивной симптоматики, толкнувшей пациентку на убийство. Приступообразно возникший психоз дебютировал острым галлюцинаторным синдромом с немедленным присоединением вторичного галлюцинаторного бреда с элементами парафренизации, экстатически-религиозного по характеру. Совершенно однозначно механизм совершения ООД был психопродуктивный. Убийство, в отличие от первого больного, было совершенно не в связи с грубыми личностными изменениями, а в результате молниеносного развития острого эпилептического психоза.
Случай 18. Органическое психическое расстройство
вследствие черепно-мозговой травмы с изнасилованием и
покушением на убийство потерпевшей
Психические нарушения при травме головного мозга
Одной из самых частых причин установления динамического психиатрического наблюдения у лиц с экзогенно- органическими заболеваниями головного мозга являются психопатологические последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При этом психозы в остром периоде травмы наблюдаются довольно редко. В основном мы встречаемся с более-менее отдаленными последствиями ЧМТ. Диапазон клинических проявлений крайне вариабелен - от легких астено-вегета- тивных и когнитивных расстройств до тяжелейших состояний слабоумия и маразма с апалическим синдромом. Для молодого психиатра самое важное - осознание необходимости терапевтических усилий в любых, даже самых, казалось бы, пессимистических случаях. Пластичность человеческого мозга настолько велика, что никогда нельзя ставить крест на своих усилиях, никогда нельзя го- ворить даже наедине самому себе: все, что мог, уже сделал.
У нас имеется возможность познакомиться со случаем последствий тяжелой гипоксической травмы головного мозга, уникальность которого заключается в исключительно демонстративной положительной динамике психического состояния и изменениях экспертных решений, вызванных этой динамикой. Наблюдение целесообразнее представить не в виде изучения текста историй болезней, а в форме пересказа актов АСПЭ.
Случай 18. Органическое психическое расстройство вследствие черепно-мозговой
травмы с изнасилованием и покушением на убийство потерпевшей
У. Л.С., 1977г. рождения.
Из анамнеза известно, что наследственность отягощена алкоголизмом отца. Родилась в семье рабочих, младшей из двоих детей. Посещала детский сад. В школу пошла с 8 лет. Училась до восьмого класса на четверки и пятерки. Затем стала пропускать уроки, и успеваемость снизилась. После окончания девяти классов поступила в коммерческий лицей, где училась по специальности товароведа-коммерсанта. Из-за пропусков занятий ей было предложено оставить лицей. В 1995 г. получила диплом. Работала в банке курьером. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за хулиганство, оба раза по приговору суда получала условную меру наказания. Употребляет алкогольные напитки с 14 лет, выпивала один-два раза в неделю пиво. Защитный рефлекс сохранен. С 14 лет курит. 30 января 1996 г. в подъезде жилого дома была избита и изнасилована
244 группой парней, в беспомощном состоянии ее пытались задушить, но, полагая, что потерпевшая умерла, бросили ее на месте преступления. 30 января 1996 г. Л.С. поступила в БСМП с закрытой травмой мозга\ ушибом головного мозга, множественными ссадинами лица. С 30 января по 22 марта находилась в реанимационном отделении БСМП, а затем в отделении нейрохирургии с диагнозом: странгуляционная асфиксия, гипоксическая энцефалопатия. Затем, 22 марта 1996 г. переведена в ПНД, где проводилось лечение по поводу ги- поксической энцефалопатии, двусторонней пирамидной недостаточности, психоорганического синдрома, тетрапареза, мозжечковой атаксии и моторной афазии.
(Подводя итог преморбидного анамнеза, можно констатировать, что мы имеем дело с типичным представителем молодого поколения постперестроечного периода, которая до получения закрытой травмы мозга (ЗТМ) никаких контактов с психиатрической службой не имела. Тяжесть полученной гипоксической травмы подтверждается длительностью нахождения в реанимации, тяжелым диагнозом при выписке из травматологии, звучащим как суровый приговор. Что происходило в дальнейшем?)
Из истории болезни известно, что при поступлении в ПНД отмечалась сглаженность левой носогубной складки, парез правой руки. При поддержке ходит шаткой походкой, высоко поднимая ноги (журавлиной походкой), наступает на наружную сторону стопы. Тонус мышц левой руки повышен, регистрируется динамическая и статическая атаксия
. В психическом состоянии отмечается отсутствие словесного контакта. На многие вопросы не реагирует, взгляд устремлен в одну точку. После многократного повторения вопроса пытается отвечать, но кроме отдельных слогов: «На...па...ню...не...», — ничего произнести не может. Часто плачет. Длительное время не могла самостоятельно передвигаться, не могла ни говорить, ни писать.
(Таким* образом, на начало психиатрического лечения мы имели больную с грубой патологией головного мозга, мы имели дело с тяжелобольной, состояние которой было эквивалентно органическому слабоумию, сопровождающемуся массивной неврологической симптоматикой.)
Постепенно, через несколько месяцев от начала лечения, движения стали более объемные, точные. Начала заниматься с логопедом восстановлением речи. 10 июля 1996 г. проводилась судебно-психиатрическая экспертиза потерпевшей. Комиссией дано заключение, что испытуемая обнаруживает признаки выраженного психоорганического синдрома с явлениями ретроградной амнезии, моторной афазии, в силу чего не может на время проведения данной экспертизы отдавать отчет своим действиям, руководить ими и не может давать показаний по данному уголовному делу. С августа 1996 г. ей была установлена II группа инвалидности.
Постепенно, в ходе многомесячного лечения в стационаре, начала восстанавливаться речевая функция, сначала слова произносила невнятно, но затем произношение становилось четче. Стала без задержки отвечать на простые вопросы. Начала немного ходить самостоятельно, постепенно увеличивая объем движений и длительность ходьбы. К концу второго месяца пребывания в отделении начала писать небольшие записки. С матерью отпускалась в домашние отпуска. Пыталась печатать на машинке.
(Итак, через несколько месяцев от начала лечения отмечается положительная динамика как в неврологическом статусе, так и в психическом состоянии.)
16 октября 1996 г. проводилась повторная АСПЭ в связи со значительным улучшением психического состояния после проведенного многомесячного лечения. Выраженность психоорганического синдрома настолько уменьшилась, что он диагностировался уже как астенический вариант, а комиссия СПЭ вынесла решение, что потерпевшая на момент проведения второй экспертизы может понимать значение своих действий, их последст- вия, может понимать суть задаваемых ей вопросов и может давать по делу правильные показания. С 21.08.97 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: гипоксическая энцефалопатия, психоорганический синдром. Входе проведения повторных судебных слушаний была проведена дополнительная судебно-психологическая экспертиза кандидатом психологических наук, констатировавшая возможность участия ее в судебных заседаниях, отсутствие склонности к фантазированию, возможность дачи ею показаний, хотя вследствие частичной амнезии показания могли быть неполными. В ходе судебных слушаний потерпевшая меняла показания, в частности утверждала, что в насилии участвовал молодой человек, который заведомо не мог быть на месте преступления, так как находился в другом городе. В связи с сомнениями в правдивости показаний судом была назначена третья комплексная экспертиза по данному делу, которая была проведена 21 октября 1998 г., т.е. спустя два года и девять месяцев после гипо- ксической травмы мозга.
245
(Перед экспертами встала задача — определить, что было причиной изменения показаний и оговора. Если это происходило в связи с амнестическими нарушениями, то все ее показания теряли смысл в качестве доказательного материала. Если была иная причина, ее необходимо было установить.)
В соматическом состоянии определялось наличие рубца на коже шеи — последствия трахеотомии, следы самопорезов на предплечьях. В неврологическом статусе отмечены асимметрия лица, тремор языка. Легкий горизонтальный нистагм, оживление сухожильных рефлексов. В позе Ромберга — покачивание. В психическом состоянии комиссия отмечала: ясное сознание, сохранность всех видов ориентировки. Контакту доступна. Дер- жится адекватно, с необходимой дистанцией. Фиксирована незначительная дизартрия речи. Предъявляет жалобы на ежедневную головную боль
, усиливающуюся к вечеру, частые головокружение. Сама отмечает снижение памяти, не помнит, куда что кладет. Цели и задачи проводимой экспертизы понимает правильно, но несколько примитивно. Внимание привлекается, истощаемое. Мышление последовательное, в обычном темпе, близкое к конкретному, выявляется инертность мышления. В суждениях легковесна, примитивна: «Ябыла не девочкой, но я «давала» не всем, ведь я же работала». Активной психопатологической продукции не обнаруживает. Эмоциональные реакции неустойчивые. В судебно-следственной ситуации разбирается верно.
Память на события момента совершения в отношении нее насильственных действий остается мозаичной:
«Помню, как на мой отказ меня начали бить по голове, я думала, как завтра на работу идти». Держали ли ее во время насилия — не помнит. «Стукнули, я упала на пол...сказали: мы тебя все равно убьем, так как ты нас сдашь... наложили на шею мой зеленый шарф и стали душить...когда начали душить, сказали: «Крикни последний раз в своей жизни...», - ... а я хотела умереть, чем такую боль терпеть...» Сообщает, что из молодых людей, обвиняемых по данному делу, точно помнит лишь одного. То, что раньше показывала на всех троих, объясняет так: «Я была очень тяжелая ...мне казалось, что там в подъезде была вся мужская половина
Набережных Челнов...мне казалось, что там и отец мой был..., поэтому я хотела их всех посадить, поэтому на них всех показала, а сейчас я вспомнила». По результатам психологического обследования выявлены инертность мышления, застревание на аффекте. Имеется сложившееся убеждение в несправедливости по отношению к ней окружающих. Снижен уровень включенности в социальную среду. Как следствие, закрепились такие черты личности, как инертность психических процессов, ригидность установок, субъективизм, раздражительность. Испытуемая находилась в состоянии депрессивной реакции, в рамках адаптационного синдрома, что связано с ситуацией резкого разочарования в постстрессовом периоде. Однако в настоящее время данные переживания теряют свою актуальность, становятся менее выраженными. Учитывая улучшение психического состояния, появление критического отношения к перенесенному событию, своему состоянию, комиссия вынесла решение о ее процессуальной дееспособности, об отсутствии у нее склонности к фантазированию, возможности дачи ею показаний в суде с учетом их неполноты вследствие частичной амнезии происшедшего. Спустя несколько лет после случившегося периодически появляется в диспансере, наблюдается с проявлениями умеренно выраженного органического расстройства личности, частично оставшимися когнитивными нарушениями, эмоциональной лабильностью, умеренно выраженным церебрастеническим синдромом.
Анализируя данный случай как проявление типичного экзогенно-органического заболевания головного мозга, мы можем констатировать, что после тяжелой гипоксической травмы мозга (попытки удушения) у пациентки развивается поражение преимущественно корковых отделов мозга, с явлениями центрального гемипареза верхних конечностей, центрального парапареза нижних конечностей, атаксии, моторной афазии, выраженным психоорганическим синдромом, тяжесть которого достигала степени посттравматического слабоумия.
Отмечались ретроградная и частично фиксационная амнезии, снижение функции внимания, грубые когнитивные и эмоциональные нарушения. В ходе длительной терапии ноотропами, витаминотерапией, ЛФК, общеукрепляющими средствами состояние постепенно улучшалось, восстанавливались двигательные функции, речь, стабилизировался эмоциональный фон, восстанавливалась функция интеллекта. Степень восстановления утраченных функций спустя два с половиной года была такова, что их уровень позволил экспертной комиссии констатировать восстановление процессуальной дееспособности.
Случай 19. Алкогольный психоз и детоубийство
Алкогольный психоз
246
В этой главе рассмотрим случай типичного экзогенно-органического психического расстройства, преимущественно интоксикационной этиологии. Известно, что алкогольный делирий может служить моделью экзогенных психических расстройств. Клинические проявления этой реакции довольно типичны и подробно описаны Либермейстером в конце XIX столетия. Но вскоре Бонгоффер сообщает психиатрическому миру, что при разных вредностях и ядах могут быть одни и те же ответы, одни и те же реакции. Значит, дело не только в специфике экзогенной вредности, но и в особенностях функционирования мозга. Тогда можно ли говорить об экзогении как таковой? Наш случай - атипичен. Это и не делирий, и не чистый алкогольный галлюциноз.
Остальной анализ предпочтительнее сделать после рассказа о страшной трагедии, приключившейся в городе под конец 2004 г. (по материалам большей части судебно-психиатрического акта). Экспертиза была проведена в декабре 2004 г. Пациентка почти полтора года находится на принудительном лечении в специализированной больнице с интенсивным наблюдением.
Случай 19. Алкогольный психоз и детоубийство
А. А.Р., 1966 г. рождения.
Анамнез со слов больной: родилась в Узбекистане, в семье рабочих. Воспитывалась матерью.
Наследственность не отягощена. В детстве ничем не болела. В школу пошла с 7лет, училась вполне удовлетворительно. Предпочитала точные предметы: черчение, химию. Кружки не посещала, много времени проводила в играх на улице. Окончила 8 классов, после чего поступила в учебный комбинат на курсы крановщиков, после чего работала по специальности крановщицы около двух лет. Вышла замуж в 22 года. Семейная жизнь осложнилась пьянством мужа. Была дважды беременной, с двумя срочными родами. Детей было двое: старшего сына родила до брака, в 18-летнем возрасте. Он умер в возрасте б лет отДЦП. Второго сына родила в возрасте 24 лет. Через 4—5 лет, в 1994 г., когда ей было 29 лет, начала употреблять наркотики. В тот год муж закончил жизнь самоубийством через повешенье. Употребление наркотиков сама связывала со смертью мужа. Покупала готовый раствор («ханку») в шприцах, вводила внутривенно, до 5 мл, в локтевой сгиб левой руки. Принимала наркотики в течение 1,5—2 лет, в период ломки ощущала болезненность во всем теле, ломоту в суставах, головную боль
. К наркологам не обращалась,
«было стыдно», бросила сама.
(Итак, по первой части анамнеза мы можем сделать два суждения. Первое - преморбидно у нашей пациентки никаких психических расстройств не отмечалось. После замужества она столкнулась с пьянством мужа, затем якобы вследствие психической травмы начала принимать наркотики. Конечно, психогенный момент мог иметь место, но мы должны помнить, что почти все наркоманы и лица, страдающие алкоголизмом, расскажут вам
«вагон и маленькую тележку» самых разных стрессов и психогений, оправдывающих их зависимость.)
С 1996 г., по ее словам, «не кололась». До 1998 г. продолжала работать на разных работах. В 1998 г. переехала на постоянное место жительства в Набережные Челны, ближе к матери, устроилась дворником в
«КамАЗЖилБыт». Получила комнату в общежитии. Проживала вдвоем с сыном, который к тому времени начал посещать школу. Работала путейцем в Круглом поле. На постоянную работу не брали из-за отсутствия российского гражданства. В период безработицы нанималась на работу на рынке. Отношения с сыном складывались хорошие. Выпивала «иногда...много не пила», по пол-литра с мамой, приезжавшей из деревни.
(Второй раз семейное окружение играет важную роль в становлении зависимости.)
Опохмелялась почти всегда, когда с матерью устраивали праздничные встречи. 03.12.04 г. и 04.12.04 г. выпивала два дня подряд, справляли день рождения. 05.12.04 г. и 06.12.04 г. выпивала водку на работе, «чтобы согреться», так как на работе было холодно. Последний раз принимала алкоголь 08.12.04 г. Из объяснения инспектора РДН следует, что...семью А. знает около 5 лет, характеризует очень плохо, постоянно у них скандалы, драки. Мать несовершеннолетнего пьет, раньше была наркоманкой. Мальчика знает тоже около 5лет.
Очень спокойный, учится хорошо... Из объяснения ОУР В., опросившего соседа М. Н.М., следует, что А. выпивает, к ней постоянно приходят пьяные мужчины.
Из показаний обвиняемой известно, что в 1999—2000гг. она переехала из Узбекистана к матери в г. Набережные
Челны на постоянное место жительства. Раньше жила в г. Ташкенте Республики Узбекистан. Замуж вышла в марте 1988г. Через два года у нее родился сын Руслан. Семь лет жили нормально. Потом муж стал пить, и она решила с ним расстаться. В это время они жили в Оренбурге. Когда решила расстаться с ним, уехала в Ташкент.
247
После этого муж в январе 1993 г. повесился. К матери в 1999 г. она приехала вместе с сыном. Жили они вместе постоянно. Наркотики употребляла иногда, в неделю обычно 3 или 4 раза. Иногда могла заварить эту же «ханку», выпить ее как чай. Это она делала обычно в компании. Алкоголь начала употреблять только в г. Набережные
Челны. Стала пить пиво, водку, в том числе и ту водку, которая продается с рук за 30р.
Стала пить вначале с матерью, потом пить с подругами по подъезду. Также пила иногда со знакомым Р. Пила не часто: один раз в неделю. С подругами могла выпить две бутылки на двоих. С матерью пили одну бутылку по пол-литра и одну бутылку 0,25 л на двоих.
В последний раз выпивала 8 декабря 2004 г. с матерью, когда та приехала из деревни получать пенсию. Мать по большей части проживает в деревне с сожителем. Ее сын Руслан не курит и не пьет. Он ругал ее и бабушку за выпивки. Решение об убийстве сына она приняла вечером 13 декабря 2004 г. после разговора с ним. Хотела убить его, чтобы избежать позора, чтобы о нем в школе не говорили, что он педераст или «голубой». Он сам об этом не знал. Она пришла к этому выводу, потому что видела, как из окошка проникали какие-то лучи. Потом эти лучи превращались в какую-то формочку в виде груши, кисть руки и еще в какие-то формы. Эти формы ползли сами, заползали ,по ногам женщин, под брюками у мужчин. «Руслану эта форма заползала при мне под штанину». Она догадалась, что форма заползла в попу, т. е. в анальное отверстие ее сына. Таким образом, при ней эти формы заползали Руслану в анальное отверстие три раза. Это началось 11 декабря 2004 г.
(Итак, спустя три дня после последнего приема алкоголя манифестирует острый интоксикационный психоз с картиной сложных истинных зрительных галлюцинаций.)
Эти формы заползали и в нее, т. е. пытались заползти во влагалище
. Она поймала эту форму в обоих случаях, когда та пыталась проникнуть, выкинула ее в ведро, рвала на куски. После чего та переставала ползти. Эти формы и лучи запускают незнакомые люди с улицы. Она видела двоих молодых пацанов лет 16—17 и женщину- девушку лет 16. Вообще молодые ребята такого же возраста запускают эти формы всему дому. Они обычно стоят вечером вдалеке от дома возле деревьев. Она слышала, что два пацана разговаривали между собой. В этот момент она шла мимо них. Они говорили, что эти формы (они называют их «лоша- рики») получают у какого- то мужчины на переходе возле магазина Универсам.
(Истинные зрительные галлюцинации дополняются вербальными галлюцинациями.)
Она срывала эту форму с Руслана раза два. После чего вечером 13 декабря 2004 г. она решила на эту тему поговорить с сыном. Она объяснила ему ситуацию так же, как и при допросе. Он ответил, что если бы что-то было, то он обязательно бы увидел, а если об этом узнают в школе, ему будет плохо, его будут называть педиком. После этого она решила его убить, чтобы избавить от позора, а после убийства сына убить себя.
Решила, что убьет его после того, как он уснет, потому что иначе он окажет ей сопротивление. Ее сын уснул около 23 ч 13 декабря 2004 г. Она же не спала до 4 ч 14 декабря 2004 г. Решила убить сына под утро, примерно в
4—5 ч утра 14 декабря 2004 г.
(Обращает на себя внимание пауза в несколько часов между принятием решения и его реализацией. О чем это может говорить? Как гипотеза - о значительном удельном весе в психопродуктивной симптоматике бредового компонента. Под воздействием устрашающих зрительных галлюцинаций пациенты, как правило, быстро совершают насильственные действия, являющиеся, по их мнению, защитными. При бредовом оформлении галлюцинаторных расстройств реализация защиты или нападение откладываются на некоторое время.)
Она взяла на кухне под столом топор, длиной около 35 см с деревянной ручкой, переходящей в металлическую ручку черного цвета, принесла его в зал. Руслан спал на кровати головой ко входу, лицом к стене. Она нанесла ему обухом два удара по голове в область затылка. Руслан проснулся и сказал: «Что ты, мама, делаешь?» Она ответила: «Ничего, лежи, спи». После этого она нанесла еще один удар в ту же область. Руслан вместе с одеялом сполз на пол. Голова при этом у него лежала на одеяле и повернута была в сторону кровати или дивана, т.е. направо. В этом положении она нанесла Руслану еще 3 удара в височную область, ближе к уху. Он перестал шевелить руками. Она поняла, что он умер. После этого пыталась зарезать себя ножом, ударив себя больше 7раз в живот. Образовались 3 большие раны и 4 маленькие и еще очень мелкие раны. Ножом не получилось убить себя, поэтому решила это сделать с помощью топора, ударив себе по голове 5 раз. От этих ударов потеряла сознание.