Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

248
(Необходимо отметить, что суицидальная попытка была не демонстративной, а истинной. Состояла из нескольких тяжелых увечий, нанесенных самой себе.)
После чего часа через 3 «пришла в себя» и легла к Руслану. Рядом с ним уснула, проснулась около 10 ч 14 декабря 2004 г. Она положила под ноги Руслану клетчатое одеяло, накрыла его пуховым платком. Одела ему шерстяные носки. Потом вытащила из-под головы сына одеяло. Выбрала на нем место посуше и положила на него голову Руслана. Потом голову поставила прямо. В это же время поправила язык Руслана, который у него был высунут изо рта. Милицию не вызывала, «скорую помощь» тоже, так как была уверена, что он умер. Из рапорта об обнаружении признаков преступления: 14.12.2004 г. в 11 ч обнаружен труп подростка 14—15 лет с признаками насильственной смерти. Рядом на полу сидела его мать. На лице и голове трупа обнаружены гематомы с кровоподтеками и пятна красно-бурого цвета на полу и одеяле. Возле телевизора лежал топор с такими же пятнами. Гр-ка А. пояснила, что это именно она убила своего сына, нанеся ему восемь или девять ударов по голове обухом топора. На вопрос, зачем она это сделала, пояснила, что Руслана изнасиловали какие- то лазерные лучи, и чтобы после этого его в школе не дразнили и не позорили, она его убила (рапорт об обнаружении признаков преступления). Из протокола задержания подозреваемой следует, что убийство сына совершила потому, что не хотела, чтобы его обзывали в школе педиком. К нему, с ее слов, приходил один мальчик и запускал лучи.
Соматическое состояние. Среднего роста, правильного астенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, лицо бледное, осунувшееся. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не обнаруживается.
Неврологическое состояние: зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию достаточные. Движения глазных яблок в полном объеме, язык — по средней линии. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Чувствительность кожи сохранная. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренно оживлены, S=D. В позе Ромберга отмечается пошатывание, тремор кончиков пальцев рук.
Психическое состояние: сознание ясное. Правильно называет себя, текущий год, месяц и число. Знает, что доставлена на экспертизу для определения психического состояния. На вопросы врачей-экспертов отвечает тихим голосом, несколько замедленно, постоянно опуская лицо вниз. Многократно появляются слезы в глазах, периодически дрожат губы. Мышление и речь последовательные. Память сохранена, в том числе и на мельчайшие подробности содеянного криминального события. Речь и суждения несколько примитивные. Фразы строит короткие, скупо отвечая на поставленные вопросы. Соглашается с предъявленным обвинением, подтверждает, что совершила убийство своего сына, но при этом заявляет, что в первоначальных показаниях была не во всем права, так как тогда «гнала». Под этим словом понимает состояние психического расстройства, при котором помутился разум. Заявляет, что действительно слышала «голоса» со стороны улицы из соседних квартир, обсуждающих действия по совращению ее сына, видела своими глазами какие-то белые лучи, ползающие в виде полос, залезающие в задний проход сыну и ей во влагалище. Тогда считала, что эти «лучи» вызывали те люди, голоса которых она слышала. Сейчас понимает, что ей это «казалось» по болезни. Считала, что те люди хотят опозорить ее сына. Сейчас понимает, что это ей все привиделось и показалось, и те «голоса», которые комментировали ее действия, на самом деле не существовали. Рассказывает, что трижды пыталась вызвать милицию, чтобы милиция остановила действия «тех людей», но милиция не приезжала. Сообщает, что пыталась поговорить тогда с сыном и предостеречь его, но сын ей ответил: «Ты гонишь, поешь, ляг и отдохни».
После этого и приняла решение об убийстве сына, так как поняла в то время, что сын не соглашается с ней и будет опозорен.
(Обратим внимание на очень важный момент в показаниях пациентки. Решение об убийстве она приняла после отказа сына согласиться с ее бредовыми доводами. Именно поэтому старые психиатры всегда предостерегают молодых коллег от попыток разубедить бредовых больных. Это не только невозможно по определению, но и опасно.)
Заявляет, что себя хотела также убить: «Зачем мне жить без сына?», — но нож «не входил в тело».
Рассказывает, что убитого сына укрыла одеялом и двумя шалями, так как показалось, что он еще шевелится, может живой. Объяснить, почему же в таком случае не вызвала «скорую помощь», не может. О всех подробностях той ночи рассказывает с видимым трудом. Не соглашается, что заболела от пьянки, считая, что пила «как все». После подробного расспроса подтверждает, что в последние дни ноября и первую неделю декабря пила почти каждый день. При беседе вспоминает о двух черепно-мозговых травмах в течение жизни, по

249 поводу которых к врачам не обращалась и не лечилась. Спрашивает врача, не с этим ли связано то, что начала
«гнать». Отрицает употребление наркотических препаратов в последние годы и в доказательство этого демонстрирует обе руки, на которых действительно отсутствуют следы свежих инъекций. Формально критична к перенесенным переживаниям, но с происхождением их в результате злоупотребления спиртными напитками не соглашается.
При патопсихологическом обследовании: вербальному контакту доступна.
На вопросы отвечает последовательно, по существу, в плане заданного. Немногословна, активно в беседу не вступает. Поведение однообразно, взгляд устремлен в сторону, на собеседника старается не смотреть. Настроение подавленное. При затрагивании темы правонарушения, взаимоотношений с потерпевшим — легко плачет, сожалеет о содеянном.
Считает, что выпивает «не так уж и много, могу раз в неделю выпить бутылку водки». В момент содеянного алкогольное и наркотическое опьянение отрицает, ссылается на частичное запамятование событий в тот период, не может объяснить мотивы своего поведения, «наверное, я не сознавала, что это мой сын, иначе бы я такого не сделала». Свои взаимоотношения с потерпевшим характеризует как «хорошие». Отмечает, что «были голоса, я с ними спорила». Жалоб активно не предъявляет.
Используемые методики: СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования личности) — исследование индивидуально-психологических особенностей. Результаты обследования по методикам.
Отмечаются ярко выраженные черты личности: аффективная ригидность, склонность к застреванию на фрустрирующих обстоятельствах с тенденцией к экстраполяции враждебных переживаний на окружающих, с формированием труднокорригируемых концепций и идей, подозрительность, обидчивость, эмоциональная неустойчивость, аффективная насыщенность переживаний, некоторое своеобразие и избирательность смыслового восприятия, ограничение социальных контактов, асоциальная направленность интересов, моральное огрубение. Актуальное состояние характеризуется чувством вины, сниженным фоном настроения.
Комиссия пришла к заключению, что А. А. Р. обнаруживает признаки синдрома зависимости от алкоголя с употреблением в настоящее время (активная зависимость), средней (второй) стадией зависимости, на фоне которой развилось временное психическое расстройство в виде преимущественно галлюцинаторного расстройства, сочетающегося с вторичным галлюцинаторным бредом того же содержания, вследствие употребления алкоголя в сочетании с синдромом зависимости от опиоидов, с воздержанием в настоящее время
(ремиссией), средней (второй) стадией зависимости (F10.242, F10.52, F11.202 по МКБ-10). Данный вывод подт- верждался анамнестическими сведениями о злоупотреблении спиртными напитками, в том числе в форме многодневного ежедневного пьянства
(запоя), непосредственно предшествующего возникновению психотического состояния. По словам самой подэкспертной, она употребляла спиртное в конце ноября, с 3 по 6 и
8 декабря за 3-4 дня до появления «голосов» комментирующего характера и истинных зрительных галлюцинаций. По данным приложенной к уголовному делу характеристики, показаний соседей, объяснениям оперуполномоченного также следует, что сама испытуемая вместе с матерью часто принимала спиртное и ранее, в доме часто бывали пьяные мужчины. При патопсихологическом обследовании выявляются особенности личности, свойственные женскому алкоголизму: эмоциональная неустойчивость, аффективная насыщенность переживаний, ограничение социальных контактов, асоциальная направленность интересов, моральное огру- бение. Спустя несколько дней после пятидневного пьянства у подэкспертной появляются истинные вербальные галлюцинации с экстрапроекцией, комментирующим содержанием крайне неприятного характера, сопровождающиеся отдельными изолированными истинными зрительными галлюцинациями в виде видений особого рода лучей - белых полос, передвигающихся и «заползающих» в интимные места тела сына и ее собственного. При этом, как следует из рассказа подэкспертной, данное состояние не сопровождалось помрачением сознания, сохранялась ориентировка в окружающей ситуации, времени, месте пребывания и собст- венной личности, с учетом чего ею и предпринимались действия и поступки, включая и сам факт убийства.
Переживания и внешние обстоятельства нескольких дней, предшествующих убийству и сопровождавшие ночь правонарушения, сохранились в памяти полностью и воспроизведены подэкспертной на допросе у следователя и при настоящем обследовании, т.е. данное временное психическое расстройство не являлось алкогольным делирием. В то же время вследствие истинных вербальных и зрительных галлюцинаций у подэкспертной развилось кратковременное бредовое расстройство галлюцинаторного происхождения, содержание которого полностью соответствовало содержанию галлюцинаторных переживаний, носило характер острого быстро текущего вторичного бреда
«морального осуждения» и определяло криминальное поведение подэкспертной.
Поскольку в клинической картине на первом месте выделялись истинные вербальные и зрительные

250 галлюцинации, данное временное психическое расстройство следует квалифицировать как преимущественно галлюцинаторное. Факт попытки самоубийства подтверждается не только рассказом подэкспертной, но и результатами судебно-медицинской экспертизы. Следует отметить самокупирование данного временного психического расстройства в течение нескольких последующих дней и появление психогенно обусловленной субдепрессии как реакции личности на совершенный ею факт убийства собственного сына. Уровень снижения настроения не превышает невротический, пограничный и не требует специальных мер медицинского характера.
Наличие синдрома зависимости от опиоидов в стадии ремиссии подтверждается самопризнанием подэкспертной фактов двухлетнего употребления раствора вытяжки мака с наличием типичной «ломки», с отрицанием употребления наркотического средства в течение последних лет. Учитывая все перечисленное выше, комиссия констатировала, что. на момент совершения инкриминируемого деяния подэкспертная находилась в состоянии временного психического расстройства в форме преимущественно галлюцинаторного расстройства вследствие употребления алкоголя и не могла по своему психическому состоянию осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность, не могла руководить своими действиями. В настоящее время, учитывая самокупирование психотического состояния, степень изменений личности, она может осознавать фактический характер своих действий и может руководить ими, может участвовать в судебно-следственных действиях и может давать по делу правильные показания. Учитывая наличие признаков синдрома зависимости от алкоголя средней степени, возникновение временного психического расстройства той же этиологии с особенно жестокими и опасными агрессивными действиями (убийством собственного сына), возможностью возобновления употребления алкоголя и возможностью повторения временного расстройства психической деятельности вследствие употребления алкоголя комиссия пришла к выводу, что в соответствии со ст. 21, 97 п. 1 «а», 99 п. 1
«г» УК РФ подэкспертная нуждается в применении принудительных мер медицинского характера в виде стационарного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, так как в соответствии со ст. 101 п. 4 УК РФ А. А.Р. по своему психическому состоянию с учетом возможной динамики основного психического расстройства в силу тяжести совершенного правонарушения представляла особую опасность для себя и других лиц и требовала постоянного интенсивного наблюдения.
Итак, в анамнезе мы встречаемся с тремя экзогенными вредностями — употреблением наркотических средств опийного ряда, алкоголизмом и травмой головного мозга (правда, не подтвержденной документально). В лучших традициях алкогольных психозов он развивается спустя три-четыре дня после запоя. У пациентки появляются истинные зрительные галлюцинации, сразу же нестандартные по своим проявлениям — лазерные лучи в виде особых белых полос. Параллельно воспринимался комментарий в виде вербального галлюциноза, растолковавший ей, что это — часть хитроумного плана опозорить ее сына через совращение его особым видом педерастии. Судя по всему главным «толкателем» совершенного убийства послужил не галлюциноз, а именно галлюцинаторный бред, т.е. суждения больной, интеллектуальная переработка переживаемых видений и голосов. В который раз мы встречаемся с «горем от ума». Только полное бредовое инобытие человека способно погасить материнский инстинкт. В выводах акта психоз назван преимущественно галлюцинаторным. Нам же представляется, что это был сложный галлюцинаторно-бредовый психоз, ибо конечный результат бредового представительства оказался решающим при совершении тяжелого деликта.

251
Анамнез со слов матери: отягощенность психиатрическими заболеваниями отрицается. Родился от 3-й нормально протекавшей беременности. У матери 1-я группа крови, резус отрицательный, у отца 1-я группа, резус положительный. Родился в срок, закричал сразу. Вес при рождении — 3100 г. Кормить принесли на 2-е сутки, выписан на 5—6-й день. Перенесенные заболевания на первом году жизни мать отрицает. Развивался по возрасту: к году начал произносить первые слова. Болел простудными заболеваниями, ветряной оспой. В детский сад пошел в 5 лет, ходил с удовольствием, «просил разбудить пораньше, чтоб не опоздать», с детства был очень общительный. Хорошо рисовал, лепил, участвовал в городском конкурсе «рисунок на асфальте», где среди участников школьного возраста занял второе место. До школы уже мог читать по слогам. В школу пошел в
7лет. В начальных классах начал писать стихи, посвятил родителям, написал в те дни, когда родители на неделю выехали из города и оставили детей у бабушки, говорил, что «скучал». В начальных классах был ударником. В старших классах появились тройки. Учителя отзывались о нем так: «Талантлив, но лентяй». Дома пародировал учителей (мимику, речь), чаще тех из них, которых не любил. В б— 7-м классе около года посещал спортивную секцию восточной борьбы каратэ, после этих занятий стал «пожестче характером, до этого был мягким». В эти же годы несколько месяцев «участвовал» («состоял») в дворовых, подростковых группировках, но старался не выходить гулять на улицу — а только в школу. Просил, чтобы мать вызывала его только к отдельным друзьям — узкому кругу знакомых парней, в основном к одноклассникам, просто не хотел участвовать в деятельности этих группировок. Со слов матери, «если бы хотел, я бы не удержала». При этом она не называет его трусом, был трудолюбив, талантлив, общителен, защищал младших по возрасту ребят. «Даже сейчас многие ему верят и дают деньги в долг», «никогда не предает друзей». Считает, что Р. помягче по характеру, чем младший сын, тот — «сухой», только после армии я его не узнаю — это не мой сын. В 7—8-м классе увлекся игрой на гитаре, сам освоил азбуку игры, хорошо поет, имеет слух — «это наследственное — отец у нас хорошо поет». Увлекался жанром бардовской песни. Особого интереса к учебе не проявлял.
Самостоятельно в 14 лет в дни летних каникул работал на заводе. В 15 лет после 8-го класса ушел из школы и устроился работать на этот завод, хотя родители и желали, чтобы он продолжал учиться, «просто не захотел».
Зарплату приносил матери, работал хорошо, быстро схватывал все, отзывались о нем хорошо, сам в отсутствие мастера чинил станки, всегда приезжал и возвращался на завод с матерью, ждал окончания ее рабочего дня.
(Мы видим, что преморбидно наш пациент был совершенно здоров, общителен, весьма эмоционален, отличался разносторонними интересами, активностью. Что же случилось дальше?)
В 18 лет охотно пошел служить в ряды Вооруженных сил. Вначале предложили служить в структуре МВД, охранять осужденных где-то в Сибири, но Р. отказался. Был призван служить в строительную часть г. Казани.
Отношения с сослуживцами были хорошие, часто просили играть на гитаре. Во время службы нередко ездил на выходные домой. В один из приездов сильно заболел, несколько дней пролежал в больнице г. Набережные
Челны с высокой температурой и диагнозом: острый гнойный бронхит. Со слов матери, имелась выписка и все анализы. В эти дни из части несколько раз приезжали посыльные в связи с тем, что вовремя не вернулся в часть.
По возвращении к нему отнеслись\ со слов матери, |как к дезертиру», «в одних трусах поместили в обезьянник с бетонным полом, хотя у сына сохранялась субфебрильная температура, где якобы его били и он терял сознание»; его заставляли проходить «сквозь строй», когда каждый солдат должен был его ударить. Мать упомянула имя майора Ганзова, кабинет которого сын якобы убирал в одних трусах на глазах у всех — и женщин, и гражданских служащих, после в наручниках поездом отправили служить в г. Самару, где служили ранее осужденные солдаты. Над сыном стали издеваться уже сами солдаты, «могли ударить половыми досками по голове», угрожали, если будет жаловаться, заставляли сбегать из части за водкой.
(В начале развития болезненного состояния, со слов матери, имел место факт неуставных отношений и как следствие — побег из армии.)
Из Самары сын сбежал и вернулся домой. Со слов матери, голова вся была в засохших от крови корочках. Мать сводила сына в военкомат, где он написал объяснительную, указал, что служить не отказывается, просто хочет поменять место службы, войсковую часть, при этом указал причины. В военкомате, со слов, обещали разобраться. Но все оставалось по-прежнему, домой постоянно приходил участковый милиционер, чтобы забрать сына, родители скрывали и не выпускали его. В эти дни больной неоднократно пытался покончить жизнь самоубийством (первая попытка суицида была в 1995 г.), вскрывал себе вены, начал употреблять спиртные на- питки, «буянил дома», «без видимой причины стал драться». Приглашенный на дом терапевт посоветовала обратиться в ПНД, чтобы не потерять сына. P.P. находится на диспансерном наблюдении ПНД с 1995 г., когда

252 стал замкнутым, уединялся, был агрессивен к родным, говорил, что в нем 2 человека, что он «шизофреник».
Неоднократно совершал суицидальные попытки, пытался вешаться, выброситься с балкона, отказывался от еды.
С 1997 г. многократно (12раз) госпитализировался в ПНД г. Набережные Челны. Вначале с диагнозом:
«мозаичная психопатия. Стадия декомпенсации», в дальнейшем с диагнозом: «шизофрения». Госпитализации были связаны, как правило, с конфликтами в семье, агрессивным поведением в отношении родных, часто провоцируемым приемом алкоголя либо токсичных средств. При поступлении в стационар 22.04.97 г. принимал вычурные позы, в беседе с врачом заявлял, что он набирает силу от сатаны, что он слуга сатаны —
«просатанус», что сатана отдает ему приказы «отрезать ухо человеку, перерезать горло ножом, ножом убить мать этого человека». После проведенного лечения психотическая симптоматика купировалась.
(Что это? Психотический эпизод приступообразно-прогредиентной шизофрении или психоз вследствие употребления психоактивных веществ?)
В дальнейшем госпитализировался ежегодно, многократно (всего 12 раз). На протяжении развития болезни в клинической картине отмечались дефицитарные психопатоподобные расстройства, где ведущее место занимали нарастающая холодность к родным, грубость, оскуднение морально-этических качеств. Во время конфликтов угрожал родным: «Всех убью, сам повешусь». Поддерживающее лечение не принимал. Из дома уносил и продавал вещи. С домашними был малообщителен, конфликтен, часто дрался с отцом и братом, угрожал физической расправой. Ходил по квартире голым, нюхал клей «Момент», бился головой о стол, разбивал себе лицо.
(Что это? Изменения личности по типу психопатоподобного дефекта в рамках эндогенного психического расстройства или нарастание личностных изменений у токсикомана-наркомана?)
Госпитализировался в психиатрический стационар, привозили связанного. При этом угрожал родным, заявлял, что он — дьявол, что разорвет их. С 08.02.03 г. P.P. находился в мужском отделении ПНД с диагнозом: шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением, отягощенная токсикоманией, умеренный психопатоподобный дефект, экзарце- бация в виде дисфорического синдрома (F20.01). Был госпитализирован психиатрической бригадой скорой помощи из дома в связи с агрессивным поведением в отношении отца. Психическое состояние при поступлении: сознание не помрачено, ориентировка всех видов полная. Руки грязные. Плохо побрит.
Настроение сниженное. Гипомимичен. Раздражителен. Мышление последовательное. Ответы в плоскости задаваемых вопросов, негативи- стичен. Эмоционально холоден. Сказал, что не любит родителей. Со злостью говорит о них. Отрицает, что душил отца. Обвиняет родителей в том, что отобрали деньги и ключи от дома.
Признается, что периодически нюхает клей для настроения. Уплощен.
Бреда активно не высказывает. Обманы восприятия отрицает. Из постановления известно, что 07.02.03 г. P.P., находясь в состоянии токсического опьянения, устроил скандал в отношении своего отца А. Р.С., в ходе которого схватил его руками за шею и, с силой сдавливая ему горло, высказывал в его адрес словесную угрозу убийством. Из показаний отца в уголовном деле известно, что его сын P.P. после того, как вернулся из армии в 1995г., сильно изменился: стал
«токсикоманить» — нюхать клей «Момент», стал вести себя неадекватно, свои действия плохо контролирует.
Это обострялось при «токсикомании». У Р. были видения, он разговаривал сам с собой, считал себя дьяволом.
Иногда становится агрессивным, когда ему недостаточно дозы клея, начинал высказывать угрозы физической расправы в адрес всех членов семьи и даже несколько раз избивал отца и мать. Последнее время Р. «токсико- манит» почти каждый день. 07.02.03г. утром в 7ч Аглиев Р.С. проснулся от криков Р., который выражался нецензурной бранью в его адрес. Открыв дверь туалета, он завидел Р., который сидел на унитазе, а на голове у него был пакет. Аглиев Р.С. понял, что он опять нюхает клей. На его просьбу прекратить сын вновь выразился в его адрес нецензурной бранью и стал ходить по комнате с пакетом на голове. Аглиев Р.С. начал вызывать скорую помощь, но Р. вырвал у него телефон, нанес один удар кулаком по лицу, пытался ударить ногами по телу. Затем, навалившись на отца своим телом, уронил его на пол, схватил двумя руками за шею и с силой сдавил горло, при этом сказал, что убьет его. Аглиев Р.С. стал звать на помощь. Его крик услышала соседка из квартиры № 5 дома 48/03, которую он попросил вызвать милицию. Услышав, что вызвали милицию, Р. оделся и ушел. Когда он вернулся, был задержан сотрудниками милиции (протокол допроса Аглиева Р.С.).
Неврологическое состояние. Без знаков грубых локальных органических поражений ЦНС. Сухожильные рефлексы сохранны,
D=S, парезов нет.
В позе
Ромберга устойчив, отмечается тремор век.
Психоневрологические пробы (ПНП) выполняет.