Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

253
Соматическое состояние. Рост средний. Телосложение правильное. Кожа чистая, физиологической окраски. На внутренней поверхности левого предплечья множественные старые рубцы линейной формы (последствия самопорезов, нанесенных после побега из армии, когда скрывался, боялся, что за ним придут). «Не хотел жить»,
- со слов подэкспер- тного. Шрам в области левой кисти. Пульс 80 ударов в минуту. Патологии внутренних органов не отмечено.
Психическое состояние: ориентирован верно, внешне спокоен. Беседует охотно. Знает о цели экспертизы.
Мышление последовательное, среднего темпа. Внимание привлекается и удерживается. Память на текущие события сохранна. Эмоционально однообразен. Мимика вялая, настроение свое оценивает как хорошее. Голос ровный, монотонный. В отношении инкриминируемого ему правонарушения сообщил, что в то время дышал кле- ем «Момент», из-за чего у него с отцом возникла ссора-В ходе ссоры отец ударил гитарой по голове, отчего гитара разбилась, отец продолжал избивать его фрагментами гитары, бил кулаком, поранил ему кисть левой руки. Защищаясь, он, «чтобы припугнуть отца», схватил его за ворот, при этом пережимал одеждой его шею.
Когда отец стал хрипеть, отпустил его, оделся и ушел. Позже был задержан сотрудниками милиции. О противо- правности и наказуемости собственного поступка знает, сожалеет о содеянном. Говорит об этом весьма формально, сухо, без соответствующих эмоциональных проявлений.
В семейных конфликтах обвиняет родителей, которые высказывают ему много претензий, чем «уже достали».
Свое пристрастие к вдыханию клея объясняет тем, что нравится его запах. Критика к болезни отсутствует.
Обманов восприятия, бредовых высказываний на момент проведения экспертизы не выявлено. Комиссия пришла к заключению, что у Р. обнаруживаются признаки хронического психического расстройства, шизофрении параноидной формы, с эпизодическим течением, с нарастающим дефектом психопатоподобного типа, осложненного токсикоманией. Согласно постановлению суда от 16.05.03г. взят на принудительное лечение в м/о
ПНД (с 27.05.03г. по 29.12.03 г.), в настоящее время находится на амбулаторном принудительном лечении. Дома поддерживающую терапию не принимал. Последняя госпитализация с 03.04.04 г. по 30.04.04г. с тем же диагнозом. Госпитализирован также по скорой помощи, дома продолжал нюхать клей, мать ругала, вышел из дома, на стройке хотел повеситься; с веревкой на шее вернулся домой, со слов, сняли с петли прохожие мужчины. В приемном покое жаловался на слабость. В отделении беспокоен, неусидчив. Просит назначить сно- творные, но не галоперидол. Выражение лица усталое, осунувшееся. Голос негромкий, но уверенный, жесткий.
Движения резкие. Острой психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Фон настроения снижен, ближе к дисфоричному. Скрывает употребление психоактивных веществ. Высказывается: «Я на лечение пришел сам, чтобы родители могли отдохнуть, надоело все, не хочу так жить, уйду из дома, буду снимать квартиру, мать пилит, на шабашку выйду». Себя психически больным не считает. В последующих беседах сообщил, что во время службы начал пить, потому что служил с осужденными, там все пили. При этом тягу к спиртным напиткам отрицает. Рвотный рефлекс сохранен. В компаниях старается себя вести серьезно, со слов, ему важно мнение других людей о нем. Однократно года 4—5 назад попробовал героин путем внутривенного ведения, со слов — не понравилось. Повторно употребил клей уже на следующий день. Употребляет его систематически. Состояние опьянения нравится, сообщает, что «видит, общается со своими погибшими двумя близкими друзьями». При этом отрицает какую-либо зависимость, тягу к психоактивному веществу. Нюхает якобы «назло родителям, от нечего делать». Психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. В поведении отличался доступностью, общительностью, с большим удовольствием и активно участвовал в художественной самодеятельности — выступал на концертах пациентов с бардовской песней, явно обнаруживая большое желание в сольном пении.
Участвовал в постановках кукольного театра, много и часто репетировал. Приходил на репетиции из дома, сам активно предлагал программы выступления.
(В связи с появившимися сомнениями в наличии хронического эндогенного психического заболевания, пациент был представлен в июне 2004 г. на расширенный консилиум, с участием профессора кафедры психиатрии
Государственного медицинского университета. Был пересмотрен диагноз шизофрении и установлен диагноз наркомании с выраженными изменениями личности вследствие употребления психоактивных и токсических веществ.)
В 2005 г. вновь был привлечен к уголовной ответственности. Из постановления известно, что A. P.P., 1976г. рождения, 19.03.05г. около 17ч, находясь дома, на почве личных неприязненных отношений, устроил скандал в отношении своего отца Аглиева Р.С., в ходе которого схватил в руку нож и замахнулся им в сторону последнего, при этом говорил «Я тебя убью!». Угрозу убийством отец воспринял реально. При проведении освидетельствования на АСПЭ в психическом состоянии отмечалось, что подэкспертный — в ясном сознании,

254 все виды ориентировки у него сохранены. Дви- гательно спокоен. Контакту доступен. Внешний вид неряшливый.
В беседе расторможен, многословен, дистанцию соблюдает. Анамнестические сведения сообщает не всегда последовательно, перескакивая с одного на другое, приходиться задавать наводящие вопросы. Отвечает чаще по их существу. Поверх свитера висит крестильный крестик: «Я покрестился... просто укрепить веру решил... просто я думаю, что Иисус Христос — наш Гхподь». За ремнем брюк носит потрепанную книжку, достает ее — это «Евангелие от Иоанна». Раскрывает, начинает цитировать, читая с листа из разных мест, не ожидая просьб или вопросов. Речь несколько ускорена, словарный запас обиходный. Говорит громко, скандировано, монотонно.
О себе говорит с переоценкой. Жалоб не предъявляет. Цель и задачи проводимой экспертизы определил так:
«Признать, вменяемый я или невменяемый, чтоб после суда лечь мне в больницу или в тюрьму». Себя психически больным несчитает: «Хочу, чтоб признали вменяемым». Госпитализации в ПНД объясняет: «Я потому, что клей «Момент» нюхал... мне и доктор сказал, что мне здесь делать нечего». Мимика бедная.
Внимание несколько неустойчивое. Память без грубых нарушений. Мышление ускоренное с соскальзываниями, склонен к рассуждению. Интеллект сохранен. Активную галлюцинаторно-бредовую продукцию выявить не удается. Эмоционально однообразен, холоден. В судебно-следственной ситуации ориентируется. Обвиняют:
«119-я, говорят... что-то кого-то послал... отца, вроде бы». Вину свою отрицает: «Я не ругался ...не угрожал... я вообще человек спокойный, артист я, артист... на гитаре играю... спросите за меня здесь, в этой больнице вам скажут, что я даже мухи не обижу». На основании изложенного в связи с расхождением клинического диагноза, вынесенного в ходе осмотра совместно с профессором (изменения личности вследствие употребления психоактивных веществ), с диагнозом «шизофрения», с которым подэкспертный многие годы наблюдался в ПНД, амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия рекомендовала проведение стационарной судебной психиатрической экспертизы для вынесения окончательного диагностического суждения и решения экспертных вопросов. В мае-июне 2005г. в течение двух месяцев находился на стационарной СПЭ в Казанской
РКПБ, где был установлен диагноз органического заболевания головного мозга смешанной этиологии (травма + интоксикация); в отношении инкриминируемого деяния Р. был призван вменяемым. Из последних дневников амбулаторной карты известно, что 27.02.06 г. обратился самостоятельно. Сознание ясное. Контакт продуктивный. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен. Внимание удерживает. Мышление последо- вательное. Сообщает, что находится под следствием. Без острой психопродукции. В дневнике от 3 апреля 2006г. говорится о ясном сознании, продуктивном контакте, верной ориентировке. На вопросы отвечал спокойно. Но при вопросе о зависимости от токсических веществ теребит шапку нервно, поглаживает ее. Мышление последовательное. Ездит в командировки, шабашит.
Мы закончили длительное путешествие по истории болезни Р. Нашему молодому коллеге представлены проявления заболевания, фиксированные на страницах подлинной истории болезни, а также диагностические суждения о наличии эндогенного психического заболевания и иные суждения — об изменениях личности вследствие наркомании и токсикомании. В начале этой главы мы поставили знак вопроса, но считаем также полезным оставить знак вопроса и в конце ее. Читатель должен сам изменить вопросительный знак на точку, ибо мы должны учиться размышлять, а не копировать готовое знание.

255
А. Р., 1980г. рождения.
07.09.2006 г. ночью была доставлена бригадой скорой помощи из детской городской больницы, где находилась по уходу за больным двухгодовалым ребенком. Со слов врача скорой помощи выяснено, что сегодня стала неадекватной в поведении, заявляла, что у нее уменьшается рост, кости, появляются дырки в голове. Мать пациентки дала информацию врану скорой помощи, что у нее (пациентки) стрессовая ситуация, ушел муж. Скорую помощь вызвал медицинский персонал детской больницы. Указаний на отравление нет. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа физиологической окраски, без сыпи. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки чистые. Сердечные тоны ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Неврологическое состояние: без очаговой патологии.
Психический статус: сидит на кушетке неподвижно, широко раскинув руки и ноги. Взгляд застывший, устремлен вниз. На вопросы не реагирует, не отвечает. Внезапно начала медленно с застывшим взглядом сползать с кушетки, но была подхвачена санитарками, прослеживается демонстративность. При исследовании соматического состояния стала разговаривать, плаксиво заявлять, что она заболела. Просит, чтобы ее всю прощупали. На предложение пройти в стационар никак не реагировала. При провождении санитарками в отделение не шагала, поджала под себя ноги, повисла на руках, громко стонала. С предварительным диагнозом
«реактивный психоз с конверсионными включениями, соматопсихической деперсонализацией, дебют эндогенной патологии?» была госпитализирована в неотложном порядке. Утром следующего дня сестра сообщила дополнительные сведения: больной около 2—3 нед. назад был сделан аборт по медицинским показаниям, после чего она жаловалась на боль в ногах, не могла ходить. По рекомендации знакомой медсестры принимала бисептол, прикладывала лист лопуха к суставам, все прошло. На момент осмотра больная жалоб на самочувствие не предъявляет. Лежит в постели, глаза закрыты, покрыта потом. Вся одежда мокрая. При обращении к ней открывает глаза, находится в состоянии легкого оглушения, на вопросы отвечает не сразу, после некоторой паузы. Вялая, пассивная, обессиленно закрывает глаза. Соматический статус: общее состояние средней степени тяжести. Ранним утром отмечался однократный подъем температуры до 39,8 °С. После одной таблетки анальгина температура упала до нормальных значений. Кожные покровы бледные, глаза запавшие, темные круги вокруг глаз. Кожа теплая, влажная. Зев чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Менингиалъные симптомы отрицательные. После срочного обсуждения случая была констатирована психосенсорная симптоматика, что вызвало подозрения на наличие какого-то острого процесса (типа энцефалита) или тяжелой интоксикации мозга. С диагнозом «Вирусный энцефалит? Сепсис?» пациентка переведена в инфекционную больницу для исключения инфекционной патологии. Из приемного покоя инфекционной больницы ее переправляют в БСМП для исключения острой гинекологической патологии. Ее осматривает дежурный гинеколог и исключает гинекологическую патологию. Там же делают анализ крови, при котором обнаруживают легкую анемию (эритроциты 3700, незначительный лейкоци- тоз - 7300 и 100% токсическую зернистость лейкоцитов).
Несмотря на это вновь переправляют в психоневрологический диспансер. Осматривается в приемном покое главным врачом, который констатирует выраженный астенический синдром без психопродукции, общую слабость, бледность кожных покровов, обнубиляцию сознания. Температура в норме. По договоренности с начмедом инфекционной больницы вновь переправляется в приемный покой с подозрением на острый инфекционный процесс. В течение суток в отделении реанимации инфекционной больницы диагностируется пневмония, спустя еще пару дней — септическая пневмония с множественными метастазоподобными очагами воспаления в обоих легких. Проводится лечение самыми современными и мощными антибиотиками, пневмония купируется. Но через 10 дней от начала лечения развивается острый инфекционный эндокардит, проявляющийся признаками сердечной недостаточности. В анализе крови — картина развернутого сепсиса
. 21 сентября, спустя ровно две недели после начала острого психоза, проконсультирована в отделении реанимации психиатром. При осмотре — отечность лица, шеи и ног. Кожные покровы бледные. Одышка в покое, усиливается при разговоре. Сообщает, что в двадцатых числах августа ей был сделан «большой» аборт, в поздние сроки беременности (19 нед). Спустя два дня она начала интенсивно худеть, и у нее заболели ноги и суставы.
Прикладывала лопухи, боль прошла. В день госпитализации в ПНД, находясь в детской больнице, она внезапно ощутила, что у нее «вытекают руки и ноги, вся она вытекает». Обратилась к медсестре и сказала ей, что к концу дня она вся вытечет и станет размером с ребенка. Одновременно ощущала в голове какие-то дырки и почувствовала, кок «челюсть вошла в голову» и перестал открываться рот. Находясь в ПНД, ночью с открытыми

256 глазами видела цветные картинки. Ей вдруг показывались герои диснеевских сказок — мышь, утенок.
Показывались быстро и резко: «Хоп и картинка, хоп и другая». Картинки были застывшие, не шевелились, мель- кали, как кадры в диафильме. Об этом не рассказывала врачам и сестрам в ПНД, боялась, что сочтут совсем за ненормальную. После перевода в инфекционную больницу таких картинок и необычных ощущений уже не испытывала. Рассказывает о пережитом осторожно, заглядывает в глаза врачу, переспрашивая несколько раз, не сошла ли с ума. Вспоминает о ребенке, оставшемся на попечении родственников, плачет, переспрашивает, когда сможет выписаться, выздоровеет ли.
Итак, спустя всего один-два дня после прерывания беременности на позднем сроке, что само по себе является ситуацией патогенной, у больной развивается сепсис. Вначале вовлекаются суставы, затем легкие, сердце, ткани мозга. В дебюте септической пневмонии развивается острый инфекционный психоз. Можно дискутировать по поводу септических «метастазов» в ткань головного мозга, но фактом остается скоротечный острый психоз с массивными психосенсорными расстройствами (аутометаморфопсиями) и экзогенно-органическим зрительным галлюцинозом с экстрапроекцией. Госпитализация в психиатрическое учреждение связана именно с острым психическим расстройством. Обращало на себя внимание в соматическом состоянии: резкий подъем температуры тела и такое же резкое падение от минимальной дозы анальгетика. Бледность и цианоз кожных покровов, выраженная слабость, вплоть до невозможности ходить. Характер переживаний позволил психиатрам заподозрить острый мозговой процесс только основываясь на клинической картине психоза. Промедление терапии неминуемо привело бы к летальному исходу. В чем особенность случая? Ночная доставка больной.
Извечный страх интернистов перед пациенткой с психическими нарушениями и действия по принципу «От себя».
Особыми вариантами инфекционных психозов являются энцефалитические психозы как осложнение течения основного заболевания. Один из таких уникальных случаев автору удалось наблюдать и принимать участие в лечении боль ной с брюшнотифозным энцефалитическим психозом. Начиная с 1804 г. И.И. Пятницким, а затем
А.Г. Гурко (1886 г.) описываются психозы и «беспамятство» при брюшном тифе. Это инфекционное заболевание в прошлые века протекало очень тяжело, и среди тысяч случаев болезни, конечно же, должны были появиться осложнения со стороны психической сферы уже в силу тяжести страдания. Рагоза и Канценович в 1,17% случаев отмечали развитие психозов и в 0,8 % случаев — менингоэнцефалитов. Обычно в остром периоде вторичного брюшнотифозного энцефалита появляются психосенсорные нарушения, зрительные галлюцинации, нарушения сознания, депрессивные расстройства, вторичные бредовые идеи преследования или виновности, возникающие на депрессивном фоне настроения. Э. Крепелин называл брюшнотифозные психозы астеническими и прослеживал развитие астенической спутанности на стадии выздоровления. С.С. Корсаков изучал развитие полиневритической формы психозов с псевдореминисценциями, содержанием которых были похороны самого больного или его близких. Случевский считал, что для брюшного тифа характерно развитие заторможенности, оглушения, астении. Делирий, развивающийся на второй неделе заболевания, быстротекущий, аментивный синдром
, по его мнению, более характерен для пятой недели заболевания. Ири затяжном течении психоза формируется психоорганический синдром. Неврологические проявления брюшнотифозного энцефалита — дрожание рук, пальцев, фибриллярные подергивания губ, аритмичные хореиформные движения рук, скрежет зубами и жевательные движения, т.е. подкорковые гиперкинезы. На одном из первых мест брюшной тиф стоит в качестве этиологического фактора острей мозжечковой атаксии. Массивными бывают вегетативные нарушения: задержка и недержание мочи, уменьшение саливации, сухость языка, выпадение волос. В доступной литературе нам не встретилось описания клинических случаев брюшнотифозных психозов с выраженным аментивным синдромом.
Случай 22. Брюшнотифозный психоз с аменцией
К. О.В., 1951 г. рождения, студентка IVкурса Душанбинского политехнического института. Поступила в С. ОПБ№1 1 февраля 1973 г.
Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена. Отец — рабочий, на момент поступления дочери в стационар — пенсионер по возрасту. По характеру добрый, отзывчивый, мягкий, очень внимательный к своим детям. Мать по профессии — фельдшер. Заботливая, общительная, добросердечная женщина. Родилась в одном из поселков Свердловской области здоровым доношенным ребенком. Раннее развитие соответствовало

257 возрастным нормам. Перенесла коклюш, ветряную оспу. Росла живой, подвижной, очень общительной девочкой.
В школу пошла с семи лет, училась хорошо, подолгу готовила домашние задания, переживала за каждую полученную тройку. Имела много подружек, охотно делилась с ними своими детскими секретами, огорчениями и радостями. После окончания школы поступила в Политехнический институт г. Душанбе, где проживала ее сестра.
В институте училась хорошо, помогала своим сокурсникам в подготовке и сдаче экзаменов и зачетов. Весьма ак- тивно участвовала в общественной жизни студенчества. В1971 г. за активное перевыполнение плана по сбору хлопка в трудовом семестре получила денежную премию.
(В преморбиде мы отмечаем абсолютно «чистый лист», ни единой помарки нет на жизненном пути О.)
В сентябре-октябре 1972г. вновь была на уборке хлопка. 23 октября 1972 г. у О. появились головная боль
, высокая температура. Лечение принимала амбулаторно. На 9-й день от начала заболевания поступила в
Душанбинскую инфекционную больницу уже в тяжелом состоянии. Был диагностирован брюшной тиф
, который был подтвержден положительной реакцией Видаля в титре 1\800. Была проведена массивная дезинтоксикационная терапия и два курса лечения левомицитином. На 10-й день госпитализации появилась желтушность кожных покровов, и врачи диагностировали токсический гепатит. На 22-й день пребывания в больнице (шел 31-й день болезни) температура пришла в норму. Через 2 нед. состояние вновь резко ухудшается, температура повышается до 40 °С. При посеве вновь выявляется культура бактерий брюшного тифа. Уже на 2-й день заболевания внезапно появляются психические и неврологические нарушения: резкая головная боль
, неоднократная рвота, гиперкинезы головы и атетоидные движения пальцев рук.
Появляется атаксия туловища, походка пьяного человека, дугообразное изгибание спины, судороги мышц рта с кривой улыбкой.
(Итак, мы отмечаем симптомокомплекс грубого поражения вещества мозга, в основном подкорковых образований, мозжечка, общемозговые нарушения как проявления гипертензии.)
Затем возникло возбуждение, выбегала из палаты с криком, что убивают мать, рядом лежащую больную принимала за нее, утверждала, что мать подменили. Пять суток не спала, на одежде своей матери видела пиявок, кричала о том, что идет бактериологическая война. Сверху сыпались микробы в виде зеленых шариков, которые падали на белье, одежду простыни.
(Мы понимаем, что эти психические нарушения являются проявлениями инфекционного делирия, с истинными зрительными галлюцинациями
, острым чувственным бредом.)
О. «видела» передвижения лампочек, находящихся на потолке, ножки стула, раздвигающиеся в разных направлениях, изменения человеческих лиц, то стареющих, то молодеющих. Говорила, что у окружающих ее людей перемещаются зубы, на бровях матери наклеены кусочки бумаги.
(В клинической картине возникают психосенсорные нарушения, явления дереализации.)
Ощущала изменения в собственном теле, рука становилась чужой, затем появлялось три руки (метаморфопсии и нарушения схемы тела). На стенах палаты видела маленьких кувыркающихся человечков (галлюциноз Лермитта, или мезенцефалический педун- кулярный галлюциноз, встречающийся при локальных поражениях среднего мозга). Видела сцены атомной войны, разрывались бомбы, земля распадалась на части, гибли миллионы людей.
При кормлении через зонд заявляла, что пьет мозги ученых, уничтожая этим самым гениев человечества
(разворачивается картина масштабного онейроидного помрачения сознания с депрессивным содержанием переживаний). На 6-е сутки с момента развития психических нарушений беспокойство и возбуждение сменились сонливостью, заторможенностью. Подолгу сидела или лежала в одной позе с застывшим взглядом.
Впоследствии рассказала своей матери, что в тот период чувствовала, будто падает в глубокую шахту. В шахте видела людей в серебряных скафандрах, похожих на космонавтов. Испытывала ощущение полета в космосе.
«Вернувшись из космоса», видела, как испытывали реакторы, заставляли ее тушить пожар.
(Итак, мы констатируем, что в течение короткого времени развился классический онейроидный синдром с масштабными космическими переживаниями, ощущениями полета и отрешенностью как основным проявлением данного вида помрачения сознания).
С падением температуры снизилось настроение, начала бояться окружающих медсестер и врачей. Слышала голоса угрожающего содержания. Испытывала страх, считая, что мужчины должны положить ее на железный лист и проткнуть ее тело палками. Из Душанбинской инфекционной больницы была выписана с нормализацией