Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

38
«Долинин... одно время в течение нескольких дней подряд видел неотвязный псевдогаллюцинаторный образ: раскрытая на манер шкафа «Нюрнбергская красавица», в одной половине которой стоял он, Долинин, с искаженным от ужаса лицом и поднявшимися дыбом волосами».
(Зрительная аутоскопическая псевдогаллюцинация.) Другой больной «видит ведьму со всеми ее атрибутами (три ружья, бутыль с динамитом, медная труба) лишь внутренне, но так ясно и отчетливо, что может со всеми подробностями рассказать, в каком положении она находилась в данную минуту, какое у нее выражение лица. Что это не настоящая галлюцинация зрения видно из того, что Максимов обыкновенно видит свою ведьму с очень больших расстояний и притом сквозь стены зданий. Больной ничуть не думает, что ведьма показывалась ему телесно, напротив, он прямо выражается, что видит ее «духом» своим» [31]. Уже значительно позже В.Х. Кандинского психиатр Ноишевский конкретизировал один из признаков псевдогаллюцинаций — псевдогаллюцинаторный образ не занимает места в реальном пространстве, и вследствие этого от него невозможно отвернуться.
Описывая псевдогаллюцинации зрения, В.Х. Кандинский приводит блестящий образец логики психически больного, которую нельзя обозначить «кривой логикой» или «паралогикой». Это пример того, что К. Ясперс позже описывает так: логика служит для построения бреда
. В.Х. Кандинский описывает delirii metamorphosis
(бред метаморфоза) во всей его сложности и комплексности, как единый «объемлющий» феномен, который невозможно разделить на составные части: вот бред, вот галлюцинации
, а вот псевдогаллюцинации. Именно так мы пытаемся порой разложить единый статус больной, в силу чего он теряет свое неповторимое лицо, уникальность и приводит к диагностическим ошибкам.
«Такой больной может и не галлюцинировать зрением, и когда он осматривает, например, свои руки, то не видит на них волчьих когтей и шерсти. Но стоит лишь ему не смотреть на свои члены или закрыть глаза, как в помощь галлюцинациям осязания и общего чувства являются псевдогаллюцинации зрения, в которых конечности больного уже являются волчьими лапами. То обстоятельство, что ликантроп видит у себя вместо волчьих лап обыкновенные человеческие руки и ноги, никак не может служить противовесом против интуитивно получившегося и потому в своей непосредственной достоверности несокрушимого убеждения, что он превращен в волка. В этой области нет логики, или вернее сказать, существует совсем особая болезненная логика, болезненная, впрочем, только потому, что коренной посылкой здесь берется галлюцинация или непосредственное болезненное чувство. В нашем примере ликантроп может судить так: я превращен в волка, однако я вижу у себя человеческие руки и ноги; значит, мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие руки и ноги — обман зрения. В самом деле, невидимость шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом ощущения ее присутствия на теле, равно как и перед еще более важным фактом чувства своего
«на волчий манер» измененного сознания» [31].
Вербальные, Речедвигательные псевдогаллюцинации.

39
«Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и притом очень быстро, выбалтывает то, что никоим образом не должно было бы высказываться... разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще большим ужасом, ибо оказалось, что он,
Долинин, открыто признавался в тяжких государственных преступлениях, между прочим возводя на себя замыслы, которых он никогда не имел...уши Долинина слышали слова, действительно выговаривавшиеся его же языком, к этому объективному слуховому восприятию ничего не было прибавлено слуховой сферой субъективно».
Далее В.Х. Кандинский осуществляет своеобразный экскурс в историю и рассказывает о бесноватости (что в конце XIX в. в России называлось кликушеством).
«Непроизвольное говорение есть явление, весьма обыкновенное при истерии; оно составляет, между прочим, один из симптомов бесноватости. Известно, что во время демонопатических эпидемий XV—XVII веков больные независимо от своей воли и даже наперекор ей говорили голосом и языком, нимало не похожим на их обыкновенный голос и язык. Этого рода факты весьма способствовали утверждению всеобщего в те времена убеждения, что устами таких субъектов говорит вселившийся в последних дьявол». Уже после этих описаний он дает описание и свою трактовку иного явления: «Однако в большинстве случаев насильственной иннервации кортикального центра речи происходит говорение не действительное, но лишь внутреннее». «Когда больной находится в состоянии полусна и его воля перестает быть деятельной, эта насильственная речевая иннервация в самом деле приводит в действие мышечный голосовой аппарат. Больной приписывает это явление проделкам своих преследователей и называет этот прием «добыванием моего говорения» [31].
Вот это последнее и есть речедвигательная псевдогаллюцинация.
Псевдогаллюцинаторные псевдореминисценции. «Какой-нибудь измышленный факт, т.е. какое-нибудь представление, созданное фантазией больного, мгновенно
(в момент своего перехода за порог сознания) становится псевдогаллюцинацией, зрительной или слуховой, и эта псевдогаллюцинация ошибочно принимается сознанием больного за живое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом.
...Оно может возникнуть или отдельно или же неожиданно в ряду обыкновенных действительных воспоминаний; в последнем случае обманный характер явления выражен всего резче, потому что такое мнимое воспоминание не может иметь для сознания такого же значения, как и действительные воспоминания.
Содержание псевдогаллюцинаторного представления здесь почти всегда бывает тенденциозным или аффектирующим, имеющим более или менее тесное соотношение с ложными идеями больного».
В качестве примера В.Х. Кандинский приводит рассказ больного Соломонова:
«До этой минуты больной считал себя таким же человеком, как и все люди, после нее он должен был признать себя лицом исключительным. Но тогда невозможно, рассудил больной, чтобы в его прежней жизни не нашлось никаких намеков на будущий таинственный второй период. В воспроизводившихся в памяти сценах и событиях сначала не оказывалось ничего необыкновенного...Но...вот ему припоминается., вот...вот...О боже, и как он только мог позабыть это! Ведь именно так, до мельчайших подробностей так было в действительности, как это теперь сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В своем внутреннем видении
Соломонов вдруг видит большую залу старого отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясеневым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу...Но как странна та книга, она напечатана какими-то особенными литерами и украшена разными символическими рисунками речь шла об антихристе, о том, что на нем с детства должна лежать «печать», заключающаяся в трех знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность копья, лучистая звезда — были изображены в книге каждый в отдельности в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью видны теперь больному в его внутреннем зрении)...»
Комплексные псевдогаллюцинации
К тексту замечательной книги В.Х. Кандинского мы еще вернемся не раз, а сейчас мы приведем один пример очень сложной, комплексной псевдогаллюцинации, о которой поведала много лет назад одна пациентка.

40
Молодая женщина, заболевшая на третьем курсе медицинского института, так его и не закончившая, трижды сдавала экзамен по биологии. Упоминаем об этом, так как имеется некая внешняя связь между данным событием и ее переживаниями. Преподаватель, дважды не принимавший у нее экзамен, был достаточно пожилым человеком, ученым-педантом, требовавшим от студентов безукоризненных знаний паразитологии. В третий раз сдачи этого злополучного экзамена ей попался вопрос о солитерах, каковой она блестяще рассказала и получила положительную оценку. Через пару лет у нее началось душевное заболевание, а еще через несколько лет, на фоне бреда физического и психического воздействия, проще сказать, синдрома Кандинского—
Клерамбо, она постоянно испытывала зрительные, вербальные и висцеральные псевдогаллюцинации. Она видела внутри своего тела «внутренним глазом» длинного червя-солитера из двух сотен члеников, белого цвета, передвигающегося по сосудам ее тела. На головке этого солитера имелся миниатюрный радиопередатчик, который умел считывать ее мысли, сам передавал, «вкладывал» ей в мозг чужие мысли, осуществлял телепортацию и телепатию, воздействовал на ее ощущения и чувства, заставлял вспоминать чувства девичьего периода, переживать заново страх знакомства с патолого-анатомической лабораторией и совершать однообразные движения правой рукой, имитирующие движения руки со скальпелем, разрезающим задубевшую в формалине мертвую кожу. Однажды лечащий врач предложил ей вспомнить, как начинался период активного психоза — как впервые появилось ощущение и видение солитера. Вечером того же дня больная, сидя на своей постели, вспоминала период в пять последних лет и своим внутренним ухом услышала голос радиопередатчика
(«неживой, как голос робота»). Этот «голос-мысль» сообщил ей, что она сейчас вспомнит случай, происшедший три года назад. Сразу же после этих слов своим «внутренним глазом» она увидела необычный экран, похожий на иллюминатор корабля, на котором имеющийся в ней солитер показал ей очень яркое, четкое изображение ее самое и преподавателя биологии. Оба были обнажены, совершали какие-то необычные червеобразные дви- жения. В этот момент она поняла, что вспомнила самое начало своей болезни и тут же увидела, как из полового члена пожилого преподавателя выстрелила струя белой жидкости, тут же превратившаяся в солитера, головка которого была поразительно похожа на лицо преподавателя биологии. Через несколько секунд этого «чудесного воспоминания» больная «внутренним глазом» увидела солитера, заползающего ей во влагалище
, услышала внутри своей головы роботообразный голос: «Свершилось». Затем солитер стал переползать из влагалища через нижнюю полую вену в сосудистую систему больной и вскоре слился с тем солитером, который она видела и ощущала в себе многие месяцы. Затем началась постепенная парафренизация бредовых высказываний.
Больная стала утверждать, что только сейчас, после показанного ей ее же воспоминания, она наконец-то поняла, что встреча в институте с преподавателем биологии была отнюдь не случайной. Это был «спаситель», который специально приближал ее к себе, поэтому специально «заваливал» ее на экзаменах, чтобы она ближе сошлась с ним. Увиденное «внутренним глазом» воспоминание раскрыло ей истинный смысл существования внутри нее необычного глиста-солитера. Только сейчас она окончательно поняла, что через интимное внедрение внутрь ее организма в нее проник «спаситель» и сделал ее проводником «всемирной воли и благости» для всего человечества. С этого момента вместо страха и тревоги она испытывает необыкновенный душевный подъем и
«вселенскую радость».
В этом переживании больной мы можем различить зрительные, вербальные, висцеральные псевдогаллюцинации, псевдогаллюцинаторную псевдореминисценцию, сопровождающиеся бредом физического и психического воздействия, идеаторными, сенсорными и кинестетическими автоматизмами. Рассказ больной выявляет ретроспективное бредообразование, очень характерное для шизофрении, и парафренизацию бреда — появление в бреде элементов величия, могущества и особого предназначения. Необходимо еще раз подчеркнуть, что как в самой монографии В.Х. Кандинского, так и на нашем примере показана принципиальная невозможность ранжирования сложного психопатологического феномена, каковым является в принципе любое переживание больного человека, на отдельные, строго очерченные составные части. Как правило, не бывает в клинике заболевания отдельно псевдогаллюцинаций, или отдельно иллюзий, как редко бывает отдельно бред. В реальной жизни врач-психиатр встречается с совокупностью различных психических расстройств, и умение увидеть многоцветие симптомов и синдромов и есть главная трудность психопатологии.
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы

41
К психосенсорным расстройствам относятся особые нарушения восприятия, при которых изменяется восприятие величины, формы отдельных предметов окружающего мира, их отдельных частей, изменение восприятия тела самого больного или частей тела.
Метаморфопсии — искажение восприятия величины предметов: восприятие окружающих предметов в увеличенном, иногда гигантском виде — макропсии — и уменьшенном, микроскопическом виде, — микропсии.
Представить себе эти переживания в виде иллюзий сложнее. Это именно реальные предметы, существующие рядом с больным, но воспринимаемые уменьшенными или увеличенными в размерах.
Больная, страдающая ревмоваскулитом сосудов головного мозга, «видела автомобили», движущиеся по улице, на которой жила, величиной с божью коровку, а дома, стоящие на той же улице, величиной со спичечный коробок. При этом она ясно понимала, что такого быть не может, но испытывала чувство сильного удивления и тревоги при этих явлениях.
Порропсии — изменение восприятия всего окружающего пространства, при котором предметы воспринимаются либо значительно удаленными, либо чрезмерно приближенными к больному. Как большинство психосенсорных нарушений, порропсии встречаются при невротических состояниях, органических заболеваниях головного мозга, являются частой принадлежностью деперсонализационно- дереализационных расстройств. Опишем в качестве примера собственные ощущения и переживания, которые автор испытал в детстве, по всей вероятности, в периоде астении после перенесенной ангины. В них сочетаются явления микро- и порропсий.
9-летний мальчик сидел на уроке в четвертом классе в первый день после перенесенной довольно тяжелой ангины. Учительница объясняла новый материал, в классе было тихо, все смотрели на нее. И вот он видит, что лицо учительницы постепенно отдаляется и становится все меньше и меньше, затем в течение нескольких минут она стала очень маленькой и сильно удаленной. При этом в ушах чуть-чуть звенело, и голос доносился как бы издалека. Эти явления прекратились немедленно, как только раздался резкий звук отодвигаемого стула, учительница перестала говорить и села за стол.
К этой же группе психосенсорных расстройств, по нашему мнению, необходимо отнести и так называемые иллюзии Пика — такие иллюзии, при которых стены помещения кажутся больному искаженными, скошенными, искривленными, неправильно расположенными. При этом окружающие больного люди могут свободно проходить и перемещаться сквозь стены.
Дисмегалопсии — искажение восприятия окружающих предметов, они кажутся закрученными вокруг своей оси, перегнутыми, искривленными.
Средних лет мужчина рассказывал, что боялся ступить на переходный мост (мост через многочисленные железнодорожные пути на станции), так как он воспринимался им сломанным посередине, две половины моста находились под углом в 120° друг к другу. Ему казалось, что, дойдя до места слома, он может скатиться по второй половине моста и упасть. У другой нашей больной с постгриппозным арахноидитом после ночной смены появилось нарушение восприятия большой заводской трубы, мимо которой она каждый день шла на работу или домой. Труба изогнулась спиралью и, согнувшись, раскачивалась. Больной казалось, что труба вот-вот упадет на землю и раздавит ее и других людей. Умом она понимала, что такого не может быть, но испытывала очень сильный страх, который заставлял ее бежать бегом до ближайшей трамвайной остановки.
Аутометаморфопсии — расстройства схемы тела, по определению некоторых авторов, — изменение и искажение различных частей собственного тела, их соотношения, изменение восприятия всего тела (увеличение, уменьшение, искажение).
У больной с брюшнотифозным энцефалитом изменялись в размерах и соотношении зубы и язык, зубы становились настолько большими, что не вмещались в рот, язык уродливо разрастался, и она ощущала, что языком может облизывать собственные пятки, не сгибаясь, лежа на спине. У нее же отмечались иные психосенсорные нарушения — она видела, как потолок и пол сближаются и вот-вот раздавят ее (возможно, это ближе всего к иллюзиям Пика).
Больной с опухолью теменно-височной области ощущал уродливо измененные гениталии, они настолько увеличивались в размерах, что он ощущал себя маленьким придатком, бородавкой на огромном половом члене, величиной с телеграфный столб. Семенники величиной с огромные бетонные шары, каковые много лет назад

42 стояли возле входа в школу, раскачивались возле своеобразного «телеграфного столба», готовые раздавить бородавочных размеров все остальное его тело.
Ученица пятого класса музыкальной школы, получавшая лечение у психотерапевта по поводу «заигранности рук» (вариант профессионального невроза музыкантов), некоторое время, кроме болевых ощущений в предплечьях, ощущала пальцы рук невероятно большими, запутывающимися, как косички, мешающими играть музыкальные произведения.
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы. Завершение
темы
Чтобы завершить «галлюцинаторную тему», нам необходимо изучить еще три синдромально описываемых психических расстройства. Напомним, что галлюцинация — это симптом, это отдельное психическое расстройство. Существует в общей психопатологии понятие галлюциноза, которое нам нужно понимать как более сложное образование, как синдром, которым может исчерпываться весь психический статус больного.
Итак, галлюциноз Шарля Бонне, который некоторые авторы именуют оптическим рецепторным галлюцинозом, — это состояние, при котором обычно пожилые или старые люди с каким-то заболеванием или повреждением глаз
(катаракта, глаукома, травма хрусталика) видят геометрические фигуры, фигуры животных или людей, иногда плоские, иногда объемные. Интенсивность этих видений слабеет или исчезает вовсе при напряжении внимания.
Эти фигуры видятся больным недалеко от глаз, чаще сбоку, накладываются на реальные предметы. При этом больные обнаруживают ясность сознания, наличие ориентировки всех видов и сохранность критического отношения к этим переживаниям.
Пожилая женщина, страдающая глаукомой, с резким снижением остроты зрения, видела на двери своего платяного шкафа, стоящего на расстоянии полуметра от ее кровати, фигурки оловянных солдатиков, шагающих по двери шкафа. Это было похоже на картинки, показываемые через детский фильмоскоп. Женщина была в сознании, но странным ей казались не сами по себе картинки оловянных солдатиков, а способ передвижения, не горизонтальный, как положено при ходьбе, а вертикальный, как при подъеме на лифте.
Галлюциноз Лермитта (1922), именуемый в литературе мезенцефалическим педункулярным галлюцинозом. При этом психическом расстройстве у больных в вечернее или ночное время возникают очень красочные, подвижные микроскопические видения (обычно животные — змеи, птицы, мелкие животные). Больной видит их невдалеке, на расстоянии от 30-40 см до 1-2 м. Эти видения не связываются с объективно существующими предметами.
Критика или сохранная, или нерезко сниженная. Появление галлюциноза связано с локальным поражением мозговых структур четвертого желудочка и ножек мозга. Отмечаются одновременно неврологические симптомы поражения покрышки и основания среднего мозга.
Галлюциноз Плаута - вербальный слуховой галлюциноз (описал Ф. Плаут в 1913 г.). Это психическое нарушение патогномонично для сифилиса головного мозга. Самое лучшее описание в отечественной литературе галлюциноза Плаута мы нашли в старом учебнике В.А. Гиляровского. Приведем его полностью.
«В отличие от делириев типично непомраченное сознание. Голлюцинации чаще всего носят характер голосов с неприятным содержанием: больной слышит угрозы, брань в свой адрес, ему нашептывают самые отвратительные «вещи», произносят в его адрес самые неприличные ругательства, издеваются над ним, осуждают все его действия, извращают самым возмутительным образом все его поступки, мысли. Отношение к галлюцинациям в общем критическое, именно как к болезненным проявлениям, но иногда больной теряет равновесие и начинает думать о возможности существовании каких-то злонамеренных лиц или даже целой шайки каких-то преступников. В случае сифилитического галлюциноза возможны симптомы сифилиса мозга вообще, именно головные боли
, намеки на очаговые симптомы, разница в зрачках, положительные данные исследования крови и спинномозговой жидкости» [16].