Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

5.3.16 Классификация опухолей головного мозга.

К опухолям ГМ относятся новообразования, растущие из оболочек, вещества и сосудов ГМ.

Различают первичные и метастатические опухоли, доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные, экстра- и интрацеребральные.

По локализации ОГМ:

1. супратенториальные (полушарные, внутрижелудочковые, подкорковые и другие)

2. опухоли гипофизарной области (гипофиз, турецкое седло)

3. субтенториальные (мозжечок, мозговой ствол, четвертый желудочек и другие)

Гистологическая классификация:

1. менингососудистые опухоли

а. менингиома (арахноидэндотелиома)

б. ангиоретикулома

2. опухоли нейро-эктодермального происхождения

а. астроцитома

б. олигодендроглиома

в. мультиформная глиобластома (спонгиобластома)

г. медуллобластома

д. эпендимома

е. пинеалома

ж. невринома

3. гипофизарные опухоли

4. метастатические опухоли
5.3.17 Нейроэктодермальные опухоли головного мозга: клиника, принципы лечения.

Различают следующие опухоли нейро-эктодермального происхождения:

а. астроцитома – доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая кистозные полости; наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке

б. олигодендроглиома – внутримозговая инфильтративно растущая в большинстве случаев доброкачественная опухоль; локализуется в больших полушариях

в. мультиформная глиобластома (спонгиобластома) – внутримозговая злокачественная быстро и инфильтративно растущая опухоль; локализуется в больших полушариях

г. медуллобластома – злокачественная опухоль, встречается преимущественно у детей; локализуется большей частью в мозжечке; часто сдавливает, прорастает или выполняет четвертый желудочек; нередко метастазирует по ликворным путям

д. эпендимома – доброкачественная опухоль, связанная со стенками мозговых желудочков; чаще располагается в виде узла в полости четвертого желудочка, реже – в боковой желудочке

е. пинеалома – опухоль из элементов шишковидной железы (эпифиза)

ж. невринома – доброкачественная инкапсулированная шарообразная или овальной формы опухоль черепных нервов; чаще всего исходят из корешка VIII нерва,

---

расположенного в мостомозжечковом углу
5.3.18 Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.

Клиника:

Головная боль, битемпоральная гемианопсия, гормональные нарушения, относительно медленное нарастание симптоматики (месяцы-годы).

Пролактиномы: повышение уровня пролактина.

у женщин- аменоррея, галакторрея

У мужчин- снижение либидо, импотенция, гинекомастия

Соматотропиномы: акромегалия,гигантизм (в периоде роста организма), повышение соматотропина.

Адренокортикотропиномы: синдром Иценко-кушинга, повышение АКТГ.

Диагностика: Эндокринные нарушения, увеличение размеров турецкого седла, выпадение полей зрения, МРТ, КТ.

Лечение: лечение осуществляется нейрохирургом и эндокринологом.

хирургическое удаление( предпочтительно эндоназальное) . В послеоперационном периоде назначается заместительная гормональная терапия.

5.3.19 Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние периоды, клиника, диагностика, лечение.

Возникает чаще у людей зрелого трудоспособного возраста, как правило, внезапно, без четких предвестников, на фоне перенапряжения или без какой-либо причины. Причина – разрыв аневризм сосудов ГМ.

Клиника: неожиданно возникает резкая головная боль, рвота, потеря сознания, которая в тяжелом случае может перейти в длительное тяжелое состояние; по возвращению сознания жалобы на резчайшую головную боль, светобоязнь; выраженный менингеальный синдром; признаки очагового поражения мозга; характерным для разрыва аневризм является симптом поражения черепных нервов (чаще глазодвигательного – патогномичный симптом для аневризм задней стенки сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии); нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания (при массивном кровоизлиянии).

При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии выделяют периоды:

1. Латентный

2. Продромальный – локальная или «мигренозная» головная боль, головокружение, может сопровождаться светобоязнью, рвотой, диплопией, нарушением зрения и сознания, кратковременной ригидностью затылочных мышц.

---

3. Геморрагический – поражение II, III, V, VI пар ЧМН, кратковременные расстройства речи, чувствительности, эпилептические припадки или статус с преходящими пирамидными симптомами, клиника синдрома сфеноидальной щели, транзиторной ишемической атаки. Гипоталамические расстройства: вазомоторные нарушения (бледность кожных покровов, повышение артериального давления, тахикардия, гипертермия, учащение дыхания, тотальный вазоспазм), катаболические (гипергликемия, азотемия), нейродистрофические (папулы, пузыри, мацерации, изъязвления, пролежни, кахексия в последние 2-3 недели заболевания).
Геморрагический период имеет 3 фазы:

1) начальная – первые трое суток после аневризматического кровоизлияния,

2) развернутая – до 1 месяца после аневризматического кровоизлияния;

3) фаза исхода:

√ при компенсированном течении геморрагического периода наступает регресс патологических симптомокомплексов с выздоровлением больного;

√ при субкомпенсированном течении возникают стойкие органические повреждения головного мозга;

√ при декомпенсированном течении развиваются необратимые структурные полиорганные изменения, ведущие к летальному исходу.

4. Период рецидивов субарахноидального кровоизлияния.

5. Резидуальный или постгеморрагический период.
Диагностика: обильная примесь крови в ликворе, данные КТ, МРТ, эхоэнцефалографии, церебральной ангиографии

Лечение: консервативное (постельный режим, контроль АД, анальгетики, седативные препараты, препараты, улучшающие реологию крови после хирургического лечения аневризм), хирургическое (выключение аневризм из кровообращения)
5.3.20 Артериальные (мешотчатые) аневризмы головного мозга. Периоды, клиника, диагностика, принципы лечения.

Артериальные аневризмы – локальное выпячивание сосудистой стенки мозговых артерий, часто имеющее вид небольшого мешочка. В аневризмах различают шейку, тело и дно.

В зависимости от размеров: небольшие аневризмы (до 1 см), большие (до 2,5 см), гигантские (выше 2,5 см).

Этиопатогенез: в основе развития аневризм – врожденная неполноценность стенки артерии; по мере развития возрастных изменений в стенке аневризмы возникают дистрофические изменения, она начинает истончаться, аневризма увеличивается в размере

---

; результатом этих изменений может явиться разрыв аневризмы.

Клинически артериальные аневризмы делят на две группы:

1) медленно увеличивающиеся в размерах (аневризмы паралитического типа) - вызывают симптомы, характерные для доброкачественных опухолей основания мозга и не сопровождаются кровоизлиянием

2) быстро увеличивающиеся в размерах (аневризмы апоплексического типа) – при их разрыве возникает субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговые гематомы и ишемические поражения мозга

Клиника: выделяют следующие стадии развития аневризм

1. догеморрагическая: клинически или не проявляется, или сопровождается симптомами сдавления мозга, нарушением черепно-мозговой иннервации, головными болями;

а) аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе: одностороннее поражение III-VI черепных нервов;

б) аневризмы внутренней сонной артерии в супраклиноидной части: синдром офтальмоплегической мигрени (острое возникновение фронто-орбитальных болей в сочетании с парезом или параличом прилегающего к аневризме глазодвигательного нерва)

в) аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии: нарушения со стороны зрительных нервов и хиазмы, признаки поражения лобных долей ("лобная" психика)

г) аневризмы средней мозговой артерии: парезы, нарушения чувствительности на конечностях противоположной стороны

д) аневризмы системы базиллярной и вертебральной артерии: поражение прилегающих к аневризме черепных нервов, ствола и мозжечка

2. геморрагическая: разрыв аневризмы и ранние осложнения; проявляется субарахноидальным кровоизлиянием

3. поздних осложнений и резидуальных явлений

Диагностика

После поступления больного с клинической картиной САК в неврологический или непрофильный стационар необходимо провести:

— клинико-неврологический осмотр;

4 — оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (табл.1);

— КТ или МРТ головного мозга для верификации — САК и определения анатомической формы кровоизлияния;

— люмбальную пункцию для верификации САК, если при КТ или МРТ не выявлено признаков кровоизлияния и нет признаков дислокации мозга;

Лечение: хирургическое – выключение аневризмы из кровообращения путем ее клипирования.

1. Клипирование шейки является стандартом в лечении АА. Метод позволяет выключить АА из кровотока с минимальным повреждением мозговой ткани и черепных нервов, сохраняя нормальное мозговое кровообращение. При АА 6 с широкой шейкой или гигантских АА прибегают к предварительной коагуляции аневризматического мешка и/или шейки, что приводит к уменьшению их в размерах и создает возможности для наложения клипса.

---

2. Окутывание АА никогда не должно быть целью операции, однако в ряде ситуаций оказывается единственным возможным выходом (например, при фузиформных АА основной артерии, аневризмах, имеющих широкую и короткую шейку).

3. Трэппинг – это окклюзия несущего сосуда проксимальнее и дистальнее АА путем лигирования или наложения клипсов (при прямом хирургическом вмешательстве) либо отделяемым баллоном-катетером (при эндоваскулярном вмешательстве). К трэппингу прибегают при труднодоступных, гигантских и фузиформных АА.

4. Комбинированное лечение АА включает различные варианты эндоваскулярных и прямых хирургических вмешательств и используется для выключения из кровотока сложных АА. Наиболее часто применяемые сочетания – частичное клипирование шейки с последующим эндоваскулярным тромбированием, искусственное тромбирование с последующим клипированием, временная окклюзия несущего сосуда баллоном-катетером с дальнейшим клипированием

---