Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

сегментарная резекция).Дивертикулярная болезнь: определение, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.Дивертикулярная болезнь - это заболевание, при котором образуются множественные выпячивания стенки кишки, иногда наблюдается воспаление в области дивертикулов.Различают истинные (врождённые) дивертикулы и ложные (приобретённые).  Истинные дивертикулы - выпячивания, состоящие из всех оболочек органа: серозной, мышечной, подслизистой и слизистой.  Ложные дивертикулы - выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки. Однако в большинстве случаев отдифференцировать истинный и ложный дивертикул прижизненно не представляется возможным. Приобретённые (ложные) дивертикулы могут быть:  пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки);  тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).Клиника Нередко неосложненная ДБ протекает бессимптомно. На долю клиническиманифестной неосложненной формы ДБ приходится 38 – 65% случаев. Большую часть составляют пациенты с обстипационным (констипационным) синдромом. Клинически манифестная форма ДБ, как правило, проявляется: вздутием живота и обильным отхождением газов;  нерегулярным фрагментированным калом типа «овечьего»;  регулярно возникающими болями чаще в левой подвздошной области, исчезающими или уменьшающимися после акта дефекации;  чувство переполнения, тяжести, внизу живота или в периректальной области.Диагностика1. рентгеноконтрастное исследование с барием, позволяющее судить о локализации, состоянии дивертикулов и скорости их опорожнения. Рентгенологически дивертикулы представляют собой мешотчатые образования различных размеров, нередко с уровнем жидкости.2.колоноскопияПроведение колоноскопии обязательно:  при появлении примеси крови в каловых массах;  выявлении при ирригоскопии сужении кишки или ее ригидностиНо при высокой вероятности наличия осложнений показаны неинвазивные методы диагностики: ультразвуковое исследование (утолщение кишечной стенки на большом протяжении за счет мышечного слоя; симптом пролабирования слизистой в мышечный слой; гипергаустрация; наличие копролитов; неровный наружный контур кишки), компьютерная томография, МРТ колография.

---

Консервативное лечение: спазмолитики (М-ХБ бутилбромид, ингибиторы фосфодиэстеразы – дротаверин), препараты водорастворимой клетчатки (мукофальк), средства для регуляции стула (лактулоза), АБ .Оперативное лечение: показано при осложнениях дивертикула. Основным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.Нарушения мезентериального кровообращения: причины, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.Острая ишемия кишечника.4 основные причины: эмболия артерий брыжейки (тромбы из левого предсердия вследствие ФП, вегетации и тромбы на пораженных или протезированных клапанах), тромбоз брыжеечных артерий (атеросклероз висцер ветвей аорты, сужение их просвета), тромбоз брыжеечных вен, неокклюзивная мезентериальная ишемия.Клиника*острая боль в животе (пупочная область, правый верхний квадрант живота). * бурная перистальтика и позывы на дефекацию; тошнота, рвота, диарея. *примесь крови в стуле обычно появляется через несколько часов после начала заболевания, когда возникает инфаркт слизистой оболочки. *напряжение мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфорации кишки и развития перитонита).*боль, не соответствующая объективной симптоматике, является основополагающим диагностическим признаком острой ишемии. Появление симптомов раздражения брюшины свидетельствует о некрозе всех слоев стенки кишки и является плохим прогностическим признаком.*В начале заболевания температура тела нормальная. С течением времени прогрессируют симптомы гиповолемии (скопление жидкости в "третьем" пространстве), возникает метаболический ацидоз, отмечают выраженный лейкоцитоз (более 20 тыс.) и гемоконцентрацию, а также гиперамилаземию.Диагностикаселективная ангиография в боковой проекции (обнаруживают нарушения кровотока, как правило, в 4—6 см от начала верхней брыжеечной артерии). Иногда для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии или эксплоративной лапаротомии.ЛечениеВ течение первых часов от начала острой ишемии можно удалить тромб или эмбол с последующей реконструктивной операцией. При развитии гангрены тонкой кишки выполняют резекцию пораженного участка кишки. В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоагулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, вазодилататоры.

---

Хроническая ишемия кишечникаПричины: атеросклероз висцеральных артерий, васкулит.Клиника.*схваткообразная боль в животе, возникающая через 20—50 мин после еды, локализующаяся в эпигастрии, иррадиирующая по всему животу. *боль уменьшается или проходит после приема аналгетиков, спазмолитиков, вазодилататоров. *при прогрессировании заболевания возникает страх перед приемом пищи, что приводит к похуданию. *В начальном периоде заболевания отмечаются запоры (из-за уменьшения объема принимаемой пищи) с последующей сменой их диареей (из-за нарушения всасывания жиров). При физикальном исследовании следует обратить внимание на низкий систолический шум в верхней половине живота (стетоскоп следует установить на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком — в точку проекции верхней брыжеечной артерии).ДиагностикаС помощью магнитно-резонансной томографии или селективной ангиографии находят критический стеноз или полную окклюзию верхней брыжеечной артерии.Хирургическое лечение сводится к реконструктивной операции, направ­ленной на восстановление нормального кровотока в пораженной артерии (эндартерэктомия, шунтирование, анастомоз с аортой бок в бок, реимплантация сосуда после перевязки его основания, ретроградная васкуляризация).Кишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика.Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.Классификация кишечных свищей I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки. III. По функции: полные, неполные. IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые. V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные. VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. VII. По количеству: одиночные и множественные.Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

---

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит).К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.Клиника и диагностикаНаружные тонкокишечные свищи — выделение жидкого тонкокишечного содержимого. Толстокишечные свищи — кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.ЛечениеПри трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия (выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом), при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец. При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.Инородные тела пищеварительного тракта: клиническая картина, диагностика, лечебная тактика.

---

Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от характера, формы, величины, количества инородных тел. Мелкие инородные тела (пуговицы, монеты и др.) обычно выходят естественным путем, не причиняя болезненных ощущений. Крупные и особенно остроконечные предметы (иглы, стекла, рыбьи кости и др.) могут вызывать воспалительные изменения в стенках пищеварительного тракта вплоть до перфорации и развития перитонита. При ущемлении инородного тела в привратнике или двенадцатиперстной кишке возникают симптомы острой обтурационной непроходимости кишечника: боль схваткообразного характера в верхней половине живота, рвота. В желудок (в двенадцатиперстную кишку) могут попадать желчные конкременты в случае перфорации язвы в желчный пузырь, содержащий конкременты, или в результате пролежня желчного пузыря и стенки желудка либо двенадцатиперстной кишки. Из желудка они могут быстро эвакуироваться. Заброс желудочного или дуоденального содержимого через свищ в желчный пузырь способствует прогрессированию воспаления в нем и в желчных протоках. В ряде случаев камень ущемляется в тонкой кишке вследствие ее спазма и возникает острая непроходимость кишечника. Лечение. При наличии в желудке мелких круглых предметов применяют выжидательную тактику, поскольку такие инородные тела могут выйти естественным путем. Положение инородного тела в желудке и прохождение его по кишечнику контролируют рентгенологически. Инородное тело можно удалить из желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. В случае, когда проглоченный предмет угрожает перфорацией стенке желудка или кишки (острые предметы, иглы и т. п.) и не может пройти через весь пищеварительный тракт или его невозможно извлечь с помощью гастроскопа, показаны операция гастротомии и удаление инородного тела. При попадании в желудок желчных конкрементов проводят оперативные вмешательства: разъединение органов, образующих свищ, холецистэктомию, резекцию желудка (при язве желудка), ваготомию с дренирующей желудок операцией (при язве двенадцатиперстной кишки). В случае развившейся непроходимости кишечника производят энтеротомию с удалением конкремента. Безоары — инородные тела, образующиеся в желудке из проглоченных неперевариваемых волокон у людей, употребляющих большое количество растительной клетчатки, особенно плоды хурмы, инжира и др. Из волокон клетчатки образуются так называемые фитобезоары; у лиц с неуравновешенной психикой, имеющих привычку грызть свои волосы и проглатывать

---